Rundskriv

§ 5-8. Fysioterapi

Utarbeidet av Helseøkonomiforvaltningen (HELFO)

Total revidert av HELFO den 20.12.2012

Sist endret "Takst E50a og E51a" 3/15

Aktuelle meldinger: Ingen

Vedlegg

1.      Mønsteravtale - avtale om direkte oppgjør med fysioterapeut for utgifter til fysioterapi

Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 5‑8 gitt forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi.

Andre bestemmelser om dekning av utgifter til fysioterapi:

• Forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter.
• Forskrift om stønad til helsetjenester i utlandet.
• Forskrift om fastlønnstilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til fysioterapitjenesten.
• Rundskriv om fastlønnstilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til fysioterapitjenesten.
• Rundskriv om bidrag til terapiridning.

Formål

Formålet med stønadsordningen er å gi hel eller delvis dekning av utgifter til fysioterapi som er av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne, jf. forskriftens § 1.

Rett til refusjon

Stønad til fysioterapi gis bare dersom fysioterapeuten har avtale med kommunen om drifts­tilskudd til privat praksis, jf. § 5-8 annet ledd, jf. § 1 Forskrift om rett til trygde­refusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter fastsatt i medhold av bl. a. folketrygd­loven § 5‑8 femte ledd.

Utdanningskandidater og lærere ved visse undervisnings­institusjoner har rett til refusjon i en begrenset periode. For at utdannings­kandidater og lærere skal ha rett til refusjon, må det fremlegges dokumentasjon på at institusjonen er godkjent av departementet, at vedkommende er student på den aktuelle institusjonen og omfanget av praksisen i antall timer per uke. For den enkelte lærer eller utdanningskandidat vil refusjonsretten være begrenset til det antall timer behandlingsvirksomhet institusjonen har fastsatt som praksiskrav i forbindelse med utdanningen eller utøvelsen av lærerrollen, og til den perioden vedkommende deltar i institusjonens undervisningsprogram.

Fysioterapeut som vikarierer i privat praksis for fysioterapeut med kommunalt driftstilskudd, har rett til trygderefusjon såfremt kommunen har godkjent vikaren. Vikaren har bare krav på refusjon i den perioden vikariatet pågår, og vikarens praksisomfang må ligge innenfor samme rammer som praksisinnehaverens gjorde. Se forskriftens §§ 5 og 6 med merknader.

Fysioterapeut som er fastlønnet i kommunen har krav på dekning av reiseutgifter fra kommunen, jf. helse- og omsorgstjensteloven § 11-1. All annen godtgjørelse er inkludert i fastlønnstilskuddet, herunder reisetillegg og tillegg for behandling i pasientens hjem  mv. Kommunen kan heller ikke kreve refusjon fra trygden for fastlønte fysioterapeuter.

Turnuskandidater er fastlønnet i kommunen, jf. Forskrift av 9. september 2009 om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få autorisasjon som fysioterapeut gitt i medhold av Lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven) § 48 andre ledd bokstav b. De kommer derved inn under de samme bestemmelser som fastlønte fysioterapeuter.

Stønad etter annen lovgivning

I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning ytes det ikke stønad til fysioterapi etter folketrygdloven § 5-8, jf. folketrygdloven § 5-1 tredje ledd.

Som hovedregel ytes det derfor ikke stønad til fysioterapi for behandling av beboere i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c. Det er kommunenes ansvar å finansiere opphold i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner. Korttidsopphold likestilles med opphold av lengre varighet. Kommunen kan på nærmere bestemte vilkår kreve vederlag av pasientene. Vederlaget omfatter blant annet utgifter til fysioterapi, jf. § 7 i forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester.

Det kan imidlertid ytes stønad til fysioterapi ved opphold som primært ytes for å avlaste pårørende i deres omsorgsoppgaver, ettersom kommunene ikke kan ikke kreve vederlag av pasienten i disse tilfellene. Det samme gjelder også for avlastningstiltak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav d, selv om avlastningen skjer i en kommunal helse- og omsorgsinstitusjon.

Staten gir særskilte tilskudd til fengselshelsetjeneste i de kommuner som har fengsler, og behandling av fengselsinnsatte dekkes derfor ikke av trygden, jf. helse-og omsorgstjenesteloven § 3-9.

Det gis ikke dekning for behandling av pasienter som er innlagt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten.  I slike tilfeller har helseforetaket finansieringsansvaret, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2.

Forebyggende arbeid er kommunenes ansvar og finansieres via kommunens frie inntekter, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 11-1. Foretar fysioterapeuten f.eks. undersøkelse av skoleelevers sittestilling, instruksjon i kroppsøvelse e.l. dekkes ikke dette av trygden.

