Rundskriv

§ 5-9 - Kiropraktor

Utarbeidet  første gang av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen 4.4.2006

Totalt revidert av Helfo den 17.12.2015 

 

Innledning 

Folketrygden yter i henhold til folketrygdloven § 5-9 stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos kiropraktor. Det er et vilkår at behandlingen er av vesentlig betydning for medlemmets funksjonsevne, jf. folketrygdloven § 5‑9, 1. og 2. ledd. 

Helse- og omsorgsdepartementet har, med hjemmel i folketrygdloven § 5‑9, gitt forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor. 

§ 1 

Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av § 5‑1. 

Hvorvidt kiropraktorbehandling er av vesentlig betydning for medlemmets funksjonsevne, beror på kiropraktorens faglige vurdering av behovet for behandling, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 6. 

§ 2

Det er Statens Autorisasjonskontor for helsepersonell som gir autorisasjon og turnuslisens. 

Kiropraktoren skal overfor HELFO dokumentere nødvendig kompetanse i form av autorisasjon/lisens og gjennomført kurs i trygdefaglige emner. Kopi av dokumentasjon skal oppbevares hos HELFO. 

Opplæring i trygdefaglige emner inngår som en del av turnustjenesten for kiropraktorer. 

Kiropraktorer kan henvise sine pasienter til legespesialist og fysioterapi, samt rekvirere radiologiske undersøkelser. Formålet med henvisningen må være undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade som har direkte sammenheng med muskel- og skjelettsystemet. Det er imidlertid ikke foretatt noen avgrensning i forhold til hvilke legespesialister kiropraktorer kan henvise til. Det er opp til kiropraktoren å vurdere hvilken spesialist det eventuelt skal henvises til. 

§ 3 

Takstene i § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Takstene regulerer ikke kiropraktorens samlede honorar, og kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. lov om konkurranse mellom foretak og kontroll med foretakssammenslutninger (konkurranseloven) av 5. mars 2004. 

Forskriften har ingen bestemmelse om full refusjon av utgifter til kiropraktorbehandling, og det er heller ikke fastsatt honorartakster. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskadde, barn under 16 år, innsatte i fengsel etc. får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor. Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av § 7. 

Med hjemmel i lov om krigspensjonering ytes det full dekning for kiropraktorbehandling når undersøkelsen eller behandlingen er en følge av krigsskade. I slike tilfeller må medlemmet betale vanlig honorar hos kiropraktoren, og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt. 

Begrensning på 14 behandlinger per kalenderår – bytte av behandler. 

Det finnes ingen unntak fra begrensningen på maksimalt 14 behandlinger per kalenderår. Hvis medlemmet mottar flere behandlingsserier for ulike diagnoser i løpet av et kalenderår, så kan ikke summen av antall behandlinger overstige 14 per kalenderår. 

Ved direkte oppgjør for kiropraktorbehandling, kan den enkelte kiropraktor ikke kreve refusjon for mer enn 14 behandlinger per pasient per kalenderår. Dersom pasienten bytter behandler, vil den enkelte kiropraktor ikke bli stilt til ansvar for det antall behandlinger en annen kiropraktor har gitt tidligere. Dersom det avdekkes bevisste tilpasninger for å omgå begrensningen på 14 behandlinger per pasient per kalenderår, vil HELFO iverksette reaksjoner, jf. mønsteravtalen pkt. 6. 

§ 4 

Det er kommunene som har ansvaret for dekning av reiseutgifter for kiropraktorer. Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. § 5-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a gitt forskrift om dekning av utgifter til transport av helsepersonell m.m. i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune. 

§ 5

HELFO kan inngå avtale om direkte oppgjør med autorisert kiropraktor og kiropraktor med turnuslisens. Helsedirektoratet har utarbeidet en mønsteravtale som skal legges til grunn ved inngåelse av avtaler om direkte oppgjør. Mønsteravtalen følger som vedlegg 1 til dette rundskrivet.  

