Rundskriv til ftrl kap 25 – Forskjellige bestemmelser

Kommentar

Kommentarer til § 25-1 og forskriften er under utarbeidelse.

§ 25-2 første ledd og tilhørende retningslinjer – Plikt for arbeidsgiveren til å føre statistikk over sykefravær

Som følge av Sykelønnsutvalgets innstilling i NOU 1990:23 ble bestemmelsen i § 25-2 første ledd om arbeidsgivers plikt til å føre sykefraværsstatistikk, tatt inn i den tidligere folketrygdloven for å få en bedre sykefraværsstatistikk. Sykelønnsutvalget uttalte at for å få en fullstendig/løpende analyse av utviklingen i sykefraværet i Norge, var man avhengig av en bedre https://lovdata.no/SF/forskrift/2008-08-18-942 sykefraværsstatistikk enn den eksisterende. Det ble påpekt at statistikken var spesielt mangelfull med tanke på å beskrive korttidsfraværet. Utvalget presiserte at siden organisasjonene i arbeidslivet hadde inngått avtaler om å redusere sykefraværet, ville det være behov for en bedre og mer differensiert statistikk for å kunne måle effekten av de tiltak som ble iverksatt på den enkelte arbeidsplass.

Statistikken skal inntil videre ikke innrapportes til noen instans, men kan brukes som grunnlag for utvalgsundersøkelser og kan etterspørres av Arbeidstilsynet i deres arbeid. Også Arbeidslivstjenesten kan kreve innsyn i sykefraværsstatistikken

§ 25-2 andre ledd – Plikt for arbeidsgiveren til å utarbeide oppfølgingsplan og gjennomføre dialogmøte etter arbeidsmiljøloven § 4-6 tredje og fjerde ledd og delta i dialogmøte etter folketrygdloven § 8-7 a andre og tredje ledd

[Endret 10/11, omarbeidet i sin helhet 7/14]

Bestemmelsen viser til plikter som en arbeidsgiver skal ivareta i oppfølgingen av sykmeldte arbeidstakere i henhold til arbeidsmiljøloven § 4-6 og folketrygdloven § 8-7 a.

§ 25-2 tredje ledd – Arbeidsgiver skal sende oppdatert oppfølgingsplan til Arbeids- og velferdsetaten senest en uke før det avholdes dialogmøter etter folketrygdloven

[Tilføyd 10/11, endret 7/14]

Arbeidsgiver skal sende oppdatert oppfølgingsplan til Arbeids- og velferdsetaten senest en uke før det avholdes dialogmøte 2 eller 3. I etatens innkallingsbrev til dialogmøte informeres det om dette.

§ 25-2 fjerde ledd – Etter krav fra Arbeids- og velferdsetaten skal arbeidsgiver utlevere oppfølgingsplan som eventuelt er revidert etter lovbestemte dialogmøter

[Tilføyd 10/11, endret 7/14]

NAV vil kunne ha behov for å innhente oppfølgingsplan fra arbeidsgiver, for eksempel ved vurderingen av aktivitetskravet etter åtte ukers sykmelding.

§ 25-3 Tvangsmulkt

Generell del

Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning er det sterkeste virkemiddelet som Arbeids- og velferdsdirektoratet (NAV) og Helsedirektoratet (Helfo) har til å reagere overfor behandlere og tjenesteytere som yter tjenester på trygdens regning. Folketrygden bygger på et gjensidig tillitsforhold mellom forvaltningen og behandlere og tjenesteytere som yter et arbeid på vegne av trygden. Hvis tilliten brytes må forvaltningen vurdere om samarbeidet mellom folketrygden og behandleren eller tjenesteyteren kan opprettholdes eller om det må opphøre.

I Prop.57 L (2017-2018) punkt 4.2.1 fremkommer det at bestemmelsen omfatter både behandlere og tjenesteytere. Med behandlere menes de som gir behandling, i hovedsak helsepersonell som lege, psykolog, tannlege og fysioterapeut. Med tjenesteytere menes en juridisk person som en apotekkjede eller et apotek, et ortopedisk verksted eller leverandører av hjelpemidler med videre. Dette fremkommer også i rundskrivet til folketrygdloven § 21-4.

Inntil helsetjenester ble skilt ut fra Arbeids- og velferdsetaten i 2009, medførte et vedtak etter folketrygdloven § 25-6 at en behandler eller tjenesteyter mistet retten til å praktisere for trygdens regning på alle trygdens områder. Etter 2009 ble forvaltningen av folketrygdloven § 25-6 delt mellom de to forvaltningsorganene. Det ble da tatt inn i lovteksten at begge forvaltningsorganene skulle kunne fatte vedtak etter bestemmelsen, innenfor sine respektive områder. Begrepet respektive områder har blitt oppfattet som et hinder for å la vedtak fattet av NAV få virkning innenfor Helsedirektoratets ansvarsområde, og for å la vedtak fattet av Helfo (Helsedirektoratet) få virkning innenfor Arbeids- og velferdsdirektoratet sitt ansvarsområde.

Fra 1.1.2019 fikk man to nye bestemmelser i folketrygdloven § 25-6 og § 25-7. Hovedformålet med lovendringen var å klargjøre rekkevidden av vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Bestemmelsen i § 25-6 skal forvaltes av Helsedirektoratet, og § 25-7 skal forvaltes av Arbeids- og velferdsdirektoratet. Vedtak om tap av retten i de mest alvorlige sakene er regulert i begge bestemmelsenes første ledd og gir virkning på alle lovens stønadsområder, mens vedtak etter annet ledd kun gjelder innenfor det enkelte forvaltningsorgan sitt forvaltningsområde. Arbeids- og velferdsdirektoratet fikk også hjemmel i § 25-7a til å gi behandleren eller tjenesteyteren en formell advarsel.