Kommentarer til paragrafene i forskriften

Rundskrivet er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området. Kommentarene skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften, og er ordnet etter paragrafene i forskriften.

Kapittel I. Regler

§ 1

Henvisning

[Endret 10/13]

Det er et vilkår for refusjon at det foreligger henvisning fra lege, kiropraktor eller manuellterapeut.

Det kreves ikke henvisning ved undersøkelse og behandling hos manuellterapeut. Manuellterapeuter kan også henvise til spesialist eller radiologisk undersøkelse. Manuellterapeut er definert i forskriften § 1.

Studenter i manuellterapi som gis A8-kompetanse i forbindelse med godkjent veiledet praksis, har rett til å utløse takst A8. Studenten har imidlertid ingen selvstendig rett til å behandle pasienter uten henvisning, eller til å henvise pasienten videre til røntgen eller spesialist.

Pasienter som oppsøker manuellterapeut, vil i enkelte tilfeller bli tilbudt behandling av student som er i veiledet praksis ved instituttet. Dersom pasienten samtykker i å motta behandling av studenten, vil unntaket fra krav om henvisning i forskriften § 1, også gjelde for behandling foretatt av studenten. Veilederen, som er manuellterapeut, har det overordnede ansvar for behandlingen som utføres av studenten i veiledet praksis. 

Det understrekes at primærkontaktrettighetene først inntrer, når vilkårene for å kunne titulere seg som manuellterapeut i henhold til forskriften er tilstede.  Studenten i veiledet praksis kan imidlertid fylle ut henvisning til fysioterapi, røntgen eller spesialist, men det stilles da krav til at veileder alltid kvalitetssikrer og medundertegner henvisningen.

Behov for fysioterapi ved låsing av kjeven, kan henvisning fra tannlege godtas.            

Vesentlig betydning

Hvorvidt fysioterapi er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne, beror på en medisinsk- og fysioterapifaglig vurdering.

Det kan gis dekning for fysioterapi som er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne selv om effekten av behandlingen trolig vil være av forbigående karakter.

§ 2

Behandlingsopplegg

Fysioterapeuten avgjør behandlingsform, behandlingstid og antall behandlinger på bakgrunn av opplysningene på henvisningen og egen vurdering av pasientens behov.

Fysioterapeuten er ansvarlig for at iverksatt behandling er forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Frist

Se forskriften § 2 tredje ledd.

Trygden yter ikke refusjon for behandling påbegynt før gyldig henvisning foreligger. Dette gjelder også ved opphold på mer enn seks måneder i en behandlingsserie, og når pasienten har behov for ytterligere behandling etter at henvisningen er brukt opp.

Fysioterapeuten må sette frem sitt krav om refusjon overfor Helseøkonomiforvaltningen innen 6 måneder, jf. folketrygdloven § 22‑14 tredje ledd. Fristen regnes fra utgangen av den måned hvor den enkelte behandlingen fant sted. Oppgjør som er levert etter fristen, vil bare kunne utbetales hvis det foreligger særskilte grunner til at fristen er oversittet, jf. folketrygdloven § 22‑13, sjette ledd. I praksis skal det svært mye til for at det skjer en utbetaling dersom fristen først er oversittet.

Hyppighet            

Kombinasjon av undersøkelse og behandling, individuell behandling og gruppebehandling eller av to gruppebehandlinger teller som to behandlinger i forhold til begrensningen på 24 behandlinger per henvisning.

Det ytes ikke stønad for mer enn inntil tre individuelle behandlingsformer per behandling. Se forskriften § 4 for hvilke behandlingsformer som er omfattet.

Parallell behandling

Hovedregelen er at to privatpraktiserende behandlere ikke kan utløse refusjon for å behandle samme pasient samtidig. Dersom det likevel skulle foreligge dokumentasjon fra henvisende instans om at pasienten har et så omfattende behandlingsbehov, at det er nødvendig at to terapeuter behandler i henhold til hver sin henvisning samtidig, skal dette i hver enkelt sak likevel vurderes. Ved vurderingen må det også tas stilling til om det er rimelig å kreve at pasienten først må få en time behandling hos den ene terapeuten og deretter en time hos neste terapeut, når det er til det beste for pasienten at behandlingene kan utføres samtidig. 

