Rundskriv

§ 5-3 - Egenandelstak 2

Utarbeidet av Helsedirektoratet og HELFO 1.6.2010.

Sist endret 10.01.2014

Innledning

[Endret 1/14]

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 5-3 fjerde ledd gitt forskrift om egenandelstak 2.

Formålet med egenandelstak 2 er å skjerme brukere mot for høye utgifter til egenandeler på enkelte tjenester som ikke omfattes av egenandelstak 1. Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandeler som omfattes av ordningen med egenandelstak 2. Beløpet fremgår av forskriften om egenandelstak 2, § 3. Det er utarbeidet et eget rundskriv til egenandelstak 1 som er hjemlet i § 5-3 tredje ledd.

I motsetning til den automatiserte frikortordningen for egenandelstak 1, er frikortordningen for egenandelstak 2 basert på at bruker samler sine egenandelskvitteringer, og selv fremsetter krav om frikort og refusjon overfor HELFO. Se om "Frist for å sette frem krav" under "Generelle kommentarer" nedenfor.

Etter behandling av kravet blir et eventuelt frikort sendt til folkeregistrert adresse. Dersom bruker har betalt godkjente egenandeler med et beløp som overskrider egenandelstak 2 med mer enn 200 kroner, blir dette beløpet samtidig refundert til bruker. Beløpet sendes til den bankkontoen som vedkommende står oppført med hos NAV.

Kommentarene i dette rundskrivet skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften. Rundskrivet er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, og det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften. Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften.

Ordningen administreres av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).

Kommentarer til paragrafene

[Endret 2/11, 1/14]

§ 1 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for

Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Unntak gjelder ved behandlingsreiser til utlandet (klimareiser) i regi av Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet HF. Unntak gjelder også for offentlig fastsatte egenandeler som er kommet til fradrag i beregningen av stønad etter reglene i og i medhold av folketrygdloven § 5-24a.

Ved tannbehandling gjelder ordningen egenandeler som betales i forbindelse med refusjonsberettiget undersøkelse og behandling ved sykdommer og anomalier i munn og kjeve, ved periodontitt og ved undersøkelse før oppstart av kjeveortopedisk behandling, jf. § 2 andre ledd i forskriften til folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a.

Ved fysioterapi gjelder ordningen egenandeler som betales i forbindelse med refusjonsberettiget undersøkelse og behandling hos fysioterapeut som har avtale om driftstilskudd med kommune og hos fysioterapeut som har rett til refusjon som utdanningskandidat, jf. forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter § 1. Ordningen gjelder også godkjente egenandeler som betales til fysioterapeut ansatt i kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf. forskrift om kommunale helse- og omsorgstjenester § 11.

Ved opphold i opptreningsinstitusjon eller annen privat rehabiliteringsinstitusjon, gjelder ordningen egenandeler som betales til rehabiliteringsinstitusjon som har driftsavtale med regionalt helseforetak, forutsatt at oppholdet er omfattet av avtalen.

Ved behandlingsreiser til utlandet gjelder ordningen de egenandeler som betales til Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF. Foreldres egenbetaling når de ledsager et barn, inngår ikke i ordningen.

Egenandeler for reise til ovennevnte helsetjenester, samt reise til annen refusjonsberettiget tannbehandling, jf. forskriften til folketrygdloven § 5-6 og § 5-6 a, inngår i egenandelstak 1-ordningen.

§ 2 Utgifter som godtas som egenandeler

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandeler som kan medregnes for å nå egenandelstaket.

Tannleger/tannpleiere er ikke bundet av de honorartakstene som er fastsatt for tannbehandling. Tannlegene/tannpleierne vil derfor normalt kreve et høyere beløp fra sine pasienter. Selv om tannlegen/tannpleieren krever et høyere beløp fra pasienten enn den godkjente egenandelen, kan det i frikortordningen ikke tas hensyn til den delen av beløpet som overstiger den godkjente egenandelen. Mellomlegget mellom honorartakst og den prisen tannlegen/tannpleieren faktisk krever, faller ikke inn under egenandelstak 2. Det medfører at en bruker med frikort, fortsatt kan komme til å måtte betale et mellomlegg i forbindelse med behandling hos tannlege/tannpleier.

Fysioterapeuter  som nevnt i kommentaren til § 1 ovenfor,  er bundet av fastsatte honorartakster. De kan derfor ikke kreve høyere beløp enn de godkjente egenandelene av sine pasienter. Fysioterapeutene kan imidlertid, på nærmere bestemte vilkår, kreve betaling for forbruksmateriell og tilleggstjenester, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi kap. IV . Betaling for forbruksmateriell, tilleggstjenester, uteblivelse fra time, utskrift av journal og ekspedisjonsgebyr dekkes ikke av folketrygden og anses ikke som godkjent egenandel.

