Rundskriv
§ 10-7 i - Ortopediske hjelpemidler, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk
Utarbeidet av Rikstrygdeverket , Helsetjenestekontoret 01.05.97
Omarbeidet 02.05.2012 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Fagstab tjenester, Tiltak og virkemidler
Sist endret 25.8.2015 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Tjenesteavdelingen, Tiltaksseksjonen, se punkt 6.8, 8.4, 14.2.1 og 14.2.2. Oppdatert fordi NAV Økonomitjeneste overtar oppgjørsfunksjonen fra NAV Helseoppgjør fra 1.9.2015.
GENERELL DEL
1. Innledning
2. Anvendelsesområde
2.1. Andre stønadsområder i folketrygdloven
2.1.1. Grunnstønad
2.1.2. Hjelpemidler etter § 10-7 bokstav a
2.1.3. Folketrygdloven § 5-6
2.2. Ytelser etter annen lovgivning - og anvendelsen av folketrygdloven § 10-8. 6
2.2.1. Arbeidsmiljøloven
2.2.2. Spesialisthelsetjenesteloven
2.2.3. Kommunehelsetjenesteloven
3. Vilkår i folketrygdloven §§ 10-5 og 10-6
3.1. Sykdom, skade og lyte
3.2. Funksjonsevne
3.3. Årsakssammenheng
3.4. Varig
3.5. Hensiktsmessig
3.6. Nødvendig
ORTOPEDISKE HJELPEMIDLER (forskriften avsnitt I)
4. Forskriften § 1 Ortose og protese
4.1. Vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesapparatet
4.1.1. Alminnelig aktivitet
4.1.2. Fritidsaktiviteter
4.2. Protese
4.3. Ortose
4.4. Spesiallaget ”myk fotseng”
4.4.1. Større fotdeformitet
4.5. Egenbetaling på fotsenger, proteser og ortoser
4.6. Antall
4.6.1. Antall fotsenger
4.6.2. Antall ortoser
4.6.3. Antall proteser
5. Forskriften § 2 Ortopedisk fottøy
5.1. Spesialsydd fottøy – forskriften § 2 bokstav a
5.2. Spesielt tilpasset endring av fabrikkmessig fremstilte fottøy – forskriften § 2 bokstav b
5.3. Fabrikkmessig fremstilt fottøy som erstatter spesialsydd ortopedisk fottøy – forskriften § 2 bokstav c
5.3.1. Gruppe 1 - korrigerende fottøy
5.3.2. Gruppe 2 - Fottøy for diabetikere, revmatikere, pasienter med nevro-ortopediske lidelser o.l.
5.3.3. Gruppe 3 fottøy for ortosebrukere
5.4. Antall
5.4.1. Førstegangsanskaffelse
5.4.2. Barn i vekst
5.4.3. Økt slitasje
5.4.4. Idretts- og mosjonsaktivitet for de under 26 år
5.5. Egenbetaling på fottøy
6. Forskriften § 3 Anskaffelse, fornyelse og vedlikehold
6.1. Rekvisisjon
6.1.1. Rekvisisjonens gyldighet
6.2. Anskaffelse
6.3. Fornyelse
6.4. Vedlikehold
6.5. Tilbehør
6.6. Bestilling
6.7. Opplæring i bruk
6.8. Ferdigattest
7. Forskriften § 4 Avtaler
7.1. Avtale med ortopediske verksteder og forhandlere
BRYSTPROTESE, ANSIKTSDEFEKTPROTESE, ØYEPROTESE OG PARYKK (Forskriften avsnitt II)
8. Forskriften § 5 Brystprotese
8.1. Anskaffelse av brystprotese
8.1.1. Operativt inngrep
8.1.2. Ensidige utviklingsanomalier
8.1.3. Kjønnsskifte
8.2. Fornyelse av brystprotese
8.3. Reserveeksemplar
8.4. Avtale med leverandører
8.5. Engangsdekning av spesialbrystholder
9. Forskriften § 6 Ansiktsdefektprotese
9.1. Anskaffelse av ansiktsprotese
9.2. Fornyelse av ansiktsprotese
9.3. Reserveeksemplar
9.4. Festeanordninger og annet tilbehør
10. Forskriften § 7 Øyeprotese
10.1. Anskaffelse av øyeprotese
