Rundskriv

§ 21-13 Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden 

Revidert av Arbeids- og velferdsdirektørens stab, Juridisk seksjon, Ytelsesavdelingen

Sist endret 29.08.2014 av Arbeids- og velferdsdirektotatet, Ytelsesavdelingen, Regelverkskontoret, jfr. overskriften:

III. Anke og saksforberedelse , Til § 10, punkt 9 Innstilling

 

Generelt om ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden 

Ankenemnda som administrativt organ, reguleres av ftrl. § 21-13.

Folketrygdloven § 21-13 gir nærmere bestemmelser om Ankenemndas kompetanse og saksbehandling ved anke til Ankenemnda. I medhold av ftrl. § 21-17 er det gitt en forskrift av 25. mars 1997 med utfyllende bestemmelser om saksbehandlingen for ankenemnda.

Rikstrygdeverket ga i 2000 ut en rapport om Ankenemndas virksomhet med referat av alle kjennelser i perioden 1987 – 1997. Rapporten finnes på navet (link til rapport). Rapporten kan være et hjelpemiddel i arbeidet med ankenemndsakene. 

Kommentarer til forskrift til ftrl. § 21-13  

Forskrift om behandling av tvister i arbeidsgiverperioden 

I. Saklig myndighetsområde 

Til § 1

Hovedregel

Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden avgjør tvister om rettigheter og plikter i arbeidsgiverperioden (ftrl. § 8-19) mellom arbeidsgiver og arbeidstaker, og mellom arbeidsgiver og NAV.

En sak skal ikke behandles av Ankenemnda dersom både arbeidsgiveren og NAV helt har avslått å utbetale sykepenger i arbeidsgiverperioden. En anke skal i disse tilfellene behandles etter de alminnelige reglene om klage etter ftrl. § 21-12, som en klagesak til NAV Klageinstans og ankesak til Trygderetten. På denne bakgrunn er det av avgjørende betydning for den videre behandling av en sak angående arbeidsgiverperioden at NAV Forvaltning tar standpunkt til saken ved å fatte vedtak. 

Konflikt mellom arbeidstaker og arbeidsgiver om retten til omsorgspenger etter folketrygdloven kap. 9 gjelder egentlig ikke en arbeidsgiverperiode, men hører likevel inn under Ankenemndas myndighetsområde. Disse sakene gjelder både konflikter i forbindelse med at arbeidsgiver er pålagt å betale omsorgspenger etter ftrl. § 9-5 i 10 dager hvert år, og konflikter i forbindelse med krav om refusjon fra arbeidsgiver overfor NAV etter ftrl. § 9-8 tredje ledd for utbetalt stønad utover 10 dager, jf. ftrl. § 9-6.  

Til § 2

Når det heter at Ankenemnda ikke kan avgjøre om et medlem ”har krav på forskott”, siktes det til bestemmelsen om forskuttering i ftrl. § 8-22 første ledd. Se merknadene til denne bestemmelsen. 

Til § 3

Ingen merknader 

Til § 4

Bestemmelsen omhandler Ankenemndas saklige myndighetsområde angående ftrl. § 8-20 første ledd. Folketrygdloven § 8-20 første ledd gjelder refusjon av sykepenger i arbeidsgiverperioden for arbeidstakere som har fått innvilget unntak for ansvaret for sykepenger i arbeidsgiverperioden på grunnlag av langvarig eller kronisk sykdom som medfører risiko for særlig stort sykefravær. I disse sakene må det skilles mellom tvister som gjelder vilkårene for å få innvilget unntak, og tvister som gjelder vilkårene for å få refusjon.

Tvister angående vilkårene for unntak skal påklages til NAV Klageinstans. Ankenemndas kompetanse er begrenset til tvister vedrørende krav om refusjon.  

