Rundskriv til ftrl kap 6: Grunnstønad og hjelpestønad

1.2.3.1 Utvidelse av ordningen med grunnstønad til transport fra 1971

Før 1. juli 1971 ble spesielle transportutgifter bare regnet som ekstrautgifter dersom det dreide seg om transport i forbindelse med arbeid eller opplæring. Fra 1. juli 1971 ble loven endret slik at grunnstønaden kunne økes til 30 eller 40% av grunnbeløpet dersom ekstrautgiftene innbefattet betydelige ekstrautgifter til transport. Samtidig ble vilkårene for rett til grunnstønad utvidet. Vilkåret om at transportbehovet måtte ha direkte tilknytning til arbeid eller utdanning opphørte. – Ot.prp.nr.6 (1970-1971).

Det kunne fra da av også tilstås grunnstønad til transport dersom det bidro til å bedre vedkommendes funksjonsevne.Samtidig ble det adgang til å yte grunnstønad til drift av tekniske hjelpemidler. Denne utvidelsen av ordningen må sees i sammenheng med innføringen av § 5-8 som omhandler stønad til å bedre en varig innskrenket alminnelig funksjonsevne. Stønaden omfattet bl.a. utlån/tilskott til hjelpemidler eller tilskott/lån til anskaffelse av bil og hjemlet dessuten adgang til å tilstå grunnstønad til transportutgifter og til drift av tekniske hjelpemidler dersom det medførte en bedring av funksjonsevnen.

1.2.3.2 Delvis opphevelse av 70-årsgrensen i 1979

Helt siden lov om uføretrygd av 1960, har grunn- og hjelpestønad vært forbeholdt personer som ble uføre og fylte vilkårene for den aktuelle ytelsen før fylte 70 år. Grunn- og hjelpestønad ble først og fremst sett på som ytelser til uførepensjonister som hadde ekstra utgifter eller som trengte særskilt hjelp eller pleie på grunn av uførheten. Begrunnelsen for 70-årsgrensen var bl.a. å holde utenfor den generelle svekkelse og det behov for pleie som naturlig fulgte med alderen. Ved innføringen av den nye § 5-8 i 1971 om stønad til bedring av den alminnelige funksjonsevne, ble 70- årsgrensen opprettholdt også for disse ytelsene. Dette må sees i sammenheng med at retten til alderspensjon den gang inntrådte ved fylte 70 år. Da pensjonsalderen i folketrygden ble satt ned til 67 år fra 1973, ble 70 årsgrensen opprettholdt. Det ble den gang uttalt at formålet med 70-årsgrensen var å holde de rene aldersforandringer utenfor folketrygden, og at en nedsettelse av pensjonsalderen derfor ikke var noe grunnlag i seg selv for å oppheve 70-årsgrensen – Ot.prp.nr.13 (1979-1980).

Opprinnelig var flere ytelser i folketrygden omfattet av 70-årsregelen, foruten grunn- og hjelpestønad flere stønader til bedring av den alminnelige funksjonsevnen. Det ble hevdet at regelen virket tilfeldig og urimelig, særlig fordi den som fylte vilkårene for stønaden før fylte 70 år opprettholdt stønaden resten av livet. Det ble derfor nedsatt en arbeidsgruppe som utredet «tiltak for eldre og uføre». Gruppen fremla Delinnstilling I om 70-årsregelen i folketrygdlovens §§ 5-8 og 8-9 i 1977/78.

Så lenge det ikke ble etablert egne ordninger for eldreomsorg, ble det ansett for urimelig at en gruppe med antatt dårligst betalingsevne, særlig minstepensjonistene, ikke skulle få dekket sine ekstrautgifter på grunn av sykdom på lik linje med yngre personer i tilsvarende situasjon. Videre talte rent sosialpolitiske betraktninger for at de eldre hjemmeboende uføre burde styrkes økonomisk og at det måtte være en viktig målsetting at de eldre i størst mulig utstrekning burde få bli boende i sitt hjem.

Ved lovendring av desember 1979 falt 70-årsregelen bort når det gjaldt grunnstønad bortsett fra til transportutgifter. Begrunnelsen for å opprettholde 70-årsgrensen for dette formål var at en heller ville prioritere utbygging av kommunale transportordninger for funksjonshemmede. Det ble også oppfattet som urimelig at det kunne gis både sterkt subsidiert kommunal transport og kontantoverføring til dekning av det samme transportbehovet.

For hjelpestønad til tilsyn og pleie falt 70-årsregelen bort. Når det gjaldt hjelpestønad til hjelp i huset ble den opprettholdt fordi det ble vist til utbyggingen av de kommunale hjemmehjelpsordninger. En anså det uhensiktsmessig med en naturalstønad og en kontantstønad som i praksis overlappet hverandre.

1.2.3.3 Endring i beregning av satser – løsrivelse fra grunnbeløpet fra 1981

Som nevnt ovenfor fikk en ved innføringen av folketrygden også et system for automatisk regulering av ytelsene gjennom tilknytning til grunnbeløpet. Grunn- og hjelpestønad ble fastsatt til visse prosenter av G. Ordningen hadde klare administrative fordeler. Prinsippene for regulering av G var imidlertid lagt opp med sikte på pensjonsytelsene. I perioden etter at folketrygden ble innført, ble G regulert høyere enn det den generelle lønn- og prisstigning skulle tilsi. For pensjonsytelsene var det et trygdepolitisk mål å øke realverdien. Når det gjaldt stønadsformer som skulle dekke bestemte utgifter, ble den økte realverdien en utilsiktet bivirkning. Med virkning fra 1.5.81 er satsene blitt fastsatt av Stortinget og endret en gang pr. år – Ot.prp.nr.42 (1980-1981).

1.2.3.4 Endring i hjelpestønadsvilkår – pleietyngde avgjørende vilkår fra 1982

Hjelpestønad ble opprinnelig gitt bare til den som måtte ha lønnet hjelp eller så omfattende hjelp fra familiemedlemmer at deres ervervsmuligheter ble redusert. Fra 1971 var det mulig også å tilstå forhøyet hjelpestønad til barn under 18 år dersom de «faktiske og nødvendige utgifter» på grunn av pleien oversteg 50% av grunnbeløpet. Forhøyet hjelpestønad kunne gis etter fem satser fra 50 % til 140% av grunnbeløpet. Ved fastsettelsen av satsen ble lagt til grunn dokumenterte eller sannsynliggjorte ekstrautgifter. Reduserte ervervsmuligheter for familiemedlemmer ble ansett for slike ekstra utgifter, men det måtte dokumenteres et ervervstap på grunn av pleien på minst 50% av grunnbeløpet.

Etterhvert kom signaler om at kravet til dokumenterte utgifter/inntektstap lett kunne gi urimelige resultater og medførte sosiale og geografiske skjevheter idet det var lettere for foreldre med høy utdannelse i sentrale strøk å kunne dokumentere inntektstap enn foreldre med lav utdannelse i grisgrendte strøk. Krav kunne derfor ofte bli avslått selv om barnet var sterkt pleietrengende. Det ble nedsatt et utvalg som konkluderte med at selve pleiebehovet/pleiebelastningen burde legges til grunn for retten til og utmålingen av stønaden.

Forskriften ble endret med virkning fra 1.4.82. Etter de nye reglene skal det tas hensyn til arbeidsinnsatsen, herunder:

• graden av nedsatt fysisk og psykisk funksjonsevne
• pleieoppgavens art
• behovet for tilsyn
• behovet for nødvendig behandling, trening, opplæring
• arbeidsoppgavenes antall og hyppighet og den bundethet disse medfører

Samtidig ble antall satser av forhøyet hjelpestønad redusert til tre, tilsvarende 2, 4 og 5,6 ganger ordinær hjelpestønad.

Ovennevnte regler gjelder fortsatt ved overgang til Ny folketrygdlov.

1.2.3.5 Særsats for diabetikere – fra 1983 til 1989, endringer i forskrift

Fordyret kosthold er nevnt i forskriften som stønadsbetingende utgiftstype. Når det gjelder diabetikere var hovedregelen at de som fikk diabetes før fylte 18 år ble ansett for å ha en mer alvorlig diabetes og derfor høyere kostholdsutgifter enn de som fikk diabetes i voksen alder. Stønaden var til en viss grad behovsprøvet i det inntektsnivået og forsørgelsesbyrde også ble tillagt vekt ved vurderingen av hvorvidt/i hvilken grad det forelå ekstrautgifter av betydning. Dette bygget på en antakelse om at personer/familier med relativt romslig økonomi, hadde et kosthold med en høy andel av de fordyrende «diabetesvarene» som frukt og grønnsaker. Grunnstønad for diabetes ble vanligvis gitt etter laveste og nest laveste sats.

Med virkning fra 1.januar 1983 fastsatte Stortinget to særskilte satser som utelukkende skulle benyttes til dekning av ekstra kostholdsutgifter ved diabetes. Bakgrunnen var en undersøkelse gjort av Statens ernæringsråd. Denne viste at ekstrautgiftene ved et hensiktsmessig kosthold ved sukkersyke varierte etter hvor hardt angrepet en var og hvor stort energibehov en hadde. Ekstrautgiftene syntes likevel å være noe lavere enn det Rikstrygdeverket hadde lagt til grunn i sine retningslinjer. Personer med diabetes ble ansett for å ha ekstrautgifter til kosthold. Insulinbehandlet diabetes medførte høyere ekstrautgifter enn ikke-insulinbehandlet. Det var en forutsetning at diabeteslidelsen medførte kostholdsomlegging. På denne bakgrunn ble den laveste særsats 6 satt lavere enn den ordinære sats 1, mens særsats 7 tilsvarte ordinær sats 1.

Etter at satsene hadde vært anvendt i en del år, ble spørsmålet om utgiftsnivået tatt opp på nytt. En antok at det ikke lenger var grunnlag for å opprettholde laveste særsats som hovedsakelig var brukt ved ikke-insulinbehandlet diabetes. Med virkning fra 1.1.89 bestemte Stortinget at laveste særsats skulle avvikles uten overgangsordninger. Det medførte at de som allerede var tilstått laveste særsats mistet denne med virkning fra samme dato. Samtidig forutsattes at høyeste særsats skulle falle inn under ordinær sats 1, slik at begge særsatser bortfalt fra dette tidspunkt. Endringen gjaldt også de som oppebar stønaden.

Denne innstramningen ser ut til å markere et vendepunkt. Frem til 1989 har endringer i hovedsak utvidet tilbudet etter folketrygdloven. Fra nå har endringer som hovedregel bestått i innstramninger i trygdedes rettigheter. Dog har senere innstramninger ikke fått tilsvarende virkning for de som oppebar ytelsen, jf. innføringen av diverse garantiordninger i forbindelse med regelendringer.

1.2.3.6 Utviklingen av uførebegrepet – skjerpelse av reglene fra 1991 når det gjelder uførepensjon – men ikke for grunn- og hjelpestønad

Helt fra midlertidig lov om trygd for blinde og vanføre, i lov om uføretrygd og i lov om folketrygd var det det samme sykdoms- og uførebegrep som lå til grunn ved tilståelse av uførepensjon og grunn- og hjelpestønad.

I perioden 1973-1990 kunne det imidlertid tilstås uførepensjon til personer mellom 64 og 67 år på grunn av alderssvekkelse, dvs. uten at det ble krevet at sykdom var årsak til ervervstapet. Endringen fikk ingen virkning på reglene om grunn og hjelpestønad for denne gruppen.

Av flere grunner ble det etterhvert nødvendig å innskjerpe reglene for rett til uførepensjon. Dette skjedde ved lovendring av juni 1991. Det vises til det som er skrevet i kapittelet om uførepensjon. Den innstramning som skjedde gjaldt imidlertid ikke for grunn- og hjelpestønad – Ot.prp.nr.60 (1990-1991).

Likeledes var varighetskravet i utgangspunktet det samme for alle stønadstyper.

1.2.3.7 Bortfall av hjelpestønad til hjelp i huset for nye tilfeller fra 1992

Med virkning fra 1.1.92 falt retten til hjelpestønad til hjelp i huset bort for krav som ikke var fremmet før denne dato. De som tidligere er tilstått hjelpestønad til dette formål har beholdt sin ytelse. Bakgrunnen for endringen var større overføringer til kommunene til dekning av kommunale hjemmehjelpsordninger i stedet for to ulike ordninger med samme formål – Ot.prp.nr.5 (1991-1992).

1.2.3.8 Heving av minstegrensen for rett til grunnstønad og bortfall av begrensningsregelen for de to høyeste satsene fra 1.1.96

Med virkning fra 1.1.96 ble minstegrensen for rett til grunnstønad hevet til sats 1. (Tidligere 2/3 av sats 1.) Samtidig ble begrensningsregelen for de to høyeste satsene opphevet. Tidligere kunne satsene 4 og 5 tilstås bare dersom utgiftene innbefattet utgifter til transport og minst en annen utgiftstype. Fra 1.1.96 kunne de to høyeste satsene anvendes uavhengig av utgiftstype.

1.2.3.9 Grunnstønadsordningen utvidet til seks satser. Satsene for hjelpestønad til tilsyn og pleie øket

Med virkning fra 1.1.97 ble satsene for grunnstønad utvidet fra fem til seks satser. Samtidig ble de gamle satsene 4 og 5 øket noe. Satsene for hjelpestønad ble også endret idet hjelpestønad til hjelp i huset nå ble satt til sats 0 – tilsvarende sats 1 pr. 31.12.96. Satsen vil bli oppjustert i takt med prisstigningen.

Hjelpestønad til tilsyn og pleie har fortsatt fire satser – satsene 1 – 4. Sats 1 ble imidlertid hevet samtidig som høyeste hjelpestønadssats (sats 4) ble hevet fra 5,6 ganger sats 1 til 6 ganger sats 1. Endringen i både grunnstønads- og hjelpestønadsordningen har ivaretatt Velferdsmodellens målsetting om en sterkere prioritering av stønadsmottakere med de høyeste utgiftene.

Dokumentasjon

Når det gjelder kravet til dokumentasjon vises det til retningslinjenes generelle del.

Det bemerkes imidlertid at det i transportsaker må innhentes medisinske opplysninger som, i tillegg til sykdom og varighet, jf. § 6-2, også omhandler beskrivelse av funksjonsnivået og forflytningsevnen spesielt. Det må også gis en medisinsk vurdering av hvorvidt medlem har et nødvendig behov for det aktuelle transportmiddel.

Annen relevant dokumentasjon vil kunne være forsikringsopplysninger og opplysninger fra motorvognregisteret.

Tilleggsskjema, grunnstønad til særskilt transport/drift av egen bil, må som den klare hovedregelen innhentes i alle saker.

Hovedvilkår 

Varig sykdom og årsakssammenheng

[Endret 10/17]

Det må foreligge varig sykdom, skade eller lyte. Se nærmere om dette i rundskriv til § 6-2.

Ved psykiske lidelser er det påkrevd at det er gjennomført eksponeringsterapi i forhold til bruk av offentlig transport. Bare i de sakene hvor slik behandling ikke har ført frem eller frarådes av medisinske grunner av spesialist i klinisk psykologi eller psykiater, anses behandlingsvilkåret i § 6-2 som oppfylt.

Det må foreligge en årsakssammenheng mellom brukers ekstrautgifter og sykdom. Dette betyr at dersom bruker ville hatt de samme utgiftene som frisk, så foreligger ikke slik årsakssammenheng.

Dersom et bilhold ikke er forårsaket av sykdom, kan kun utgifter i form av behov for dyrere bil og/eller mer bruk av bilen, som påløper etter sykdom, anses som ekstrautgifter i lovens forstand. Dette vil følge av en konkret vurdering. 

Nødvendige ekstrautgifter til transport

Det er kun nødvendige ekstrautgifter til transport, forårsaket av sykdom, som kan dekkes. Det må foretas en sammenligning mellom hvilken reisemåte det er nødvendig at medlemmet benytter for å dekke sitt reisebehov nå, sammenlignet med hva medlemmet gjorde tidligere. Sammenligningsgrunnlaget er med andre ord hvilke transportutgifter vedkommende ville hatt som frisk/ikke funksjonshemmet. Den eventuelle differansen danner grunnlag for grunnstønad og er avgjørende for fastsettelse av grunnstønadssats. Dette er endelig fastslått ved prinsippkjennelsen TRR-2009-970.

Dersom bruker som frisk/ikke funksjonshemmet kunne ha gått, legges hele transportkostnaden til grunn. Det er imidlertid ikke ubegrenset hvor langt det er rimelig å regne med at friske går for å utføre dagligdagse gjøremål. Det kan neppe forventes at friske går mer enn 2 km hver vei for vanlige gjøremål.

