Rundskriv

§ 5-10 - Logoped/Audiopedagog

Utarbeidet av Rikstrygdeverket Sykebehandlingskontoret 01.05.97

Navnebruken endret av Helsedirektoratet, Pensjon og ytelser, Helsetjenester 3.10.2006

Endret 03.03.2015 av HELFO jf. overskriften

§ 8

§ 10

Kommentarer til de enkelte paragrafene

Innledning

[Endret 4/04, 4/08]

Sosial- og helsedepartementet har med hjemmel i folketrygdloven § 5-10 gitt forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling for språk- og taledefekter hos logoped og audiopedagog.

Andre bestemmelser om behandling hos logoped/audiopedagog er gitt i lov om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa (opplæringslova) av 17. juli 1998 nr. 61 kapittel 4A, 5 og 13 .

Det gis ikke stønad etter folketrygdloven § 5-10 i den utstrekning det offentlige gir stønad etter andre lover, jf. folketrygdloven § 5-1 og forskriftens § 10. Folketrygdens stønadsordning er sekundær i forhold til skolemyndighetenes ansvar for å gi spesialpedagogisk tilbud (herunder logopedisk/audiopedagogisk tjeneste).

Formål

[Endret 4/08]

Formålet med stønadsordningen er å gi hel eller delvis dekning av utgifter til logopedisk/audiopedagogisk undersøkelse og behandling som er av vesentlig betydning for brukerens sykdom eller funksjonsevne , når bruker ikke kan få et tilbud om behandling etter annen lovgivning, jf. forskriften §§ 1 og 10 .

Omfang

[Endret 4/08]

Forskriften gjelder for:

•        privatpraktiserende logoped/audiopedagog

Forskriften gjelder ikke for:

•        logoped/audiopedagog under arbeide for kommune, fylkeskommune, helseforetak eller helseinstitusjon som har driftsavtale med regionalt helseforetak eller offentlig kompetansesenter

Forskriften gjelder for undersøkelse og behandling for språk og taledefekter (heretter betegnet som språk- og talevansker).

Utprøving og tilpasning av tekniske hjelpemidler faller utenfor forskriftens virkeområde. Det kan likevel gis stønad til behandling for språk- og talevansker som gis mens hjelpemidlet er i bruk, for eksempel ved kommunikasjonstrening for å sikre en effektiv bruk av hjelpemidlet.

Generelle kommentarer

Alders- og sykehjem

[Endret 4/04]

Folketrygden dekker utgifter til logopedisk/audiopedagogisk behandling av beboere i alders- og sykehjem i den grad disse ikke får et tilbud om behandling gjennom kommunen og for øvrig fyller vilkårene for stønad etter § 5-10, jf. kommentarene til § 10.

Kompetansesenter

All undersøkelse og behandling i offentlige kompetansesenter finansieres via rammetilskudd fra staten og skal følgelig ikke dekkes av trygden.

Opptreningsinstitusjon

[Endret 4/04, 10/06, 4/08, 2/09]

Private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionale helseforetak skal ha det personell som er nødvendig i forhold til det tilbud institusjonen skal ha. Dette kan også omfatte logoped /audiopedagog.

Dersom logopediske tjenester ytes som en del av behandlingen i private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionale helseforetak, forutsettes det at institusjonen finansierer tjenestene, for eksempel ved å ansette logoped, eller ved å kjøpe tjenester fra privatpraktiserende logoped.

Praksis vedrørende dekning av utgifter til logopedhjelp under opphold i privat rehabiliteringsinstitusjon er skjerpet inn med virkning fra 1.1.2009.

Privatpraktiserende

[Endret 4/08, 2/09]

Det forutsettes at logoped/audiopedagog som driver privat praksis i tillegg til å arbeide for kommune, fylkeskommune, offentlig helseinstitusjon eller offentlig kompetansesenter, holder praksisen adskilt, slik at det ikke er tvil om når driften er i offentlig eller privat regi. Pasienter som behandles under arbeid for det offentlige bør ikke samtidig behandles under privat virksomhet.

Logopediske tjenester som ytes i regi av et helseforetak, skal finansieres av helseforetaket. Det har aldri vært forutsetningen at logopeder som yter tjenester som en del av tilbudet et sykehus yter, skal få dekket lønn fra folketrygden. Praksis er skjerpet inn med virkning fra 1.1.2009.

