Rundskriv

§ 5-3 - Egenandelstak 1

Utarbeidet av Helsedirektoratet og HELFO 1.6.2010.

Sist endret 10.01.2014

Innledning

[Endret 1/14]

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 5-3 fjerde ledd gitt forskrift om egenandelstak 1.

Formålet med ordningen er å skjerme brukere mot for høye utgifter til egenandeler på tjenester som omfattes av egenandelstak 1. Stortinget fastsetter ved budsjettbehandlingen hvert år et maksimumsbeløp (egenandelstak) for de egenandeler som omfattes av ordningen. Beløpet fremgår av forskriften om egenandelstak 1, § 4.

Enkelte helseutgifter som ikke omfattes av egenandelstak 1, omfattes av egenandelstak 2 som er hjemlet i § 5-3 andre ledd. Det er utarbeidet et eget rundskriv til egenandelstak 2.

Kommentarene i dette rundskrivet skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften om egenandelstak 1 samt egenandelsregisterforskriften (forskrift 18.12.2009 nr. 1639 om behandling av helseopplysninger i Egenandelsregisteret.) Kommentarene er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området, og det forutsettes derfor god kjennskap til forskriftene. Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften om egenandelstak 1.

1. juni 2010 ble det innført automatisk frikortordning for egenandelstak 1. Dette innebærer at frikort utstedes automatisk og sendes til brukers folkeregistrerte adresse innen tre uker etter at egenandelstaket er nådd, forutsatt at bruker er omfattet av den automatiske ordningen. Dersom bruker har betalt godkjente egenandeler med et beløp som overskrider egenandelstaket med mer enn 200 kroner, blir dette beløpet refundert til bruker. Beløpet sendes til den bankkontoen som vedkommende står oppført med hos NAV.

Den automatiske frikortordningen forutsetter at behandlere og tjenesteytere som inngår i ordningen med egenandelstak 1, herunder helseforetakene, sender inn opplysninger om brukerens betalte egenandeler til Egenandelsregisteret. Både betalte og utfakturerte egenandeler inngår i opptjeningen til frikort, med unntak for utfakturerte egenandeler som er merket med at ny melding vil bli sendt når egenandelen er betalt, jf. egenandelsregisterforskriften § 7 første ledd andre punktum.

For at bruker skal kunne motta frikortet i posten innen tre uker etter at taket er nådd, forutsettes det at behandlerne og tjenesteyterne sender inn sine oppgjør senest 14 dager etter konsultasjon, at regningen inneholder 11-sifret fødselsnummer eller D-nummer, dato, klokkeslett og egenandelsbeløp/takst, jf. egenandelsregisterforskriften . Det blir ikke registrert opplysninger om diagnose, medisiner eller sykdom i Egenandelsregisteret.

Frikortordningen administreres av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO).

Bruker kan selv undersøke om egenandeler er registrert i Egenandelsregisteret via nettjenesten "Mine egenandeler" hos helsenorge.no. Bruker som ikke automatisk mottar frikort innen tre uker etter at egenandelstak 1 er nådd, må ta kontakt med HELFO. Bruker som ikke er omfattet av den automatiske ordningen må selv sette frem krav om frikort når egenandelstaket er nådd, se om "Frist for å sette frem krav" under "Generelle kommentarer" nedenfor.

Særlige regler

[Endret 1/14]

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt særlige regler om betaling av egenandeler under opphold utenfor riket for bestemte grupper, jf. forskrifter til folketrygdloven § 5‑24. Det er utarbeidet et eget rundskriv til denne bestemmelsen.

Kommentarer til paragrafene

[Endret 2/11, 1/14]

§ 2 Hvilke egenandeler forskriften gjelder for

Helsetjenesten må være utført i Norge for at egenandelen skal kunne omfattes av frikortordningen. Unntak gjelder for offentlig fastsatte egenandeler som er kommet til fradrag i beregningen av stønad etter reglene i og i medhold av folketrygdloven § 5-24a . Godkjente egenandeler etter § 5-24a registreres i egenandelsregisteret av HELFO.