Bruk av bestemmelsen vurdert opp mot andre virkemidler

Hvis en behandler eller tjenesteyter har misligholdt sine plikter, kan Helfo reagere med ulike virkemidler. Valg av virkemiddel avhenger av sakens alvorlighetsgrad.

For Helfo vil et vedtak om tap av retten ofte være et virkemiddel som kommer på toppen av andre virkemidler som spesifikk informasjon om hvordan takster skal forstås, pålegg om endring av praksis, varsel om at det kan treffes vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning og vedtak om tilbakekreving av feilutbetalt refusjon i henhold til folketrygdloven § 22-15a.

Der det er mistanke om straffbare forhold skal det vurderes anmeldelse til politiet. I de tilfeller en behandler/tjenesteyter anmeldes for trygdemisbruk bør retten til å praktisere for trygdens regning alltid vurderes. Dersom faktum er tilstrekkelig klarlagt til at det kan foretas en vurdering opp i mot tap av retten til å praktisere for trygdens regning bør dette skje senest samtidig med at forholdet anmeldes til politiet, med mindre det er fare for bevisforspillelse. I slike tilfeller utsettes bruk av dette virkemiddelet til etter ransaking eller beslag, eller iverksettes etter nærmere dialog med politiet. I disse tilfellene må saken behandles på en slik måte at vedtaket ikke kommer i konflikt med en eventuell senere frifinnelse eller henleggelse. Det betyr at vedtaket ikke må utformes på en slik måte at vedtakets gyldighet er avhengig av at behandleren finnes skyldig i en straffbar handling.

Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning er en vurdering av om trygden for fremtiden har tillit til at behandleren eller tjenesteyteren vil gi behandling eller yte en tjeneste for trygdens regning i tråd med regelverket. Hvis trygden ikke lenger har den nødvendige tilliten til behandleren eller tjenesteyteren, vil retten til å praktisere for trygdens regning kunne trekkes tilbake.

Tap av retten vurderes ikke som et administrativt rettighetstap som utgjør straff etter EMK, og rammes ikke av dobbeltstraff-problematikken. Se mer om dette i Prop.57 L (2017-2018) (Endringer i arbeidsmiljøloven, folketrygdloven og enkelte andre lover våren 2018).

Generelt om vurdering av skyldgrad

Skyldkravet etter bestemmelsenes første ledd er forsett eller grov uaktsomhet, og etter andre ledd er det simpel og grov uaktsomhet.

Ved vurderingen av skyldkravet må det tas utgangspunkt i hva som kan forventes av vanlige, pliktoppfyllende personer. Det må imidlertid også tas hensyn til at behandlere og tjenesteytere er profesjonelle aktører og nyter særlig tillit. Dette tilsier gjennomgående en strengere aktsomhetsvurdering enn overfor privatpersoner.

Det foreligger forsett når den som utfører en handling gjør det bevisst eller har villet foreta handlingen. Behandler/tjenesteyter har handlet forsettlig hvis det kan legges til grunn at han/hun forsto at utbetalingen skyldtes en feil.

Det er grov uaktsomhet når den aktuelle handling eller unnlatelse innebærer et markert avvik fra vanlig forsvarlig handlemåte. For å stadfeste at noe er grovt uaktsomt kreves det gjerne et markert avvik mellom behandlerens opptreden og hva som kan sies å være riktig opptreden. Grensen mellom aktsom (forsvarlig), uaktsom og grovt uaktsom atferd vil bero på et skjønn, og kan ofte være vanskelig å trekke.

Oppsettende virkning (utsatt iverksettelse av vedtak)

Hovedregelen er at virkningen av et forvaltningsvedtak inntrer fra det tidspunktet vedtaket er truffet, eller fra det tidspunktet som er satt i vedtaket. Dette gjelder selv om vedtaket påklages.

Oppsettende virkning vil si at man utsetter iverksettelsen av vedtaket. Vurderingen er en beslutning og gjøres med hjemmel i forvaltningsloven § 42. Beslutningen er ikke et enkeltvedtak og kan dermed ikke påklages. Forvaltningsloven oppstiller ikke noe krav om at det er vedtaksinstansen som må behandle krav om oppsettende virkning. Klageinstansen kan behandle kravet dersom saken er oversendt dem.

Helfo har plikt til å vurdere utsatt iverksettelse av vedtak dersom det fremmes krav om det. Rundskrivet til forvaltningsloven § 42 gir veiledning for når det bør besluttes utsatt iverksettelse av vedtaket.

De forskjellige handlingsalternativene i folketrygdloven § 25-6, første og annet ledd

Bestemmelsen har tre alternative inngangsvilkår, som kan føre til tap av retten til å praktisere etter første og annet ledd. Dette er at behandler eller tjenesteyter forsettlig eller uaktsomt:

1. gjør seg skyldig i uberettiget utbetaling fra trygden,
2. ikke oppfyller lovbestemte plikter, eller
3. gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til uberettiget utbetaling av trygdeytelser

Nærmere om kravet til skyld etter folketrygdloven § 25-6, første ledd

For at behandleren eller tjenesteyterens handling eller unnlatelse skal omfattes av § 25-6 første ledd, må det være utvist forsett eller grov uaktsomhet.

I hvilken grad handlingen kan karakteriseres som forsettlig eller grov uaktsom må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. Fiktive krav skal i utgangspunktet vurderes som en forsettlig handling, men det kan tenkes tilfeller der det utilsiktet er fremmet krav om refusjon for behandling som ikke er utført. Det blir i så fall et bevisspørsmål hvor man i forvaltningsretten skal legge til grunn det som er mest sannsynlig.

Grove tilfeller av gjentagende feil takstbruk vil også vurderes som forsettlig eller grovt uaktsomt. Særlig gjelder dette dersom man tidligere er gjort kjent med feilbruken. Er handlingen utført med grov uaktsomhet subsumeres situasjonen under første ledd dersom handlingen i tillegg representerer et alvorlig tillitsbrudd.