Det følger av nødvendighetsvilkåret at det billigste transportalternativet, som vedkommende kan nytte etter sykdom, må legges til grunn.

Når det skal avgjøres hvilke utgifter vedkommende ville hatt som frisk, vil det naturlige utgangspunktet være de transportutgifter medlemmet hadde forut for sykdom. Dersom bruker som frisk hadde bil, anses det som en presumpsjon for at han/hun fortsatt ville hatt bil, selv om han/hun ikke hadde blitt syk eller funksjonshemmet.

Det må altså foretas en konkret sammenligning mellom de transportutgifter vedkommende hadde som funksjonsfrisk, og de nødvendige transportutgifter som foreligger etter at sykdommen ble så uttalt at vedkommende varig fikk behov for særskilt transport, evt. et merforbruk. Dette er et «skjæringstidspunkt» for vurderingen og må være begrunnet fra medisinsk hold. Dette synliggjør at det ikke alltid er av avgjørende betydning når sykdommen eller skaden oppstod. «Skjæringstidspunktet» kan illustreres ved diagnosen MS. Dette er en varig og progredierende sykdom som ved diagnostisering kan være mindre uttalt og man ivaretar sitt transportbehov på samme måte som forut for sykdommens inntredelse. På et tidspunkt vil denne sykdommen bli så uttalt at medlemmet vil kunne påføres økte utgifter til transport og det er nettopp dette skjæringstidspunktet som er avgjørende.

Det er ikke avgjørende om kravet om grunnstønad fremsettes lenge etter dette skjæringstidspunktet. Behovet for bilhold, drosje, tilfeldig skyss etc. kan ha vært nødvendig på et tidligere tidspunkt på grunn av varig sykdom, selv om det tidligere ikke er søkt om grunnstønad i den forbindelse.

Dersom en ikke kan sammenlikne medlemmets tilstand før og nå, må det sannsynliggjøres hvilke transportutgifter denne ville hatt som funksjonsfrisk. I slike tilfeller må det sammenliknes med hva «friske personer», i ellers tilsvarende situasjon, vanligvis benytter til samme formål og hvilke utgifter de har. Relevante momenter i denne vurderingen vil kunne være stedlige forhold, for eksempel med hensyn til bosted og kollektivtilbud. Opplysninger om utgifter til offentlig transport, bilhold etc. kan innhentes fra SIFO's Standardbudsjett for forbruksutgifter.

Grunnstønad kan ytes både til reiser knyttet til arbeid, opplæring, eget erverv og til bedring av den alminnelige funksjonsevne.

Også medlemmer som har vesentlig innskrenket alminnelig funksjonsevne kan ha behov for særskilt transport. En slik nytteeffekt kan f.eks. oppnås dersom transporten bringer medlemmet i rimelig kontakt med omgivelsene eller setter ham i stand til å leve et selvstendig liv, f.eks. ha til formål å øke trivselen. Aktiviteten kan også stå i forbindelse med behandling, som f.eks. trening i svømmehall mv. Om forholdet til Helse- og omsorgstjenesteloven, se kommentarer til denne paragrafs tredje ledd under «Utgifter som dekkes pliktmessig etter bestemmelsene i denne loven eller andre lover». 

Drift av medlemmets bil

Grunnstønad til drift av egen bil ytes bare dersom det i dag faktisk er en ekstrautgift, sammenliknet med tidligere eller friske i samme situasjon og kun der lidelsen medfører at det ikke er rimelig å vente at han kan gå den aktuelle strekningen, bruke offentlige transportmidler (der slike finnes) eller bruke andre transportmidler. Selv om medlemmet bruker egen bil, kan utgiftene til drift av bilen bare legges til grunn dersom bil faktisk er det billigste aktuelle transportalternativet. Dersom det f.eks. viser seg at drosje er et billigere – og samtidig hensiktsmessig – transportalternativ, skal man se bort fra bilutgiftene og legge til grunn de utgiftene medlemmet ville ha hatt ved bruk av drosje.

Når grunnstønad til drift av egen bil skal vurderes må det innledningsvis undersøkes hvilke utgifter medlemmet hadde til transport tidligere. Dersom medlemmet hadde egen bil, vil det allerede foreligge utgifter til årsavgift, forsikring, drift og vedlikehold. Grunnlaget for grunnstønaden vil være de ekstrautgiftene som nå har påløpt, det være seg i form av økte driftsutgifter, økte forsikringsutgifter eller annet. Årsaken kan være at medlemmet nå har behov for en større bil enn tidligere, eller at medlemmet nå må benytte bilen til alle transportformål, hvor han tidligere har gått eller benyttet offentlig kommunikasjon. Årsaken kan også være økte utgifter til bomring eller til parkering så lenge disse er nødvendige. Det presiseres at dette kun er nevnt som eksempler. Vurderingen må bero på en sannsynliggjørelse fra medlemmet og gjelder uavhengig av om det er tilstått stønad til bil etter § 10-7, eller det er en privatfinansiert bil.

Dersom medlemmet ikke hadde egen bil tidligere, vil ekstrautgiftene ved et bilhold beløpsmessig plassere seg mellom sats 3 og sats 4. Hovedregelen vil være sats 3 for ekstrautgifter ved drift av bil. Ved denne vurderingen er det lagt til grunn forsikring (ansvar og kasko) med 40 % bonus, årsavgift, vedlikehold, bensin, olje, dekk, service og reparasjoner.

Hovedregelen kan imidlertid innebære en fare for underdekning av særlig de aller hardest rammede. Dersom vedkommende faktisk kan dokumentere et høyere og nødvendig utgiftsnivå, f.eks. fordi forsikringsutgiftene er høyere, kan høyere sats gis.

Ved beregning av ekstrautgifter ved tilfeldig skyss, der medlemmet kjøres av andre eller ved merbruk av bil en også hadde før sykdom, vil tilsvarende kompensasjon som ved syketransport være grunnstønadsbetingende ekstrautgift.

Dersom en del av utgiftene til transport blir dekket fra annet hold (men ikke så mye at retten til grunnstønad faller bort) i form av kjøregodtgjørelse eller lignende fra arbeidsgiver, skal det tas hensyn til dette, og grunnstønadssatsen skal fastsettes ut fra en konkret vurdering av de foreliggende faktiske ekstrautgifter. En lavere grunnstønadssats kan – etter en konkret vurdering – også benyttes når det er på det rene at bilen i vesentlig grad nyttes til andre formål enn til transport av den bevegelseshemmede, det vil si at bilen dekker et kombinert behov, se nedenfor om dette begrepet. Det vil først og fremst kunne være aktuelt når den stønadsberettigede på grunn av alder eller andre grunner ikke kan kjøre bilen selv, men også i andre tilfeller når pårørende eller andre bruker bilen til egne formål.

Med kombinert transportbehov menes: I tillegg til transport av den som fremmer krav om grunnstønad, brukes bilen i vesentlig grad til transport av andre til og fra arbeid, skole eller i forbindelse med arbeid, transport av andre i forbindelse med fritidsaktiviteter, turkjøring mv. Spørsmålet om dekning av et kombinert transportbehov, må avgjøres etter konkret vurdering. Det forhold at den som fremmer krav om grunnstønad ikke selv kan kjøre bilen, vil ofte kunne indikere at det er tale om et kombinert transportbehov.

Kommer en til at det foreligger et kombinert behov, må grunnstønadssatsen vurderes konkret og fastsettes skjønnsmessig. Som regel vil det være sats 1 eller sats 2 alt etter hvor stort det faktiske transportbehovet er. Forutsatt at vedkommende trenger særskilt transport på grunn av bevegelsesvansker – og det er på det rene at slik transport faktisk utføres med privatbil, bør det minst gis sats 1.

Forholdet til annet regelverk

Transport til og fra medisinsk behandling dekkes pliktmessig etter pasientrettighetslovgivningen. Transportutgifter til grunn- og videregående skole reguleres av opplæringslovens kap.7. Slike transportutgifter kan derfor ikke danne grunnlag for grunnstønad. Transport til og fra barnehage kan medføre grunnstønadsberettigede ekstrautgifter. Det fremkommer imidlertid i opplæringsloven at skyssutgifter til barn under skolepliktig alder etter særlige vilkår dekkes etter denne loven (§ 7-6).

Grunnstønad skal også ligge i bunnen i forhold til fylkeskommunale og kommunale transportordninger for funksjonshemmede. Dette betyr at dersom medlemmet faktisk mottar en fylkeskommunal eller kommunal transporttjeneste (f.eks. TT-kort eller ledsagerbevis), skal det tas hensyn til dette. Dersom medlemmet f.eks. er innvilget TT-kort, må antall reiser/beløp fremkomme. Medlemmets eventuelle restbehov for transport må utredes nærmere og vil kunne medføre grunnstønadsberettigede ekstrautgifter. NAV kan ikke kreve at medlemmet søker om fylkeskommunal/kommunal transporttjeneste før en tar stilling til et krav om grunnstønad.

Dersom medlemmet må betale egenandel for fylkeskommunale/kommunale transporttjenester, regnes dette ikke som en grunnstønadsbetingende ekstrautgift.

Transportutgifter til støttekontakt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt. 6, som medlemmet måtte ha behov for å ha med seg, er ikke en grunnstønadsbetingende ekstrautgift. Dette anses om en del av den omsorg som kommunene er pliktige til å gi. Transportutgifter for medlemmet til støttekontakt anses ikke som grunnstønadsbetingende utgift. Når kommunen skal dekke reiseutgiftene for støttekontakten til medlemmet, må den også kunne dekke reiseutgiftene for medlemmet når dette er mest hensiktsmessig.

Det skal bemerkes at for medlem som oppebærer full uførepensjon og som for eksempel arbeider i vernet industri eller annen spesiell sysselsetting, skal krav om grunnstønad vurderes opp mot reglene for grunnstønad til bedring av funksjonsevnen. Det er imidlertid slik at denne form for tiltak anses som viktige for å bedre funksjonsevnen.

Det presiseres at rett til grunnstønad ikke foreligger hvis utgiftene til transport dekkes ved kjøregodtgjørelse eller lignende fra arbeidsgiver – enten i sin helhet eller i et slikt omfang at medlemmets reelle ekstrautgifter blir mindre enn grunnstønadssats 1.

Overgangsregler

Tidligere ble det ikke vektlagt hvorvidt medlem også forut for sykdom ivaretok sitt transportbehov ved hjelp av egen bil. Dersom bil etter sykdom var påkrevd ble utgiftene lagt til grunn som grunnstønadsberettigede ekstrautgifter. Denne praksisen ble endret i nye retningslinjer fra februar 2005, og endelig fastslått i prinsippkjennelsen TRR-2009-970. Denne endringen utgjør i praksis ikke en vesentlig endring i eldre saker, hvor tidligere praksis er lagt til grunn, i henhold til § 6-7.

Teksttelefon

Teksttelefon kan være et hjelpemiddel for døve eller sterkt tunghørte.Det er en forutsetning for å yte grunnstønad til bruk av teksttelefon at det godtgjøres at vedkommende ikke kan nyttiggjøre seg vanlig telefon. Det må videre foretas en konkret vurdering av om teksttelefon er et nødvendig og hensiktsmessig hjelpemiddel for å bedre den døves eller sterkt tunghørtes funksjonsevne.

Dersom det er tilstått tilskudd til anskaffelse av teksttelefon etter folketrygdlovens § 10-7, jf. § 10-5 og § 10-6, er det i utgangspunktet grunnlag for å yte grunnstønad til bruk av teksttelefon.

Utgiftene til drift av teksttelefon antas minst å svare til grunnstønadssats 1.

Når det gjelder medlemmer som har fått installert teksttelefon i hjemmet, men av ulike årsaker er borte fra hjemmet i perioder (f.eks. som elev ved en internatskole) og derfor bare benytter egen teksttelefon deler av året, vil det kunne tilstås grunnstønad til drift av teksttelefon også i disse tilfellene. For elever ved internatskoler kan grunnstønad til drift av teksttelefon bare tilstås i de tilfeller vedkommende er så mye hjemme at vedkommende fyller vilkårene for stønad til teksttelefon. For øvrige må det foretas en tilsvarende individuell prøving, hvor bl.a. behovet for og utnyttelsesgraden av teksttelefonen vil være av betydning for størrelsen på den funksjonshemmedes ekstrautgifter.

Vanlig telefon

[Endret 10/02, 1/19]

Fra 1. januar 2000 ble reglene for grunnstønad til telefon endret.

Det betyr at grunnstønad til telefonhold skal kunne ytes i særlige tilfeller. Dette vil blant annet gjelde for personer som er helt avhengige av telefon for å kunne kommunisere med omverdenen, og som i tillegg har dårlig økonomi.

Med dårlig økonomi menes i dette tilfellet personer med inntekt tilsvarende minste pensjonsnivå. Satsene for dette oppdateres i mai hvert år.)

Personer som anses å være helt avhengig av telefon for å kunne kommunisere med omverdenen, kan være personer med store bevegelseshemninger, blindhet, angst eller lignende psykiske lidelser og som er så isolert i hjemmet at telefon må anses som et nødvendig teknisk hjelpemiddel til bedring av funksjonsevnen.

For at ekstrautgifter til telefonhold alene skal komme opp i et årlig beløp tilsvarende grunnstønadssats 1, må lidelsen medføre en ikke helt ubetydelig ekstra bruk av telefonen. Ved vurdering av hva som er ekstrautgifter til nødvendig telefon, må det legges til grunn at de fleste i dag som etablerer egen husholdning anskaffer telefon som frisk. Den løpende abonnementsavgiften kan derfor ikke legges til grunn med mindre vedkommende ikke ville hatt telefon som frisk. En må også regne med at friske mennesker har et gjennomsnittlig forbruk av telefonen som medfører samtalekostnader, som ikke kan medregnes som ekstrautgift på grunn av sykdommer mv.

Grunnstønad til telefonhold omfatter ikke mobiltelefon.

Arm- og benproteser og ortoser

[Endret 10/07, 4/14]

Et medlem som er avhengig av arm- eller benproteser etter amputasjon i eller ovenfor ankelledd eller håndledd, antas å ha ekstrautgifter på minst svarende til grunnstønadssats 1 på grunn av klesslitasje. Det ytes derfor grunnstønad etter sats 1 uten nærmere vurdering av utgiftene. Som hovedregel gjelder det samme for en som er avhengig av ortoser, dersom det er dokumentert at ortosene medfører klesslitasje. Grunnstønad etter høyere sats kan i disse tilfellene ytes dersom så store ekstrautgifter er tilstrekkelig sannsynliggjort.

En del lidelser medfører bruk av korsett. Barn som lider av scoliose – skjev rygg – behandles med støttekorsett. Som viktige hjelpemidler benyttes støttekorsetter av ulike typer. Behandlingen, herunder bruk av korsett, kan vare lenge – fra tidlige barneår til skjelettet på det nærmeste er utvokst. Korsettet kan også benyttes i en kortere periode, som innledende eller avsluttende behandling i forbindelse med andre korreksjonsmetoder. Bruk av korsett kan medføre klesslitasje. Dette har blant annet sammenheng med hva korsettet er laget av og hvordan det festes. Det må imidlertid ved behandling av krav om grunnstønad i disse tilfellene dokumenteres hva slags korsett/ortose det er og det må dokumenteres /sannsynliggjøres at bruken medfører ekstrautgifter som minst utgjør et beløp tilsvarende sats 1. En eventuell grunnstønad løper så lenge medlemmet bruker korsettet. I vedtaket må medlemmet eller medlemmets verge få beskjed om straks å melde fra til NAV-kontoret når bruken av korsettet opphører. I saker der barn bruker korsett, skal saken senest tas opp til ny behandling ved fylte 15 år.

I noen tilfelle benyttes tekstil spilekorsett. Disse ligner mest på ordinære konfeksjonskorsett med innsydde spiler og medfører ikke ekstra klesslitasje. Disse gir derfor ikke rett til grunnstønad.

Pynteproteser og støttekorsett

Pynteproteser vil vanligvis ikke medføre slitasje av betydning på klær og utstyr. Det samme gjelder ved bruk av vanlig støttekorsett (tekstilkorsett med eller uten metallspiler) og spesialkorsett (spile- korsett som ved utførelsen er forsterket og gjort «mer omfattende»). Normalt vil derfor bruk av slike hjelpemidler alene ikke gi rett til grunnstønad.

Støttebandasjer

[Endret 8/07, 8/11, 9/11, 11/11, 2/12, 4/14]

Pasienter med posttrobotisk syndrom og senskade etter polio vil kunne være avhengig av elastiske strømper som et ledd i behandlingen.