10.2. Fornyelse av øyeprotese
10.3. Reserveeksemplar
10.4. Irislinse
11. Forskriften § 8 Parykk
11.1. Krav til hårtap og varighet
11.1.1. Sykdom
11.1.2. Behandling av sykdom
11.1.3. Kjønnsskifte
11.2. Anskaffelse/gjenanskaffelse av parykk
11.2.1. Stell og vedlikehold av parykk
11.3. Ordinær stønad
11.4. Utvidet stønad
11.4.1. Allergisk reaksjon
11.4.2. Avvikende hodeform
11.5. Stønad til de under 18 år
11.6. Hodeplagg
STANDARDPRODUKTER (Forskriften avsnitt III)
12. Forskriften § 9 Alminnelig fottøy
12.1. Ulik fotstørrelse med minst to hele skonummer
12.2. Antall
12.2.1. Barn i vekst
12.2.2. Økt slitasje
12.3. Anskaffelse
12.4. Stønadens størrelse
12.5. Utbetaling
13. Forskriften § 9a prefabrikkerte overekstremitetsortoser
13.1. Inflammatorisk revmatisk sykdom og andre degenerative sykdommer
13.2. Rekvisisjon og rekvisisjonens gyldighet
13.3. Anskaffelse og fornyelse
13.4. Antall
13.5. Oppgjør med helseforetakene
FELLESBESTEMMELSER (Forskriften avsnitt IV)
14. Forskriften § 10 Forhåndstilsagn og direkte oppgjør
14.1. Forhåndstilsagn
14.1.1. Dekning av utgifter ved dødsfall
14.2. Oppgjør og utbetaling
14.2.1. Ortopediske hjelpemidler
14.2.2. Brystproteser
14.2.3. Ansiktsdefektproteser og øyeproteser
14.2.4. Parykk
15. Forskriften § 11 Legeundersøkelse
16. Forskriften § 12 Reise
17. Forskriften § 13 Særskilt
SÆRLIGE GRUPPER
18. Yrkesskade
18.1. Refusjon av egenbetaling
18.1.1. Fotsenger
18.1.2. Ortopedisk fottøy
GENERELL DEL
De som fyller vilkårene i folketrygdloven § 10-5 eller § 10-6 kan få stønad til ortopediske hjelpemidler mv. etter folketrygdloven § 10-7 første ledd bokstav i.
Et hjelpemiddel i folketrygdlovens forstand, er i utgangspunktet et hjelpemiddel som er egnet til direkte å avhjelpe/erstatte/kompensere for en funksjonssvikt. Det vil si utstyr som skal kunne avhjelpe den enkeltes vansker med f.eks. å gå, se, høre mv. Hjelpemiddelbegrepet er nærmere redegjort for i rundskriv til § 10-7 bokstav a.
Det er grunn til å merke seg at § 10-7 bokstav i også gir grunnlag for å tilstå enkelte hjelpemidler som avhjelper andre følger av sykdom enn funksjonsevnen. Dette gjelder kosmetiske proteser etter forskriftens avsnitt I samt brystproteser, ansiktsdefektsproteser, øyeproteser og parykk etter forskriftens avsnitt II.
Retten til stønad er nærmere regulert i egen forskrift.
Forskrift 18.04.1997 nr. 336 om stønad til dekning av utgifter til ortopediske hjelpemidler, brystprotese, ansiktsdefektsprotese, øyeprotese og parykk er inndelt i fire avsnitt:
I Ortopediske hjelpemidler, herunder proteser, ortoser og ortopedisk fottøy
II Brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk
III Standardprodukter, herunder alminnelig fottøy og prefabrikkerte overekstremitetsortoser
IV Fellesbestemmelser
Rundskrivet er i hovedsak inndelt etter forskriftens avsnitt, og kommentarene er knyttet til den enkelte paragraf. I den generelle delen er forskriftens anvendelsesområde tydeliggjort og sentrale begreper i inngangsvilkår og saksbehandling fremhevet. Retningslinjene er ikke uttømmende.