Eksempel på denne situasjonen kan være der en behandler forsettlig eller grovt uaktsom forskriver legemidler eller gir feil opplysninger i legemiddelsøknader slik at stønadsmottaker får uberettiget utbetaling av trygdeytelser.

Nærmere om kravet til skyld etter folketrygdloven § 25-6 annet ledd

Handlingsalternativene i andre ledd er de samme som i første ledd. Det avgjørende for om det er første eller andre ledd som kommer til anvendelse er graden av utvist skyld. Dette beror på en helhetsvurdering av den konkrete handlingen eller unnlatelsen som er begått, skyldgraden og tillitsbruddets alvorlighet. Jo mer alvorlig tillitsbruddet er, desto større grunn er det til å vurdere behandleren eller tjenesteyteren etter første ledd, som etter lovforslaget skal få virkning for hele folketrygdloven.

Er det grov uaktsomhet i handlingen kan både første og andre ledd være aktuell å vurdere. Handlingen subsumeres under første ledd dersom denne i tillegg representerer et alvorlig tillitsbrudd.

Skyldkravet etter bestemmelsens andre ledd er uaktsomhet. Det vil si at skyldgrader fra simpel til grov uaktsomhet omfattes. Det fremgår av forarbeidene at annet ledd primært bør brukes i de situasjonene hvor det er tvil om det foreligger grov uaktsomhet. De klare tilfellene av simpel uaktsomhet vil vanligvis ikke komme inn under annet ledd. Dette er i tråd med tidligere praktisering av § 25-6 der kun tilfeller av grov uaktsomhet og forsett har ført til tap av retten til å praktisere for trygdens regning.

Vurdering av tillit frem i tid – «kan vurdering»

Refusjonssystemet er basert på et tillitsforhold mellom trygden og behandler og tjenesteyter. Det sentrale vurderingstemaet etter § 25-6 er om man kan ha tilstrekkelig tillit til at vedkommende for fremtiden vil forholde seg lojalt til refusjonssystemet.

Når man allerede har tatt stilling til skyldgraden, det vil si om forholdet omfattes av første eller andre ledd vil dette langt på vei være sammenfallende med den vurderingen som man gjør når man skal vurdere om man har tillit til behandleren frem i tid.

Vurdering av om man kan ha tillit til behandleren frem i tid beror på en helhetsvurdering hvor man blant annet vektlegger: 

- Graden av utvist skyld:

Forsettlige regelbrudd vil være mer alvorlig enn uaktsomme, f.eks. åpenbart fiktive regninger. Skyldvurderingen kan være ulik for ulike deler av saken. Tilliten til at behandleren i fremtiden vil innrette seg i henhold til reglene om refusjon fra folketrygden vil være mest svekket i de grove tilfellene. 

- Størrelsen på det feilutbetalte beløp:

Høyt beløp kan tale for tap av retten-reaksjon. Beløpets størrelse må imidlertid alltid ses i sammenheng med de øvrige momenter. I forhold til utvist skyld innebærer dette at ved forsettlig misbruk av trygdens midler er beløpets størrelse av mindre betydning. Dersom misbruket har skjedd uaktsomt, bør beløpet være av en viss størrelse for å trekke i retning av tap av retten-vedtak. 

- Lovovertredelsens art og omfang:

Refusjonskrav for behandling som ikke har funnet sted er alltid alvorlig. Ved de alvorligste misbrukstilfellene vil omfanget ha mindre betydning. På den annen side vil for eksempel fremsettelse av krav om betaling for tjenester som ikke er medisinsk nødvendig (overforbruk), jf. folketrygdloven § 5-1, kun rammes i de grovere tilfellene. Ved denne type regelbrudd må man se hen til i hvilken grad regelbruddene gjentas over tid, om de fremstår systematisk, om de gjelder for eksempel feilbruk av én eller et stort antall takster med videre.

• Har behandleren eller tjenesteyteren tidligere gjort seg skyldig i liknende handlinger eller unnlatelser? Helfo kan ha hatt tidligere saker mot behandleren som kan være egnet til å svekke tilliten til vedkommende.
• Helfo sitt forhold:

Dersom saksbehandlingen tar urimelig lang tid eller det er oppstått misforståelser som Helfo er ansvarlig for, kan det tas hensyn til hvordan behandleren har innrettet sin praksis i samme periode. Dette kan tale for at vedtak om tap av retten ikke skal fattes, at utestengelsens lengde kortes ned, eller saken avsluttes med en advarsel.

Disse momentene vil også ha betydning for fastsettelsen av vedtakets varighet.

Folketrygdloven § 25-6 tredje ledd:

Dersom Helfo (eller NAV etter første ledd) har fattet vedtak om å frata retten til å praktisere for trygdens regning, er hovedregelen at det ikke ytes stønad på grunnlag av erklæringer eller uttalelser fra behandleren. Dette innebærer at medlemmet må henvende seg til en annen behandler eller tjenesteyter for å få gyldig dokumentasjon på at vilkårene for stønaden det søkes om er oppfylt, eksempelvis søknad om individuell refusjon og blå resept.

Det er imidlertid gjort unntak slik at det kan gis stønad til erklæring fra behandler som har mistet retten til å praktisere for trygdens regning dersom det vil være urimelig å ikke gi stønad. Denne adgangen skal være en form for sikkerhetsventil slik at reglene åpner for å ta rimelighetshensyn i enkelte tilfeller ovenfor enkelte medlemmer.

Folketrygdloven § 25-6 fjerde ledd:

Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning kan påklages til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten. Ved klage gjelder bestemmelsene i folketrygdloven § 21-12 og forvaltningsloven. Vedtak fattet av Nasjonalt klageorgan kan ikke påklages videre til Trygderetten. Disse vedtakene er unntatt i forskrift om unntak fra anke til Trygderetten F15.04.97 § 1 bokstav d. Vedtak fattet av Nasjonalt klageorgan kan bringes inn for domstolene med Tingretten som første instans.