For at HELFO skal kunne gjøre unntak fra hovedregelen, må derfor følgende godtgjøres:

• Medisinske forhold ved pasienten gjør at dette er en nødvendig behandlingsform.
• Å kreve at behandlerne utfører to etterfølgende behandlinger, vil være vanskelig å gjennomføre og vil medføre en vesentlig ulempe for behandlingen og pasienten.
• Det må foreligge to henvisninger

§ 3

Autorisasjon som fysioterapeut gis av Statens autorisasjonskontor for helsepersonell, jf. lov av 2. juli 1999 om helsepersonell mv § 53.

Det er særskilte kompetansekrav knyttet til å utløse takstene A1d, A2k, A8 og A9. Fysioterapeuter som benytter disse takstene må dokumentere sin rett til å utløse takstene overfor HELFO.

§ 4

I forskriftens kapittel III, takster, gis det ytterligere informasjon om hvilke behandlings­former trygden dekker.

Dersom en fysioterapeut tar opp spørsmål om refusjon for behandlingsformer som ikke er nevnt i forskriften, skal Helseøkonomiforvaltningen henvise fysioterapeuten til vedkommendes fagorganisasjon. Det må avklares gjennom de årlige takstforhandlingene mellom Norsk Fysioterapeutforbund og staten/Kommunenes Sentralforbund om nye behandlingsformer som utvikles, skal dekkes av trygden.

Akupunktur som behandlingsform faller ikke inn under folketrygdens refusjonsordning. Nåler kan imidlertid brukes som et hjelpemiddel eller «verktøy» innenfor enkelte godkjente behandlingsformer i fysioterapi. Det vil eksempelvis kunne være triggerpunktbehandling, som inngår i bløtvevsbehandlingen, og elektroterapi.

Dette betyr at triggerpunktbehandling med nåler kan inngå i den tiden som utløser takst A2. Videre kan takst A11 benyttes dersom fysioterapeuter gir elektroterapi ved hjelp av strømførende nåler. Manuellterapeuter benytter ikke takst A2 eller A11. Dersom manuellterapeuter gir triggerpunktbehandling eller elektroterapi ved hjelp av strømførende nåler, kan dette inngå i tiden som utløser A8.  Bruk av A2 og A8 forutsetter at pasienten har terapeutens fulle oppmerksomhet i hele behandlingstiden.

Pasienten kan ikke avkreves ekstra betaling fordi terapeuten velger å bruke nåler som verktøy i behandlingen. Det vises her til kapittel IV i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi. Hva som kan kreves i egenandel for bløtvevsbehandling, manuellterapi og elektroterapi framgår av forskriftens kapittel III. Det er den enkelte behandlers ansvar å drive faglig forsvarlig i henhold til helsepersonelloven, og det er en forutsetning at fysioterapeuter og manuellterapeuter som bruker nåler har tilstrekkelig kompetanse til å benytte denne metoden i sin praksis.

§ 5

Godtgjørelse etter honorartakst

Barn under 12 år, og personer som trenger fysioterapi på grunn av godkjent yrkesskade er fritatt for egenandel ved fysioterapi.

Det gis også dekning etter honorartakst ved en del alvorlige lidelser (se forskriftens kapittel II) der fysioterapi kan være spesielt viktig for pasientens sykdom og funksjonsevne. Det er et vilkår at det er direkte sammenheng mellom sykdommen og behandlingsbehovet. Hensikten er dels å sikre at nødvendig behandling blir gitt, dels å dekke betydelige og langvarige utgifter til egenandeler.

Trygdens dekning er begrenset til honorartakst i forskriftens kapittel III.

Forhåndstilsagn

[Endret 5/14, 7/14]

Fra og med 1. juli 2014 bortfalt muligheten for å søke om forhåndstilsagn fra Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) for stønad etter honorartakst.

Fysioterapeuten skal vurdere hvorvidt vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt i det enkelte tilfelle.

Dersom fysioterapeuten krever dekning etter honorartakst, og dette ved etterfølgende kontroll viser seg å være feil, skal tilbakekreving av feilutbetalt beløp vurderes etter reglene i folketrygdloven § 22-15 a.

Dersom en fysioterapeut krever egenandeler for behandlingen, og pasienten mener at vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, kan pasienten på selvstendig grunnlag søke HELFO om dekning etter honorartakst.

Krigspensjonister har ikke rett til dekning etter honorartakst i henhold til forskriftens § 5, men eventuelt etter krigspensjoneringslovene. Krigspensjonister må derfor betale egenandel hos fysioterapeuten og søke NAV lokalt om å få refundert utgiftene i ettertid.

Yrkesskade/Yrkessykdom

Det er et vilkår for dekning til fysioterapi etter honorartakst, at det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Med det forstås at behandlingsbehovet i det vesentligste må skyldes den godkjente yrkesskaden.