Ved legehjelp gjelder ordningen for egenandeler som betales til privatpraktiserende lege som har rett til trygderefusjon (jf. forskrift 18.06.1998 nr. 590 om rett til trygderefusjon for leger m.v.) Tilsvarende gjelder ordningen for egenandeler som betales hos lege som mottar lønn fra kommunen for pasientbehandling i kontorpraksis eller ved legevakt (jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege § 2 nr. 3, jf. folketrygdloven § 5-4). Det er en forutsetning at legen ikke har tapt retten til å praktisere for trygdens regning, jf. folketrygdloven § 25-6. Ordningen gjelder også for egenandeler som betales for helsehjelp på poliklinikk ved sykehus.

Ved laboratorieprøver gjelder ordningen egenandeler som betales til lege som sender prøven til laboratoriet, og for egenandeler som betales direkte til laboratoriet. Det er en forutsetning at laboratoriet har driftsavtale med regionalt helseforetak, og at den aktuelle prøven omfattes av avtalen. Det må dessuten foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege eller jordmor, jf. folketrygdloven § 5-5 .

Ved røntgenavdelinger og røntgeninstitutter gjelder ordningen egenandeler som betales til røntgeninstitutter og poliklinikker som har driftsavtale med regionalt helseforetak, forutsatt at undersøkelsen/behandlingen omfattes av avtalen. Det må dessuten foreligge rekvisisjon fra lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut, jf. folketrygdloven § 5-5 .

Ved psykologhjelp gjelder ordningen egenandeler som betales til privatpraktiserende spesialist i klinisk psykologi med rett til trygderefusjon, jf. forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter. Det er en forutsetning at psykologen har avtale om driftstilskott med regionalt helseforetak, og som hovedregel at det foreligger henvisning fra lege eller leder for barnevernsinstitusjon, jf. folketrygdloven § 5-7 .

Ved reise gjelder ordningen for alle egenandeler som betales ved reiser som helseforetakene dekker etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6, selv om egenandelen for behandlingen ikke omfattes av egenandelstak 1. Dette gjelder f.eks. ved undersøkelse/behandling hos fysioterapeut og kiropraktor. Det er et vilkår at reiseutgiftene overstiger lokal minstetakst med rutegående transport, se kommentarene under § 3. Det er Pasientreiser ANS som har ansvaret for administreringen av reiseoppgjørene.

Beløp som bruker har betalt hos lege eller psykolog uten refusjonsrett, kan ikke legges til grunn for frikort. Lege uten refusjonsrett har imidlertid rett til å rekvirere viktige legemidler, laboratorie- og røntgenundersøkelser for trygdens regning. Egenandeler for viktige legemidler og laboratorie- og røntgenundersøkelser kan derfor også i slike tilfelle omfattes av frikortordningen. 

§ 3 Utgifter som godtas som egenandeler

Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter takster som gjelder for de forskjellige egenandeler som kan medregnes for å nå egenandelstaket. Pasienten kan ikke avkreves høyere egenandel enn fastsatt.

Det fremgår av regelverket for stønad til henholdsvis legehjelp og psykologhjelp m.v. i hvilken grad det kan kreves betaling av pasienten for forbruksmateriell som f.eks. bandasjer og bedøvelsesmidler, og for uteblivelse fra oppsatt time, utskrift/kopiering av pasientjournal, forsendelse av resepter m.v. Slik egenbetaling dekkes ikke av folketrygden og kan ikke legges til grunn for frikort, da dette ikke anses som godkjent egenandel.

Reiseutgifter som er lavere enn egenandelen kan legges til grunn for frikort dersom vilkårene for dekning av reiseutgifter er oppfylt, jf. § 1 i forskrift om rett til dekning av utgifter ved pasienters reise for undersøkelse eller behandling.

Det er tidspunktet for når helsetjenesten ble gitt, som er avgjørende for hvilket kalenderår egenandelene skal regnes inn under. Se også under Generelle kommentarer - Frist.

Hvis det er avkrevd egenandel fra bruker og denne er betalt, har det ingen betydning hvem som har betalt egenandelen. Det medfører at også egenandeler som er betalt av sosialkontor, forsikringsselskap mv. kan regnes med i oppsamlingen for å nå egenandelstaket. Tilsvarende vil et overskytende beløp refunderes til brukers bankkonto uavhengig av hvem som faktisk har betalt egenandelen.