En oversikt over særlige rettigheter til de med yrkesskade er redegjort for under pkt.18.
Ved anvendelse av folketrygdloven § 10-7 første ledd bokstav i, må det i den enkelte sak vurderes konkret hva som kan dekkes og hva som ikke kan dekkes etter denne bestemmelsen.
Det skal videre ikke gis stønad etter folketrygdens bestemmelser dersom ansvaret for slik dekning også tilligger annen lovgivning utenfor folketrygden. Dette fremkommer av folketrygdloven § 10-8. Se rundskrivet til § 10-8 for nærmere veiledning.
2.1.
Andre stønadsområder i folketrygdloven
Folketrygdlovens formål er blant annet å gi hel eller delvis kompensasjon for bestemte utgifter. De samme utgifter skal imidlertid
kun kompenseres én gang. Rettigheter etter § 10-7 bokstav i begrenses derfor av dekning etter folketrygdlovens øvrige bestemmelser.
Andre aktuelle stønader i folketrygdloven er blant annet grunnstønad etter folketrygdloven kapittel 6, øvrige hjelpemidler
etter kapittel 10 og tannprotetisk behandling, medisinsk forbruksmateriell og bidrag etter kapittel 5.
2.1.1. Grunnstønad
Visse formålsbestemte, løpende ekstrautgifter kan dekkes ved grunnstønad, jf. folketrygdloven § 6-3. Dette gjelder blant annet
løpende ekstrautgifter den enkelte har til drift av tekniske hjelpemidler, bruk av proteser og støttebandasje og liknende,
og til slitasje av klær. Utgiftene må være nødvendige og av et visst omfang før grunnstønad kan tilstås. Det er kun løpende
ekstrautgifter som kan dekkes. For nærmere utdyping av vilkår og beregning av grunnstønad generelt vises det til folketrygdloven
§ 6-3 med tilhørende forskrift og rundskriv.
2.1.2. Hjelpemidler etter § 10-7 bokstav a
Hjelpemidler kan tilstås etter folketrygdloven § 10-7 første ledd bokstav a. I vurderingen av hva som er et hjelpemiddel etter denne bestemmelsen, vises det til rundskrivet til bestemmelsen.
Søknader om hjelpemidler etter § 10-7 første ledd bokstav a, behandles av hjelpemiddelsentralene.
Varmevotter, -hansker, -sokker og -sko er varmehjelpemidler. Dette er hjelpemidler som det kan søkes om på blankett NAV 10 - 07.03 og som dekkes etter folketrygdlovens § 10–7 bokstav a. Varmeelement montert i protese er imidlertid tilbehør til protese, jf. pkt. 6.5 om tilbehør.
Okklusjonslinse, som ikke må forveksles med irislinse, vil normalt være et synsteknisk hjelpemiddel som kan vurderes gitt etter folketrygdloven § 10-7 første ledd bokstav a. Okklusjonslinse har som hovedformål å behandle eller avhjelpe synsvansker, herunder samsynsvansker. En irislinse er derimot først og fremst en kosmetisk protese der hovedformålet er å dekke over en deformert iris, jf pkt. 10.4 om irislinse. Det er her hovedformålet med den aktuelle linsen som er avgjørende for om den skal vurderes som hjelpemiddel etter 10-7 bokstav a, eller ikke.
Sitteskallortose regnes som et hjelpemiddel etter § 10-7, bokstav a, og ikke som et ortopedisk hjelpemiddel. Dette selv om ortosen er spesiallaget/tilpasset.
Varmevotter, okulasjonslinse og varmehjelpemidler er her kun nevnt som eksempler på hjelpemidler som ikke kommer til dekning
etter § 10-7i.
Etter folketrygdloven § 5-6, og tilhørende forskrift, kan det tilstås stønad for dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege. Hvilke tilstander som gir rett til slik dekning fremkommer av nevnte forskrift § 1, jf. egne retningslinjer . Søknader om tannbehandling etter § 5-6 behandles av HELFO (Helseøkonomiforvaltningen).