Når det gjelder lymfødembehandling fremgår det av brev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 07.04.11 til Norsk Fysioterapeutforening (ligger på nettstedet Behandlingshjelpemidler.no) at kompresjonsstrømper og evt. støttebandasjer som er nødvendig for å få gjennomført lymfødembehandling anses som behandlingshjelpemidler, og disse forutsettes dekket av de regionale helseforetakene.

Dette gjelder alle som har behov for denne type spesialisert lymfødembehandling, ikke bare brystkreftopererte. Det kan derfor ikke lenger tilstås grunnstønad til dette formål da de ikke lenger har disse ekstrautgiftene.

Folketrygdloven er en rettighetslov som ligger i bunnen i forhold til andre lover med samme formål, men med mindre rettighetspreg. Dette gjelder likevel ikke dersom medlemmet får dekket sine ekstrautgifter som følge av pliktmessige tiltak fra det offentlige i medhold av lov eller forskrift. Ved vurderingen av ekstrautgiftenes størrelse er det derfor nødvendig å vurdere om medlemmets ekstrautgifter kan dekkes pliktmessig etter andre bestemmelser. Dersom medlemmet har rett til å få dekket ekstrautgiftene etter annen lov eller forskrift, ligger disse bestemmelsene «i bunnen» i forhold til grunnstønad.

Nye krav om grunnstønad knyttet til lymfødem, samt søknad om økning av allerede løpende grunnstønad til dette, kan avslås med den begrunnelse at medlemmet kan få dekket utgiftene fra helseforetakene, jf. brev fra Helse- og omsorgsdepartementet. Det er ikke et krav at de har fått dekning. Det er tilstrekkelig at det kan dekkes.

Når det gjelder pasienter med lymfødem, som har løpende grunnstønad til kompresjonsstrømper evt. støttebandasjer, har stønadsmottakere som faktisk får dekket sine utgifter på annen måte, plikt til å melde fra til NAV om endringen. Ved revurdering av grunnstønad gjelder som ellers § 6-7. Dersom stønadsmottakeren skal beholde grunnstønaden, må vedkommende dokumentere at han eller hun fortsatt dekker disse utgiftene selv, og at de nødvendige ekstrautgiftene fortsatt overstiger laveste sats. Dersom stønadsmottakeren ikke kan dokumentere dette, må det innhentes opplysninger fra det regionale helseforetaket om vedkommende har fått dekket sine utgifter til kompresjonsstrømper evt. støttebandasjer derfra, og i tilfelle fra hvilket tidspunkt, slik at opphørsvedtak får korrekt virkningstidspunkt.

Det kan gis grunnstønad til kompresjonsmateriell til behandling av posttrombotisk syndrom og senskade etter polio. Utgiftene til elastiske strømper varierer sterkt. Som hovedregel er ikke utgiftene tilstrekkelige til å nå opp til sats 1, men dersom det er medisinsk nødvendig med spesialsydde strømper kan utgiftene likevel nå opp i sats 1. Dette må som ellers vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle.

Nærmere om diagnostisering:

[Endret 6/04, 11/04, 8/14, 5/15]

I alle saker som gjelder et fordyret kosthold på grunn av diett, er det et absolutt krav at diagnosen er fastsatt av relevant spesialist.

I saker som gjelder matvareintoleranse/allergi er det et absolutt vilkår at diagnosen er fastsatt av spesialavdeling/poliklinikk eller av praktiserende spesialist med allergologisk kompetanse. Det betyr ikke at legeerklæringen nødvendigvis skal innhentes fra spesialist, men dersom erklæringen skrives av allmennpraktiserende lege må det komme frem hvor diagnosen er stillet. Hvem som har allergologisk kompetanse har sammenheng med bruk av spesialisttakstene, 176 og 177 g. Dette vil i hovedsak omfatte spesialister i barnesykdommer, venerologi, hudsykdommer, indremedisin, lungesykdommer eller øre-nese-hals sykdommer. En begrunnelse for å opprettholde dette kravet, som er en videreføring av tidligere retningslinjer når det gjelder «fødemiddelallergi/intoleranse», er at det anses som særdeles viktig å utrede pasienten bredest mulig, også for annen klinisk sykdom når det er mistanke om matvareallergi eller matvareintoleranse. Legen må selv kunne dokumentere nødvendig kompetanse, ved tvil.

Dersom kravet er begrunnet med matvareallergi eller matvareintoleranse kan det på bakgrunn av nøyaktig sykehistorie, undersøkelser og tilleggsprøver inkludert prikktest, RAST og forsøk med eliminering av mistenkt matvare fra kosten være sannsynliggjort at det dreier seg om matvareallergi/matvareintoleranse. Det skal understrekes at det fortsatt er et krav at diagnosen er fastsatt av slik spesialist som angitt over.

Saker som gjelder matvareallergi – intoleranse skal forelegges rådgivende lege til uttalelse på grunn av de kompliserte medisinske uttalelsene. Rådgivende lege må ta stilling til om diagnostiseringen er foretatt på foreskrevne måte, og om det således foreligger en «godkjent» diagnose.

En blodprøve (RAST, IgA eller IgE)med påvisning av allergenspesifikke antistoffer kan brukes til å styrke mistanken om matvareallergi, og positiv anti-transglutaminase styrker mistanke om cøliaki. Positiv prikktest eller s-IgE betyr at et individ er sensibilisert med allergenet, dvs. har en immunolgisk reaksjon.

Dersom det foreligger en IgE mediert matvareallergi vil provokasjon med den aktuelle matvaren vanligvis gi en umiddelbar eller rask reaksjon. Matvareallergier som antas og skyldes cellemediert reaksjon, gir ingen umiddelbare symptomer ved provokasjon. Dette er en vanligvis mekanisme bak melke- og eggeallergi. Ved annen overfølsomhet (matvareintoleranse) vil reaksjonen som regel komme senere, men likevel være påvisbar.

Nærmere om fastsetting av virkningstidspunkt ved glutenfritt kosthold

[Tilføyd 7/17]

Dersom diagnosen er fastsatt i henhold til retningslinjene kan virkningstidspunktet settes forut for diagnosefastsettelsen, avhengig av når kravet er mottatt hos NAV. Det må i disse tilfellene undersøkes om vedkommende faktisk var på glutenfritt kosthold i denne perioden. Se Trygderettens prinsippkjennelse TRR-2016-171.

Matvareallergi og matvareintoleranse:

Ca 1-2% av befolkningen har reaksjoner på mat som ikke har sammenheng med pollenallergi. 5% av alle barn mellom 0-3 år har reaksjoner på mat.

Matvareallergi er en immunologisk reaksjon, dvs. at kroppens immunsystem er involvert i reaksjonen. Matvareallergi er primært er problem i barneårene, som de fleste vokser av seg. Noen har imidlertid matallergier som vedvarer opp i voksen alder. Matvareallergi kan føre til livstruende situasjoner; allergisk sjokk. Prinsipielt kan alle matvarer som inneholder proteiner føre til allergi, men egg, melk, fisk, nøtter, peanøtter, erter, kornprodukter, skalldyr og soya er ansvarlige for nesten alle alvorlige reaksjoner, selv i svært små doser. Kiwi og selleri kan også gi alvorlige reaksjoner, selv i små doser.

Matvareintoleranse/overfølsomhet er uavhengig av immunsystemet, og årsakene kan være mange og er ikke alltid lette å påvise. Reaksjonene er som oftest doseavhengige og sjelden livstruende. Symptomer på overfølsomhet kan være mage og tarm symptomer, i form av diare, kvalme og oppblåsthet, kløe, elveblest, eksem, hevelser i ansiktet, snue/øyeplager og i svært sjeldne tilfelle; astma. Ikke allergisk overfølsomhet mot mat (matvareintoleranse) kan forekomme i alle aldre. Prinsipielt kan det oppstå overfølsomhetsreaksjoner mot alle matvarer som inngår i kostholdet.

Laktoseintoleranse

[Tilføyd 11/11. Endret 8/14]

I henhold til Statens råd for ernæring og helse, anses ikke melk som en nødvendig del av kostholdet. (Unntak fra dette må gjelde for spedbarn og småbarn.) Melkefri kosthold anses kun å medføre et næringsmessig behov for økt tilførsel av kalsium i form av kalsiumtabletter eller gjennom noe økt inntak av kalsiumholdig kost. Nødvendige ekstrautgifter som følge av laktoseintoleranse vil derfor være utgifter til produkter som går til erstatning for manglende kalsium som melkefritt kosthold medfører. Disse utgiftene anses å være lave.

Det er lang praksis i tilsvarende saker på at krav om grunnstønad til diett uten melk og egg avslås, da slik diett ikke medfører ekstrautgifter av en størrelse som gir rett til grunnstønad. Denne praksis er også stadfestet av trygdretten i en rekke kjennelser jfr. Trygderettskjennelser, TRR-2006-2431, TRR-2007-2360, TRR-2008-784.

For spedbarn og små barn er melk normalt en stor del av den daglige næringstilførsel. Det kan søkes om dekning av melkeerstatningsdrikker fra HELFO, etter forskrift til folketrygdloven § 5-14 – forskriftens § 6.

Kumelkallergi (melkeproteinallergi)

[Tilføyd 8/14]

Laktoseintoleranse og kumelkallergi er forskjellige sykdommer og kan ikke sidestilles. Melkeprotein kan forårsake alvorlige allergiske reaksjoner. Det vanligste er at barnet ikke tolererer noen produkter med melkeprotein. Melkeprotein allergi forekommer hos 2-3 % av småbarn. Symptomene debuterer ofte etter første gangs inntak av melk og kan også gi anafylaktisk reaksjon.

Allergi mot melkeprotein krever nøye diett. En norsk undersøkelse tyder på at små barn på melkefri kost kan ha et et lavere energiinntak og får i seg mindre fett, protein, kalsium, riboflavin og niacin enn andre barn. Melkeprotein allergi har derfor konsekvenser for kosthold og innebærer ekstrautgifter inntil barnet vokser allergien av seg.

De fleste småbarn med kumelkallergi blir tolerante innen sitt tredje leveår. 85-90 % vokser allergien av seg før skolealder.

Det er lang praksis i tilsvarende saker på at krav om grunnstønad til diett uten melk og egg avslås, da slik diett ikke medfører ekstrautgifter av en størrelse som gir rett til grunnstønad. Denne praksis er også stadfestet av trygdretten i en rekke kjennelser jfr. Trygderettskjennelser, TRR-2006-2431, TRR-2007-2360, TRR-2008-784

Det kan etter forskrift til folketrygdloven § 5-14-forskriftens § 6, søkes om dekning av melkeerstatningsprodukter fra HELFO (hydrolysater som Nutramigen, Althera e.l.) som kan brukes for fullt i stedet for melk.

Melk finnes i mange hel- og halvfabrikata. Dette kan ved melkeproteinallegi føre til ekstra tid til matlaging og mindre muligheter til å bruke ferdige produkter. Trygderetten har påpekt at utgifter ved å lage mat fra bunnen av ikke nødvendigvis medfører store ekstrautgifter, men at det tar lengre tid, jf. TRR 2009-131 og TRR 2009-1031.

Cystisk fibrose (cf) 

Sykdommen

Cystisk fibrose er en arvelig, medfødt og progredierende sykdom som ikke kan helbredes. Evnen til å danne lettflytende sekret er nedsatt i kjertlene, i luftveiene, i tarmkanalen (inkl. bukspyttkjertelen) og i svettekjertlene.

Sykdommen er bl.a karakterisert av kronisk lungesykdom og feilaktig/utilstrekkelig opptak av føde i tarmkanalen (malabsorpsjon). Sykdommen innebærer blant annet at kroppens slimkjertler utskiller et unormalt seigt slim.

Ved Cystisk fibrose er de ernæringsmessige problemene først og fremst knyttet til energiunderskudd, men mangel på næringsstoffer kan også forekomme. Pasientene trenger betydelig mer energi enn friske personer. Målet med den energirike dietten er at pasienten skal ha en normal ernæringsstatus, normal vekst og utvikling.

Sykdommen forekommer i de fleste tilfeller både som mageaffeksjon og lungeaffeksjon. I enkelte tilfeller forekommer det affeksjon kun av lunger. I takt med progresjonen øker omfanget av slimdannelsen og alle med Cystisk fibrose vil normalt få affeksjon av både mage og lunger.

Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet har beregnet ekstrautgifter ved diett for personer med Cystisk fibrose og mageaffeksjon. Medlemmer som har Cystisk fibrose innvilges grunnstønad uten individuell prøving til dekning av ekstrautgifter ved diett etter følgende tabell: 

Vi presiserer at ovennevnte tabell kun refererer til satser som skal dekke ekstrautgifter ved diett. Andre grunnstønadsbetingende ekstrautgifter kommer i tillegg.

Medfødte stoffskiftesykdommer som behandles med proteinreduserte dietter

[Tilføyd 2/16]

Medfødte stoffskiftesykdommer som skyldes feil i omsetningen av aminosyrer, behandles med dietter der mengden protein fra mat er begrenset. I diettene som brukes må det meste av naturlig protein i kosten erstattes med syntetiske proteinerstatninger der aktuelle aminosyrer er fjernet. Proteinerstatningene er tilpasset den enkelte diagnose og gis på blå resept.

I tillegg til proteinerstatninger må de fleste med disse sykdommene leve på diett. Den lille mengde naturlig protein som tåles kommer i hovedsak fra grønnsaker, frukt og annen proteinfattig mat. Dietten tilpasses hver enkelt. All mat må veies for å kontrollere mengdene protein. For å dekke energibehovet og få nok mat, må proteinfrie spesialprodukter brukes i tillegg, dette er for eksempel proteinfritt spesialmel til brød, pasta- og riserstatninger.

Fenylketonuri eller PKU er vanligst av disse tilstandene. Fenylketonuri er en medfødt arvelig tilstand som ubehandlet fører til alvorlig psykisk og fysisk utviklingshemning. Nye tilfeller oppdages på screeningprøver av nyfødte, og diettbehandlingen starter før barnet blir skadet. Behandlingen er livslang.

Tyrosinemi type 1 behandles med tilsvarende diett som Fenylketonuri.

Andre diagnoser med tilsvarende behov for proteinreduserte dietter.

Det foretas i dag en utvidet nyfødtscreening, og det oppdages flere tilstander hvor det er behov for proteinredusert diett tilsvarende den man har ved fenylketonuri og tyrosinemi for å forebygge/forhinde kognitive og fysiske skader. Aktuelle tilstander som oppdages under screening i dag er:

• Propionsyreemi (PA)
• Metylmalonsyreemi (MMA)
• Isovaleriansyreemi (IVA)
• Glutarsyreuri type 1 (GA1)
• Maple syrup urin disease (MSUD)
• Homocystinuri (HCU
• Lysinurisk proteinintoleranse
• OCT
• 3 MCC-defekt
• Gamt-defekt

Alle disse tilstandene er sjeldne, og følges vanligvis av lege og klinisk ernæringsfysiolog ved universitetssykehus.

Enkelte får sin ernæring via ernæringssonde (peg) direkte inn i magesekken. Dette da deres nevrologiske tilstand gjør at de ikke kan spise eller fordi det er behov for et svært jevnt tilskudd av energi gjennom døgnet. Ernæringssonde kan også være nødvendig fordi de har så mye ubehag og kvalme at de ikke klarer å få i seg nok næring. Ved sondeernæring fås næringstilskuddet på blå resept, og disse har da vanligvis ikke så store ekstrautgifter til diett. Nasjonalt råd for ernæring har beregnet ekstrautgifter ved diett for personer med Fenylketonuri. Medlemmer med Fenylketonuri og Tyrosinemi type 1 innvilges uten individuell prøving grunnstønad til dekning av ekstrautgifter ved diett etter følgende tabell: 

Vi presiserer at ovennevnte tabell kun refererer til satser som skal dekke ekstrautgifter ved diett. Andre grunnstønadsbetingende ekstrautgifter kommer i tillegg.

For de andre diagnosene med tilsvarende behov for proteinredusert diett vil følgende gjelde:

• For dem som ikke bruker sondeernæring (peg) vil deres ekstrautgifter ved diett tilsvare utgiftene ved Fenylketonuri og Tyrosinemi 1. Disse innvilges grunnstønad uten individuell prøving etter samme tabell som Fenylketonuri/Tyrosinemi 1
• De som får sondeernæring(peg) har vanligvis ikke så store ekstrautgifter ved diett at det er aktuelt med grunnstønad. Dersom det likevel søkes om grunnstønad må den medisinske tilstanden begrunnes særskilt og ekstrautgiftene må dokumenteres på vanlig måte.