Generell del

Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning er det sterkeste virkemiddelet som Arbeids- og velferdsdirektoratet (NAV) og Helsedirektoratet (Helfo) har til å reagere overfor behandlere og tjenesteytere som yter tjenester på trygdens regning. Folketrygden bygger på et gjensidig tillitsforhold mellom forvaltningen og behandlere og tjenesteytere som yter et arbeid på vegne av trygden. Hvis tilliten brytes må forvaltningen vurdere om samarbeidet mellom folketrygden og behandleren eller tjenesteyteren kan opprettholdes eller om det må opphøre.

I Prop. 57 L (2017-2018) punkt 4.2.1 fremkommer det at bestemmelsen omfatter både behandlere og tjenesteytere. Med behandlere menes de som gir behandling, i hovedsak helsepersonell som lege, psykolog, tannlege og fysioterapeut. Med tjenesteytere menes en juridisk person som en apotekkjede eller et apotek, et ortopedisk verksted eller leverandører av hjelpemidler med videre. Dette fremkommer også i rundskrivet til folketrygdloven § 21-4.

Inntil helsetjenester ble skilt ut fra Arbeids- og velferdsetaten i 2009, medførte et vedtak etter folketrygdloven § 25-6 at en behandler eller tjenesteyter mistet retten til å praktisere for trygdens regning på alle trygdens områder. Etter 2009 ble forvaltningen av § 25-6 delt mellom de to forvaltningsorganene. Det ble da tatt inn i lovteksten at hver av forvaltningsorganene skulle kunne fatte vedtak etter bestemmelsen, innenfor sine respektive områder. Begrepet respektive områder har blitt oppfattet som et hinder for å la vedtak fattet av NAV få virkning innenfor Helsedirektoratets ansvarsområde, og for å la vedtak fattet av Helfo (Helsedirektoratet) få virkning innenfor NAV sitt ansvarsområde.

Fra 1. januar 2019 fikk man to nye bestemmelser i folketrygdloven § 25-6 og § 25-7. Hovedformålet med lovendringen var å klargjøre rekkevidden av vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Bestemmelsen i § 25-6 skal forvaltes av Helsedirektoratet, og § 25-7 skal forvaltes av Arbeids- og velferdsdirektoratet. Vedtak om tap av retten i de mest alvorlige sakene er regulert i begge bestemmelsenes første ledd og gir virkning på alle lovens stønadsområder, mens vedtak etter annet ledd kun gjelder innenfor det enkelte forvaltningsorgan sitt forvaltningsområde. Arbeids- og velferdsdirektoratet fikk også hjemmel i § 25-7a til å gi behandleren eller tjenesteyteren en formell advarsel.

Alle vedtak etter 1. januar 2019 skal fattes med hjemmel i de nye bestemmelsene. Vi viser til vedlegg 1 som er en presisering fra Arbeids- og sosialdepartementet vedrørende skjæringstidspunktet.

Bruk av bestemmelsen vurdert opp mot andre virkemidler

Tap av retten til å praktisere for trygdens regning er ikke klassifisert som straff etter norsk rett. Sivilombudsmannen har uttalt seg om spørsmålet i sak SOMB-2002-30. Forholdet mellom folketrygdloven § 25-6 (slik den lød før 1. januar 2019) og straffesanksjoner er ikke vurdert av domstolene, men et lignende tilfelle har vært vurdert av Høyesterett i Rt-2004-1343. Saken gjaldt tap av autorisasjon som administrativ reaksjon. Høyesterett kom enstemmig til at tilbakekall av legelisens ikke er straff i forhold til forbudet mot dobbeltforfølgning, jf. EMK protokoll 7 artikkel 4 nummer 1.

Folketrygdloven § 25-7 er det mest inngripende virkemiddelet NAV har overfor behandlere. Bestemmelsen er en «kan-bestemmelse», noe som gir NAV som forvalter mulighet til å velge om bestemmelsen skal komme til anvendelse. NAV er ikke pålagt å frata behandlere retten til å praktisere for trygdens regning, selv om vilkårene er oppfylt.

Det er viktig å se bestemmelsen opp mot den nye § 25-7a, som gir NAV mulighet til å fatte vedtak om en formell advarsel. Rundskrivet til bestemmelsen gir veiledning for hvilke tilfeller den kan benyttes i. Ved de mindre alvorlige tilfellene av tillitsbrudd som folketrygdloven § 25-7 omfatter, kan det være mer formålstjenlig å benytte § 25-7a som første virkemiddel mot behandleren. Anmeldelser bør vurderes.

Vedtak fattet etter folketrygdloven § 25-6 og § 25-7 er ikke administrative sanksjoner etter forvaltningsloven § 43 og regnes ikke som straff.

Generelt om vurdering av skyldgrad

Folketrygdloven § 25-7 er bygget opp annerledes enn den tidligere folketrygdloven § 25-6, selv om innholdet i stor grad er det samme. For at bestemmelsens første ledd skal komme til anvendelse, er det et vilkår at behandleren har opptrådt forsettlig eller grovt uaktsomt. For at bestemmelsens andre ledd skal komme til anvendelse, må behandleren ha opptrådt uaktsomt. Med uaktsomt menes simpel eller vanlig uaktsomhet og grov uaktsomhet. Se mer om skyldgrader nedenfor.

Som en konsekvens av denne oppbyggingen, er det viktig at man i saksbehandlingen tar stilling til skyldgraden. Det vil si hvor uaktsom eller forsettlig behandleren har vært i sin adferd, for så å konkludere med om vedtaket skal fattes med hjemmel i folketrygdloven § 25-7 første eller andre ledd.

I saker etter folketrygdloven brukes tre grader av skyld, for den som ikke er i aktsom god tro. Det er:

• Simpel uaktsomhet
• Grov uaktsomhet
• Forsett

I rundskrivet til folketrygdloven § 22-15 1. ledd gis en lengre redegjørelse for de forskjellige skyldgradene.