Når det gjelder opphold i rehabiliteringsinstitusjon som nevnt i kommentaren til § 1 ovenfor og behandlingsreiser til utlandet, kan institusjonene ikke kreve et høyere beløp av sine pasienter enn de godkjente egenandelene.

Hvis det er avkrevd egenandel fra bruker og denne er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av sosialkontor, forsikringsselskap mv. kan regnes med i oppsamlingen for å nå egenandelstaket.

§ 3 Fritak fra å betale egenandeler

Det er fastsatt i forskriften at den som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt for å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret.

Enkelte brukergrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak 2. Konkret hvilke brukergrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyterforskriftene.

Det er tidspunktet for når helsetjenesten ble gitt som er avgjørende for hvilket kalenderår egenandelene skal regnes inn under.

Når bruker når egenandelstaket blir bruker fritatt for å betale ytterligere egenandeler resten av kalenderåret og HELFO utsteder et frikort tak 2 som bevis på denne rettigheten.

§ 4 Dokumentasjon

Det er ikke utarbeidet et kvitteringskort for ordningen med egenandelstak 2, men det er utarbeidet eget søknadsskjema som kan benyttes ved innsending av krav. Signert søknadsskjema og kvitteringer sendes til HELFO som dokumentasjon.

Ved tannbehandling må bruker legge fram spesifisert og kvittert regning fra tannlegen/tannpleieren. For å sikre at bruker får nødvendig dokumentasjon, skal tannlegen/tannpleieren skrive regning på blankett 05-06.20 fastsatt av HELFO. Det er en egen kolonne i blanketten der tannlegen/tannpleieren skal føre opp egenandeler som inngår i egenandelstak 2-ordningen. Denne regningen/kvitteringen kan tannlegen/tannpleieren først gi til bruker når egenandelen er betalt, og denne skal benyttes ved søknad om frikort.

Ved fysioterapi må bruker legge fram spesifisert kvittering fra fysioterapeuten. Det må framgå av kvitteringen hvilke takster som er utløst, egenandelsbeløpet for hver takst og antall behandlinger.

Ved opphold i rehabiliteringsinstitusjon, må bruker legge fram en spesifisert kvittering fra institusjonen hvor det framgår hvor mye som totalt er betalt i egenandel, antall døgn samt inn- og utskrivningsdato.

Ved behandlingsreiser til utlandet, må bruker legge fram en spesifisert kvittering fra Oslo Universitetssykehus -Rikshospitalet HF hvor navn og fødselsnummer (11 siffer) framgår, antall døgn og hvor mye vedkommende har betalt i egenandel. Det er tilstrekkelig at ovennevnte opplysninger framkommer av originalfaktura fra Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF.

Det er et vilkår at bruker har hatt en utgift, dvs. at egenandelene er betalt. Hvis egenandeler ved fysioterapi, opphold i rehabiliteringsinstitusjon og behandlingsreiser til utlandet er betalt med giro, vil normalt originalfakturaen være tilstrekkelig som dokumentasjon for at medlemmet har hatt en utgift. HELFO kan imidlertid be om bekreftelse i form av for eksempel kontoutskrift dersom det oppstår tvil om regningen faktisk er betalt.

§ 5 Frikort

For å få fritak fra å betale egenandeler resten av året, må bruker dokumentere sin rettighet ved å vise fram frikortet. Hvis bruker ikke har med frikortet, må vedkommende betale egenandel på vanlig måte mot senere refusjon fra HELFO.

Når det gjelder behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF, må brukere med frikort forskottere egenandelen mot senere refusjon fra HELFO. Det er av praktiske grunner ikke innført noen direkte oppgjørsordning mellom HELFO og Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF når det gjelder egenandeler. Dersom en bruker med frikort har problemer med å forskottere egenandelen, kan vedkommende sende inn fakturaen til HELFO og be HELFO utbetale egenandelen direkte til Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF. Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF setter som en betingelse at egenandelene er betalt før avreise.

§ 6 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.

Helsepersonell som har avtale med HELFO om direkte oppgjør har også krav på oppgjør for egenandelen for personer som har fremvist frikort. Av den enkelte regning fra tannlege/tannpleier og fysioterapeut, skal det framgå om bruker har frikort. På samleregningen skal beløpet som refunderes fordi bruker har frikort, spesifiseres særskilt.

Hvis behandling er gitt av fysioterapeut ansatt i kommunen, refunderes egenandelen for brukere med frikort til kommunen. Kommunens krav må inneholde brukers navn, fødselsnummer, dato for behandling og hvilke egenandeler som er utløst. Hvis bruker er bosatt i en annen kommune, må det også opplyses om bostedskommune.