Det er den enkelte fysioterapeut som skal vurdere om det er årsakssammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behandlingsbehovet. Det er viktig å være oppmerksom på at det stilles krav til at yrkesskaden skal være godkjent av NAV. Pasienten må overfor fysioterapeuten derfor framvise vedtak på godkjent yrkesskade. For tidsbegrensede vedtak vil pasienten kun ha rett til refusjon etter honorartakst i den oppgitte perioden.

Dersom fysioterapeuten finner at det er årsakssammenheng mellom godkjent yrkesskade og behandlingsbehovet, kan honorartakst kreves. Krever fysioterapeuten dekning etter honorartakst, og dette ved etterfølgende kontroll viser seg å være feil, skal oppgjøret avkortes tilsvarende. Dersom fysioterapeuten er i tvil, bør saken forelegges HELFO for forhåndstilsagn.

Også ved yrkesskade er det et krav at fysioterapeuten har rett til trygde­refu­sjon, og det gis bare dekning for de behandlingsformer som står i forskriften.

Vernepliktige og korporaler er yrkesskadedekket 24 timer i døgnet og har rett til dekning etter honorartakst for fysioterapi etter forskriftens § 5. Folketrygdloven § 5‑23 kommer ikke til anvendelse i forhold til fysioterapi fordi Forsvaret ikke tilbyr fysioterapitjenester.

§ 6

Kommunene har ansvaret for dekning av reiseutgifter for helsepersonell, jf. Forskrift om dekning av utgifter til transport av helsepersonell m.m. i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter når fysioterapeut må reise til pasienten, skal sendes pasientens bostedskommune.

I tillegg til reiseutgifter fra kommunen ytes det godtgjørelse for tapt arbeidsinntekt under reise. Dette er reisetillegg, og dekkes av folketrygden.

Fysioterapeutens rett til dekning av reisetillegg gjelder uavhengig av om Helseøkonomiforvaltningen og fysioterapeuten har inngått avtale om direkte oppgjør. En fysioterapeut som ikke har rett til trygderefusjon får heller ikke dekket reisetillegg, jf. folketrygdloven § 5‑8 andre ledd.

§ 7

Den vanlige oppgjørsformen for fysioterapi er direkte oppgjør mellom Helseøkonomiforvaltningen og fysioterapeuten, se vedlegg 1 til § 5‑8 - Mønsteravtale.

En fysioterapeut som ønsker å inngå avtale om direkte oppgjør, må doku­mentere sin kompetanse og eventuell tilleggsutdannelse overfor Helseøkonomiforvaltningen. Fysioterapeuten må også dokumentere at han har rett til trygderefusjon, jf. folketrygdlovens § 5‑8 andre ledd. Forannevnte dokumentasjon skal oppbevares i Helseøkonomiforvaltningen. Eventuelt tidligere oppgjørskontor må oppgis.

Fysioterapeut som er ansatt i vikariat for praksisinnehaver som har permisjon, må inngå egen avtale om direkte oppgjør for den perioden vikariatet varer.

Utbetaling skjer til den enkelte fysioterapeut. Når det i løpet av en behandlingsserie har vært nødvendig for pasienten å skifte fysioterapeut, kan trygden også yte refusjon på grunnlag av regning fra fysioterapeuten som har avsluttet behandlingen.

Nærmere retningslinjer for direkte oppgjør er regulert i mønsteravtalen.

Det er utviklet en løsning for mottakelse av fysioterapioppgjør elektronisk via offentlig nett (Norsk helsenett/Internett), eller på diskett/Cd. Det er et vilkår for elektroniske oppgjørsordninger at fysioterapeutens journalsystem leverer oppgjør på filformat spesifisert av Helseøkonomiforvaltningen.

Ved innsending av refusjonskrav på diskett/CD, skal denne alltid merkes med behandlerens navn samt oppgjørsperiode. Samleregning, og henvisninger med første innsending skal vedlegges.

Fysioterapeuter som sender inn oppgjør elektronisk over linje eller på diskett/ CD, kan likevel slippe å sende inn henvisingene med oppgjøret, såframt all nødvendig informasjon fra henvisningene legges inn i oppgjørsmeldingen til HELFO. Alle regninger i oppgjørskravet må derfor inneholde opplysninger om henvisningsdato, henvisende behandler, henvisnings ID og diagnose for at kravet skal kunne godkjennes. Orginalhenvisningene må likevel oppbevares, da HELFO ved behov vil måtte innhente orginalhenvisningene.

Privat institutt

Det kan ikke inngås avtale om direkte oppgjør med privat institutt.