All tannprotetisk behandling skal som hovedregel dekkes etter ovennevnte bestemmelse og det gis dermed ikke stønad etter folketrygdloven
§ 10-7 første ledd bokstav i. Utgifter til implantat (titanskrue som er festet til kjeveben) kan unntaksvis dekkes etter §
10-7 bokstav i, dersom implantatet er nødvendig for å få festet en ansiktsdefektprotese. Nødvendig feste, herunder implantat,
vil da være en del av ansiktsdefektprotesen, jf rundskrivets pkt. 9.4 om festeanordninger og annet tilbehør. Det er her formålet
med den protetiske behandlingen som er avgjørende for å fastslå det aktuelle hjemmelsgrunnlaget.
2.2. Ytelser etter annen lovgivning - og anvendelsen av folketrygdloven § 10-8
I folketrygdloven § 10-8 avgrenses ansvaret mot rettigheter som følger av annen lovgivning. Dette innebærer at dersom den
enkeltes behov også dekkes gjennom annen lovgivning, bortfaller ansvaret etter folketrygdloven. I anvendelsen av § 10-8 vises
det til bestemmelsens
egne retningslinjer
.
2.2.1. Arbeidsmiljøloven
Arbeidsmiljøloven regulerer blant annet forhold vedrørende arbeidsmiljø, helse og sikkerhet. For vurderingen av folketrygdloven § 10-8 er det viktig å merke seg at arbeidsgiver har et vidtgående ansvar for å gjennomføre arbeidsplasstilrettelegging der arbeidstakeren har en funksjonshemming eller redusert arbeidsevne.
Dette innebærer at arbeidsgiver har et vesentlig finansieringsansvar, herunder for ortopediske hjelpemidler som er nødvendige for å utøve arbeid. Ansvaret som pålegges arbeidsgiver må være mulig og rimelig, jf rundskrivet til folketrygdloven § 10-8 under pkt. om arbeidsmiljøloven.
Utstyr som arbeidstaker er avhengig av også utenfor arbeidssituasjonen, omfattes ikke av arbeidsgivers ansvar. Selv om anskaffelse av for eksempel fotsenger neppe kan sies å være et uforholdsmessig kostbart tiltak, vil arbeidsgivers ansvar likevel kunne avgrenses til utelukkende å gjelde behov tilknyttet arbeidslivet. Der arbeidstakeren har behov for bruk av fotsenger også i dagliglivet for øvrig, vil ansvaret normalt tilfalle folketrygden. Arbeidstaker kan likevel kun få stønad til fotsenger innenfor den ordinære antallsbegrensningen, jf. pkt. 4.6.
Behov for oppbygning og/eller spesialtilpassning av påkrevde arbeidssko (f. eks. vernesko) vil normalt være arbeidsgivers
ansvar.
Dette vil være anskaffelse eller endring av utstyr som arbeidstakeren bruker i sitt daglige arbeid og som ikke skal anvendes
i dagliglivet for øvrig.
2.2.2. Spesialisthelsetjenesteloven
Stønad til behandlingshjelpemidler er fra 1. januar 2003 lagt inn under spesialisthelsetjenestelovens ansvarsområde. Det rettslige grunnlaget for ordningen med behandlingshjelpemidler fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1.
Etter dette er folketrygdlovens ansvarsområde avgrenset mot behandlingshjelpemidler. Det gjelder også behandlingshjelpemidler som ikke tilstås etter lov om spesialisthelsetjenester.
Et hjelpemiddel har som hovedformål å direkte avhjelpe et funksjonstap, jf. pkt. 1 innledning. Hovedformålet med behandlingshjelpemidler er derimot å opprettholde eller helbrede helsetilstand og funksjon. Behandlingshjelpemidler kan inngå i kortere rehabilitering, eller være nødvendig medisinsk utstyr for å forebygge forverring og/eller dempe sykdomssymptomer over tid. Behandlingshjelpemidler kan for eksempel ha som funksjon å sikre heling av brudd, påskynde opptrening, forhindre kontrakturer (nedsatt bevegelsesevne i ledd), dempe spasmer, dempe smerter og forbedre de hygieniske forhold.