Kiropraktor som har inngått avtale om direkte oppgjør, er ansvarlig for å informere pasientene om at folketrygdens stønad utbetales direkte til kiropraktoren og at pasienten derfor ikke kan få refundert behandlingsutgifter av HELFO. 

§ 6 

Ved direkte oppgjør skal krav om refusjon settes frem som elektronisk melding, på diskett/CD eller på blankett HELFO 05-09.01. Helsedirektoratet  fastsetter nærmere tekniske spesifikasjoner for hvordan refusjonskrav skal fremsettes. 

Hvis krav om refusjon ikke sendes som elektronisk melding, må kiropraktorene i tillegg benytte samleregningsblanketten HELFO 05-10.05 Forenklet samleregning. 

Ved stønadskrav fra medlem, må medlemmet legge frem spesifisert og kvittert regning fra kiropraktoren på regningsblankett HELFO 05-09.01. Før utbetaling til medlem, må HELFO undersøke at kiropraktoren ikke har avtale om direkte oppgjør.§ 7

Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene. Det er ikke fastsatt takster for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg. 

K1 og K2  

K1 kan utløses en gang per behandlingsserie. For at taksten skal kunne utløses på nytt, må det gjelde undersøkelse for en ny sykdom/skade. Dersom en pasient har behov for langvarig behandling for samme sykdom/skade, kan K1 utløses en gang per kalenderår. 

Det fremgår at K1 og K2 ikke kan kombineres i samme konsultasjon. Dersom kiropraktoren først foretar en undersøkelse og deretter gir en behandling, anses honoraret for behandlingen som innbakt i honoraret for undersøkelsen. Dette teller da som en behandling i forhold til de 14 det kan gis stønad til. 

K3a og K3b 

Samarbeidsmøte er forbeholdt helsepersonell med ulik faglig kompetanse eller på ulike forvaltningsnivå. 

Både helse- og sosialfaglig personell og kiropraktoren kan innkalle til møte. Det er tilstrekkelig at én person deltar på møtet sammen med kiropraktoren. Andre yrkesgrupper kan komme inn som supplerende deltakere, men ikke i stedet for helse- og sosialfaglig personell. Det er ikke et krav at lege må være representert i gruppen. 

Taksten kan bare benyttes ved konkret oppfølging av enkeltpasienter. 

Ved bruk av takst K3a og K3b må kiropraktoren oppgi hvilke pasienter det gjelder og hvem det er samarbeidet med. Dette må også fremgå av journalen. 

Taksten beregnes også for reisetid fra kiropraktorens arbeidssted til og fra møtestedet. Kiropraktoren har i tillegg krav på dekning av reiseutgifter etter kommunehelsetjenesteloven § 5‑1. 

Dersom et NAV-kontor innkaller til dialogmøte 2 eller annet samarbeidsmøte, er NAV-kontoret ansvarlig for å dekke reiseutgiftene. 

Takstene K3a og K3b teller ikke som behandling i forhold til de 14 behandlingene det kan gis stønad til. 

K4 

Det er en forutsetning for bruk av taksten at det har funnet sted en telefonsamtale eller skriftlig kommunikasjon. Taksten kan ikke benyttes ved utfylling av henvisning til spesialist, fysioterapeut eller røntgen, og heller ikke ved utfylling av syketransportrekvisisjon mv. 

Takst K4 teller ikke som behandling i forhold til de 14 behandlingene det kan gis stønad til. 

Det fremgår av merknad at taksten ikke kan utløses for kommunikasjon med henvisende behandler ved oppstart av behandlingsserien. Dette er ikke til hinder for at taksten kan utløses for kommunikasjon med for eksempel fastlege dersom en kiropraktor gjør funn som tilsier at pasienten bør få videre oppfølging. 

§ 8 

Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved NAV Økonomitjeneste. Ved beregning av hva som er et ”passende beløp” per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (St. prp. 1). 

Takster for erklæringer (L-takster)

Det henvises til rundskriv § 21-4 Innhenting av opplysninger og uttalelser