Cøliaki

[Endret 10/02, 3/04, 7/10, 11/11, 8/14, 1/15, 2/19] 

Sykdommen

[Endret 2/11, 8/14, 1/15, 5/15, 2/19]

Cøliaki er en tarmsykdom hos personer som har intoleranse for gluten i hvete, rug, bygg. Ren havre uten forurensing tåles av nesten alle cøliakere. Kostbehandling er den eneste form for behandling av sykdommen, og behandlingen varer livet ut. Hovedprinsippet for kosten er at den må være fri for visse proteiner som finnes i de nevnte matvarene. Det er helt avgjørende at dietten/spesialkosten følges nøye, dette stiller store krav til nøyaktighet hos den enkelte pasient eller hos foresatte.

Sykdommen diagnostiseres ved hjelp av en kombinasjon av sykehistorie, klinisk mistanke, serologi (blodprøver), tynntarmsbiopsi og eventuelt provokasjonstest. Med serologi menes som hovedregel enten IgA antistoffer mot enzymet vevstransglutaminase (T G2), endomysiumtest eller enten IgA eller IgG antistoffer mot deamiderte gliadin peptider. Andre serologiske tester må begrunnes spesielt. Vanlige antistoffer mot gluten eller gliadin tillegges ikke vekt. Hos rundt 10 % av pasienter med ubehandlet cøliaki finner men ikke økte nivåer mot antistoffer, slik at negativ serologi ikke utelukker diagnosen. Med tynntarmsbiopsi menes vevsprøver fra tolvfingertarmen der man ved histopatologisk undersøkelse påviser karakteristiske forandringer i tarmslimhinnen. Dette er sentralt i diagnostikken av cøliaki.

Relevant spesialist (indremedisiner, barnelege) må dokumentere på hvilket grunnlag diagnosen er satt, inkludert tolkning av sykehistorie, blodprøver og biopsifunn. Dersom relevant spesialist setter diagnosen cøliaci og redegjør for grunnlaget, inkludert resultater av undersøkelser (blodprøvesvar, biopsisvar) som bekrefter diagnosen skal NAV ta spesialistens vurdering til følge.Diagnose basert på serologi alene er kun aktuelt dersom det er tungtveiende medisinske grunner som tilsier at pasienten ikke kan gjennomføre gastroskopi for å få tatt tynntarmsbiopsi. Slike grunner må begrunnes med en medisinskfaglig vurdering og attesteres av relevant spesialist (barnelege eller indremedisiner) som har pasienten til utredning og oppfølging.

Hos barn har en betydelig bedring av diagnostisk presisjon i blodprøver på cøliaki og utmerket overensstemmelse med funn ved tynntarmbiopsi medført at biopsi i en del tilfeller blir unødvendig. ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterologi, Hepatology and Nutriton) som har vært ansvarlige for internasjonale retningslinjer siden 1972, har nå kommet med diagnostiske kriterier for cøliaki hos barn som også tas i bruk i fagmiljøene i Norge. Med barn menes i denne sammenheng personer under 18 år.

I de nye retningslinjene fremgår det at forhøyede antistoffnivåer mot vevstransglutaminase ( ″ 10 x øvre normalgrense) eller tilsvarende test sammenholdt med disponerende vevstype ( HLA-DQ2 eller HLA-DQ8) gjør diagnosen cøliaki mulig uten tynntarmsbiopsi. Fortsatt vil man imidlertid ønske biopsi ved lavere antistoffnivåer og grenseverdier for antitransglutaminase. Dette innebærer at diagnosen cøliaki hos mange barn kan stilles ut i fra sykehistorie og serologi alene. I de tilfeller hvor dette er aktuelt må det framlegges sykehistorie og eksakte blodprøvesvar. Diagnosen skal i disse tilfelle stilles av en spesialist i barnesykdommer. Saken bør forelegges rådgivende overlege.

Hos barn kan man i enkelte tilfeller ha en positiv serologi (men ikke så høye verdier at man med sikkerhet kan si at det foreligger cøliaki), kliniske symptomer på cøliaki og en normal tynntarmsbiopsi. Det vil da kunne være aktuelt å stille diagnosen cøliaki for så å revurdere diagnosen på nytt ved 6-7 års alder. I slike tilfeller kreves uttalelse fra spesialist i barnesykdommer, og saken bør i tillegg forelegges rådgivende overlege for vurdering. Grunnstønadssaken må da også revurderes ved 6-7 års alder. Spesialistuttalelsen skal bekrefte at diagnosen fortsatt er korrekt. Hvis det ikke utføres ny biopsi eller provokasjonstest, må dette begrunnes særskilt.

Dermatitis herpetiformis er i likhet med cøliaki en sykdom som skal behandles med glutenfri kost hele livet. Denne diagnosen stilles på bakgrunn av klinisk mistanke (kløende, typisk utslett), serologi (antistoffer som ved cøliaki, eventuelt mot hudtransglutaminase (tG3), og hudbiopsi der man påviser typisk nedslag av IgA med immunflorensence undersøkelse.

Statens institutt for forbruksforskning (SIFO) har beregnet ekstrautgifter ved diett for personer med Cøliaki. Med virkning fra 1. mars 2019 innvilges medlemmer med Cøliaki grunnstønad til dekning av ekstrautgifter ved diett etter følgende tabell uten individuell prøving: 

Vi presiserer at ovennevnte tabell kun refererer til satser som skal dekke ekstrautgifter ved diett. Andre grunnstønadsbetingende ekstrautgifter kommer i tillegg.

Hveteallergi

[Endret 11/04, 8/14]

Personer med hveteallergi reagerer også på de andre «nordiske» kornsortene som rug, bygg og havre (hvis den er forurenset av hvete), slik at hveteallergi kan være en misvisende diagnose. Hveteallergi diagnostiseres ved hjelp av blodprøver eller prikktest og provokasjonsforsøk. Pasienter med livstruende anafylaktisk reaksjoner skal ikke provoseres, men dette må i så fall begrunnes særskilt. Lidelsen behandles med samme diett som ved cøliaki og tilsvarende sats som ved cøliaki tilstås uten nærmere dokumentasjon av ekstrautgiftene. Hveteallergi er ikke nødvendigvis en livsvarig lidelse. Over halvparten av barna har vokst av seg allergien ved 8 års alder. Disse sakene må derfor revideres av relevant spesialist med regelmessighet hvert 3. år frem til voksen alder (18 år). Dersom provokasjon ikke utføres ved revurdering, skal spesialisten redegjøre for hvorfor dette ikke er utført. Voksne skal revurderes hvert 3. år. Det kreves ikke provokasjonstest da dette hos voksne ofte er forbundet med fare for alvorlig allergisk reaksjon. Det kreves da en erklæring fra fastlegen om at pasienten fortsatt lever på glutenfri diett.

Non-cøliaki glutenintoleranse

[Endret 11/04, 8/14, 1/15]

Reaksjoner som involverer immunsystemet, defineres som matallergier. Disse kan ha anafylaktisk sjokk (alvorlig straksreaksjon) som resultat. Reaksjoner som ikke involverer immunsystemet, defineres som matintoleranser Disse kan ikke gi allergisk sjokk, men kan ha mange plagsomme symptomer som diare, oppkast og magesmerter.

Non-cøliaki glutenintoleranse er en tilstand hvor medlemmet har intoleranse for gluten, men ikke får den samme reaksjonen i blodprøver eller i tarmen som ved cøliaki .En får heller ikke den samme reaksjonen som ved hveteallergi. Da diagnosen i mange tilfeller baserer seg på sykehistorien og generelle funn, er det et betydelig antall pasienter som enten pålegges eller selv starter med en unødvendig begrensning i kosten. Det er viktig å unngå at barn og voksne står på unødvendige eliminasjonsdietter over tid. Det bør derfor gjøres en provokasjonstest. Dersom dette ikke gjøres, må relevant spesialist begrunne dette særskilt.

Diagnosen non-cøliaki glutenintoleranse kan kun stilles klinisk, det finnes p.t. ingen gode blodprøver som bekrefter tilstanden. Vurdering hos spesialist, samt et gjennomført provokasjonsopplegg er nødvendig for å stille diagnosen.

Dersom det er fastslått at det foreligger non-cøliaki glutenintoleranse, vil behandlingen være den samme som ved cøliaki, en glutenfri diett.

Som ved matallergier kan pasienter også ved matintoleranser etter år tåle den maten de tidligere reagerte på. Det er viktig at diagnosen følges opp med regelmessighet. Da tilstanden ikke nødvendigvis er varig, må behovet for grunnstønad revurderes hvert 3. år. Ved denne revurderingen skal det foreligge uttalelse fra relevant spesialist. Det skal det ikke rutinemessig kreves provokasjon men fremgå en begrunnelse for at både tilstanden fortsatt er tilstede og for hvorfor provokasjon ikke utføres.

Familiær hyperkolestrolomi (FH)

[Endret 09/09, 4/10, 7/10, 9/13, 3/14]

Arbeids- og velferdsdirektoratet har på bakgrunn av den nye konklusjonen fra medisinsk hold vedrørende vurderingen av fordyret kosthold ved Familiær Hyperkolesterolemi funnet at diagnosen kan være stønadsberettiget. Kostholdskravene som følge av diagnosen vil kunne være å anse som en diett. I forhold til tidligere brev fra 2008 går altså direktoratet tilbake på at diagnosen i seg selv ikke kan være stønadsberettiget.

FH er en arvelig tilstand som forekommer hos 1 av 300 personer og som medfører økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Den viser seg ved markert forhøyet nivå av LDL-kolesterol i blodet.

Tilstanden arves vanligvis fra en av foreldrene (50 % risiko for arvelig overføring). I sjeldne tilfeller arves genfeilen fra begge foreldrene (homozygot FH). Hos disse er kolesterolnivået særdeles høyt og risikoen for hjertesykdom enda høyere.

Formålet med behandlingen ved FH er å redusere risikoen for fremtidig sykdom. Behandlingen består i å følge kostholdsråd, redusere evt. andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og bruk av kolesterolreduserende medikamenter.

Personer med FH kan i noen tilfeller få grunnstønad på grunn av fordyret kosthold, men hvert tilfelle må vurderes individuelt med hensyn til om dietten er så vidt kostbar at vilkårene for grunnstønad er oppfylt. I denne vurderingen kommer det inn helt individuelle forhold. Ved fremsettelse av krav om grunnstønad til diett første gang må det foreligge erklæring fra relevant spesialist som bekrefter diagnosen, og opplyser om bruk og virkning av kolesterolreduserende medikamenter. Det må av erklæringen fremgå at det er viktig at en streng diett følges på grunn av tilstandens alvorlighetsgrad. Enkelte vil også måtte spise mer for å opprettholde energinntaket for å unngå uønsket vektreduksjon. Dette må i så fall dokumenteres.

Det vil på bakgrunn av opplysningene over, og etter en samlet vurdering, kunne være aktuelt å tilstå grunnstønad til diett ved denne diagnosen.

Spesielt i følgende tilfeller må en anta at det er nødvendig med mer omfattende kostholdsomlegginger:

• Homozygot FH
• FH-personer som ikke kan bruke kolesterolreduserende medikamenter, for eksempel på grunn av bivirkninger
• FH-personer som oppnår ingen eller liten reduksjon i kolesterolnivået i blod ved hjelp av medikamenter
• FH-personer med særlig forhøyet sykdomsrisiko, ut fra familiær historie eller andre forhold

Det presiseres at ovennevnte tilfeller er ment som eksempler der det er mer sannsynlig at kostomleggelsen er særlig viktig. Hvert tilfelle, også øvrige tilfelle av FH, må imidlertid vurderes individuelt hvor det foretas en vurdering av om de nødvendige ekstrautgiftene kan anses å overstige sats 1. Dette fremkommer også i trygderettskjennelse av 21. des. 2012, ankesak 12/01624 [TRR-2012-1624].

Diagnosen er livsvarig, men ved eventuelle betydelige medisinske fremskritt, spesielt hva gjelder medikamentell behandling, kan det åpnes for revurdering av saken.

Epilepsi og ketogen diett

[Tilføyd 11/11]

Arbeids- og velferdsdirektoratet har på bakgrunn av informasjon fra spesialister innenfor epilepsibehandling kommet til at personer med behandlingsresistent epilepsi kan ha rett til grunnstønad i forbindelse med fordyret kosthold.

Enkelte epilepsipasienter responderer ikke på medikamentell behandling, men får tilfredsstillende anfallskontroll med ketogen diett, noe som vil være dyrere enn normalkostholdet.

Behandlingen benyttes både hos barn og voksne, men man har hatt best utbygget tilbud for barn ved norske sykehus.

I en del tilfeller fører streng gjennomføring av denne dietten til betydelig reduksjon av epileptiske anfall og bidrar slik til at pasienten får en vesentlig bedre helse og livskvalitet. Utredning og behandling er krevende, og kontroll må utføres i spesialavdeling. Pasientene må kontrolleres regelmessig også etter at dietten er igangsatt. Dietten er tid- og ressurskrevende. Det skal være et bestemt forhold mellom fett og karbohydrat/protein (fett: karbohydrat/protein skal ha ratio 2-4:1), og de forskjellige bestanddelene må veies nøyaktig. Pasientene ikke kan benytte ferdige produkter, men må lage maten selv av rene råvarer, dyre oljer etc..

Det må foreligge dokumentasjon og beskrivelse fra spesialist om følgende:

• medikamentell behandling har vært grundig utprøvd uten tilstrekkelig effekt eller at medikamentell behandling ikke kan benyttes pga bivirkninger
• ketogen diett har gitt betydelig reduksjon av anfallsfrekvens
• utredning og behandlingsutprøving er gjennomført i spesialsykehus/spesialavdeling
• regelmessig kontroll/oppfølging skjer ved hjelp av personell med spesialkompetanse.

Det må også foreligge beskrivelse av dietten fra ernæringsfysiolog.

Ved søknad om grunnstønad må utgifter til mat dokumenteres. Utgifter til nødvendige kosttilskudd medregnes.

Hver sak vurderes individuelt med hensyn til om brukers diett er så vidt kostbar at vilkårene for grunnstønad er oppfylt. Bruker har ikke lenger krav på grunnstønad dersom diettbehandlingen avsluttes. Vedtaket tas opp til ny vurdering etter 2-3 år.

Nødvendige utgifter til diett

[Endret 6/13, 2/19]

Ekstrautgifter ved fordyret kosthold på grunn av diett gir i likhet med andre utgifter kun rett til grunnstønad dersom de er nødvendige. Ved vurderingen av hvilke ekstrautgifter som er nødvendige legges det avgjørende vekt på om dietten er vitenskapelig dokumentert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Dersom det er vanskelig å fastslå hvorvidt dietten er alminnelig anerkjent i medisinsk praksis, må det foretas en vurdering der det tas hensyn til alvorlighetsgraden av den aktuelle sykdommen, risikoen for komplikasjoner som svekker ernæringen, sammen med sannsynligheten for at dietten lindrer plagene. Vurderingen må baseres på uttalelse fra spesialavdeling/poliklinikk eller praktiserende spesialist med allergologisk kompetanse.

Det vises i denne sammenheng til Trygderettens kjennelse nr. 00/03422 [TRR-2000-3422] hvor Trygderetten presiserer:

«Retten vil for ordens skyld presisere at for enkelte diagnoser, for eksempel MBD, autisme mv., har man så vidt retten kjenner til, så langt ikke funnet grunnlag for å se bort fra manglende vitenskapelig anerkjennelse av at diett kan avhjelpe tilstanden.»

Det er et krav at alle elementer i dietten må anbefales og det må kunne dokumenteres at de er nødvendige. Dette gjelder kanskje særlig tilskudd av vitaminer og mineraler. Se også Trygderettens kjennelse nr. 00/04067 [TRR-2000-4067], hvor Trygderetten setter spørsmålstegn ved nødvendigheten av blant annet «aloe vera, grønn te, og kamille».

For enkelte diagnoser er det gitt retningslinjer for hvilken grunnstønadssats ekstrautgiftene til den aktuelle diett medfører. Dette gjelder grunnstønad på grunn av cystisk fibrose, fenylketonuri (PKU/Føllings sykdom), tyrosinemi, cøliaki og non-cøliaki glutenintoleranse.

Matutgifter for friske personer

[Endret 11/11, 6/13, 2/19]

Se også ovenfor under «Begrepet ekstrautgifter».

Det var for visse diagnoser i flere år en fast praksis for at fradraget ved fastsettelsen av ekstrautgiftene ved «fordyret kosthold ved diett» skulle sammenliknes med Helsedirektoratets anbefalte sunne kosthold. I 2002 ble det imidlertid inntatt i rundskrivet at en ved vurderingen av kostholdsutgifter til friske personer i samme situasjon kunne benytte opplysninger fra SIFOs Standardbudsjett(i dag SIFOs Referansebudsjett). I praksis fortsatte Trygderetten og deler av etaten å benytte Helsedirektoratets anbefalte sunne kosthold som standardfradrag.