Reiseutgifter

[Endret 4/04, 10/06, 4/08]

Regionalt helseforetak dekker ikke reiseutgifter ved logopedisk/audiopedagogisk undersøkelse og behandling i kommunal/fylkeskommunal regi.

Unntak gjelder inntil videre for barn med leppe-, kjeve-, ganespalte og personer med stemmevansker (inklusive laryngektomerte, munnhuleopererte og kjønnsopererte) og afasi (inklusive dysartri og dysfagi ) som henvises til undersøkelse og behandling ved Bredtvet kompetansesenter og Statped Vest . For disse pasientgruppene godtgjøres reiseutgifter for pasienten og eventuelt ledsager, jf. pasientrettighetsloven § 2-6. Se også Hovednummer 73 — Pasientrettighetsloven.

Når det dokumenteres at det er nødvendig av behandlingsmessige grunner, eller av hensyn til pasientens rehabilitering, at ledsager oppholder seg på behandlingsstedet, kan inntil videre nødvendige oppholdsutgifter for ledsager på Bredtvet kompetansesenter og Statped Vest godtgjøres etter reglene i pasientrettighetsloven § 2-6

Kapittel I - Forskrifter

§ 1

Vilkår for refusjon

[Endret 4/04, 10/06, 4/08]

I henhold til gjeldende regelverk er det språk- og talevansker som må ligge til grunn for stønad fra folketrygden.

Med språk- og talevansker menes språk- og talevansker pga. organisk sykdom eller skade og talevansker på grunn av organiske eller funksjonelle stemmelidelser.

Personer som har problemer med forståelse og/eller produksjon på en eller flere av språkets deler, kan ha språk- og/eller talevansker. Språkets deler er fonologi (språkets lyder), morfologi (ord-deler), syntaks (setningsstruktur), semantikk (begreper/ordforråd) og pragmatikk (språk i bruk/kommunikasjon).

Det er en forutsetning for stønad at lege har henvist og at behandlingen er ledd i behandling eller etterbehandling av sykdom, skade eller lyte. Legen må oppgi diagnose i henhold til ICPC eller ICD-10.

Allmennpraktiserende lege kan rekvirere logopedisk/audiopedagogisk undersøkelse og behandling, men det må før oppstart av behandling foreligge uttalelse fra spesialist eller spesialavdeling på sykehus i den sykdom som er årsak til språk- og talevanskene, som for eksempel nevrolog eller øre-, nese-, halslege. Kravet til uttalelse fra spesialist er ikke absolutt og kan fravikes hvis forholdene gjør det særlig vanskelig å skaffe slik uttalelse. Det kan for eksempel gjelde i områder med dårlig tilgang på spesialisttjenester og lange reiseavstander, eller ved lidelser som ikke hører naturlig inn under noen spesialitet. Ved videreføring av behandling er det tilstrekkelig med henvisning fra allmennpraktiserende lege.

Hvorvidt logopedisk og audiopedagogisk behandling er av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne, beror på en medisinsk vurdering. Om nødvendig bør HELFO innhente uttalelse fra rådgivende lege.

Audiopedagogisk behandling

Svikt i hørselsfunksjonen kan medføre språk- og talevansker. En hørselshemming/nevrogen svikt i hørselsfunksjon som har medført språk- og kommunikasjonsvansker, kan medføre behov for audiopedagogisk behandling.

Eksempel på diagnoser som kan gi hørselsnedsettelse kan være: hypakusis nevrogenes (hørselstap med nevrologisk årsak), hyperakusis (unormal ømfintlighet for lyd), otosklerose (kronisk ørelidelse), presbyakusis (aldersbetinget hørselstap), Menieres sykdom (anfallsvis opptredende svimmelhet, øresus og hørselsnedsettelse) og cochleaimplantat.

Tinnitus (øresus) faller utenfor dekningsområdet.

Logopedisk behandling

Nedenfor gis en beskrivelse av ulike diagnoser som kan medføre språkvansker som igjen fører til behov for logopedisk behandling. Listen er ikke uttømmende:

•        Afasi: Ervervede multimodale språk- og kommunikasjonsvansker etter fokal hjerneskade. Afasi kan innebære vansker med å forstå talt språk, med å produsere tale, med å lese og å skrive. De vanligste årsakene til afasi er sykdommer i hjernen (hjerneslag eller svulster) eller hodeskader som følge av ulykker.