Ved lengre utenlandsopphold kan apoteket utlevere legemidler for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal da beregnes egenandel per utlevert mengde som tilsvarer tre måneders forbruk. Dersom oppholdet strekker seg over to kalenderår og bruker har frikort for innværende kalenderår, skal det betales egenandel for det forbruket som skal skje neste år. Et eksempel er der bruker drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august. Dersom bruker ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Bruker må betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene, som faktisk er betalt i inneværende år og som er beregnet etter inneværende års regler for beregning av egenandel, skal legges til grunn for neste kalenderår og regnes med i opptjeningen til frikortet dette kalenderåret.

§ 4 Fritak fra å betale egenandeler

Det er fastsatt i forskriften at den som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, skal være fritatt for å betale godkjente egenandeler i resten av kalenderåret .

Enkelte brukergrupper er fritatt fra å betale egenandel for tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak 1. Konkret hvilke brukergrupper dette gjelder, fremgår av de ulike behandler-/tjenesteyterforskriftene.

Når man når egenandelstaket blir man fritatt fra å betale ytterligere egenandeler resten av kalenderåret, og HELFO utsteder et frikort tak 1 som dokumentasjon for denne rettigheten.

§ 5 Særregler for familier

Bestemmelsen om særregler for familier er opphevet, fordi barn opp til 16 år er fritatt fra å betale egenandeler.

§ 6 Kvittering for betalt egenandel

Apotek, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som krever inn egenandeler som inngår i egenandelstak 1, skal utstede spesifisert kvittering til bruker. Spesifisert kvittering må inneholde navn og fødselsdato eller annen sikker identifikasjon av bruker, identifikasjon av tjenesteyter, tjenestedato og egenandelsbeløp.

Kvitteringen gir nødvendig dokumentasjon dersom bruker oppdager at en egenandel mangler, og vil ha den etterregistrert i grunnlaget for sitt frikort.

I den automatiske frikortordningen trenger ikke bruker fremsette krav om frikort, da egenandelene registreres automatisk. Selv om det er behandlerne og tjenesteyterne sitt ansvar å rapportere inn egenandelene, bør bruker fortsatt samle kvitteringer. Bruker har ansvar for egen kontroll og bør ha en oversikt over hvilke egenandeler som er registrert på seg. Når bruker mottar frikortvedtaket i posten, opplyser dette om summert beløp for alle egenandeler som er lagt til grunn for vedtaket. Bruker kan da sammenligne summen med sine kvitteringer, og kontrollere at alle egenandelene er med. Bruker må kontakte HELFOs frikorttelefon dersom egenkontrollen avdekker at det er lagt til grunn egenandeler som ikke skulle vært medregnet eller godkjente egenandeler ikke er regnet med.  

§ 7 Frikort

Til personer som er omfattet av den automatiske frikortordningen og har nådd egenandelstaket, skal HELFO utstede et frikort automatisk. For at personer med frikort skal slippe å betale egenandel hos behandler eller tjenesteyter, må frikortet fremvises. Dersom vedtak om frikort ikke kan dokumenteres, skal det kreves egenandelsbetaling. Egenandelsbeløpet vil bli refundert av HELFO dersom bruker faktisk hadde et frikortvedtak.

At man har frikort innebærer at man resten av kalenderåret ikke skal ha utgifter til egenandel for helsehjelp som omfattes av egenandelstak 1-ordningen. Helsepersonell med avtale om direkte oppgjør med HELFO vil få egenandelen refundert direkte. Når helsetjenesten er gitt av noen som ikke har avtale med HELFO om direkte oppgjør, må bruker som har frikort likevel forskuttere egenandelen mot senere refusjon fra HELFO.

§ 8 Utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a.

Helsepersonell som har avtale med HELFO om direkte oppgjør, har også krav på oppgjør for egenandelen for personer som har fremvist frikort. Av den enkelte regning fra lege, psykolog eller apotek skal det fremgå om bruker har frikort. På samleregningen skal beløpet for egenandeler som refunderes fordi bruker har frikort, spesifiseres særskilt.

Hvis behandlingen er gitt av lege ansatt i kommunen (se kommentar til § 2 ovenfor), refunderes egenandelene for brukere med frikort til kommunen. Kravet fra kommunen skal inneholde brukers navn, fødselsnummer/D-nummer og dato for konsultasjon/sykebesøk. Hvis bruker er bosatt i en annen kommune, må det også opplyses om bostedskommunen.

Ved reiser med transportør som har avtale med regionalt helseforetak, refunderes egenandelene for brukere med frikort til regionalt helseforetak. Det er etablert en egen oppgjørsordning for dette.