Det er den enkelte fysioterapeut knyttet til instituttet som inngår avtale med HELFO om direkte oppgjør.

§ 8

Refusjonskrav fra medlemmet

Vanligvis har privatpraktiserende fysioterapeuter avtale om direkte oppgjør med Helseøkonomiforvaltningen. I de tilfeller fysioterapeuten ikke har slik avtale, vil utbetaling av refusjon være betinget av at pasienten har betalt for behandlingen. Ved bruk av nettbank eller brevgiro, vil originalfaktura være tilstrekkelig dokumentasjon for at behandlingsutgiftene er betalt.

Fysioterapeutens regning skal også i slike tilfeller være skrevet på blankett fastsatt av HELFO.

Henvisningsblankett

Henvisende instans skal skrive henvisning på blankett ”NAV 05‑08.05 Henvisning til fysioterapi”. Henvisning skal følge første oppgjør for behandling.

Det kreves ikke ny henvisning når annen behandler overtar underveis i en behandlings­serie, f.eks. fordi behandler som startet behandlingen blir syk. Fysioterapeuten som startet behandlingen, sender inn krav om oppgjør for det antall behandlinger vedkommende har gitt. Ny behandler må fylle ut regningskort for de behandlinger vedkommende har gitt på vanlig måte. I tillegg må vedkommende ha en bekreftelse fra første behandler om skifte av behandler, antall behandlinger første behandler har gitt, dato for innsending av første oppgjør og eventuelt andre opplysninger som er nødvendig for at den nye fysioterapeuten skal kunne fylle ut regningsblanketten på en ordentlig måte. Hvis den første fysioterapeuten har kopi av henvisningen, kan opplysningene føres på denne. Hvis ikke, kan opplysningene gis på kopi av tidligere innsendt regningsblankett, eller på eget ark.

Regning/Samleregning

Fysioterapeuten skal skrive regning på blankett ”NAV 05‑08.06 Regning fysioterapeut”. Regningene skal være fullstendig utfylt. Elektronisk utskrevet blankett kan benyttes, forutsatt at utskriften ellers er identisk med overnevnte blankett. Blankettene er lagt ut på www.helfo.no og kan skrives ut derfra og eventuelt kopieres i flere eksemplarer.

Fysioterapeutens krav til Helseøkonomiforvaltningen skal skrives på blankett NAV 05‑04.12 "Samleregning for medisinsk behandling". Samleregning med vedlagte enkeltregninger kan, i henhold til avtalen om direkte oppgjør, sendes Helseøkonomiforvaltningen en gang i måneden, senest førstkommende måned etter behandlingsdagen.

Kapittel II. Sykdomsliste

Spesialist

Ved enkelte diagnoser stilles det krav til henvisning fra spesialist, se merknader til de enkelte punktene i sykdomslisten.

Der forskriften krever at spesialist henviser pasienten til fysioterapi, se merknad til de respektive sykdomsgruppene, er det ikke et krav at pasienten har vært til konsultasjon hos spesial­isten. Det er opp til spesialisten om han finner det nødvendig med en særskilt undersøkelse i forbindelse med henvisningen, eller om han mener det er forsvarlig å skrive henvisning på grunnlag av kjennskap til pasienten.

Besøk hos spesialist utelukkende for å få en henvisning antas å være unødvendig. Det må også foreligge behov for en medisinsk vurdering av pasienten.

Der det i merknadene er satt krav om at spesialist/spesialavdeling må henvise til fysioterapi, gjelder dette første behandlingsserie, men en allmennpraktiserende lege kan eventuelt følge opp pasienten i den resterende del av perioden, og henvise til ytterligere behandlinger som dekkes etter honorartakst.

Sykdomsliste

Det må være klar sammenheng mellom sykdommen og den behandling det søkes refusjon for. Henvises det til behandlinger som ikke direkte angår diagnosen i kapittel II, jf. § 5, dekkes behandlingene etter vanlig refusjonstakst.

Dersom en pasient har rett til dekning etter honorartakst etter forskriftens kapittel II, jf. § 5, skal det oppgis hvilket punkt i sykdomslista vedkommende faller inn under. Hvert sykdomspunkt har et unikt nummer, for eksempel A1a ved astma eller B1a ved brudd.

I flere av merknadene til sykdomslisten står det at behandlingen er begrenset til 6 måneder fra det tidspunktet behandlingen ble påbegynt. Behandlingen regnes som påbegynt ved første behandlingsdato hos privatpraktiserende fysioterapeut/kommunalt ansatt fysioterapeut. Dersom en pasient har vært på en opptreningsinstitusjon først, skal dette oppholdet ikke medregnes i begrensningen på 6 måneder.