•        Dysfagi: Spise- og svelgevansker som følge av lammelser eller nedsatt funksjon i munn og svelg.

•        Dysartri: Medfødte eller ervervede nevrologiske tilstander som gjør det vanskelig å artikulere og utforme ord eller setninger (f.eks. ved cerebral parese, ALS , parkinsonisme, multippel sklerose, hodeskader, hjerneslag eller andre skader i hjernen), ofte også med stemmevansker.

•        Laryngektomi: Tilstand der strupen helt eller delvis er gått tapt ved operasjon eller ulykke, slik at alternative former for stemme må innøves.

•        Leppe-, kjeve-, ganespalte: Der utviklingsfeil eller operative defekter har vanskeliggjort talen og stemmebruken.

•        Taleflytvansker (stamming og løpsk tale): Stamming er brudd i talen i form av repetisjoner av lyder, stavelser og ord, forlengelser av lyder og/eller blokkeringer av lyd eller luft. Løpsk tale er en tempo- og rytmeforstyrrelse som kan ha utgangspunkt både i talemotoriske - og språklige/lingvistiske komponenter.

•        Stemmevansker: Beskrives som en funksjonsforstyrrelse i stemmeapparatet hvor typiske følger er vedvarende heshet, bortfall av eller svak/sviktende stemme. Tilstanden kan skyldes organiske forandringer i strupen og/eller skade av nervebaner, men også være et resultat av feil bruk av stemmen. Dysfunksjonen vanskeliggjør daglig kommunikasjon

Lese- og skrivevansker er primært vansker med språkets symboluttrykk/fonologi (bokstaver eller grafiske tegn), men kan også innbefatte vansker med språkets øvrige deler. Det er skolemyndighetenes ansvar å gi spesialundervisning til personer med lese- og skrivevansker. Logopedisk behandling for lese- og skrivevansker faller utenfor trygdens stønadsplikt.

§ 2

[Ny 4/08]

Med gruppebehandling menes behandling i gruppe med flere pasienter og én logoped/audiopedagog. Det kan ikke betegnes som gruppebehandling dersom én lege henviser til flere logopeder for å etablere et team rundt en pasient.

§ 3

Forhåndstilsagn

[Endret 4/04, 10/06, 4/08]

Før HELFO garanterer for logopedisk-/audiopedagogisk behandling bør behandling være søkt i kommunen/fylkeskommunen, jf. kommentarer til § 10.

HELFO behøver ikke ta stilling til den enkelte behandlingstimens lengde. Det er opp til logopeden/ audiopedagogen å vurdere om bruker har behov for 45 eller 60 minutters behandling, se også under § 4.

Det er ikke lenger krav til særskilt forhåndstilsagn ved behandling i dobbel tid, se kommentarer til § 4.

§ 4

[Endret 4/08]

Helsedirektoratet tolker regelverket slik at det kun kan gis stønad til undersøkelse og behandling hos én logoped eller audiopedagog om gangen. Det godtas ikke at en bruker får flere henvisninger til ulike logopeder samtidig.

Det kan gis stønad for opptil 25 behandlinger. Ved behov for ytterligere behandling må det foreligge ny begrunnet søknad fra lege og logoped/audiopedagog.

Det er ikke samsvar mellom tidsangivelsen i forskriftens refusjonstakster og honorartakstene fastsatt av Norsk Logopedlag. Det er opp til logopeden/audiopedagogen å avgjøre om bruker har behov for 45 eller 60 minutters behandling.

Dersom behandlingsmessige eller andre tungtveiende grunner tilser det, kan det i særlige tilfeller gis godtgjørelse for behandling i dobbel tid. Dette teller som to behandlinger i forhold til de 25 behandlingene henvisningen gjelder for. Logopeden/audiopedagogen må gjøre en påtegning om hvorfor det er nødvendig med behandling i dobbel tid på henvisningen som skal legges ved krav om oppgjør, eller i eget skriv som legges ved oppgjøret.