Folketrygdloven § 8-20 annet ledd gjelder fritak for ansvaret for sykepenger i arbeidsgiverperioden for arbeidstakere som er sykmeldt på grunn av svangerskapsrelatert sykdom. Etter at ftrl. § 8-20 fikk et tillegg som ga hjemmel for unntak fra arbeidsgiveransvaret for denne gruppen arbeidstakere, ble det ikke gjort endring i § 4 i forskriften til ftrl. § 21-13. Ankenemnda har derfor lagt til grunn at forskriften ikke gjelder for nemndas kompetanse vedrørende vedtak om unntak for gravide arbeidstakere (sak 34/2006). Forskriften begrenser derfor ikke Ankenemndas kompetanse når det gjelder å ta standpunkt til om tilrettelegging eller omplassering til annet arbeid i en virksomhet eller en bedrift hadde vært mulig på sykemeldingstidspunktet. 

For å sette fram krav etter ftrl.§ 8-20 første og annet ledd, er det utarbeidet egne skjemaer både for å søke unntak og for å sette fram hvert enkelt refusjonskrav. Ankenemnda har lagt til grunn at det ikke er påbudt i lov eller forskrift at søknad om unntak og krav om refusjon må være framsatt på eget skjema. Også krav framsatt på andre måter har vært godtatt av Ankenemnda som framsatt i tide. Det avgjørende vil i hvert enkelt tilfelle være om krav kan anses framsatt i tilstrekkelig grad innen riktig frist etter ftrl. § 22-13 femte ledd. I en del tilfeller kan det bli aktuelt å vurdere om det i ettertid kan gis oppreisning for fristen etter ftrl. § 22-13 sjette ledd på grunn av misvisende eller manglende opplysninger fra NAV sin side.   

II. Organisasjon  

Til § 5 

Ingen merknader 

Til § 6 

Sekretariatet for Ankenemnda har siden desember 2003 ligget i NAV Klageinstans Oslo og Akershus. 

Til § 7 

Ingen merknader 

III. Anke og saksforberedelse 

Til § 8 

Første ledd 

Bestemmelsens første ledd omhandles hvilke saker som gjelder arbeidsgiverperioden, men som likevel ikke skal behandles av Ankenemnda. 

Andre ledd 

Bare saker der det er gitt helt avslag skal behandles etter bestemmelsene i ftrl. § 21-12. Dette medfører at selv om arbeidsgiveren betaler hel eller delvis arbeidsgiverperiode og NAV Forvaltning er enig i arbeidsgiverens avgjørelse, kan saken ankes inn for Ankenemnda dersom arbeidstakeren ikke er enig i resultatet. Dette gjelder tvister om hva som skal medregnes i sykepengegrunnlaget i arbeidsgiverperioden etter ftl §§ 8-28 eller 8-29 

Ankenemnda skal behandle tvister som gjelder arbeidsuførhet, uansett om arbeidsuførheten er dokumentert ved egenmelding eller legeerklæring. 

Tredje ledd

Bestemmelsen er et unntak fra regelen om at bare saker der NAV har tatt standpunkt til at vilkårene for utbetaling i arbeidsgiverperioden foreligger, skal bringes inn for Ankenemnda.

Bestemmelsen medfører at NAV ikke behøver å ta standpunkt i saker der det er avgjørende for retten til sykepenger at de to vilkårene for tilbakedatert sykmelding i ftrl. § 8-7, anses oppfylt. De to vilkårene NAV ikke behøver å ta standpunkt til, gjelder om arbeidstakeren kan godtgjøre at han eller hun har vært arbeidsufør på grunn av sykdom i en tilbakedatert sykemeldingsperiode, og om vedkommende i tillegg har vært forhindret fra å oppsøke lege i den tilbakedaterte perioden.

Videre medfører bestemmelsen at NAV ikke behøver å ta standpunkt i saker etter ftrl. § 8-18 tredje ledd, der det er spørsmål om arbeidstakeren har meldt i fra til arbeidsgiver om sykdom og om sykmelding er levert arbeidsgiver i rett tid.