Når det gjelder spørsmålet om når behandlingen må påbegynnes etter for eksempel en operasjon for å komme inn under 6‑månedersregelen, er dette ikke nærmere regulert. Dersom behandlingen starter opp lang tid etter at operasjonen fant sted, må Helseøkonomiforvaltningen vurdere om det fortsatt er årsakssammenheng mellom behovet for opptrening og den tilstanden som gir rett til dekning etter honorartakst.

Hvis det reises spørsmål om å innlemme nye sykdommer på sykdomslisten, skal forslaget begrunnes. Opplysninger om økonomiske konsekvenser for trygden (antall pasienter/behandlinger pr. år) skal om mulig angis.

Kirurgi

Punkt B1a og B1b:

Overskriften «kirurgi» er ment som en betegnelse på spesialiteten som de aktuelle sykdomspunktene faller inn under. Det innebærer ikke at det må være foretatt et kirurgisk inngrep for å utløse honorartakst dersom dette ikke framgår av det enkelte sykdomspunktet.  Det er tilstrekkelig at det ved skader er tale om brudd, eller betydelig skade på muskulatur, ligament eller sene for å utløse honorartakst, og at det er behov for behandling i mer enn en måned, jf. forskriftens merknad.

Ved bruk av kikkhullskirurgi (artroskopi/endoskopi) må det imidlertid være foretatt et kirurgisk inngrep for å få rett til dekning etter honorartakst. Hvis kikhulls prosedyren bare er benyttet diagnostisk for å stille diagnose, er dette ikke å anse som kirurgisk inngrep.

Personer med osteoporose kan få fri fysioterapi i de tilfeller hvor det er en klar episode med akutt, betydelig forverret funksjon og røntgenologisk påvist et klart brudd i virvel.

Merknaden til punkt 1 ‑ 3, innebærer at dekning etter honorar­takst er begrenset til de tilfeller hvor pasienten har behov for behand­ling i mer enn én måned. I disse tilfeller ytes refusjon etter honorartakst i inntil 6 måneder fra det tidspunkt behandlingen ble påbegynt.

Nevrologi

Punkt 1 k) kan blant annet omfatte lidelsen torticollis og Chorea Huntington.

Porfyri anses som omfattet av punkt 1k når det foreligger spastiske eller slappe pareser, tremor eller koordinasjonssvikt. Det må foretas en konkret vurdering. Porfyri med muskelsmerter er ikke tilstrekkelig grunnlag for dekning etter honorartakst.

Pediatri

Medfødt misdannelse av ekstremitet av en slik grad at protesebruk er nødvendig (som f.eks. hos thalidomidskadde), gir rett til refusjon etter honorartakst også utover 18 år (punkt 1).

Psykiatri

Punkt F1b omfatter psykiatrisk avdeling både i sykehus og sykehjem.                                                                          Det kan gis behandling i flere perioder på 6 måneder dersom pasienten får ny henvisning fra poliklinikken i psykisk helsevern eller har hatt nytt opphold i psykiatrisk avdeling.

Revmatiske og andre lidelser i ledd og knokler

Punkt H1

Ved spondylartritt (punkt H1f) og sacroileitt (punkt H1f) uten andre sykdomsmanifestasjoner gis refusjon etter honorartakst hvis lidelsen er påvist ved røntgen eller entydig klinisk påvist av spesialist.

Forrestiers sykdom er ikke dokumentert å være en betennelsesaktig revmatisk lidelse og gir ikke grunnlag for dekning etter honorartakst.

Sjøgrens syndrom er en tilstand som er karakterisert av følgende tre hovedkomponenter: manglende tåreproduksjon, munntørrhet og rheumatoid arthritt. De fleste pasientene har påvist rheumatoid faktor og en del forskjellige antistoffer. Diagnosen stilles dersom to av de tre faktorene er tilstede. Sjøgrens syndrom med leddaffeksjon er berettiget til fysioterapi til honorartakst, pkt. H1f.

Punkt H2

Det gis som hovedregel ikke dekning etter honorartakst for pasient som får innsatt kunstig ledd (totalprotese) og dermed ikke lenger har artrose. Pasienten har rett til godtgjørelse etter bestemmelsene under "kirurgi" i forbindelse med operasjonen. Dersom protesen løsner vil fysioterapi ikke være indisert annet enn som forberedelse til reoperasjon og da under ”kirurgi”.