§ 5

Godtgjørelsen

[Endret 4/08]

Stønad gis etter takstene i forskriftens kapittel II.

Det følger av forskriften at trygden dekker utgiftene fullt ut ved:

•        Undersøkelse og behandling av hørselshemmede

•        Ved langvarig behandling når dette er begrunnet av legen og logopeden eller audiopedagogen under hensyn til lidelsens omfang

Full godtgjørelse er godtgjørelse etter veiledende honorartakster fastsatt av Norsk Logopedlag. Honorartakstene er ikke gjenstand for forhandlinger med Staten, se vedlegg 1. Honorar ut over takstene dekkes ikke av trygden.

Forskriftens refusjonstakster er ikke regulert på flere tiår. Helse- og omsorgsdepartementet vil revidere takstene for behandling hos logoped/audiopedagog med sikte på å rydde opp i dagens misforhold mellom full godtgjørelse og forskriftens refusjonstakster. Inntil revidert forskrift foreligger, kan vilkåret om langvarig behandling anses for å være oppfylt for alle som får innvilget stønad etter folketrygdloven § 5-10. Denne praksisen skal legges til grunn for søknader som mottas etter 15.4.2008.

§ 6

[Endret 10/06, 4/08]

Helsedirektoratet har ikke godkjent avtale om fast skysstillegg.

Det er brukers bostedskommune som skal dekke reiseutgifter for logoped/audiopedagog når bruker på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte opp på behandlingsstedet. Dersom logoped/audiopedagog velger å reise hjem til bruker av andre årsaker, utløses ikke rett til skyssgodtgjørelse, reisetillegg eller hjemmebehandlingstillegg.

§ 7

[Endret 10/06, 4/08, 9/13]

Logopeden/audiopedagogen må selv kunne dokumentere sin kompetanse overfor HELFO.

Med offentlig godkjent eksamen menes godkjent eksamen i logopedi eller audiopedagogikk. For de som utdannes etter 2005, må eksamen være på mastergradsnivå. Det er mastergradsstudium i logopedi ved Universitetet i Oslo og Universitetet i Bergen, og mastergradsstudium i audiopedagogikk ved Universitetet i Oslo og NTNU i Trondheim.

Utenlandske logopeder/audiopedagoger må ha godkjent utdanning fra sitt hjemland og i tillegg ha avlagt ”Bergensprøven” i norsk med beste karakter for å kunne tilfredsstille de fastsatte kompetansekravene. Eventuelle søknader om å få utdanning fra utlandet likestilt med ”offentlig norsk eksamen” for å kunne utløse rett til refusjon, tas opp med Helsedirektoratet, som innhenter en vurdering fra aktuelt fagmiljø . Dersom logoped/audiopedagog fra utlandet er tatt opp som medlem i Norsk Logopedlag eller Norsk Audiopedagogisk Forening, anses vilkåret om ”offentlig godkjent eksamen” for å være oppfylt.

§ 8

[Endret 10/06, 4/08, 3/15]

Helsedirektoratet har utarbeidet regningsblankett for logoped-/audiopedagogtjenester, HELFO 05-10.01.

Det er ikke utarbeidet egen blankett for henvisning til logoped/audiopedagog. Blanketten HELFO 05-04.21 Henvisning til spesialist kan benyttes inntil videre. Eget henvisningsskriv eller HELFO 05-08.05 Henvisning til fysioterapi kan også godtas.

§ 9

Avtale om direkte oppgjør

[Endret 10/06]

Mønsteravtale

Det er utarbeidet mønsteravtale for direkte oppgjør mellom HELFO og logoped/audiopedagog, se vedlegg 2.

Opplysningsrett/-plikt

På forespørsel fra ligningskontoret skal HELFO gi opplysninger om utbetalinger til logoped/audiopedagog (jf. ligningsloven § 6-13 nr. 2). Taushetsplikten anses ikke å være til hinder for dette.

§ 10

Forholdet til annen lovgivning

[Endret 4/04, 4/08, 3/15]

Ved rett til spesialundervisning i form av logoped- eller audiopedagogiske tjenester etter opplæringslova kapittel 4A, 5 og 13, begrenses retten til stønad etter folketrygdloven § 5-10. Tilsvarende gjelder dersom undersøkelse eller behandling for språk- og talevansker ytes på kommune- eller spesialisthelsetjenestens regning i medhold av kommunehelsetjenesteloven eller spesialisthelsetjenesteloven. Det er imidlertid en forutsetning at behandlingen rent faktisk kan kompenseres gjennom annen lovgivning.