Ved kjennelse av 8. juni 2012, i ankesak 11/02011 [TRR-2011-2011] har Trygderetten uttalt følgende om hvordan fradraget ved fastsettelse av ekstrautgifter til fordyret kosthold skal fastsettes:

«Det er et utpreget skjønnsspørsmål hvordan et standardfradrag i forbindelse med grunnstønad til ekstrautgifter til kost skal beregnes. Retten legger for sin del til grunn at det ligger innenfor NAVs frie skjønn å avgjøre hvordan fradraget skal fastsettes, og har ut fra dette ikke noe grunnlag for å si at NAVs standpunkt her er i strid med loven, selv om det er et annet enn det Trygderetten har inntatt. Retten skal likevel bemerke at den oppfatter det som en standpunktendring, eller i det minste en presisering».

Trygderetten uttalte i tillegg at denne tolkningen også er til brukerens fordel, og la derfor dette til grunn.

På bakgrunn av kjennelsen og en vurdering av SIFOs Referansebudsjett sammenliknet med Helsedirektoratets anbefalte sunne kosthold, har direktoratet kommet til at etaten skal endre praksis. Rundskrivet endres fra «kan» til «skal». Det vil si at man fra rundskrivsendringen 1. juni 2013 skal benytte SIFOs Referansebudsjett til hjelp ved sammenlikningen med friske personer i samme situasjon (fradragsfastsettelsen). Dette da SIFOs Referansebudsjett i større grad gjenspeiler det gjennomsnittet av befolkningen har i kostholdsutgifter.

Arbeids- og velferdsdirektoratet har innhentet tabell fra Statens institutt for forbruksforskning (SIFO) for 2018 over utgifter friske personer har i ulike aldersintervaller og inndelt etter kjønn.

Kostnadsintervallene som tabellen fremviser er ikke absolutte for vurderingen av hvilke matutgifter vedkommende hadde som frisk. Medlemmer kan ha høyere eller lavere matutgifter pr. måned enn det som framkommer av tabellen. Tabellen er et hjelpemiddel som skal lette beregningen av ekstrautgifter til fordyret kosthold ved diett, når det ikke lar seg gjøre å dokumentere tidligere utgifter.

Tabellen fra SIFOs Referansebudsjett for forbruksutgifter viser utgifter til mat og drikke i kroner pr. måned for friske personer ved ulike aldersintervall og kjønn, pr. 2018. 

Dokumentasjon av ekstrautgiftene

[Endret 2/19]

For personer som faller inn under utmålingsreglene i retningslinjene for personer med cystisk fibrose, fenylketonuri, eller cøliaki og non-cøliaki glutenintoleranse er det ikke nødvendig med dokumentasjon av ekstrautgiftene.

I alle andre tilfeller gjelder den generelle hovedregel, om at dietten må være alminnelig anerkjent i medisinsk praksis og det må kunne sannsynliggjøres at den avhjelper den aktuelle lidelse. Den aktuelle diett må beskrives og kostnadene beregnes. Det skal igjen understrekes at det kun er nødvendige ekstrautgifter som utløser rett til grunnstønad. Det må i denne sammenheng også undersøkes om elementer i dietten dekkes etter § 5-14 eller § 5-22. Dette kan for eksempel gjelde næringsdrikker eller andre næringsmidler slik dette fremkommer på Statens Næringsmiddelstilsyns liste over. «Næringsmidler til spesielle medisinske formål.»

Når man har fastslått utgiftene til medlemmets kosthold, må det gjøres fradrag for matutgifter som alle har.

Ekstrautgifter til forsøksvirksomhet gir generelt ikke rett til grunnstønad, selv om det angis bedring hos enkelte etter subjektiv vurdering og/eller dette støttes fra medisinsk hold.

Utgifter til legemiddel gir ikke rett til grunnstønad. Med legemiddel menes «bruksferdig tilberedning av stoff eller droge som bare kan utleveres fra apotek, og som brukes til å forebygge, lege eller lindre sykdom eller smerte». Elementer i dietter som kommer inn under begrepet «legemiddel» kan derfor ikke gi grunnlag for grunnstønad. Slike utgifter må eventuelt søkes dekket pliktmessig etter § 5-14 eller bidrag etter § 5-22.

Dokumentasjon av ekstrautgiftene

[Endret 4/14]

Som hovedregel bør slike ekstrautgifter dokumenteres ved hjelp av kvitteringer for en periode på minimum tre måneder, sammen med en sannsynliggjøring i form av en spesifikasjon av utgiftene. En slik spesifikasjon bør være i form av en oversikt over behovet for gjenanskaffelser og vaskehyppighet. Det må tas hensyn til utgifter som også friske har. Se SIFO's Standardbudsjett for forbruksutgifter.

Hyperkinetiske forstyrrelser

[Tilføyd 2/19]

Statens institutt for forbruksforskning (SIFO) har beregnet ekstrautgifter til klesslitasje for barn med ADHD. Med virkning fra 1. mars 2019 innvilges grunnstønad sats 1 til personer med hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD, hyperaktivitet m.v.) til dekning av ekstrautgifter ved klesslitasje uten individuell prøving. Det stilles ikke krav til dokumentasjon av ekstrautgiftene.

Hyperkinetiske forstyrrelser er inndelt i følgende undergrupper:

F90.0 Forstyrrelser av aktivitet og oppmerksomhet

F90.1 Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse

F90.8 Andre spesifiserte hyperkinetiske forstyrrelser

F90.9 Andre uspesifiserte hyperkinetiske forstyrrelser

Psoriasis og eksem

[Tilføyd 2/19]

Frem til mars 2019 ble grunnstønad til klesslitasje som følge av psoriasis og atopisk eksem svært sjelden tilstått, jf. TRR 2006-99, TRR 2011-325, TRR 2011-2016.

Ved statsbudsjettet 2019 ble det besluttet å foreta en oppmyking av gjeldende stønadspraksis. Bakgrunnen for praksisendringen er beregninger foretatt av Statens institutt for forbruksforskning (SIFO), som ble foretatt i juni 2018. Oppmykingen av praksis fra 1. mars 2019 vil innebære at flere vil kunne få grunnstønad. Sykdommen varierer mye fra person til person, både i intensitet, utbredelse på kroppen og behandling. Det må derfor gjøres en konkret vurdering i hver sak ut fra dokumenterte ekstrautgifter og medisinske opplysninger fra lege.

NAV må i tillegg innhente opplysninger fra legen om:

• Hvordan hudlidelsen karakteriseres
• Hvor store områder av kroppen som er affisert og hvor på kroppen
• Hvordan hudlidelsen behandles
• Om det er sesongvariasjoner

Folketrygdlovens kapittel 5

Når det gjelder folketrygdloven, er det først og fremst utgifter som kan dekkes etter kapittel 5 som er aktuelt. Men i og med at verken egenandeler til helsetjenester eller legemidler nå kan gi rett til grunnstønad, blir forholdet mer ryddig enn etter tidligere lov. Det medfører imidlertid at det først må undersøkes om en utgift kan dekkes pliktmessig eller etter bidragsordningen i kapittel 5 før det kan være aktuelt å vurdere grunnstønad.

Folketrygdlovens kapittel 6

Utgifter som etter sin art kan gi rett til hjelpestønad etter lovens § 6-4 og § 6-5 kan ikke gi rett til grunnstønad.

Folketrygdlovens kapitler 10 og 11

I enkelte tilfeller har et medlem ekstrautgifter som kan dekkes § 10-7 og § 11-7 som grunnstønad. Når vilkårene for grunnstønad ellers er oppfylt, skal denne stønadsformen anvendes før stønad etter kapitlene 10 og 11.

Folketrygdloven § 9-10 til § 9-12, pleiepenger

[Endret 10/02]

Formålet med pleiepenger etter folketrygdloven § 9-10 til § 9-12 er å kompensere for bortfall av arbeidsinntekt for yrkesaktive i forbindelse med barns eller barnepassers sykdom, barns funksjonshemming eller pleie av nære pårørende i livets sluttfase. Pleiepenger har ikke sammenfallende formål med grunnstønad, og grunnstønad kan derfor ytes uavhengig av om det ytes pleiepenger til pårørende.

HVPU-reformen – Avviklingsloven av 10. juni 1988

[Endret 10/02]

Kommunene har et særskilt ansvar for psykisk utviklingshemmede etter HVPU-reformen med virkning fra 1. januar 1991, jf. ovennevnte lov § 1. Psykisk utviklingshemmede skal så langt som mulig leve og behandles likt med andre mennesker. Psykisk utviklingshemmede har derfor krav på grunnstønad på lik linje med andre personer dersom vilkårene for stønaden er oppfylt. Kommentarene nedenfor angående forholdet mellom grunnstønad og andre lover gjelder derfor også for psykisk utviklingshemmede.

Opplæringsloven (lov av 17. juni 1998 nr. 61)

[Endret 10/02]

Elever som ikke har eller kan få tilfredstillende utbytte av det ordinære undervisningstilbudet, har rett til spesialundervisning, jf. lovens § 5-1 første ledd. Det skal alltid foreligge en sakkyndig vurdering av elevens særlige behov før det fattes vedtak om spesialundervisning, jf. lovens § 5-3. Slik spesialundervisning skal ytes pliktmessig av kommunen. Barn under opplæringspliktig alder kan også ha rett til spesialpedagogisk hjelp, jf. lovens § 5-7. Slik hjelp kan være knyttet til barnehage, skole, sosiale- eller medisinske institusjoner el., eller være organisert som eget tiltak. Det følger av opplæringslovens kap. 7 at nødvendig transport i forbindelse med slik spesialpedagogisk skal dekkes av kommunen. Transport til slike tiltak gir derfor ikke rett til grunnstønad.

Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992

[Endret 10/02, 12/10. Helt omarbeidet 4/14]

Etter barnevernlovens § 4-8 annet og tredje ledd og § 4-12 kan barneverntjenesten etter visse vilkår fatte vedtak om omsorgsovertagelse. Nedenstående retningslinjer gjelder kun for slike tilfelle. I henhold til § 4-14 foreligger i slike tilfelle følgende plasseringsalternativer.

1. i fosterhjem jf. § 4-22
2. i institusjon som er med i fylkeskommunens plan etter § 5-1, jf. § 5-2 eller
3. i opplærings- eller behandlingsinstitusjon når dette er nødvendig når barnet er funksjonshemmet.

Retten til grunnstønad faller som hovedregel ikke bort på grunn av omsorgsovertagelse. Ekstrautgifter til særskilt kosthold og klesslitasje som barnet har på grunn av sykdom mv. er grunnstønadsbetingende utgift uansett hvilke av de ovennevnte plasseringsformene som er nyttet. Grunnstønad på grunn av ekstrautgifter til telefon og transport som barnet oppebærer før omsorgsovertagelsen, må prøves på nytt med henblikk på om det foreligger vesentlig endring, jf. folketrygdlovens § 6-7 revurdering.

Grunn- og hjelpestønad skal gå til de som har den daglige omsorgen for barnet. Det følger derfor av ftrl. § 22-3 b at grunn- og hjelpestønad til barn som er plassert i fosterhjem, skal utbetales til fosterforeldrene. Ved plassering i statlige og kommunale beredskapshjem eller foreløpige hjem før et endelig fosterhjem, skjer utbetaling av stønaden til det kommunale barnevernet.

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.(helse- og omsorgstjenesteloven)

Bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 viderefører i all hovedsak gjeldende rett etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.

Kommunen har plikt til å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. lovens § 3-1. Kommunens ansvar omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby de tjenester som fremgår av § 3-2, og herunder de helse- og omsorgstjenester som fremgår av pkt. 6 bokstav a til d.

I praksis er det kommunens økonomi og egne prioriteringer som er bestemmende for omfanget av den hjelp den enkelte får. Det kan være forskjeller kommunene i mellom når det gjelder omfanget av hjelp i tilnærmet samme situasjoner.

Sosial- og helsedepartementet uttalte i september 1993 at tilbud etter sosia.ltjeneste.loven skal anses som subsidiære i forhold til rettigheter etter folketrygdloven. Dette prinsippet medfører at krav om grunnstønad ikke kan avslås med den begrunnelse at vedkommende kan søke om hjelp etter sosialtjenesteloven. Det kan imidlertid tas hensyn til allerede tilståtte sosialtjenester dersom disse ytelsene helt eller delvis dekker det samme behovet som grunnstønad er ment å dekke.

Det følger av bestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven § 11-2 at den som mottar helse- og omsorgstjenester fra kommunen har plikt til å betale vederlag, dersom det er fastsatt i lov eller forskrift.

Utgifter som skal dekkes av vederlaget til kommunen, ligger i bunnen i forhold til grunnstønad. Ekstrautgifter f.eks. til klesslitasje, særskilt kosthold, ekstra transportutgifter skal avgjøres etter en konkret vurdering. Når det gjelder øvrige ekstrautgifter på grunn av uførhet kommer denne gruppen ikke i noen særstilling.

Om forholdet til fylkeskommunale/kommunale transportordninger, se kommentarer i dette rundskrivet under § 6-3 første ledd bokstav b.

Lov om pasient- og brukerrettigheter, helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven

[Endret 10/02, 4/14]

Den 1. januar 2001 trådte pasientrettighetsloven (lov av 2. juli 1999 nr. 63), helsepersonelloven ( lov av 2. juli 1999 nr. 64) og spesialisthelsetjenesteloven (lov av 2. juli 1999 nr. 61) i kraft. Det fremgår av disse lovene at pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp, nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten.

Forholdet til folketrygdloven reguleres stort sett av folketrygdloven § 6-8. Ekstrautgifter til diett mv. under opphold på helseinstitusjon antas å gå inn i kostholdet som dekkes av institusjonen. Ekstrautgifter til klesslitasje mv. kan være en grunnstønadsberettigende ekstrautgift. Rettigheter til foreldre som oppholder seg på sykehus på grunn av sykt barn reguleres i en egen forskrift gitt med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven. Det kan ikke tilstås grunnstønad til dekning av ekstrautgifter som dekkes av institusjonen etter nevnte forskrift. Dersom det foreligger ekstrautgifter som ikke dekkes etter denne forskriften, kan grunnstønad tilstås dersom vilkårene er oppfylt.

Overgangsbestemmelser

Etter lovens § 26-2 skal den – som når denne lov trer i kraft – mottar en løpende ytelse etter tidligere folketrygdlov, beholde denne ytelsen dersom den er større enn den ytelsen vedkommende har rett til etter den nye loven.

Det betyr at et medlem som tidligere er tilstått sats 1 enten fordi utgiftene var høyere enn 2/3 av sats én eller etter den tidligere dispensasjonsbestemmelsen i grunn- og hjelpestønadsforskriftens § 6 nr. 2 beholder grunnstønaden selv om vedkommende ikke lenger fyller vilkårene for rett til grunnstønad etter de nye reglene. Dersom vedkommende søker om forhøyet grunnstønad på grunn av utgifter til et annet formål som kan godkjennes etter ny lov eller økte utgifter til samme formål som tidligere og formålet omfattes av bokstav a – g, må alle utgiftene ses på på nytt. Ved sammenslåing skal den "gamle" sats 1 regnes med med et beløp tilsvarende 2/3 av sats 1. Dersom utgiftene kan dokumenteres å være høyere, legges faktisk utgift til grunn. Tilsvarende gjelder dersom det dreier seg om høyere «gammel sats». 

Eksempel:

Et medlem er tidligere tilstått sats 1 til telefon for å bryte en isolert tilværelse etter dispensasjonsbestemmelsene. Etter ny folketrygds ikrafttreden blir vedkommende tilstått sats 1 til transport. Regnestykke blir da slik: 2/3 av sats 1 + sats 1= sats 2. 

Eksempel:

Et medlem oppebærer sats 1 på grunn av medisinutgifter. Utgiftene utgjorde den gang grunnstønadsvedtaket ble fattet et beløp mellom sats 1 og sats 2. Utgiftene er nå økt og det søkes om bidrag. Utgifter som overstiger sats 1 må anses for samlet økning.

Sykdomsbegrep og pleiebehov

Innholdet svarer til hovedinnholdet i den tidligere bestemmelsen i lovens § 8-2 første ledd bokstav b. Begrepene varig og sykdom, skade eller lyte er nærmere omtalt ovenfor i kommetaren til § 6-2 første ledd. Særskilt tilsyn og pleie er ikke nærmere definert, men innholdet svarer til det som mennesker i sin alminnelighet legger i begrepene, dvs. tilsyn eller hjelp til personlige gjøremål som andre mennesker ikke trenger.