Ved rehabiliteringsopphold refunderes egenandeler for brukere med frikort til rehabiliteringsinstitusjonen. Det er innført en egen oppgjørsordning for dette.

Det forutsettes at fysioterapeut, tannlege/tannpleier mv. kontrollerer navn og fødselsnummer/D-nummer (11 siffer) når bruker viser fram frikortet. Det kan ved behov kreves legitimasjon, jf. folketrygdloven §§ 21-3 fjerde ledd og 21-4 fjerde ledd.

Når det gjelder utbetaling til Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet HF, se kommentarene til § 5.

Generelle kommentarer

[Endret 1/14]

Frist for å sette fram krav

Hovedregelen etter folketrygdloven § 22-13 er at det er en frist på seks måneder for å framsette et krav om en engangsytelse. Krav om refusjon av overskytende beløp etter at egenandelstaket for frikort er nådd, er en typisk engangsytelse.

Fristen for å sette fram krav kommer først i betraktning etter at egenandelstaket er nådd. Det løper ingen separat frist for framsettelse av krav om frikortet alene. Så lenge egenandelstaket er nådd i angjeldende kalenderår, kan frikort innvilges selv om det har gått mer enn seks måneder siden taket ble nådd.

Krav om å få tilbakebetalt godkjente egenandeler som er betalt i det/etter at egenandelstaket er nådd, må imidlertid framsettes innen seks måneder etter at utgiftene påløp, jf. folketrygdloven § 22-13. Utgiftene til egenandeler påløper på den datoen hver enkelt behandling/helsetjeneste finner sted. Det er en forutsetning for refusjon at godkjent egenandel er betalt, men betalingstidspunktet er uten betydning for seksmånedersfristen. Denne løper uansett fra den datoen behandlingen/helsetjenesten ble gitt.

Minstebeløp for utbetaling

Hvis en bruker har oversteget egenandelstaket med mindre enn 200 kroner, vil det overskytende beløpet ikke bli utbetalt. Dette følger av folketrygdloven § 22-19. Dersom bruker sender inn kvittering for en ny egenandel, vil et eventuelt utestående beløp under 200 kroner bli lagt til den nye egenandelen, og utbetalt sammen med denne, forutsatt at det samlede beløpet er minst 200 kroner. Dersom bruker har et egenandelsbeløp utestående og får rett til annen stønad fra HELFO innen seks måneder, og summen av disse beløpene utgjør minst 200 kroner, kan bruker kreve at beløpene slås sammen og blir utbetalt under ett.

Tap av frikort

Dersom en bruker har mistet sitt frikort, kan vedkommende henvende seg til HELFOs frikorttelefon. HELFO kan i så fall kontrollere at det er utstedt frikort til vedkommende og utstede et duplikat av frikort til bruker.

Utstedelse av frikort

Når bruker leverer sine kvitteringer, summerer HELFO de godkjente egenandelene og kontrollerer at egenandelstaket er nådd.

Det beløpet som eventuelt overstiger egenandelstaket med minst 200 kroner, anvises til utbetaling og føres på konto for frikort for den tjenesten som den siste egenandelen gjelder for. Hvis det overskytende beløpet er sammensatt av egenandeler for forskjellige tjenester, føres beløpet på kontoen for frikort for den tjenesten som beløpsmessig utgjør den største delen, se for øvrig avsnittet Kontoføring nedenfor.

Når HELFO har fattet vedtak, vil frikort bli sendt direkte til brukers folkeregistrerte adresse dagen etter at vedtak er fattet.

Vedtaket om frikort fattes i Infotrygd (HT VT), og når dette er gjort kan frikort utstedes. Vedtaket om frikort i Infotrygd (HT VT) anses som tilstrekkelig dokumentasjon for utlevering.

Før HELFO utsteder frikort, skal kvitteringene leveres inn. Disse skal oppbevares som dokumentasjon for rett til frikort. Dersom det skal utbetales refusjon, arkiveres kvitteringene som regnskapsbilag. Dersom det ikke skal utbetales refusjon, oppbevares kvitteringene i et eget frikortarkiv.

Kontoføring

Det er en konto for hver av de fire tjenestene som omfattes av ordningen, dvs.:

• Konto 204 0000 frikort tannbehandling

• Konto 204 1000 frikort fysioterapi

• Konto 204 2000 frikort opphold i rehabiliteringsinstitusjon

• Konto 204 3000 frikort behandlingsreise til utlandet

På regningen/samleregningen fra tannlege/tannpleier og fysioterapeut skal beløpet for egenandeler for pasienter med frikort framgå. Ved oppgjør med tannlege/tannpleier og fysioterapeut, må egenandelene posteres på ovennevnte konti.