Dette kan legges til grunn i saker som behandles etter folketrygdloven § 25-7.

Når skyldgraden skal vurderes, kan det blant annet legges vekt på:

• Hvor lenge feilen har pågått
• Hvor synlig feilen har vært for andre, om NAV kunne/burde oppdaget det tidligere
• Omfanget av feilen
• Om feilen er systematisk eller sporadisk

Utsatt iverksettelse av vedtak, også kjent som oppsettende virkning

Hovedregelen er at virkningen av et forvaltningsvedtak inntrer fra det tidspunktet vedtaket er truffet, eller fra det tidspunktet som er satt i vedtaket. Dette gjelder selv om vedtaket påklages.

Oppsettende virkning vil si at man utsetter iverksettelsen av vedtaket. Vurderingen er en beslutning og gjøres med hjemmel i forvaltningsloven § 42. Beslutningen er ikke et vedtak og kan dermed ikke påklages. Forvaltningsloven oppstiller ikke noe krav om at det er vedtaksinstansen som må behandle krav om oppsettende virkning. Klageinstansen kan behandle kravet dersom saken er oversendt dem.

NAV har plikt til å vurdere utsatt iverksettelse av vedtak dersom det fremmes krav om det.

Rundskrivet til forvaltningsloven § 42 gir veiledning for når det bør besluttes utsatt iverksettelse av vedtak.

Konsekvens av vedtak etter folketrygdloven § 25-6 første ledd og § 25-7 første ledd:

Ettersom vedtak etter folketrygdloven § 25-6 første ledd og § 25-7 første ledd får virkning for både Helfo og NAV, må det varsles når det skal fattes vedtak etter disse bestemmelsene.

NAV og Helfo skal alltid varsle hverandre senest når det sendes varsel om vedtak etter folketrygdloven §§ 25-6 første ledd og 25-7 første ledd.

Dersom et vedtak fattet av førsteinstans hos NAV/Helfo, skal også NAV/Helfo informeres om klagen, samt utfallet etter klagebehandling i klageenhet.

Folketrygdloven § 25-7 første ledd

Bestemmelsen gir NAV anledning til å frata en behandler retten til å praktisere for trygdens regning dersom vedkommende forsettlig eller grovt uaktsomt:

1. Gjør seg skyldig i uberettiget utbetaling fra trygden
2. Ikke oppfyller sine lovbestemte plikter, eller
3. Gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til uberettiget utbetaling av trygdeytelser

Vedtak etter første ledd gis rettsvirkning for alle lovens forvaltningsområder. Virkemiddelets lengde er begrenset til maksimalt fem år. For at første ledd skal komme til anvendelse, må det foreligge forsett eller grov uaktsomhet. Grov uaktsomhet er også omfattet i andre ledd.

Vurderingen av om det er første eller andre ledd som kommer til anvendelse gjøres ut fra en helhetsvurdering av den konkrete handlingen eller unnlatelsen som er begått, skyldgraden, bevisgrunnlaget og tillitsbruddets alvorlighet. Jo mer alvorlig tillitsbruddet er, og jo sterkere bevisgrunnlaget er, desto større grunn er det til å anvende den strengere regelen i første ledd.

Folketrygdloven § 25-7 andre ledd

Folketrygdloven § 25-7 andre ledd er en bestemmelse som innehar de samme handlingsalternativene som er oppstilt under første ledd. Det som skiller bestemmelsene fra hverandre er skyldgraden som handlingsalternativene rammes under og rettsvirkningen.

Behandlere som rammes etter andre ledd fratas retten til å praktisere for trygdens regning kun for det arbeidet som faller inn under folketrygdloven unntatt kapittel 5. Når det gjelder skyldgraden så rammer bestemmelsen kun de tilfeller der behandleren har opptrådt uaktsomt.

I begrepet uaktsomhet er både simpel og grov uaktsomhet omfattet. I de tilfeller der vedkommende har opptrådt med vanlig/simpel uaktsomhet eller der det er vanskelig å bevise at vedkommende har opptrådt grovt uaktsomt, vil det være riktig å bruke andre ledd. I de tilfeller der det er klart at vedkommende minst har opptrådt grovt uaktsomt, vil det være riktig å benytte første ledd, så fremt handlingen ikke er av en art som gjør det urimelig strengt å la virkemiddelet få virkning også for kapittel 5 området.

I forarbeidene punkt 4.2.3.2 fremkommer det at denne bestemmelsen primært bør brukes på tilfeller der det er tvil om det foreligger grov uaktsomhet. De klare tilfellene av simpel uaktsomhet vil vanligvis ikke omfattes av § 25-7 andre ledd. I disse tilfellene er det mer nærliggende å benytte seg av formell advarsel etter § 25-7a. Se rundskrivet til denne bestemmelsen.

Dersom det foreligger minst grov uaktsomhet i kombinasjon med et alvorlig tillitsbrudd, vil § 25-7 første ledd komme til anvendelse. Det vesentlige vil da være i hvilken grad trygden fortsatt kan ha tillit til behandleren.

Når det gjelder virkemiddelets varighet så vises det til det som er skrevet under første ledd. Graden av uaktsomhet er vesentlig for fastsettelsen av virkemiddelets varighet. Etter § 25-7 andre ledd, kan virkemiddelet maksimalt gis en varighet på tre år.

Vedtak fattet etter § 25-7 andre ledd, får ikke virkning på folketrygdloven kapittel 5, som forvaltes av Helfo.

Folketrygdloven § 25-7 tredje ledd

Når NAV har fattet vedtak om å frata en behandler retten til å praktisere for trygdens regning, er hovedregelen at det ikke ytes stønad på bakgrunn av erklæringer eller uttalelser fra behandleren. Unntak kan gis dersom det vil være urimelig overfor brukeren ikke å gi stønad på bakgrunn av erklæringen eller uttalelsen. Dette gjelder uavhengig av om vedtaket er fattet etter første ledd eller etter andre ledd. Unntaket er en sikkerhetsventil for å hindre urimelige utfall. Dette gjelder i utgangspunktet for alle stønadsområder. 