Det er ikke fastsatt noen nedre eller øvre aldersgrense for rett til hjelpestønad, verken i folketrygdloven eller i forarbeidene. Hjelpestønad til særskilt tilsyn og pleie kan derfor også ytes til små barn. Det vises nærmere til kommentarer til paragrafens fjerde ledd. Det samme gjelder eldre mennesker. Det er størrelsen på det private hjelpebehovet som avgjør om hjelpestønad kan tilstås også i disse tilfellene.

For visse typer lidelser er det gitt nærmere retningslinjer når det gjelder alderen, se «Rikstrygdeverkets retningslinjer om hjelpestønad/forhøyet hjelpestønad for visse typer lidelser» etter kommentarene til § 6-4.

Krav til årsakssammenheng

[Endret 11/01]

Det må være årsakssammenheng mellom medlemmets lidelser og hjelpebehovet. For å belyse medlemmets hjelpebehov, er det nødvendig å innhente medisinske og sosiale opplysninger.

Nødvendig hjelp

For at hjelpestønad skal kunne ytes, må det anses som nødvendig for medlemmet med særskilt tilsyn og pleie utover det som dekkes av offentlig hjelpeordning. Det kan vanskelig stilles opp generelle retningslinjer for hva som skal betraktes som nødvendig. Dette må vurderes skjønnsmessig i hvert enkelt tilfelle.

Krav til hjelpebehovets varighet

Behovet for hjelp kan i visse tilfelle vare kortere tid enn selve lidelsen. Dette skyldes at andre forhold av betydning enn de medisinske endrer seg, f.eks. at medlemmets (den hjelpetrengendes) ektefelle vil bli pensjonist innen en viss tid, slik at det kan ventes noe mer vederlagsfri hjelp. Etter sitt formål skal imidlertid hjelpestønad dekke hjelpebehov av varig karakter. Selv om varighetskravet i lovbestemmelsen formelt er knyttet til den medisinske tilstanden, kreves det i praksis at også hjelpebehovet skal være av en viss varighet. Som utgangspunkt må hjelpebehovet vare i 2 – 3 år eller mer for å kunne betraktes som langvarig.

Varighet når hjelpebehovet veksler i intensitet/opptrer periodevis

[Endret 11/01]

Når hjelpebehovet opptrer periodevis, betraktes det som varig hvis det er stadig tilbakevendende over lengre tid. F.eks. gjelder dette ved en del kroniske eller varige sykdommer som veksler mellom gode og dårlige perioder. Dette kan gjelde både somatiske og psykiske sykdommer.

Andre langvarige sykdommer krever periodevis intensiv behandling der hjelpebehovet øker. F.eks. gjelder dette systemsykdommer som Leukemi. Vedrørende slike sykdommer hos barn og ungdommer under 18 år, kan dette også gjelde forholdet til ulike hjelpestønadssatser, se kommentarer til § 6-5 forhøyet hjelpestønad.

Dersom særlige grunner tilsier det, kan det lempes noe på kravet til hjelpebehovets varighet. Slike særlige grunner foreligger f. eks. når medlemmets hjelpebehov er særskilt stort. Dette kan f. eks være tilfelle for barn som behandles for klumpfot. Det kreves i disse tilfellene betydelig innsats fra foreldrene i den første tiden for å følge opp behandlingen (skinnebehandling). Tilstanden anses imidlertid ikke å være av en slik art at hjelpebehovet vil være like stort etter hvert som tilstanden bedres.

Ved tvil om hjelpebehovets varighet

I enkelte tilfelle vil det være usikkert om hjelpebehovet vil vare så lenge som nevnt ovenfor. Da bør man i rimelig grad la tvilen komme medlemmet til gode, jf. eksempelet ovenfor om at medlemmets ektefelle sannsynligvis vil gå av med pensjon før det ordinære varighetskravet er nådd.

Et livsvarig hjelpebehov betraktes alltid som varig selv om medlemmets lidelse medfører at han dør – eller sannsynligvis vil dø – før to år er gått.

Privat pleieforhold

[Endret 11/01]

Det må foreligge et privat pleieforhold for rett til hjelpestønad. Uttrykket «privat» innebærer en presisering av gjeldende rett. Dette innebærer at pleie som utføres av f. eks. hjemmesykepleien eller hjemmebaserte tjenester ikke gir rett til hjelpestønad.

Et privat pleieforhold foreligger når noen – f.eks. foreldre, ekte-felle, barn, naboer eller andre – utfører arbeidet med tilsy-net/pleien.

Dersom den hjelpetrengende ikke er i stand til å etablere et privat pleieforhold før krav om hjelpestønad fremmes, f.eks. fordi vedkommende ikke har økonomi til å leie hjelp, er det tilstrekkelig at det er på det rene at et pleie- og tilsynsforhold etableres når hjelpestønad tilstås.

Avgrensning mot andre ytelser etter folketrygdloven og andre lover

Det er hverken i forarbeidene eller i loven nevnt noe generelt om forholdet mellom hjelpestønad og andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover med helt eller delvis samme formål. I enkelte tilfeller er forholdet mellom hjelpestønad og ytelse etter annen lov regulert direkte i folketrygdloven. Som eksempel vises det til paragrafens første ledd siste punktum der det fremgår at barn som er plassert i fosterhjem etter barnevernlovens § 4-14 skal likestilles med privat pleieforhold og sjette ledd som klargjør at omsorgslønn etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 er subsidiær i forhold til hjelpestønaden.

Forholdet mellom hjelpestønad og andre ytelser eller tjenester med samme formål etter denne eller andre lover, har stor betydning for om vilkårene for rett til hjelpestønad er oppfylt. Utgangspunktet for vurderingen av hvilken lov eller ytelse som er primær i forhold til den andre, er hvilken av dem som er mest rettighetspreget.

I dette avsnittet redegjøres det for de prinsipper og den praksis på dette området som har etablert seg.

Forholdet til andre bestemmelser i folketrygdloven

Bidrag til spesielle formål etter § 5-22

Trygden kan yte bidrag til dekning av helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter denne lov eller andre lover. Når vilkårene for rett til hjelpestønad er oppfylt, skal denne ytelsen anvendes før det kan bli aktuelt å yte bidrag etter § 5-22. 

Pleiepenger etter § 9-10 til § 9-12

[Endret 11/01]

Pleiepenger etter § 9-10 og § 9-11 ytes så lenge det er nødvendig for behandlingen og rehabiliteringen av det enkelte barn. Pleiepenger etter § 9-12 ytes i opptil 20 dager for hver pasient. Formålet med pleiepenger er å kompensere for bortfall av arbeidsinntekt for yrkesaktive i forbindelse med barns eller barnepassers sykdom, barns funksjonshemming og pleie av nære pårørende i livets sluttfase.

Pleiepenger har delvis sammenfallende formål med hjelpestønad. Pleiepenger skal imidlertid kompensere for tapt arbeidsinntekt for foreldrene, mens hjelpestønad ytes som kompensasjon for utgifter til et privat pleieforhold på grunn av barnets behov for særskilt tilsyn og pleie på grunn av varig sykdom, skade eller lyte. I de tilfellene hvor det tilstås pleiepenger til en av foreldrene, antas det at barnet vil ha et omfattende behov for særskilt tilsyn og pleie på grunn av den medisinske tilstanden. Rikstrygdeverket finner derfor at hjelpestønad kan tilstås uavhengig av om en av foreldrene er tilstått pleiepenger.

Forholdet til andre lover 

Generelt

[Endret 4/14]

Folketrygdloven er en rettighetslov og ligger «i bunnen» i forhold til andre lover som har ytelser med samme formål, men med mindre rettighetspreg. Det er særlig vilkåret om privat pleieforhold som gjør at det er viktig å vite i hvilken grad ytelse med samme formål er en rettighet/ytes pliktmessig etter den andre loven. Av den grunn må man ha kunnskap om andre lover av denne kategori. Dette fordi hjelpestønaden ikke ligger «i bunnen» der medlemmet får dekket sitt ekstraordinære hjelpebehov som følge av pliktmessige tiltak fra det offentlige i medhold av lov eller forskrift. Det samme gjelder i en del tilfeller der offentlig hjelp faktisk blir gitt. 

Kort om HVPU-reformen

[Endret 11/01, 4/14]

Psykisk utviklingshemmede har som hovedregel krav på hjelpestønad til tilsyn og pleie som alle andre som fyller vilkårene for rett til hjelpestønad. Dersom vedkommende får dekket sitt totale behov for tilsyn og pleie av det kommunale hjelpeapparatet, foreligger det ikke rett til hjelpestønad. Det må i hvert enkelt tilfelle vurderes om det foreligger et udekket hjelpebehov. Det kan ytes hjelpestønad dersom det er etablert et privat pleieforhold av et visst omfang. Det antas imidlertid at vanlig besøksordning ikke er tilstrekkelig. Det må vurderes om omfanget av den hjelp familien/pårørende gir er nødvendig og tilstrekkelig stor til at vilkårene for rett til hjelpestønad er oppfylt.

I det følgende skal det redegjøres for forholdet mellom hjelpestønad og andre lover. Kommentarene under de følgende punkter gjelder også for psykisk utviklingshemmede. 

Helse- og omsorgstjenesteloven

Ifølge Helse- og omsorgstjenestelovens § 3-1 skal kommunen «sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig helse- og omsorgstjenester.» Ytelser etter denne loven er «pliktmessige». Den enkeltes rett har imidlertid klare begrensninger. Det er bare nødvendige helse- og omsorgstjenester som kan kreves, og den enkelte har ingen rett til en bestemt deltjeneste etter loven. Etter lovens § 11-2 kan kommunen ta vederlag når dette følger av lov eller forskrift. Faktiske ytelser som den enkelte oppebærer etter denne loven ligger uansett «i bunnen» i forhold til hjelpestønad, selv om det ytes vederlag (egenandel) for tjenesten. NAV kan ikke kreve at den enkelte søker om ytelser etter denne loven. Dersom vedkommende imidlertid mottar en ytelse etter denne loven, må det dokumenteres hvor mye av hjelpe- og pleiebehovet som dekkes av kommunen. Et eventuelt udekket hjelpe- og pleiebehov vil kunne danne grunnlag for hjelpestønad dersom vilkårene ellers er oppfylt. 

Lovens § 3-2 første ledd punkt 6 bokstav a. – Helsetjenester i hjemmet.

Med «helsetjenester i hjemmet» siktes det til ulike helsetjenester som ytes hjemme hos pasienten. Dette vil blant annet omfatte det som omtales som hjemmesykepleie. I tillegg kan ergoterapi, fysioterapi og fotterapi være aktuelle tjenester. Helsetjenester i hjemmet har til dels sammenfallende formål med hjelpestønad. Den hjelpen som faktisk blir gitt av hjemmesykepleien, tas ikke med ved beregningen av omfanget av det hjelpebehovet som kan gi rett til hjelpestønad idet slik hjelp ikke anses som privat hjelp. Dette gjelder også for tjenester som kommunene har adgang til å kreve vederlag for dersom slik hjelp faktisk blir gitt. 

Lovens § 3-2 første ledd punkt 6 bokstav b. – praktisk bistand og opplæring og støttekontakt

Bestemmelsen omfatter hjelp til egenomsorg og personlig stell og det som i dag omtales som personrettet praktisk bistand. Videre omfattes hjemmehjelp og annen hjelp til alle dagliglivets praktiske gjøremål i hjemmet og i tilknytning til husholdningen, for eksempel innkjøp av varer, matlaging og vask av klær og bolig m.v. Tjenesten kan også innebære opplæring i dagliglivets praktiske gjøremål. Støttekontakt er nevnt i lovteksten som et eksempel på en måte å gi personlig assistanse på til deltagelse i fritidsaktiviteter.

Det presiseres at hjelp til rent praktiske gjøremål ikke kan danne rett til hjelpestønad. Hjelpestønad til hjelp i huset opphørte for nye tilfeller fra 1. januar 1992. Dersom det ytes tjenester etter lovens § 3-2 første ledd punkt 6 bokstav b, vil den hjelpen som faktisk ytes av det offentlige ikke gi rett til hjelpestønad da det ikke foreligger et privat pleieforhold. Et eventuelt resterende hjelpe- og pleiebehov kan dekkes av hjelpestønad dersom de øvrige vilkårene er oppfylt. 

Lovens § 3-2 første ledd punkt 6 bokstav c. – plass i institusjon, herunder sykehjem.

Forholdet reguleres direkte i folketrygdlovens § 6-8 . Det vises til nærmere kommentarer til paragrafen. 

Lovens § 3-2 første ledd punkt 6 bokstav d. – avlastningstiltak

Avlastningstiltak for personer og familier med særlig tyngende omsorgsarbeid. Bestemmelsen er ikke begrenset til omsorg for familiemedlemmer og omfatter både frivillige omsorgsytere og foreldre med omsorgsplikt for mindreårige barn. Formålet med avlastningstiltak er å hindre utmattelse hos omsorgsutøverne. En stor del omsorgsarbeid ytes frivillig av personer som ikke har plikt til det, og at dette arbeidet er av stor verdi ikke bare for den omsorgstrengende men også kommunene, som har ansvaret for å yte tjenestene. Avlastning ytes av disse grunner i tillegg til og ikke i stedet for andre del tjenester etter loven.

Avlastning kan gis i ulike former tilpasset de ulike behov f.eks. opphold for den pleietrengende i private hjem eller offentlige boliger. Det kan også være ferieopphold for omsorgspersonen. I enkelte tilfelle kan en annen deltjeneste som hjemmesykepleie eller hjemmehjelp være et avlastningstiltak. Når det gjelder forholdet til hjelpestønad er det særlig avlastning av jevnlig, tilbakevendende art som kan skape avgrensningsproblemer, for eksempel jevnlige opphold i institusjon for den pleietrengende. Som hovedregel ser man imidlertid også når det gjelder hjelpestønad avlastning som et nødvendig og hensiktsmessig tiltak for at den funksjonshemmede skal kunne forpleies i sitt hjem med andre ord som et tillegg til hjelpestønaden.

De tilfelle der omfattende og/eller langvarige avlastningstiltak i institusjon mv. kan influere på retten til hjelpestønaden eller størrelsen på den forhøyede hjelpestønadssatsen, jf. § 6-5 , er regulert i § 6-8 femte og sjette ledd. Det vises til kommentarene til paragrafen. 

Lovens § 3-6 – omsorgslønn

Lønn fra kommunen kan ytes til personer som har særlig tyngende omsorgsarbeid. Det er ikke et vilkår at vedkommende som utfører arbeidet må være i slekt med den hjelpetrengende, men ordningen er utvilsomt mest brukt blant familiemedlemmer. Omsorgslønn har samme formål som hjelpestønad men gis til den som utøver omsorgen. Omsorgslønn er skattepliktig inntekt. Forholdet mellom hjelpestønad og omsorgslønn er regulert direkte i lovens § 6-4 sjette ledd, der det fremgår at hjelpestønad fra folketrygden ligger i «bunnen» i forhold til omsorgslønn. Det vises nærmere til kommentaren til § 6-4 sjette ledd. 

Opplæringsloven

[Endret 11/01]

Det fremgår av opplæringslovens § 2-1 at barn har rett til offentlig grunnskoleopplæring i samsvar med opplæringsloven med tilhørende forskrifter. Det er kommunen som skal oppfylle retten til grunnskoleopplæring og spesialpedagogisk hjelp etter denne loven for alle som er bosatt i kommunen, jf. lovens § 13-1. Elever som ikke har eller ikke kan få tilfredsstillende utbytte av det ordinære opplæringstilbudet, har rett til spesialundervisning, jf. lovens § 5-1 første ledd. Det skal alltid foreligge en sakkyndig vurdering av de særlige behovene til eleven før det fattes vedtak om spesialundervisning, jf. lovens § 5-3. Slik spesialundervisning ytes pliktmessig av kommunen. Den offentlige grunnskolen er gratis, jf. lovens § 15. Det foreligger derfor ikke et privat pleieforhold, og de utgiftene skolen har i forbindelse med spesialundervisning gir ikke rett til hjelpestønad. 

Barnevernloven

[Endret 11/01, 12/02, 4/14]

Det fremgår av § 6-4 første ledd tredje punktum at tilsyn og pleie av barn plassert i fosterhjem, jf barnevernlovens § 4-14, likestilles med et privat pleieforhold. Det kan derfor tilstås hjelpestønad til barn plassert i fosterhjem dersom vilkårene for rett til hjelpestønad er oppfylt. Hjelpestønaden utbetales til fosterforeldrene, jf folketrygdloven § 22-3 b. Ved plassering i statlige og kommunale beredsskapshjem eller foreløpige hjem før et endelig forsterhjem, skjer utbetaling av stønaden til det kommunale barnevernet.