Av merknaden til punkt H2a og H2b fremgår at artrosen skal være klinisk og røntgenologisk påvist. For at Helseøkonomiforvaltningen skal kunne kontrollere om vilkårene for dekning etter honorartakst er oppfylt, må lege eller fysioterapeut derfor påføre henvisningen at artrosen er klinisk og røntgenologisk påvist.

Punkt H2a gjelder artrose i større vektbærende ledd. Artrose i patella (kneskjellet) gir ikke rett til dekning etter honorartakst fordi denne delen av kneleddet ikke har noen vektbærende funksjon.

Konvensjonell røntgen er den beste metoden for å påvise artrose. MR og CT kan påvise arthrose på et tidlig stadium, også innen det forekommer kliniske symptomer Dersom artrose er påvist ved MR og/eller CT, er det et krav at det finnes tydelige og dokumenterte kliniske tegn for å si at artrose er påvist og rett til fysioterapi uten egenandel kan innvilges.

Kravet om at artrosen skal være røntgenologisk påvist, anses ikke oppfylt dersom artrose er avdekket ved artroskopi med negativt røntgenbilde.

Kapittel III. Takster

Egenandel

Med egenandel forstås differansen mellom honorar og refusjon i takstene.

Fysioterapeut som har avtale med kommunen om driftstilskudd, kan ikke kreve høyere egenbetaling av pasienten enn den egenandel som fremgår av kapittel III Takster i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi. Dette følger av Avtale mellom KS og Norsk Fysioterapeut­forbund omdrift av privat fysioterapivirksomhet som del av den kommunale helsetjenesten og av Overenskomster i Oslo. Ved brudd på ovennevnte avtaler, skal Helseøkonomiforvaltningen rapportere til kommunen. Egenandelene gjelder også ved behandling hos fysioterapeut som er fastlønnet i kommunen.

Frikort

Behandling hos fysioterapeut inngår i frikortordningen egenandelstak 2.

Pasienten må betale egenandeler inntil egenandelstaket er nådd. Hva som er godkjente egenandeler følger av forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi.

Når pasienten betaler egenandel, skal fysioterapeuten utstede en spesifisert kvittering. Av den spesifiserte kvitteringen må det fremgå hvilke takster som er utløst, egenandelsbeløpet for hver takst og antall behandlinger.

Når pasienten har fått frikort, kan fysioterapeuten kreve pasientens egenandel direkte fra oppgjørsenheten sammen med sitt øvrige oppgjør.

Det er viktig at fysioterapeuter informerer sine pasienter om muligheten for å få frikort. En måte å gjøre dette på kan være å skrive ut informasjon om frikortordningene fra helfo.no og henge den opp på kontor eller venteværelse.

Takster Generelt

Det er fysioterapeuten som er ansvarlig for all behandling. Hjelpepersonell kan ikke på egen hånd utføre behandlingstiltak. Rutinepregete behandlingsrelaterte gjøremål kan imidlertid utøves av hjelpepersonell og utløse refusjon fra trygden. Fysioterapeuten må utvise et samvittighetsfullt skjønn, og må selv være i kontakt med pasienten hver gang, samt være tilgjengelig under behandlingen. Dette innebærer at arbeidet ikke kan utløse refusjon fra trygden hvis pasienten bare eller i det vesentlige, har vært i kontakt med hjelpepersonell.

Innenfor følgende takster vil rutinepregete behandlingsrelaterte tiltak utført av hjelpepersonell kunne utløse refusjon fra trygden: B20, B21 og B22.

Det legges til grunn at fysioterapeuten selv korrigerer feil utførte øvelser.

Takst A1

Takst A1a og A1d

Fysioterapeuten kan på eget initiativ utløse taksten ved igangsettelse av et behandlingsopplegg.

Hvem som har rett til å utløse takst A8 og A9 og A2k følger av de ulike takstene.

Takst A1c og A1f

Takst A1c og A1f er tidstilleggstakster som utløses i tillegg til henholdsvis A1a og A1d dersom undersøkelsen har en varighet på mer enn 30 minutter. Det er en forutsetning at pasienten er til stede ved undersøkelsen i mer enn 30 minutter for at disse takstene skal utløses, jf. merknad til takst A1 og A2.

Takst A2

Takst A2g er en tilleggstakst som bare kan knyttes til takstene A2a - f, og til takst A8, jf. merknad til takst A1 og A4.

A2k kan benyttes i tillegg til A2a-f. Det gis bare kompetansetillegg ved individuell behandling og ikke ved gruppebehandling.

Takst A8a og A8b

Manuell terapi kan benyttes som behandlingsform for sykdommer som gir rett til stønad etter honorartakst, dersom det kan påvises en direkte årsakssammenheng mellom sykdommen og behovet for slik behandling.