Sakene sendes Ankenemnda med oversendelsesbrev uansett om det er tatt standpunkt til kravet eller ikke.

Det finnes ingen hjemmel for utbetaling fra NAV for tilfeller der arbeidstaker ikke har oppfylt sine plikter angående melding til arbeidsgiver slik at arbeidsgiver ikke er forpliktet til å utbetale sykepenger. I disse tilfellene har ikke arbeidstakeren krav på sykepenger i arbeidsgiverperioden. Dette gjelder selv om det er helt klart at arbeidstakeren var arbeidsufør på grunn av sykdom. 

Til § 9

Det er en forutsetning for behandling i Ankenemnda at arbeidsgiveren har gitt NAV beskjed om at tilbakebetalingskravet påankes eller ønskes behandlet for Ankenemnda. I svært mange tilfeller vil arbeidsgiveren allerede tidlig i kontakten med NAV ha gitt tydelig utrykk for at han ønsker saken brakt inn for Ankenemnda dersom NAV forskutterer. I disse tilfellene må likevel tilbakebetalingskrav reises overfor arbeidsgiveren, og arbeidsgiveren må anke på tilbakebetalingskravet. En arbeidsgiver kan også velge å betale beløpet og i tillegg anke NAV sin avgjørelse inn for Ankenemnda.  

Til § 10

Nødvendige opplysninger i saken:

Før saken sendes Ankenemnda, må NAV sørge for å innhente alle opplysninger som er nødvendig for at nemnda skal kunna avsi kjennelse.

Følgende opplysninger er særlig viktige for behandlingen i Ankenemnda:

1. Medisinske opplysninger om at arbeidsuførhet foreligger: ftrl. § 8-4.

Tilstrekkelige opplysninger om arbeidsuførhet på grunn av sykdom eller skade, må foreligge. De medisinske opplysningene må vurderes på bakgrunn av arbeidsgivers innsigelse mot å betale sykepengene i arbeidsgiverperioden. I tilfeller der gode grunner taler mot at sykdom var årsaken til fraværet på det aktuelle tidspunktet, stilles det ekstra strenge krav til at arbeidsuførheten klart skyldes sykdom.

• Bare i tilfeller der sykdomsdiagnosen på sykmeldingen i seg selv klart viser at arbeidstakeren var arbeidsufør på sykmeldingstidspunktet, er dette tilstrekkelig dokumentasjon. Dette er sjelden tilfellet der diagnosen er eneste opplysning om sykdomsårsaken.
• Erklæring fra behandlende lege angående pasientens tilstand på sykmeldingstidspunktet bør innhentes. Ofte vil journalen fra første legebesøk, eventuelt fra senere legebesøk innenfor arbeidsgiverperioden, gi avgjørende opplysninger. Opplysningene i journalen angående pasientens situasjon i tillegg til sykdomssymptomene, f.eks om sosiale forhold i privatlivet eller om forholdene på arbeidsplassen som konflikt med arbeidsgiver osv, er viktige ved vurderingen av årsaken til arbeidsuførheten.
• I tvilstilfeller, innhente uttalelse fra rådgivende lege. Hele saken må forelegges legen.

 2. Tidspunktet for sykdom og melding om sykdom: ftrl. §§ 8-18 og 8-19

• Når startet arbeidsforholdet?
  • Når ble arbeidstakeren syk?
  • Når søkte arbeidstakeren lege?
  • Når fikk arbeidsgiveren beskjed om at fraværet skyldtes sykdom?
  • På hvilken måte ble det gitt beskjed til arbeidsgiver om fraværet?
  • Hvor lenge var arbeidstakeren syk?
  • For arbeidstaker som er ekstravakt eller ansatt i et vikarbyrå, må opplysninger om arbeidsforholdet siste tre måneder sendes inn, se rundskrivet til ftrl. § 8-18 andre ledd: Ekstravakter.