Se også rundskriv til § 22-3 b. 

Pasient- og brukerrettighetsloven, helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven

[Endret 7/01]

Den 1. januar 2001 trådte pasient- og brukerrettighetsloven (lov av 2. juli 1999 nr. 63), helsepersonelloven (lov av 2. juli 1999 nr. 64) og spesialisthelsetjenesteloven (lov av 2. juli 1999 nr. 61) i kraft. Det fremgår av disse lovene at pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp, nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten. Forholdet til folketrygdloven reguleres stort sett av folketrygdlovens § 6-8.

Hvem skal regnes som familiemedlem

[Endret 11/01]

Det settes strenge krav til hvem som kan regnes som familiemedlem. Avgrensningen er til fordel for medlemmene. Kretsen av dem det kan forventes vederlagsfri hjelp fra (jf. det følgende) blir derfor mindre. Av andre enn familiemedlemmer kan det ikke forutsettes hjelp uten vederlag.

Som familiemedlemmer etter folketrygdloven § 6-4 regnes:

1. Ektefeller i forhold til hverandre, partnere og samboere.
2. Foreldre i forhold til barn under 20 år.
3. Barn under 20 år i forhold til foreldre.
4. Søsken under 20 år i forhold til hverandre.

Som familiemedlem regnes bare den som bor i samme bolig som medlemmet (den hjelpetrengende) og i vesentlig grad har felles husholdning med ham.

Nærmere om den vederlagsfrie hjelp som kan ventes

[Endret 11/01]

Ved fastsettelsen av hjelpebehovet som kan gi rett til hjelpestønad, skal det ses bort fra «rimelig familiehjelp». Med dette menes den hjelp som familiemedlemmer bør kunne yte vederlagsfritt. Den hjelpen familiemedlemmene faktisk yter er ikke avgjørende. Det sistnevnte prinsippet gjelder imidlertid ikke for barn og unge.

Vurderingen av den vederlagsfrie hjelpen

[Endret 4/14]

Hvor stor hjelp som familiemedlemmer med rimelighet bør yte vederlagsfritt, må avgjøres konkret under hensyn til følgende retningslinjer:

Det kan ikke ventes så omfattende vederlagsfri hjelp fra familiemedlemmer at det går ut over muligheten til å til å være i arbeid og skaffe seg inntekt eller ta seg utdanning. Videre har familiemedlemmene rett til fritid og ferier. Familiemedlemmer kan også være forhindret fra å yte noen særlig hjelp, f.eks. når de er mye borte fra hjemmet på grunn av pendling, eller arbeid som sjømann, fisker mv. Familiemedlemmet kan også ha reduserte muligheter til å hjelpe på grunn av egen uførhet.

Det kan heller ikke normalt ventes særlig hjelp fra barn/ungdommer vedrørende tilsyn/pleie av egne foreldre eller søsken. Hvorvidt dette kan ventes, må avgjøres konkret ut i fra omsorgsbehovets art og ungdommens alder og motivasjon. Som hovedregel skal slik hjelp bare tas hensyn til i den utstrekning den faktisk blir gitt.Man kan heller ikke vente for stor hjelp av voksne familiemedlemmer som er i fullt arbeid, jf. det som er sagt ovenfor om rett til fritid og ferier.

Hvis et familiemedlem er hjemmeværende, f.eks. som pensjonist, må det kunne forventes en viss grad av hjelp. Dette er f.eks ofte tilfelle eldre ektefeller i mellom, og gjelder særlig der det dreier seg om tilsyn. Ved tyngre pleieoppgaver vil grensen for hva som regnes for «rimelig familiehjelp» som ikke betinger vederlag raskt være nådd. Dette kan også avhenge av hvor mye offentlig hjelp som blir gitt etter andre lover, for eksempel hjemmesykepleie etter helse- og omsorgstjenesteloven, jf. kommentarer ovenfor vedrørende «andre lover», avgrensning mot pliktmessig hjelp fra det offentlige.

Det kan ikke settes krav til familiehjelp av pensjonist når uførhet eller alderssvekkelse begrenser vedkommendes evne til å hjelpe.

Hvis familiemedlemmer yter mer hjelp enn hva man med rimelighet kan forutsette, skal denne hjelpen anses å betinge vederlag.

Når hver enkelt har tilstrekkelig hjelpebehov

[Endret 11/01]

Dersom to familiemedlemmer fra samme husstand fyller vilkårene for hjelpestønad hver for seg, skal begge tilstås hjelpestønad. I slike tilfeller skal ikke sakene vurderes samlet.

Når familiemedlemmene vurdert samlet anses for å ha tilstrekkelig hjelpebehov

[Endret 7/01, 11/01]

Det kan tenkes tilfeller der to familiemedlemmer hver for seg har behov for særskilt tilsyn og pleie på grunn av varig sykdom, skade eller lyte, men hvor ingen av dem har et hjelpebehov som minst tilsvarer hjelpestønad sats 1. I slike tilfeller kan det tilstås hjelpestønad sats 1 til ett av familiemedlemmene. Vilkåret er at familiemedlemmene samlet sett har et hjelpebehov som minst tilsvarer hjelpestønad sats 1. Ved vurderingen av hjelpebehovets størrelse skal det gjøres fradrag for rimelig familiehjelp for begge familiemedlemmene. De øvrige vilkårene for rett til hjelpestønad må være oppfylt for begge familiemedlemmene.

Når fravik gjøres i slike tilfeller, gis hjelpestønaden normalt den eldste av medlemmene. Saken må vurderes på ny dersom en av de berettigede ikke lenger fyller de øvrige vilkårene for rett til hjelpestønad og/eller hjelpebehovet endres eller opphører, f.eks. ved opphør av samboerskapet.

Bakgrunnen for bestemmelsen

Ovennevnte bestemmelse er en følge av endring av 1. juli 1992 i den tidligere grunn- og hjelpestønadsforskriften § 7 nr. 1 første ledd, der det ble presisert at det måtte foreligge et faktisk privat pleieforhold for rett til hjelpestønad. Dette skapte noe tvil om allerede tilstått omsorgslønn skulle tas hensyn til ved vurdering av rett til hjelpestønad. Departementet bestemte etter høringsuttalelser at hjelpestønaden skulle «ligge i bunnen» i forhold til omsorgslønn, og bestemmelsen kom inn i forskriften ved endring fra 1. juli 1994. Bestemmelsen avklarer forholdet mellom hjelpestønad og omsorgslønn, men bryter med den praksis som ble lagt til grunn før sist nevnte endring, der omsorgslønn ble ansett for å «ligge i bunnen» når denne faktisk var innvilget.

«Gamle tilfeller»

Med gamle tilfeller menes de som f.eks. har fått opphørt hjelpestønaden eller fått forhøyet hjelpestønad redusert til en lavere sats før 1.7.94 på grunn av omsorgslønn. Disse har rett til å få «omvurdert» ytelsene med virkning fra 1.7.1994.

Øvre aldersgrense

[Endret 11/01, 11/11]

Øvre aldersgrense for rett til forhøyet hjelpestønad er 18 år.

Ved opphør av forhøyet hjelpestønad ved fylte 18 år, skal ordinær hjelpestønad (sats 1) løpe uendret inntil saken blir revurdert etter § 6-7.

«Vesentlig større»

[Endret 11/01, 4/14]

For rett til forhøyet hjelpestønaden kreves det at medlemmet må ha et vesentlig større behov for tilsyn og pleie enn det som gir rett til ordinær hjelpestønad. De medisinske vilkårene som skal være oppfylt er de samme som for hjelpestønad og grunnstønad jf. kommentarene til § 6-2. Det er imidlertid den samlede pleiebelastningen på grunn av uførheten, og den faktiske arbeidsinnsatsen denne medfører,som må være av et vesentlig større omfang enn ved ordinær hjelpestønad.

Den ekstra tid de ulike tilsyns- og/eller pleiefunksjonene tar, kan legges til grunn som en veiledende norm ved vurderingen av pleiebehovets størrelse. Arbeids- og velferdsdirektoratet har lagt til grunn at behovet for tilsyn og pleie omregnet til ekstra tidsforbruk, dvs. den tid som brukes utover det vanlig omsorg for friske barn på samme alder krever, må svare til minst 7 timer pr. uke for at det skal kunne anses for å være vesentlig større enn det som gir rett til ordinær hjelpestønad. Når det ekstra tidsforbruket, med fradrag for rimelig hjelp fra familiemedlemmer, er av en slik størrelse, anses vilkårene for rett til forhøyet hjelpestønad oppfylt. Når det ekstra tidsforbruket skal fastsettes, må det ikke bare tas hensyn til det oppgitte tidsforbruket. Det er bare den ekstra tid som er nødvendig og hensiktsmessig på grunn av funksjonshemningen som skal legges til grunn jf. kommentarer til § 6-4. Det oppgitte tidsforbruket må derfor sammenholdes med det som fremkommer som et rimelig ekstraforbruk ut fra de medisinske og sosiale opplysningene – og eventuelt korrigeres i samsvar med dette.

Ved vurderingen av pleietyngden, må det i likhet med hva som gjelder for ordinær hjelpestønad, ses bort fra den hjelp som det er rimelig å vente fra familiemedlemmer, jf. kommentarer til § 6-4 tredje ledd.

Ved krav om forhøyet hjelpestønad må det foreligge utfyllende og grundig medisinsk dokumentasjon. Det kan eventuelt være aktuelt å innhente legeerklæring fra spesialist. De medisinske opplysningene må si noe om det behandlingsopplegget som anses som medisinsk nødvendig i det enkelte tilfelle.

«Bedre mulighet»

[Endret 11/01]

For å ha rett til hjelpestønad må det foreligge et "privat pleieforhold", jf. § 6-4 første ledd. Det foreligger et privat pleieforhold når barnet forpleies i familiehjemmet. I noen tilfeller oppholder barnet seg delvis i institusjon/offentlig bolig med heldøgnsomsorgstjeneste. Dersom hjelpebehovets omfang er av en slik størrelse at vilkårene for rett til forhøyet hjelpestønad etter en viss sats er oppfylt i den tiden barnet oppholder seg i familiehjemmet, anses vilkårene for rett til forhøyet hjelpestønad oppfylt. Det vises for øvrig til kommentarene til § 6-6 femte og sjette ledd vedrørende rett til ytelsen under deltidsopphold, avlastning mv.

Den nedsatte funksjonsevnen

I praksis vil det ofte være slik at arten og graden av den nedsatte funksjonsevnen har en klar sammenheng med pleieoppgavenes art og antall, behov for tilsyn, mv. Den totale arbeidsbyrde – pleietyngden – vil således normalt stå i forhold til funksjonshemningens art, omfang og grad.

Omfanget av de ulike pleieoppgavene

Hva som er ekstra pleie og tilsyn må vurderes ut fra det behovet friske barn på samme alder har, jf. kommentarene til § 6-4 fjerde ledd. F.eks. vil inkontinens hos et barn som er under den alder hvor barn som hovedregel er kontinente, ikke representere noen ekstra pleie oppgave. Det samme gjelder normalt tilsyn av ganske små barn som uansett ikke kan overlates til seg selv. Det finnes imidlertid nyfødte barn med varig sykdom/funksjonshemning av en slik art og grad at de må overvåkes på en ganske annen måte enn vanlig. I et slikt tilfeller kan omfanget av tilsynet/pleien være tilstrekkelig til at vilkårene for forhøyet hjelpestønad er oppfylt.

Tilsyn og pleie

[Tilføyd 4/14]

Etter fast forvaltningspraksis er det lagt til grunn at «særskilt tilsyn og pleie» omfatter behov for hjelp til personlig stell/hygiene, spising og av/påkledning. I tillegg kommer rent tilsyn, for å passe på og unngå for eksempel fall, ødeleggelsestendenser, anfall/sykdomsutbrudd med videre. Det må også regnes med stimulering, opplæring og trening som utføres i hjemmet på grunn av sykdommen. Matlaging, handling, henting av post, klesvask omfattes ikke av begrepet tilsyn og pleie. Følge og kjøring til lege, tannlege, skole omfattes ikke av begrepet «tilsyn og pleie» (med mindre det er fare for anfall, sykdomsutbrudd eller er nødvendig på grunn av sykdom ellers).

Stimulering, opplæring og trening

Omsorgen for funksjonshemmede barn får stadig mer preg av aktive tiltak. I en del tilfeller vil således omsorgen for barnet hovedsakelig bestå av et krevende trenings- opplærings og/eller behandlingsopplegg, som skal utføres en eller flere ganger daglig i hjemmet. I praksis har det vist seg at det er vanskeligere å vurdere betydningen av dette arbeidet, dvs. hvor arbeidskrevende det er, enn mer tradisjonelle pleieoppgaver. Trygderetten har i flere kjennelser påpekt betydningen av dette arbeidet og omgjort trygdeetatens vedtak om avslag/hevet satsen ved forhøyet hjelpestønad fordi det ikke er lagt tilstrekkelig vekt på denne delen av omsorgen. Det er imidlertid en forutsetning for å vektlegge treningen mv. at denne er alminnelig vitenskapelig anerkjent for den sykdommen eller funksjonshemningen som foreligger.

Nærmere om den samlede vurderingen av ovenstående kriterier

Det er ikke nødvendig at barnets funksjonshemning er så mangeartet at det foreligger behov for både tilsyn, pleie og trening/stimulering. De ulike omsorgsoppgavene foreligger ofte i ulik grad. Selv om det er den samlede pleietyngden som skal legges til grunn, kan f.eks. tilsynsoppgaven alene være så omfattende at vilkårene for stønaden er oppfylt.

Vanlig grunnskole/førskole

Dersom barnet går på skole, enten i vanlig grunnskole, i annen skole, spesialbarnehage e.l., vil det være borte fra hjemmet noen timer om dagen i ordinær skoletid, som andre barn i skolepliktig alder. Dette forhold skal ikke tillegges noen betydning ved fastsettelsen av stønadssatsene. Foreldrene til funksjonshemmede barn står i så måte likt med de fleste foreldre til friske barn, som også har avlastning i disse timene. Det er såvidt vanlig at også barn i førskolealder er borte noen timer om formiddagen enten i barnehage, familiedaghjem eller park, noe avhengig av omsorgspersonenes arbeidsforhold, at man heller ikke skal tillegge dette noe vekt i denne sammenheng.

Unntak:

[Endret 11/01]

Det må gjøres unntak fra det som er sagt ovenfor i tilfelle hvor barnet har så omfattende avlastningstiltak at mesteparten av hjelpebehovet dekkes utenfor hjemmet. Dersom et eventuelt gjenstående hjelpebehov ikke er av en slik størrelse at det tilsvarer aktuell sats, er ikke vilkårene for rett til forhøyet hjelpestønad oppfylt.

Regelmessig avlastning i institusjon/heldøgnsomsorgsbolig etter § 6-8

[Endret 4/14]

Vedrørende betydningen av avlastning i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester som kommer inn under virkeområdet til § 6-8, vises det til kommentarene til paragrafen i sin helhet, men særlig til første, femte og sjette ledd.

Når det gjelder de aller tyngste pleietilfellene, foreligger det flere trygderettskjennelser der retten har godtatt et meget omfattende avlastningstilbud i institusjon/omsorgsbolig under virkeområdet til § 6-8, uten at dette har medført redusert sats. Det vises til Trygderettskjennelse i ankesak TRR-2007-1019. Saken omhandlet en gutt 11-12 år, uten språk, med ukjent type nevromuskulær sykdom av alvorlig grad og total hjelpeavhengighet hele døgnet. Tidligere var det truffet vedtak om reduksjon til sats 3 grunngitt i at det var gitt 50 % avlastning i barnebolig. Dette vedtaket ble omgjort i tidligere sak i Trygderetten. Avlastningen hadde deretter økt til 64 %. Retten ga uttrykk for forståelse for familiens situasjon, men pekte på sats 4 som norm for de mest omfattende private pleieforhold - også der det ikke forelå særskilt avlastning. Videre gjaldt at § 6-8 forutsatte at avlastning skulle ha betydning for vurderingen av stønadssats. I den foreliggende saken var det ikke grunnlag for å se bort fra den omfattende avlastningen som var gitt. Vedtaket om reduksjon til sats 3 ble stadfestet.

Det kan og vises til TRR-2006-643. Retten stadfestet avslag på forhøyet hjelpestønad med sats 4 til 11 år gammel gutt med infantil autisme. Vedkommende bodde i snitt 14 døgn per måned i særlig institusjon. Videre ble nærmere 50 timer per uke tilbrakt ved spesialskole. Forhøyet hjelpestønad med sats 3 ble her vurdert som rette ytelse.