Utstyr som normalt er å anse som behandlingshjelpemidler kan for eksempel være frakturortoser/korsetter, spasmedempende ortoser, kontrakturmotvirkende ortoser, treningsortoser, smertedempende ortoser og hygieneforbedrende ortoser. Leddstabiliserende ortoser som ikke er til varig, aktiv bruk er også å regne som behandlingshjelpemidler.
Eksempel på ortoser hvor hovedhensikten så godt som alltid vil være opptrening er Saebo Flex og Saebo Reach. Helseforetakene har også ansvaret for å dekke utgiftene til Freykas pute da dette er et behandlingshjelpemiddel som tilpasses uten at det er behov for assistanse av ortopediingeniør i tilpasningsprosessen.
Utover dette må det alltid foretas en individuell og konkret vurdering av om en ortose er et behandlingshjelpemiddel eller ikke. Behov, formål og brukens varighet er sentrale vurderingsfaktorer. Det skal tillegges at der en og samme ortose har flere formål (både behandling og en funksjonsforbedrende effekt) kan ortosen vurderes som et ortopedisk hjelpemiddel dersom funksjonsforbedringen er av betydning for bruker.
En eventuell indirekte påvirkning av funksjonen medfører normalt ikke at behandlingshjelpemidler kan innvilges etter folketrygdlovens bestemmelser. Dette selv om behandlingshjelpemiddelet vil kunne bedre eller forebygge redusert funksjonsevne på sikt.
Det er av departementet bestemt at det likevel kan gis enkelte behandlingshjelpemidler til små barn. Listen over unntak nedenfor er uttømmende og det er ikke anledning til å tilstå behandlingshjelpemidler utover dette:
- Ortoser/nattortoser/nattsko til behandling av klumpfot (pes equino varus), spissfot, pes adduktus grad III (der forfoten er betydelig innoverdreid og trenger korrigering motsatt vei), og hofteleddsdysplasi/hofteleddsluksasjon kan dekkes. Behandlingstiden kan her variere fra noen uker til måneder og år.
Søknad om behandlingshjelpemidler avslås normalt ikke med henvisning til folketrygdloven § 10-8. Dette fordi vilkårene etter
§§10-5, 10-6 og 10-7 bokstav i ikke er oppfylt, og det foreligger således ingen rettighet etter folketrygdloven.
2.2.3. Kommunehelsetjenesteloven
Kommunen har ikke ansvar for å dekke nødvendige ortopediske hjelpemidler, brystproteser, ansiktsdefektproteser, øyeproteser og parykk for de som oppholder seg i institusjon, jf. her retningslinjer til folketrygdloven § 10-8.
Institusjonen må imidlertid selv dekke utstyr dersom formålet er medisinsk behandling, trening eller aktivisering, jf. behandlingshjelpemidler under pkt. 2.2.2.
3. Vilkår i folketrygdloven §§ 10-5 og 10-6
For vurdering av inngangsvilkårene i henholdsvis § 10-5 og § 10-6 vises det til bestemmelsenes egne retningslinjer. Sentrale
begreper i saksbehandlingen er imidlertid fremhevet nedenfor.
Behovet for stønad etter § 10-7 bokstav i skal ha årsak i sykdom, skade eller lyte. Dette fremkommer klart av folketrygdloven
§§ 10-5 og 10-6, jf. bestemmelsenes
egne retningslinjer ( § 10-5 og § 10-6).
Etter folketrygdloven er vurderingen av funksjonsevnen knyttet til hvordan personen kan utføre sine alminnelige og arbeidsrelaterte aktiviteter. For at ortopediske hjelpemidler etter § 10-7 bokstav i skal være aktuelt, må funksjonsnedsettelsen ha betydning for hvordan personen er i stand til å utføre slike aktiviteter, jf. pkt. 4.1 om vesentlig funksjonsforstyrrelse og pkt. 4.1.1 om alminnelig aktivitet.
Unntak er her kosmetiske proteser og proteser etter forskriftens avsnitt II. Her vurderes skadens art og psykisk belastning.