I forarbeidene er det vist til følgende eksempel:

«Denne sikkerhetsventilen kan eksempelvis benyttes i et tilfelle der pasienten beviselig er og har vært syk, men legen som har skrevet ut sykemeldingen er fratatt retten til å skrive ut legeerklæringer fordi det er avdekket at han har skrevet ut falske sykemeldinger til pasienter. En ny lege har ikke rett til å tilbakedatere en sykemelding i andre tilfeller enn der «pasienter har vært forhindret fra å søke lege», jf. folketrygdloven § 8-7. Det vil være nødvendig at etaten godkjenner sykemeldingen for at pasienten skal få sine rettmessige sykepenger.»

Folketrygdloven § 25-7 fjerde ledd

Vedtak etter denne bestemmelsen kan påklages til NAV Klageinstans. Arbeids- og velferdsdirektoratet har adgang til selv å bestemme om dette skal endres på et senere tidspunkt.

Ved klage gjelder bestemmelsene i folketrygdloven § 21-12 og forvaltningsloven. Vedtak fattet av NAV Klageinstans kan ikke påklages videre til Trygderetten. Disse vedtakene er unntatt i forskrift om unntak fra anke til Trygderetten F15.04.97 § 1 bokstav d. Vedtak fattet av NAV Klageinstans kan bringes inn for domstolene med Tingretten som første instans.

Innledning

Folketrygdloven § 25-7a er en ny bestemmelse med ikrafttredelse 1. januar 2019. Bestemmelsen gir NAV anledning til å gi en behandler eller tjenesteyter en formell advarsel i vedtaks form. Det er NAV Kontroll ved behandlergruppen som fatter vedtak i disse sakene. Det betyr at forvaltningslovens regler om saksbehandling skal følges. En formell advarsel kan påklages til NAV Klageinstans.

I høringsforslaget (Prop. 57 L 2017-2018) punkt 4.3.2 fremkommer det at formålet er å få behandlere og tjenesteyter til å forholde seg lojalt til trygdens regler. En formell advarsel følger etter en overtredelse som ikke vurderes så alvorlig at Arbeids- og velferdsetaten har mistet tilliten til at behandleren eller tjenesteyteren vil opptre lojalt i fremtiden.

Hvilke faresignaler man skal se etter, og hva som skal/kan meldes til NAV Kontroll behandlergruppen, fremkommer av vedlegg 1 til folketrygdloven § 25-7a.

Vedtaket innebærer at behandleren eller tjenesteyteren fremdeles kan praktisere for trygdens regning, men at praksisen blir fulgt særskilt fremover. Dette betyr at praksisen må kontrolleres igjen på et senere tidspunkt.

En eller flere formelle advarsler kan danne grunnlag for å fatte vedtak etter folketrygdloven § 25-7. Se rundskrivet til denne bestemmelsen for utfyllende detaljer.

I vurderingen av om tilfellene faller innunder § 25-7 andre ledd eller § 25-7a, er graden av skyld avgjørende. Momenter i vurderingen av skyldgrad vil blant annet være omfanget.

• Hvor alvorlig tillitsbruddet er
• Her må man gjøre en konkret vurdering av konsekvensene av feilene som er gjort av behandleren, skadepotensialet samt omfanget av feilene, både i mengde og tid.
• Graden av utvist skyld
• I forarbeidene punkt 4.2.3.2 fremkommer det at de klare tilfellene av simpel uaktsomhet vil vanligvis ikke omfattes av § 25-7 andre ledd. I disse tilfellene er det mer nærliggende å benytte seg av formell advarsel etter § 25-7a.

Når kommer bestemmelsen til anvendelse

Bestemmelsen kommer til anvendelse i de mindre alvorlige tilfellene av tillitsbrudd som nevnt i folketrygdloven § 25-7 første og andre ledd. Det vil si når en behandler eller tjenesteyter:

• Gjør seg skyldig i uberettiget utbetaling fra trygden
• Ikke oppfyller sine lovbestemte plikter
• Gir misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til uberettiget utbetaling fra trygden.

Vi viser til folketrygdloven § 25-7s rundskriv for utfyllende forklaring av de tillitsbruddene dette gjelder.

Med mindre alvorlige tillitsbrudd menes tilfeller der det er foretatt mindre regelstridige handlinger eller unnlatelser.

I rundskrivet til folketrygdloven § 22-15 første ledd gis det en definisjon av uaktsomhet. 

Eksempler som kan gi grunnlag for formell advarsel:

• Mangelfulle journalnotater som gjør at legeerklæringene som leveres til NAV ikke bygger på tilstrekkelig dokumentert grunnlag
• Mangelfull dokumentasjon av sykemeldingspraksis. Grunnlag for tilbakedatering av sykemeldinger gjenfinnes ikke, eller pasienter sykemeldes uten at det er gjennomført konsultasjoner.
• Unnlate å delta på samarbeidsmøter/dialogmøter med NAV
• Ikke leverer erklæringer/uttalelser til NAV innen tre eller seks uker, slik det fremkommer av folketrygdloven § 21-4 c og vedlegg en til folketrygdloven § 21-4..
• Tar høyere honorartakst ved utstedelse av erklæringer enn det som NAV har opplyst om.

Hvordan følge opp formelle advarsler

For at den formelle advarselen skal fungere etter sin hensikt, må den bli registrert på en slik måte at behandleren eller tjenesteyteren kan følges opp. Dette innebærer at man må gjennomføre en ny kontroll av behandlerens praksis etter en viss tid, normalt etter ett til to år. Dersom behandleren fortsatt ikke forholder seg til gjeldende regelverk, må ytterligere bruk av virkemidler vurderes.

