Rundskriv

§ 22-15a Tilbakekreving av utbetalinger etter direkte oppgjørsordning

Utarbeidet 06.02.2009 av NAV Drift og utvikling, Arbeid og aktivitet, Pensjon og ytelser

Generell kommentar

Folketrygdloven § 22-15, slik den lød fram til 16. januar 2009, omfattet ikke feilutbetalinger til behandlere/tjenesteytere som har avtale om direkte oppgjør med folketrygden i medhold av § 22-2.

§ 22-15a er ny og gir hjemmel for tilbakekreving mot behandlere mv. for feilutbetalinger etter en direkte oppgjørsordning. Tidligere fant man regler om dette i standardavtaler (mønsteravtaler) med de ulike yrkesgruppene som utfører helsetjenester som trygden er stønadspliktig for. Den enkelte avtalen bygget ofte på en absolutt og objektiv plikt til tilbakebetaling. I samsvar med etablerte retningslinjer fremmet etaten likevel ikke krav i tilfeller der behandleren var i aktsom god tro. Hensynet til klargjøring av vilkårene for tilbakekreving og likebehandling av de ulike yrkesgruppene gjorde det ønskelig med en lovregulering. Det ble også lagt vekt på at sakene gjelder disponering av offentlige midler, som i prinsippet ikke bør være en forhandlingssak.

Det ble også vurdert slik at en lovfesting ville innebære en betydelig forenkling for saksbehandlingen ved at tilbakebetalingskrav kan inndrives ved trekk i framtidige oppgjør, som igjen avbryter foreldelse, samt gi tvangsgrunnlag. En slipper dermed å gå til søksmål for å avbryte foreldelse/inndrive eventuelle krav.

Ikrafttreden

Det nye lovbestemmelsen ble sanksjonert den 16. januar 2009. § 22-15a gis bare virkning i saker der vedtak om tilbakekreving blir gjort etter 16. januar 2009, med følgende reservasjon:

Beslutning om tilbakekreving som etter de tidligere reglene bare kunne bli tvangsgrunnlag etter behandling ved domstolene, skal behandles ved domstolene dersom sak er tatt opp der før loven tok til å gjelde. Arbeids- og velferdsetaten, Helsedirektoratet eller organ underlagt Helsedirektoratet, og den private parten kan likevel gjøre avtale om at saken skal behandles etter reglene i folketrygdloven § 22-15a.

§ 22-15a første ledd – hovedvilkårene for tilbakekreving

Første ledd gir hovedreglene om tilbakekreving mot behandlere for feilutbetalinger etter en direkte oppgjørsordning. Med direkte oppgjørsordning menes alle ordninger for direkte oppgjør med Arbeids- og velferdsetaten, Helsedirektoratet eller organ underlagt Helsedirektoratet, inkludert ordninger med hjemmel i lov (poliklinisk virksomhet ved sykehusene) og ordinger for andre enn behandlere.

Feilutbetalinger med hensyn til oppgjør for legeerklæringer mv. omfattes ikke av paragrafen, men vil kunne kreves inn etter reglene i § 22-15, som etter lovendringen ikke lengre vil være avgrenset til tilbakekreving mot stønadsmottakere.

Det klare utgangspunktet er at feilutbetalingen skal kreves tilbake, med mindre annet følger av reglene i andre eller tredje ledd.

I andre punktum blir feilutbetalinger definert som blant annet utbetalinger på grunn av feil takstbruk, dobbeltregninger, overforbruk og behandling som ikke kan anses nødvendig. I forhold til alternativet ”behandling som ikke kan anses nødvendig” er det viktig å være oppmerksom på at synet på hva som er nødvendig medisinsk behandling kan endre seg over tid og at det i tillegg vil kunne være avvikende medisinskfaglige oppfatninger. Se nærmere i merknadene til andre ledd.

§ 22-15a andre ledd - unntak fra første ledd etter en subjektiv vurdering

Andre ledd regulerer adgangen til å kreve tilbake en feilutbetaling som skyldes feil bruk av takster eller behandling som ikke var nødvendig. Dersom mottakeren, eller noen som har handlet på vegne av mottakeren, har gjort det som er rimelig å kreve for å finne ut hva som kan regnes som nødvendig behandling elle riktig bruk av takstene, skal feilutbetalingen ikke kreves tilbake.

For forståelsen av begrepet ”på vegne av” vises det til merknadene til § 22-15.