Dersom hjelpemiddelet er nødvendig for å kunne bli pleiet i hjemmet kan stønad tilstås, jf. § 10-7 andre ledd. Det vil si
der hjelpemiddelet skal avhjelpe vansker som andre har under pleie og stell av medlem, så som f.eks. ved påkledning, under
spising, hygiene mv. Dette under den forutsetning at hovedformålet med bruken av hjelpemiddelet ikke er knyttet til behandling,
jf. pkt. 2.2.2 om spesialisthelsetjenesteloven.
Den medisinske lidelsen må ha medført en varig funksjonsnedsettelse av en slik art og grad at den utgjør hovedårsaken til at arbeidsevnen/funksjonsevnen er nedsatt. Dersom det beskrevne funksjonstapet ikke kan forklares i en dokumentert medisinsk lidelse, er vilkåret om årsakssammenheng ikke oppfylt.
Der behovet for kosmetisk protese, ansiktsdefektsprotese, øyeprotese, brystprotese og parykk har årsak i sykdom/skade er vilkåret
om årsakssammenheng oppfylt. Dette uten hensyn til funksjon, jf. pkt. 3.2 om funksjonsevne.
Ortopediske hjelpemidler/proteser kan gis når tilstanden har stabilisert seg og sykdom, funksjonstap og behov for hjelpemidler anses som varig.
Med varig menes her en varighet utover 2-3 år. Varighetsvilkåret anses ikke oppfylt dersom adekvat og anbefalt behandling ikke er forsøkt.
Det kan være vanskelig å avgjøre om et hjelpemiddelbehov er varig i forkant av operativ behandling. Retningsgivende for å avgjøre spørsmålet, må være om det fortsatt antas å være et varig behov for hjelpemiddelet etter at operativ behandling er gjennomført. Det er ikke tilstrekkelig at pasientens lidelse, dersom det ikke gis nødvendig etterbehandling med f.eks. korsett i en 6 - 12 måneders tid, kan utvikle seg til et varig hjelpemiddelbehov. Først når det er avdekket at operasjon ikke førte frem, og det er oppstått et hjelpemiddelbehov av mer enn 2 - 3 års varighet, kan trygden dekke utgiftene.
Se likevel pkt. 11.1.2 og pkt. 18 om henholdsvis parykk og yrkesskade der unntak fra varighetskravet er gjort.
Med hensiktsmessig menes at medlem ønsker og klarer å bruke hjelpemiddelet/protesen og at utstyret avhjelper det problemet som medlem har søkt om hjelp til.
Hensiktsmessighetsvilkåret gjelder tilsvarende for pleieperson ved pleie i hjemmet, jf. pkt 3.2 om funksjonsevne.
Begrepet nødvendig innebærer at det i den enkelte sak skal vurderes hvorvidt hjelpemiddelet er nødvendig for å avhjelpe vanskene, eller om medlemmets behov for hjelp kan løses på en rimeligere måte. Alternativet kan være et annet rimeligere hjelpemiddel, men det kan også være andre tiltak utenfor folketrygden.
At dyrere tiltak fungerer bedre og således kan oppleves som mer hensiktsmessige er uten betydning. Dette innebærer blant annet at innleggssåler skal benyttes framfor spesiallagde fotsenger - dersom dette gir en tilstrekkelig avhjelpsfunksjon.
Hvis rekvirenten mener at medlem har et nødvendig behov for et annet og/eller dyrere hjelpemiddel/protese (gjelder også bruk av komponenter eller fremstillingsprosesser som er dyrere enn vanlig) må slik søknad begrunnes spesielt inngående. Som hovedregel anses komponenter som koster minst 25% mer enn rimeligere alternativ å være dyrere enn vanlig. Eksempler på komponenter som er dyrere enn vanlig er elektrisk dropfotortose, Genium kneledd, C-Leg, Power knee, Rheo knee, Proprio foot, Michelangelo hand, Bebionic og i-Limb prosthetic hand.
Dette innebærer at eksempelvis en elektrisk dropfotortose (dropfotstimulator, peroneusstimulator) kun kan dekkes dersom det godtgjøres at stimulatoren er nødvendig for å kunne gi brukeren en vesentlig bedre gangfunksjon enn ordinær dropfotortose. Det ytes kun stønad i tilfeller hvor ordinær dropfotortose ikke har gitt, eller forventes å kunne gi, et akseptabelt funksjonsnivå. Det er dermed ikke de optimale løsningene som dekkes. Dette selv om disse ofte vil kunne gi en enda bedre funksjon.