Se ftrl. § 8-18 tredje ledd med tilhørende rundskriv for nærmere omtale av når plikten til å gi melding til arbeidsgiver er oppfylt.

I tilfeller der det er uenighet om melding om sykdom er gitt og/eller om sykmelding er levert arbeidsgiver i tide, må NAV innhente opplysninger fra hver av partene. Ved ulike fremstillinger av de faktiske hendelsene i saken, må hver av partene konfronteres med den andres fremstilling og gis anledning til å uttale seg om denne. Dersom noen av partene anfører vitner for sin versjon av saken, må NAV få deres uttalelse. Også når partenes påstander er i strid med andre opplysninger i saken, bør parten gis anledning til å uttale seg angående de omstridte punktene. At en part eventuelt nekter å uttale seg, kan i seg selv være av betydning for avgjørelsen av saken.   

Der det foreligger påstand mot påstand om faktiske opplysninger, er det ikke riktig å legge til grunn at den ene av partene må få rett fordi det ikke synes mulig å avgjøre tvisten. NAV må uansett ta standpunkt til tvisten etter en sannsynlighetsvurdering på grunnlag av opplysningene i saken.

Gjelder tvisten om melding er gitt/sykemelding er levert, eller om vilkårene for tilbakedatert sykmelding er oppfylt, kan NAV la være å ta standpunkt til tvisten og ikke forskuttere før saken sendes Ankenemnda. Der uenigheten om melding bare gjelde deler av arbeidsgiverperioden, kan NAV forskuttere for de dagene som ikke er omstridt. Ankenemnda på sin side plikter å ta konkret stilling til tvisten.

3.   Besto arbeidsforholdet på sykmeldingstidspunktet? Folketrygdloven §§ 8-18 og 8-19

Arbeidsrettslige spørsmål ligger utenfor Ankenemndas kompetanse. Ankenemnda må imidlertid i en del tilfeller ta standpunkt til om et arbeidsforhold besto på sykmeldingstidspunktet, fordi dette er avgjørende for arbeidsgiverens plikt til å betale sykepengene i arbeidsgiverperioden.

Det er den parten som påstår at oppsigelse eller avskjed har funnet sted, som har bevisbyrden for dette. Bare skriftlig oppsigelse eller avskjed godtas som bevis når partene er uenige på dette punktet. Ved oppsigelse er det uansett oppsigelsestid hvor arbeidsgiveren har plikt til å betale arbeidsgiverperiode. Oppsigelsestiden skal være regulert i arbeidsavtalen. Etter arbeidsmiljøloven skal oppsigelsestiden være på minst en måned i de tilfellene den ikke er regulert i en arbeidsavtale.

• Arbeidsavtalen bør innhentes
• Den parten som påstår at oppsigelse eller avskjed har funnet sted må bes om å sende inn skriftlig avskjed eller oppsigelse.

4.  Tilbakedatert sykmelding: ftrl. § 8-7 andre ledd

• Medisinske opplysninger som viser om det kan godtgjøres at arbeidstakeren var arbeidsufør i sykmeldingsperioden
• Opplysninger (fra arbeidstaker) om årsaken til at lege ikke ble søkt tidligere.

5.  Saker angående sykepengenes størrelse: ftrl. §§ 8-28, 8-29 og 8-30

• Lønnsavtaler
• Avtale om arbeid i hele eller deler av arbeidsgiverperioden
• Opplysninger om faktiske arbeidsperioder før sykdom inntraff
• Opplysninger om utbetalt lønn før sykdom inntraff

6. Refusjonskrav fra arbeidsgiver etter unntak fra arbeidsgiverens ansvar for sykepengene i      

    arbeidsgiverperioden: ftrl. § 8-20.     