Klageadgang

Det følger av folketrygdloven § 25-7a andre ledd at vedtakene kan påklages til NAV Klageinstans. Ved klage gjelder bestemmelsene i folketrygdloven § 21-12 og forvaltningsloven. Vedtak fattet av NAV Klageinstans kan ikke påklages videre til Trygderetten. Disse vedtakene er unntatt i forskrift om unntak fra anke til Trygderetten F15.04.97 § 1 bokstav d. Vedtak fattet av NAV Klageinstans kan bringes inn for domstolene med tingretten som første instans.

§ 25-8 – Kommentarer

Trygdekontoret kan med hjemmel i denne bestemmelsen be namsmannen hente dokumenter som er utlånt, og som ikke er levert tilbake innen avtalt frist. Saken behandles på samme måte som krav om tilbakelevering etter reglene i forvaltningsloven § 20 annet ledd. I kommentarene til denne bestemmelsen har vi omtalt reglene for å begjære henting av dokumenter hos advokater ved hjelp av namsmannen etter kapittel 13 i tvangsfullbyrdelsesloven. Vi henviser derfor til denne bestemmelsen for mer informasjon.

I vedlegg til forvaltningsloven § 20 (se kapittel 21)er det laget forslag til de brev som er nødvendige for å gjennomføre henting av dokumenter ved hjelp av namsmannen hos leger og advokater. Når det gjelder forslag til rutiner for å purre opp leger som ikke skriver erklæringer innen fastsatt tid, se § 25-7.

Kommentarene til § 25-8 er utarbeidet av Juridisk kontor

§ 25-10 – Kommentarer

Rundskrivet er under omarbeiding (16.04.2019).

§ 25-12 – Kommentarer

[Endret 3/02, 1/03]

Bestemmelsen svarer til den gamle folketrygdloven § 18-6. Noen språklige endringer er foretatt, men de er ikke ment å innebære endringer materielt sett. Nytt er at det påpekes at Arbeidsdirektoratet er rette instans til å begjære påtale i saker arbeidsmarkedsetaten treffer vedtak. Dette må ses i sammenheng med at enkelte attføringssaker nå er overført til arbeidsmarkedsetaten.

Forhold som er straffbare etter § 25-12 (gml. § 18-6) er som regel også straffbare etter straffebestemmelser i straffeloven. Da særlig bedrageribestemmelsene (straffeloven §§ 270, 271 og 271a). § 25-12 skal tas med som et selvstendig grunnlag i en anmeldelse. Rammes forholdet bare av § 25-12, anmeldes forholdet som hovedregel ikke.

Bestemmelsen kan benyttes som selvstendig grunnlag for anmeldelse i tilfeller hvor vi ikke får opplysninger etter § 21-3 og § 21-4, og har i disse tilfellene selvstendig betydning som straffebud.

I § 25-12 er det eksplisitt bestemt at retten til å begjære påtale tilligger Rikstrygdeverket. Denne retten er nå delegert til fylkestrygdekontorene.

Det vil i tilfeller hvor vi anmelder for bedrageri ofte ikke være nødvendig å begjære påtale. Foreligger det grovt bedrageri etter straffelovens § 271 er dette undergitt ubetinget offentlig påtale. Dette innebærer at påtalemyndigheten skal ta opp saken uavhengig av påtalebegjæring fra den fornærmede. Foreligger det «vanlig/simpelt» bedrageri etter straffeloven § 270 gjelder alternative påtaleregler. Påtale kan skje enten hvis det foreligger begjæring fra den fornærmede eller hvis almene hensyn krever det. Når det skjer et bedrageri overfor det offentlige (samfunnet) hvor kontrollen må bygge mye på tillit, vil som regel almene hensyn tilsi påtale.

I de tilfeller hvor påtalebegjæring ikke er/anses nødvendig, vil det være nok å anmelde (gjøre politiet oppmerksom på) forholdet. Straffeloven § 80 setter en frist på seks måneder for å begjære forholdet påtalt etter at «.. den berettigede er kommet til kunnskap om den straffbare handlingen og hvem som har foretatt den ...» Folketrygden eller staten er den fornærmede i slike saker. Rikstrygdeverkets styre er påtaleberettiget, men har delegert sin kompetanse til fylkestrygdekontorene. Vi antar at fristen begynner å løpe når saken er kommet til det fylkestrygdekontoret som skal vurdere spørsmålet om påtalebegjæring. I tilfeller hvor vi ikke har overholdt fristen, vil vi være avhengig av at forholdet enten er underlagt ubetinget offentlig påtale eller at almene hensyn tilsier påtale.

Påtalemyndighetens frist fremgår av straffeloven kapittel 6.

Når en sak forelegges for fylkestrygdekontoret for vurdering av politianmeldelse, skal den ledsages av så fyldige opplysninger som mulig.

Foreligger det en feilutbetaling skal det være truffet vedtak om tilbakekreving. Vedtaket skal fattes på vanlig måte slik at det tas hensyn til utlignet skatt og foreldelse. Hvis noen del av brutto tilbakekrevingsbeløp er foreldet, skal det tas forbehold i vedtaket om at dette likevel ikke er foreldet, og vil bli krevet dersom eventuell anmeldelse fører til dom for erstatning (namsdom), jf. foreldelsesloven § 11.

Når det gjelder hvilke saker som skal sendes fylkestrygdekontorene for vurdering av politianmeldelse, vises til rundskriv om straffesaker, vedlegg 1 til § 25-12 – behandling av staffesaker. I disse sakene er det ikke nødvendig med noen strafferettslig utredning eller tilrettelegging fra trygdekontoret eller fylkestrygdekontoret. Spesielle formildende omstendigheter som bør tillegges vekt kan i tilfelle nevnes. Saker som ikke er nevnt i rundskrivet bør følges av en vurdering og begrunnelse hvis de sendes til fylkestrygdekontoret.

Generell kommentar

[Endret 11/01]

Innen sosialtjenesten og helsetjenesten kan kommuner og fylkeskommuner drive forsøksvirksomhet. Denne forsøksvirksomheten er hjemlet i lov av 19. november 1982 nr 68.