Folketrygden dekker etter praksis ikke utgifter til logopedisk- eller audiopedagogisk behandling av barn, ungdom og voksne som har rett til et spesialpedagogisk tilbud etter opplæringslova. Logopedisk/audiopedagogisk behandling anses for å være en del av et spesialpedagogisk tilbud. For å kunne avskjære rett til stønad etter folketrygdloven, må imidlertid bruker rent faktisk få et tilbud gjennom kommunen/fylkeskommunen.

Folketrygden yter stønad dersom et medlem fyller vilkårene etter folketrygdloven § 5-10 og ikke får et tilbud om behandling gjennom kommunen/fylkeskommunen. Det er kommunen/fylkeskommunen som avgjør om vilkårene for stønad etter opplæringslova foreligger. Det bør foreligge vedtak om avslag fra kommunen før stønad ytes etter folketrygdloven § 5-10.

Fra 15. april 2008 legges følgende rutine til grunn:

1.      Bruker eller logoped/audiopedagog skal sende søknad/legens henvisning til kommunen. Dersom søknaden gjelder elev i videregående skole, skal søknad sendes til fylkeskommunen. Dersom bruker har fått innvilget stønad til behandling fra NAV, kan søknad om forlengelse av igangsatt behandling sendes direkte til HELFO.

2.      Kommunen vurderer om bruker har rett til logopedisk/audiopedagogisk tilbud etter opplæringslova kap. 4A, 5 og 13, og om de har et behandlingstilbud til bruker eller ikke. Kommunen gir skriftlig tilbakemelding til bruker. Hvis logoped/audiopedagog søker på vegne av bruker, bør logoped/audiopedagog få kopi av vedtak.

3.      Dersom bruker får svar om at kommunen ikke kan gi et behandlingstilbud, sender bruker eller logoped/audiopedagog henvisningen til HELFO. Søker må legge ved dokumentasjon for at saken først er behandlet i kommunen.

4.      HELFO kontrollerer at det foreligger dokumentasjon på manglende behandlingstilbud fra kommunen .

5.      HELFO vurderer om vilkårene for stønad etter folketrygdloven er oppfylt. Dersom logoped/audiopedagog har sendt inn henvisning for garanti på vegne av brukeren, returnerer HELFO henvisningen til logoped/audiopedagog med påtegning om søknaden er innvilget eller avslått og om det gis dekning etter honorartakst eller vanlig refusjon. Vedtaksbrevet sendes til bruker.

Se for øvrig kommentarene til § 3.

 

Kapittel II - Takster

[Endret 4/08]

Refusjonstakstene i forskriften er ikke regulert på flere tiår. Bakgrunnen for det er at man har avventet en avklaring på hvordan tjenesten skal finansieres i framtida.

Full godtgjørelse er godtgjørelse etter veiledende honorartakster fastsatt av Norsk Logopedlag, se vedlegg 1. Disse takstene gjelder kun for selve behandlingen, mens hjemmebehandlingstillegg og reisetillegg dekkes etter satsene i forskriften.

Det gis ikke honorar utover de fastsatte satsene. Takstene kan for eksempel ikke repeteres hvis behandlingstimen varer lengre enn tidsangivelsen i takstene tilsier.

Takst for undersøkelse inngår i de 25 behandlingene henvisningen gjelder for. Dersom det underveis i en behandlingsserie er behov for en ny undersøkelse, kan undersøkelsestakst utløses på nytt. Det er ikke knyttet tidsangivelse til takst 1, men nivået på taksten tilsier at undersøkelsen har en varighet på ca. 90 minutter, jf. takst 4.

Dersom det i særlige tilfeller er behov for behandling i dobbel tid, vil dette telle som to behandlinger i forhold til de 25 behandlingene det er gitt tilsagn for. Logopeden/audiopedagogen må kort begrunne behovet for behandling i dobbel tid overfor oppgjørsenheten.

Se for øvrig kommentarer under §§ 2, 4 og 5.