• Unntaksvedtak etter ftrl. § 8-20 som viser tidsperioden for unntaket.
• I hvilke tidsrom har arbeidstakeren benyttet egenmelding og/eller vært sykmeldt?
• I hvilke tidsperioder har arbeidsgiveren betalt sykepenger?
• For hvilke tidsrom krever arbeidsgiveren refusjon?
• Er fristen for fremsettelse av krav etter ftrl § 22-13 femte ledd oversittet?
• Foreligger det grunner for å vurdere dispensasjon etter ftrl. § 22-13 sjette ledd?

Det er viktig å få frem om det har vært noen kontakt mellom NAV og arbeidsgiver i løpet av perioden på tre måneder etter måneden da kravet oppsto, som kan ha utløst en opplysningsplikt fra NAV overfor arbeidsgiver angående fristen for fremsettelse av krav.  Det må også fremgå om arbeidsgiver i løpet av tre måneders perioden har sendt opplysninger til NAV som kan ha avbrutt fristen.

• Ved refusjon for gravide der det kan være avgjørende om vilkårene for unntak er oppfylt, må opplysninger om muligheten for tilrettelegging og omplassering og eventuelle medisinske opplysninger sendes inn.

7.  Refusjonskrav etter forsikringsordningen for arbeidsgivere med få ansatte: ftrl. § 8-21.

• Se ovenfor angående ftrl. § 8-20, så langt tilsvarende opplysninger er aktuelle angående krav om refusjon. Der arbeidsgiver har fått vedtak om medlemskap i forsikringsordningen, sendes innvilgelsesvedtaket inn.
• Gjelder problemstillingen om vilkårene for medlemskap er oppfylt, må alle relevante opplysninger om frister og lønnsutbetalinger sendes inn.

8.  Saker etter folketrygdloven kap. 9

Disse sakene kan gjelde både refusjonskrav fra NAV overfor arbeidsgiver og arbeidsgivers krav om refusjon fra NAV. Se ovenfor angående nødvendige opplysninger angående krav etter folketrygdloven kap. 8 så langt disse passer. 

9.  Innstilling

[Endret 8/14]

Sakene skal behandles som klagesaker, selv om det kalles anker. NAV må skrive innstilling i alle saker som skal avgjøres av Ankenemnda. Innstillingen skal som hovedregel sendes både arbeidsgiveren og arbeidstakeren til uttalelse. Dette gjelder selv om arbeidstakeren ikke lenger er part i saken etter at NAV har forskuttert. Dette må gjøres manuelt. I saker der arbeidsgiveren har fått avslag på refusjon etter § 22-13, holder det som regel å sende innstillingen til den som har klaget.

NAV har taushetsplikt overfor arbeidsgiveren angående sykdomsdiagnosen.

Dersom taushetsplikten ikke er opphevet, må NAV være nøye med å overholde denne ved å ikke omtale medisinske opplysninger i innstillingen. I alle saker der sykdomsvilkåret er avgjørende for saken, kan det i innstillingen vises til at legeuttalelsene i saken viser at arbeidstakeren var arbeidsufør på grunn av sykdom, men at NAV på grunn av taushetsplikt angående medisinske opplysninger overfor arbeidsgiveren ikke kan omtale de medisinske opplysningene nærmere i oversendelsesbrevet.

Det er viktig at alle påstander i saken er nevnt i innstillingen, slik at partene får oppfordring til å belyse saken ytterligere i uttalelsesomgangen og imøtegå NAV sin argumentasjon.

Sakene sendes til Ankenemnda. Riktig adresse er:

Ankenemnda
NAV Klageinstans Oslo og Akershus
Postboks 7028 St. Olavs plass
0130 Oslo  

 

Til § 11

Ingen merknader 

IV. Ankebehandling  

Til ftrl. §§ 12 og 13 

Ingen merknader 

V. Forskjellige bestemmelser  

Til ftrl. §§ 14, 15, 16, 17, 18 og 19 

Ingen merknader