Hovedregelen ved varig og regelmessig opphold i institusjon er at denne avlastningen skal det tas hensyn til ved fastsettelse av satsen, jf. § 6-8 første, femte og sjette ledd.

Sats 2 (2 ganger ordinær hjelpestønadssats)

[Endret 11/01, 4/14]

Forhøyet hjelpestønad sats 2 kan være aktuelt ved fysiske og psykiske funksjonshemninger av moderat grad. Barnet må ha behov for pleie og tilsyn i forbindelse med daglige gjøremål som f.eks. personlig hygiene, i spisesituasjoner og på grunn av gangvansker. Det samme gjelder tilfelle der barnet trenger tilsyn utendørs. Dette gjelder f. eks. barn med sansedefekter, bevegelsesvansker og barn med sykdommer som gir risiko for anfall eller aktive sykdomsutbrudd og ved psykisk retardasjon. Det samme gjelder tilfelle der barnet har behov for opplæring, trening eller behandling. Hjelpebehovets omfang må være relativt betydelig, men det kreves ikke at barnet er avhengig av konstant tilsyn døgnet rundt.

Trygderettens kjennelse, ankesak nr 4591/91 (41/94 [TRR-1991-4591]): Gutt på 2 . år med astma/allergi og eksem. Sykdomsforløpet svingte betydelig. Barnet hadde imidlertid flest dårlige perioder med et omfattende hjelpebehov. Det forebyggende arbeidet i forbindelse med lidelsene var meget omfattende. Trygderetten tilsto forhøyet hjelpestønad sats 2. Kjennelsen anses som retningsgivende for små barn med astma av relativt alvorlig grad på allergisk grunnlag.

Trygderettens kjennelse, TRR-2006-158: Retten stadfestet vedtak om tilståelse av forhøyet hjelpestønad med sats 2 til 12 år gammel gutt med ADHD og dysleksi. Retten bemerket at også friske barn trenger noe bistand med morgenstell og lignende, etter skoletid, med lekser og i forbindelse med fritidsaktiviteter. Det er heller ikke irrelevant at kommunal omsorgslønn for et ikke ubetydelig antall timer er innvilget.

Sats 3 (4 ganger ordinær hjelpestønadssats)

[Endret 11/01]

Hjelpebehovets omfang må være av et relativt betydelig omfang for at forhøyet hjelpestønad sats 3 kan tilstås. Barnets funksjonsevne vil oftest være nedsatt i så betydelig grad at omsorgen for barnet er til hinder for at pleieren utfører andre nødvendige, daglige gjøremål og barnets hjelpebehov vil oftest være av et så betydelig omfang at det går ut over familiens øvrige gjøremål.

Dette kan være tilfelle når barnet er delvis sengeliggende, og når det er behov for pleie og tilsyn i forbindelse med daglige personlige gjøremål. Det samme gjelder tilfeller hvor det er behov for omfattende tilsyn i perioder av døgnet. Det kreves imidlertid ikke at det er behov for tilsyn døgnet rundt. Dette gjelder både ved fysiske og psykiske funksjonshemninger. Eksempler kan være atferdsforstyrrelser som gir store samhandlingsproblemer med andre mennesker, hyperaktivitet og psykisk utviklingshemning. Det samme kan sies om sykdomstilstander som gir risiko for sykdomsutbrudd med alvorlige følger og krampeanfall som kan medføre at barnet skader seg.

Trygderettens kjennelse ankesak nr. TRR-1992-1504 (3/94): Saken dreide seg om et barn med et slikt synstap på begge øyne at barnet ble ansett som blind. Trygderetten kom frem til at medlemmet på grunn av synstapet hadde et omfattende behov for aktivisering og stimulering. Det kunne derfor tilstås forhøyet hjelpestønad sats 2 frem til 2 års alder. Fra fylte 2 år kunne det tilstås forhøyet hjelpestønad sats 3. Kjennelsen anses som prinsipiell, og sier noe om fra hvilken alder vilkårene for forhøyet hjelpestønad er oppfylt for blinde barn.

Trygderettens kjennelse ankesak nr. TRR-1993-3585 (72/95): 15 år gammel gutt med malingt lymfom (lymfekreft). Trygderetten la vekt på at barn på tilsvarende alder som den ankende part i stor grad var selvhjulpne og uavhengige. Det ble også vektlagt at moren ble svært bundet på grunn av barnets sykdom, og at hun tapte inntekt som følge av guttens sykdom. Trygderetten tilsto forhøyet hjelpestønad sats 3.

Sats 4 (6 ganger ordinær hjelpestønadssats)

[Endret 11/01]

For rett til forhøyet hjelpestønad etter høyeste sats, må barnets medisinske tilstand være av en slik art at hjelpebehovet i stor grad vil dominere hverdagen for den som dekker hjelpebehovet. Dette kan være tilfelle hvor barnets funksjonsevne er nedsatt i betydelig grad eller ved tilfelle der barnet lider av en meget alvorlig sykdom eller hvor barnets lidelse er av en slik art at kritiske situasjoner kan oppstå. Det samme gjelder ved betydelig psykisk utviklingshemning. Barnet vil i disse tilfellene ha behov for tilnærmet kontinuerlig tilsyn. Dette kan være tilfelle der det kreves betydelig tilsyn for å unngå sykdomsutbrudd med alvorlige følger. Det kreves imidlertid ikke at barnet er sengeliggende.

Det vil ofte være graden av sykdommen/lidelsen som forårsaker pleie-/tilsynsbehovet, som vil være avgjørende for om det skal tilstås forhøyet hjelpestønad sats 2, 3 eller sats 4.

Dersom medlemmet fortsatt fyller vilkårene for rett til stønad

[Endret 11/98, 2/13]

Selv om ytelsen bare er stoppet utbetalt, innebærer leddets andre punktum en ny undersøkelsesplikt for NAV til å kontrollere at vilkårene for retten til selve ytelsen er oppfylt, før ytelsen blir igangsatt utbetalt.

Ved utskriving til hjemmet vil det normalt ikke være inntrådt slike endringer at vilkårene for rett til ytelsen ikke lenger er oppfylt. Slike endringer kan ha inntrådt f.eks. vedrørende hjelpestønad i tilfeller der kommunen setter inn så store hjelpetiltak at vilkåret om et privat pleieforhold av tilstrekkelig omfang ikke er oppfylt. I andre tilfeller, kanskje mest vanlig, vil ytelsen ikke komme til utbetaling fordi medlemmet flytter til annen bolig som kommer inn under bestemmelsen, f.eks. fra sykehus til somatisk sykehjem, se nedenfor kommentarer til sjette ledd. For tidligere HVPU-klienter vil overføringen til egen bolig der kommunen yter all nødvendig hjelp til beboerne også medføre at retten til hjelpestønad ikke lenger er oppfylt.

De ovennevnte tilfelle omhandler medlemmer som oppebar ytelsen før innleggelsen i institusjon.

Medlemmet fylte de materielle vilkårene før innleggelsen, men det var ikke fremsatt krav

[Endret 11/98, 2/13]

Innleggelsen har i seg selv ikke betydning for retten til grunnstønad eller hjelpestønad. Krav om disse ytelsene skal derfor behandles på vanlig måte, selv om medlemmet er innlagt i institusjon. Dersom alle vilkårene for rett til aktuelle ytelse var oppfylt før innleggelsen, byr ikke saksbehandlingen på spesielle problemer. Ytelsen tilstås med et virkningstidspunkt fastsatt på vanlig måte etter § 22-12 første ledd, jf. § 22-13 tredje ledd.

Omregningstidspunktet avgjørende for utbetaling under oppholdet

[Endret 11/98]

Under forutsetning av at ytelsen blir tilstått under institusjonsoppholdet, er det tidspunktet for innleggelse, dvs. hvor lenge medlemmet har oppholdt seg på institusjonen, som avgjør om ytelsen skal utbetales i en periode. Dersom omregningstidspunktet er passert, vil ytelsen ikke komme til utbetaling under oppholdet. Følgende eksempler viser dette:

Medlemmet blir innlagt i institusjon 15. juni 1998 og friperioden utløper 1. juli 1998. 

Eksempel 1.

Ytelsen tilstås fra 1. juli 1998. Tidspunktet faller sammen med omregningstidspunktet og ytelsen kommer ikke til utbetaling. 

Eksempel 2.

Ytelsen tilstås fra 1. juni 1998 og utbetales for en måned, dvs. til omregningstidspunktet 1. juli 1998.

Medlemmet hadde ikke rett til ytelsen før innleggelsen

[Endret 2/13]

Dersom medlemmet blir innlagt i institusjon så kort tid etter en ulykke eller akutt sykdom at vedkommende hverken har hatt ekstrautgifter eller hjelpebehov før innleggelsen, må man ved avgjørelsen av kravet vurdere om vilkårene for rett til ytelsen(e) ville ha vært oppfylt dersom vedkommende ikke hadde vært innlagt i institusjon. Virkningstidspunktet fastsettes til det første fravær hvorunder medlemmet var berettiget til utbetaling, jf. kommentarer til paragrafens sjette ledd eller til den måned vedkommende blir utskrevet. I sist nevnte tilfelle vil utbetalingstidspunktet følge hovedregelen for utskriving fra institusjon, dvs. fra den første i måneden etter utskrivingsmåneden.

Overføring fra en institusjon til en annen – Omregningstidspunkt

[Endret 2/13]

Tilfeller der ytelsen bare delvis er blitt omregnet

[Endret 11/98]

F.eks. vil forhøyet hjelpestønad på grunn av deltidsinnleggelse ofte bli utbetalt under institusjonsoppholdet med lavere sats. Paragrafen inneholder ikke noen spesiell bestemmelse for disse tilfellene m.h.t. utbetalingstidspunktet. I forarbeidene nevnes heller ikke den tidligere § 15-3 nr. 1 (nå § 22-12 tredje og fjerde ledd) i forbindelse med institusjonsopphold og utbetaling. Paragrafen omhandler utbetaling i forhold til når vilkårene er oppfylt ved tilståelse og senere endringer i ytelsesnivået. Av § 22-12 tredje ledd første punktum fremgår at når ytelsen settes opp gjøres dette fra og med den måneden vilkårene er oppfylt (og ikke som hovedregelen måneden etter). Bestemmelsen får ikke anvendelse på utbetaling ved opphør av institusjonsopphold, idet paragrafen har egne bestemmelser for utbetaling der denne regelen ikke er nevnt.

Under tre måneder – Som forventet

Institusjonsoppholdet oppgis å skulle vare under tre måneder og varer under tre måneder. Ytelsen utbetales uendret.

Forventet å vare under tre måneder – Varer lenger

[Endret 11/98]

Ikke rent sjelden oppgis oppholdet til å skulle vare under tre måneder, men blir lengre eller varig. Når dette blir klart før omregningstidspunktet, stoppes ytelsen som ved varig innleggelse. Oftere blir dette klart først etter at ytelsen skulle ha vært stoppet på grunn av varig innleggelse. I slike tilfeller skal ytelsen stoppes snarest mulig, dvs. fra måneden etter at det er klarlagt at oppholdet vil gå ut over tre måneder. Det er i henhold til forarbeidene ikke anledning til å stoppe ytelsen med tilbakevirkning til det «riktige» omregningstidspunktet, og deretter kreve for meget utbetalt ytelse tilbakebetalt. Følgende eksempel viser dette:

Medlemmet blir innlagt i institusjon 15. januar 1998. Oppholdet skal etter medlemmets utsagn vare til 1. mars 1998, dvs. 2 1/2 måned og ytelsen skal ikke stoppes. Allerede 4. februar 1998 er det på det rene at oppholdet iallfall vil vare mer enn tre måneder, mest sannsynlig varig. Det «riktige» omregningstidspunktet ville ha vært 1. februar 1998. Første mulige stopp tidspunkt er 1. mars 1998. Ytelsen stoppes fra dette tidspunkt, og det kreves følgelig ikke tilbakebetalt fra 1. februar samme år.

Forventet å vare lenger enn tre måneder – Varer kortere

[Endret 11/98]

Av og til blir medlemmet innlagt for et lengere tidsrom enn tre måneder/varig men oppholdet avbrytes før tre måneder er gått, f.eks. fordi medlemmet likevel heller vil bo hjemme. I mellomtiden er ytelsen stoppet fra måneden etter innleggelsesmåneden, hvilket den ikke skulle ha vært.

I slike tilfeller skal ytelsen etterbetales til medlemmet for det tidsrommet den har vært «urettmessig» stoppet. Følgende eksempel viser dette:

Medlemmet ble innlagt 3. januar 1998 med henblikk på varig innleggelse. Ytelsen ble stoppet etter hovedregelen fra 1. februar 1998. Allerede 15. mars 1998 reiser medlemmet hjem og blir utskrevet fra institusjonen. Utbetaling av ytelsen iverksettes snarest og med virkning fra 1. februar 1998, idet den ikke skulle ha vært stoppet.

Utbetaling når ytelsen har vært stoppet

Ved utskriving etter korttidsopphold av lengre varighet enn tre måneder, dvs. når ytelsen er stoppet, utbetales den igjen etter hovedregelen i paragrafens andre ledd, fra måneden etter utskrivingsmåneden.

I forhold til den årlige avlastningen

[Endret 2/13]

I praksis avhenger kommunens avlastningstilbud ofte av kommunens økonomi. Omfanget av avlastning i institusjon mv. kan derfor variere i løpet av et år. I slike tilfeller kan det være hensiktsmessig å endre satsen mer enn en gang i året, men flere mindre svingninger i tilbudet i løpet av et år vil som hovedregel ikke gi grunnlag for endring av satsen. Dette må vurderes skjønnsmessig og avhenger også av meldingsrutinene fra kommunen til NAV-kontoret.

Fastsettelse av satsen

[Endret 2/13]

Det foreligger lang praksis for å bruke en lavere sats der en stor del av avlastningen foregår regelmessig i institusjon. Hvor stor andel av tiden vedkommende er i institusjon, er i utgangspunktet en veiledende norm for hvilken sats man skal bruke. Grovt sagt, med et utgangspunkt i høyeste sats (4) med ca. halvparten av tiden i heldøgns institusjon, ytes sats 2. Slike ideelle tilfeller er ikke så vanlige. Dersom medlemmet f.eks. er et uvanlig tungt pleietilfelle vil pleietyngden kunne svare til sats 3 på tross av avlastningen i institusjon. I andre tilfelle vil annen form for avlastning som ytes av det offentlige komme i tillegg til institusjonsavlastningen og kunne påvirke fastsettelsen av satsen, se avsnittet nedenfor.

Annen form for avlastning – Betydning for satsen

Kommunen yter også i en del tilfeller annen form for avlastning. Som utgangspunkt skal ikke «normal» avlastning påvirke fastsettelsen av satsen. Med normal avlastning menes her tilbud i skoletiden etter skolelovgivningen, helgavlastning en til to helger i måneden, støttekontakt samt ferieopphold. Med andre ord tenker man her på den form for avlastning som er helt nødvendig for at forpleierne, som oftest foreldrene, skal kunne forpleie barnet i hjemmet. Rent unntaksvis kan denne formen for avlastning sammen med ovennevnte form for avlastning i institusjon, gjøre det rimelig at den forhøyede hjelpestønadssatsen settes f.eks. en sats lavere enn avlastningen i institusjon mv. som kommer inn under denne regelen isolert sett skulle tilsi. Jf. kommentarene til § 6-5 tredje ledd.

Utbetalingstidspunkt for stønad med lavere sats/høyere sats

[Endret 11/98]

Forhøyet hjelpestønad med lavere sats ytes fra og med måneden etter at ordningen med institusjonsavlastning ble etablert. Stønaden ytes med høyere sats fra og med måneden etter at ordningen opphører/blir redusert. Tidspunktene for endring av utbetalingen følger med andre ord hovedregelen i paragrafens andre ledd. Eventuelle endringer i satsen på grunn av andre forhold enn nevnte avlastningsopphold, følger hovedreglene i § 22-12.

Avgrensning mot sjette ledd

[Endret 11/98, 2/13]

Aktuelle bestemmelse brukes der avlastningstilbudet avtales for en viss periode av gangen, f.eks. tre måneders perioder. Etter en periode vil avlastningen f.eks. kunne minskes på grunn av kommunens økonomi eller at det er andre med stort avlastningsbehov som «konkurrerer» om tilbudet i institusjon. I andre tilfeller vil avlastningstilbudet kunne økes. Når medlemmet derimot får en fast plass om deltid i en institusjon, anvendes paragrafens sjette ledd.