Sosial- og helsedepartementet er i § 25-13 gitt en hjemmel for å fravike lovens bestemmelser ved forsøksvirksomhet. Målsettingen med forsøksvirksomheten er å få reell reduksjon i stønadsutbetalinger og bedre kapasitetsutnyttelse i helsevesenet og/eller attføringsapparatet. I forarbeidene forutsettes det at departementet skal godkjenne de enkelte forsøksordningene, og at forsøkene skal evalueres.

§ 25-13 første og andre ledd – Forsøk med lavere uføregrad enn 50% for uførepensjonister

[Endret 3/04]

Innføringen av en forsøksordning med lavere uføregrad enn 50% for personer som allerede mottar en uføreytelse, var en oppfølging av Velferdsmeldingen (St meld 35.1994-95). Ordningen ble begrunnet med at mulighet for lavere uføregrad gjør det lettere å kombinere arbeid og trygd. I Ot.prp.nr.8 (1996-1997) uttales det blant annet: «. Det er viktig for den enkelte å utnytte arbeidsevnen fullt ut, og øke yrkesdeltakelsen hvis helsen tillater det. Dette vil være positivt for den enkelte og samfunnsøkonomisk lønnsomt.»

Ved lovendring, som trådte i kraft fra 01.01.2004, ble det inntatt en bestemmelse i folketrygdloven § 12-11 tredje ledd om at mottakere av en uføreytelse kan gå ned til 20 % uføregrad. Samtidig ble forskrift om forsøksordning for uførepensjonister om å gå ned til 20 % uføregrad, opphevet. Fra samme tid ble det innført en ny forsøksordning i enkelte fylker hvor tidsbegrenset uførestønad på visse vilkår kan gis til personer som har en inntektsevne som er nedsatt med mindre enn 50 %.

Første ledd inneholder en generell hjemmel for å innføre en slik forsøksordning.

I andre ledd presiseres det at forsøksvirksomheten ikke må utformes slik at enkeltpersoner får sine rettigheter innskrenket eller blir pålagt større plikter -dvs. at den ikke skal være til ugunst for dem som omfattes. Det åpnes likevel for å gjøre unntak fra friinntektsbestemmelsen i § 12-12.

§ 25-13 tredje ledd – Forskriftshjemmel

[Endret 11/01, 3/04]

I tredje ledd gis departementet adgang til å fastsette forskrifter for nærmere regulering av forsøksvirksomhet.

• Forskrift om forsøksordning for kiropraktorer og fysioterapeuter med videreutdanning i manuell terapi ble fastsatt av Sosial- og helsedepartementet den 6. juli 2001 [FOR-2001-07-06-804]
• Forskrift om forsøksvirksomhet for reaktivisering av uførepensjonister ble fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 18. september 2001.
• Forskrift om forsøksvirksomhet med innvilgelse av tidsbegrenset uførestønad med en uføregrad lavere enn 50 prosent, fastsatt av Sosialdepartementet 19. desember 2003.

For nærmere retningslinjer, se forskriftene med tilhørende kommentarer.

Kommentarer til forskrifter til § 25-13

[Endret 11/01]

§ 25-14 – Kommentarer

Denne bestemmelsen har samme ordlyd som gjeldende lovs § 18-11. Ingen forskrifter.

Den er en lovfesting av et alminnelig prinsipp om at nyere bestemmelser går foran eldre bestemmelser (lex posterior-prinsippet). Prinsippet har sin bakgrunn i det forhold at et organ innenfor rammen av sin kompetanse kan endre og oppheve eldre regler.

Når det gjelder trygderettighetenes vern i forhold til Grunnloven § 97 om at ingen lov kan gis tilbakevirkende kraft, har Asbjørn Kjønstad drøftet dette tema i vedlegg 4 til NOU 1984:10 og i NOU 1990:20.

Dette spørsmålet har vært mye omtalt, og det hersker ulike meninger. Det synes imidlertid å være en alminnelig oppfatning blandt jurister at opptjening av pensjonspoeng til tilleggspensjon har et sterkere grunnlovsvern enn for eksempel grunnpensjonen og forsørgingstillegg.

Trygderetten ga i en enstemmig 7-mannskjennelse av 14. desember 1994 [TRR-1994-27] den ankende part medhold i at en ny lov ikke kunne redusere fremtidige pensjonspoeng i hans allerede tilståtte uførepensjon (Tunheim-saken). Staten har bragt saken inn for lagmannsretten.

I 1991 kom det en lovendring som innebar behovsprøving av forsørgingstillegg for ektefelle. Trygderetten [TRR-1994-17] kom til at det ikke var grunnlovsstridig å frata en uførepensjonist forsørgingstillegget to år etter at denne hadde blitt tilstått uførepensjon med ektefelletillegg. Pensjonisten bragte denne saken inn for lagmannsretten som ga ham medhold (Borthen-saken).

Endelig avklaring av disse spørsmålene kan forventes først etter at de eventuelt har vært behandlet i Høyesterett.

Kommentarene til § 25-14 er utarbeidet av Juridisk kontor

§ 25-15 første ledd – hjemmel til å fastsette forskrifter

Bestemmelsen gir en generell hjemmel til å fastsette forskrifter til gjennomføring av loven. Dette innebærer at det kan gis forskrifter til paragrafer hvor det ikke er egen forskriftshjemmel.

§ 25-15 andre ledd – hjemmel til å gi forskrifter om beregning av kapitalverdier

Andre ledd gir departementet hjemmel til å fastsette det trygdetekniske grunnlag for beregning av kapitalverdier. Disse brukes ved utmåling av erstatninger ved personskade.

Da det til nå ikke er gitt nye forskrifter, gjelder forskrift gitt av Sosialdepartementet 14. februar 1980 med hjemmel i folketrygdloven § 18-8.