Det forutsettes at legen, transportøren m.v. kontrollerer navn og fødselsnummer/D-nummer når bruker viser frem frikortet. Det kan ved behov kreves legitimasjon.

Generelle kommentarer

[Endret 2/11, 1/14]

Frist for å sette fram krav

Hovedregelen etter folketrygdloven § 22-13 er at det er en frist på seks måneder for å fremsette et krav om en engangsytelse. Krav om refusjon av overskytende beløp etter at egenandelstaket for frikort er nådd, er en typisk engangsytelse. Dette betyr at bruker selv må kontrollere at alle egenandelene er registrert, jf. § 6.

Fristen for å sette frem krav kommer først i betraktning etter at egenandelstaket er nådd. Krav om å få tilbakebetalt godkjente egenandeler som er betalt etter at egenandelstaket er nådd, må fremsettes innen seks måneder etter at utgiftene påløp, jf. folketrygdloven § 22‑13. Utgiftene til egenandeler påløper på det tidspunktet behandlingen, reisen eller medisinkjøpet finner sted.

For egenandeler som er betalt før vedtaksdato, men som ikke er innrapportert fra behandler eller tjenesteyter og derfor ikke medregnet i grunnlaget for brukere som omfattes av ordningen med automatisk frikort, regnes fristen for fremsetting av krav som hovedregel fra to dager etter vedtaksdato på frikortet.

Minstebeløp for utbetaling

Hvis en bruker har oversteget egenandelstaket med mindre enn 200 kroner, vil det overskytende beløpet ikke bli utbetalt. Dersom bruker betaler en ny egenandel, vil et eventuelt utestående beløp under 200 kroner bli lagt til den nye egenandelen, og utbetalt sammen med denne, forutsatt at det samlede beløpet er minst 200 kroner. Dersom bruker har et egenandelsbeløp utestående og får rett til annen stønad fra HELFO innen 6 måneder, og summen av disse beløpene utgjør minst 200 kroner, kan bruker kreve at beløpene slås sammen og blir utbetalt under ett. (Disse reglene om utbetaling av småbeløp finnes i folketrygdloven 22-19 andre ledd.)

Tap av frikort

Dersom en bruker har mistet sitt frikort, kan vedkommende henvende seg til HELFOs frikorttelefon. HELFO kan i så fall kontrollere at det er utstedt frikort til vedkommende og utstede et duplikat av frikortet.

Nærmere om krav til innrapportering av fødselsnummer eller D-nummer og legitimasjon

Apotek, behandlere, helseforetak og andre tjenesteytere og virksomheter som kan innkreve egenandeler som inngår i egenandelstak 1, plikter å sende inn opplysninger om brukerens 11-sifrede fødselsnummer/D-nummer til Helsedirektoratet, jf. egenandelsregisterforskriften § 7. Bruker har plikt til å fremvise pass eller annen gyldig legitimasjon for å bekrefte rett fødselsnummer/D-nummer, jf. folketrygdloven §§ 21-3 fjerde ledd og 21-4 fjerde ledd. Det kan gjøres unntak fra kravet til fødselsnummer/D-nummer og legitimasjon, typisk i akutte tilfeller og i tilfeller hvor pasienten har en alvorlig sinnslidelse samt i tilfeller hvor pasienten ennå ikke har blitt tildelt fødselsnummer/D-nummer.

Reservasjon

Den enkelte bruker har en rett til å reservere seg mot den automatiske frikortordningen. Reservasjonsretten innebærer at den enkelte reserverer seg mot at opplysninger om egenandeler automatisk lagres i Egenandelsregisteret. En reservasjon vil i praksis si at brukeren har reservert seg mot Spørretjenesten, og den automatiske lagringen i registeret.

Hvis bruker har reservert seg, må personen selv ta ansvar for å melde inn egenandeler og sette fram krav om frikort når egenandelstaket er nådd. Kravet fra bruker vil da bli behandlet manuelt av HELFO. Godkjente egenandeler som bruker selv velger å sende inn, og egenandeler som er knyttet til en utbetaling eller et vedtak, vil bli registrert i Egenandelsregisteret.

Hvis en bruker reserverer seg etter å ha mottatt frikortvedtak og eventuell utbetaling av overskytende egenandel(er), vil opplysningene som dannet grunnlaget for frikort og evt. utbetaling bli liggende i Egenandelsregisteret som dokumentasjon.