Bestemmelsen bygger på at det vil virke urimelig med tilbakebetaling når vedkommende faktisk har gjort det man kan kreve for å sikre seg at takstbruken er i samsvar med reglene. Dette gjelder enda mer når vedkommende har innrettet praksis i tråd med informasjon fra Arbeids- og velferdsetaten eller Helsedirektoratet, evt. organ underlagt Helsedirektoratet.

Videre vil det virke urimelig med tilbakebetaling når vedkommende har utøvd et forsvarlig medisinsk skjønn i forhold til hva som er nødvendig medisinsk behandling. Her må man være oppmerksom på at synet på hva som er nødvendig medisinsk behandling kan endre seg over tid, og det vil i tillegg kunne være avvikende medisinskfaglige oppfatninger.

Kravet til aktsomhet vil i begge tilfellene omfatte et krav om å holde seg faglig oppdatert. Det vil ikke være nok at man rent faktisk ikke visste bedre. Den subjektive vurderingen vil også måtte komme inn i forhold til informasjon fra ovennevnte etater. Dersom en behandler vet at informasjonen er feil, må vedkommende gjøre oppmerksom på dette eller finne seg i tilbakebetaling.

Det skal ikke gjøres en slik subjektiv vurdering som nevnt i andre ledd i andre tilfeller enn ved ”behandling som ikke var nødvendig eller feil bruk av takster”. I øvrige tilfeller må spørsmålet om tilbakebetaling vurderes ut fra vilkårene i første og tredje ledd.

§ 22-15a tredje ledd – unntak fra første ledd ved feil fra etatens side

Etter tredje ledd kan tilbakebetalingskravet settes ned eller falle bort når feilutbetalingen helt eller delvis skyldes Arbeids- og velferdsetaten, Helsedirektoratet eller organ underlagt Helsedirektoratet. Bestemmelsen omfatter alle typene feilutbetalinger som nevnes i første ledd andre punktum – også de som reguleres av andre ledd.

Beløpet skal likevel ikke settes ned når mottakeren, eller noen som opptrådte på vegne av mottakeren, forsto eller måtte forstå at det dreide seg om en feil.

Dersom Arbeids- og velferdsetaten, Helsedirektoratet eller organ underlagt Helsedirektoratet, burde ha forhindret eller begrenset feilutbetalingen ved bedre kontrollrutiner og grundigere saksbehandling er det grunnlag for reduksjon. Reduksjon skal foretas selv om etaten har fulgt gjeldende saksbehandlingsrutiner og slik sett ikke kan bebreides for at feilutbetalingen kunne finne sted. Det legges vekt på om etaten objektivt sett (sett fra allmennhetens side) burde ha foretatt seg noe for å unngå feilutbetalingen. Dette gjelder både i de tilfellene hvor etaten har foranlediget feilutbetalingen og i de tilfellene mottakerens forhold har ført til feilutbetalt stønad.

§ 22-15a fjerde ledd – hvem tilbakebetalingskravet skal rettes mot

Bestemmelsen innebærer at kravet prinsipalt skal rettes mot mottakeren av feilutbetalingen. Som mottaker regnes den som faktisk har fått pengene utbetalt til seg, for eksempel eieren av kontoen som pengene har gått inn på.

Etter andre punktum kan kravet subsidiært rettes mot en representant som har opptrådt på vegne av mottakeren.  Dette forutsetter at vilkårene for tilbakekreving etter § 22-15a er oppfylt for representantens del og at kravet ”ikke dekkes” av mottakeren. For en redegjørelse av hva dette innebærer, vises det til merknadene til § 22-15 andre ledd.

Dersom en ønsker å kreve tilbake fra representanten, må det treffes et eget vedtak om dette.

§ 22-15a femte ledd – tvangsgrunnlag og innkreving

Alle vedtak om tilbakekreving etter § 22-15a er tvangsgrunnlag for utlegg. Dette innebærer at man ikke trenger dom for kravet for å iverksette tvangsinnkreving.

Tilbakebetalingsbeløpet kan dekkes ved trekk i framtidige oppgjør. Beløpet kan også innkreves etter reglene i bidragsinnkrevingsloven av Arbeids- og velferdsetatens innkrevingssentral, eller av det organ som Helsedirektoratet bestemmer for så vidt gjelder ytelser etter folketrygdloven kapittel 5.

Det bemerkes at § 22-14 femte ledd første punktum bestemmer at trekk etter § 22-15a femte ledd avbryter foreldelse.