Manuellterapeuter kan utløse takst A10 for veiledet trening dersom honorartakstpasienter mellom behandlingene trener på instituttet etter et individuelt tilpasset treningsprogram, jf. takst A10.

Takst A9a og A9b

Det kan ytes godtgjørelse for annen behandling som gis i tillegg til psykomotorisk behandling.

Psykomotorisk fysioterapi kan benyttes som behandlingsform for sykdommer som gir rett til stønad etter honorartakst dersom det kan påvises en direkte årsakssammenheng mellom sykdommen og behovet for slik behandling.

Takst A10

Taksten kan benyttes på egne dager eller på samme dag som det gis individuell behandling.

Takst A11

Taksten ble innført 1.7.2011. Anvendelsesområdet for denne taksten er det samme som for tidligere A3-A6, men ny takst A11 kan ikke repeteres. I tillegg nedfelles det et nytt prinsipp om at denne taksten kan utløses selv om pasienten ikke har fysioterapeutens fulle oppmerksomhet i hele behandlingstiden, dersom dette er faglig forsvarlig. Det betyr at det kan aksepteres at en fysioterapeut utløse takst A11 på en pasient samtidig som han starter opp med øvelsesbehandling på en ny pasient og utløser takst A2 for dette.

Takst B21

Taksten kan ikke repeteres i samme behandling.

Takst B22

Taksten kan ikke kreves i forbindelse med oppvarming til veiledet trening (A10).

Takst C34

[Endret 3/15]

Takstene for øvelsesbehandling i grupper, gruppebehandling i basseng og medisinsk treningsterapi er slått sammen. Hensikten med sammenslåingen er forenkling og økt fleksibilitet.

Det er foretatt visse endringer i merknad C1 og C2, samt en tilføyelse i Merknad C1 om at "Lokaler og utstyr må være tilpasset antall personer i gruppen".

Takst D40

[Endret 3/15]

Alderskriteriet ble den 1. juli 2014 hevet fra 70 til 80 år.

Takst E50a og E51a

[Endret 3/15]

Med ordlyden "annet fagpersonell" menes både helsepersonell, sosialfaglig personell  og pedagogisk personell.

Takst F1

[Endret 3/15]

Det fremgår av forskriften at "(...) Dersom pasienten mottar undersøkelse og behandling eller flere behandlinger fortløpende samme dag, kan taksten bare utløses en gang". Begrensningen gjelder når samme pasient mottar flere behandlinger rett etter hverandre i tid. Dersom fysioterapeuten gir individuell behandling til flere pasienter på samme skole, dagsenter, eller lignende, kan taksten utløses for hver pasient.

Takst F2

Reisetillegget beregnes for den tid fysioterapeuten bruker på reise tur/retur til pasient. Ved besøksrunde skal det regnes for samlet reisetid og ikke per pasient. Tiden som går med til behandling skal ikke medregnes.

Vilkåret for å yte reisetillegg, er at det er nødvendig å utføre behandlingen og at pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte frem på behandlingsstedet.

Godtgjørelse for reisetid er inkludert i takst E50a og E50b.

Kapittel IV Pasientbetaling

Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi regulerer hva pasienten skal betale i egenandel og hvilke takster fysioterapeuten kan kreve av HELFO. Forskriften gir også noen rammer for hva fysioterapeuten kan kreve at pasienten betaler for ut over ordinære egenandeler.

Takster og driftstilskudd inkluderer ordinære driftskostnader som utgifter til leie av lokaler, strøm, forsikringer, renhold, telefon mv. og pasienten kan ikke avkreves betaling for slike kostnader.

Det fremgår at fysioterapeuten kan kreve betaling for forbruksmateriell og tilleggstjenester som ikke er dekket av takstene i forskriftens kapittel III.  Det skal være opp til pasienten å velge om han vil motta slike tjenester eller ikke. Betalingen skal være knyttet til faktisk benyttet materiell eller tjeneste som er nødvendig for å oppnå en faglig forsvarlig behandling. Fysioterapeuten kan ikke ta betaling for driftsutgifter knyttet til behandlingsformer som det er takster og egenandeler for, f.eks. for nåler når dette brukes i triggerpunktbehandling.

Fysioterapeuten plikter å ha oppslag som viser gjeldende egenandeler (takstplakaten), hvilke tilleggstjenester og forbruksmateriell som ytes ved instituttet og prisen på dette. Prisen på forbruksmateriell og tilleggstjenester fastsettes av fysioterapeuten selv og skal være spesifisert på pasientens kvittering.