Rekvirerende lege må ved observasjon (enten ved innleggelse eller ambulant oppfølging) forsikre seg om at brukeren får nødvendig opplæring, utprøving og senere oppfølging, samt at medlemmet har nødvendig evne og motivasjon for å bruke slik ortose.
Nødvendighetsvilkåret gjelder tilsvarende for pleieperson ved pleie i hjemmet, se også pkt. 3.2 og 3.5 om henholdsvis funksjon og hensiktsmessighet.
I spørsmål om kosmetiske proteser, brystprotese, ansiktsdefektprotese, øyeprotese og parykk (der disse ikke er hjelpemidler i tradisjonell betydning) vurderes nødvendigheten ikke opp mot fysisk funksjon men mot skadeomfang og psykisk belastning. Vurderingen om rimeligere løsninger vil avhjelpe problemet i tilstrekkelig grad gjelder imidlertid også her.
ORTOPEDISKE HJELPEMIDLER (forskriftens avsnitt I)
Begrepet ortopediske hjelpemidler omfatter ortoser, proteser og ortopedisk fottøy utlevert av ortopedisk verksted med avtale. Utstyr anskaffet fra annen leverandør omfattes ikke av folketrygdens dekningsområde, jf. pkt. 7.1 om avtaler.
En nærmere beskrivelse av de ulike hjelpemidlene er gjort under punktene 4 og 5 om henholdsvis ortoser, proteser og ortopedisk fottøy.
Generelt kan det imidlertid vises til at ortopediske hjelpemidler er individuelt tillaget og tilpasset medlemmets kropp. Prefabrikkerte ortopedisk fottøy (også kalt spesialsko) er her et unntak.
Dekningen etter forskriftens avsnitt I er også begrenset til ortoser, proteser og ortopedisk fottøy beregnet på å avhjelpe funksjonsforstyrrelser i støtte- og bevegelsesapparatet, se punkt 4.1.
Spesiallagde kosmetiske proteser kan også dekkes, selv om disse ikke har annen funksjon enn å gi inntrykk av at en tapt legemsdel er bevart, jf blant annet pkt. 3.2 om funksjonsevne og 4.1.1 om alminnelig aktivitet.
Støttebandasjer, brokkbind, kompresjonsstrømper/-plagg og alminnelige sko som er tilgjengelig i alminnelig handel (apotek, bandasjist, skobutikk og sportsbutikk mv), kommer ikke til dekning etter bestemmelsene om ortopediske hjelpemidler. Dette selv om utstyret er særlig egnet og spesielt nyttig. Sko av typen MBT/Masai kan nevnes som eksempler på slikt utstyr som ikke dekkes.
Unntaksvis kan massivt abdominalbrokk gi rett til spesiallaget/tilpasset høyt og middels høyt spile-/støttekorsett som ortopedisk hjelpemiddel etter § 10-7 bokstav i. Slikt korsett er spesiallaget og anses ikke som ordinært brokkbind, selv om korsettet skal avhjelpe vansker som følger av brokk. Det samme gjelder der lavt spesialsydd/tilpasset lumbalt støttekorsett er nødvendig som følge av kroppsform, deformitet eller alvorlighetsgrad. Det er følgelig krav til at prefabrikkert, lavt, lumbalt støttekorsett ikke er tilstrekkelig og at lidelsen er vurdert som varig, jf her henholdsvis pkt. 3.4, 3.5 og 3.6 om varighet, hensiktsmessighet og nødvendighet.
Når det gjelder spesialsydd kompresjonsplagg har det ikke vært praksis å dekke dette med hjemmel i folketrygdloven § 10-7i.
Slike kompresjonsplagg er ofte et ledd i behandling eller forebygging av sykdom og skal da dekkes etter annen lovgivning,
jf blant annet punkt 2.1.1 om grunnstønad og punkt 2.2.2 spesialisthelsetjenesteloven. Det kan allikevel ikke utelukkes at
spesialsydd kompresjonsplagg, i enkelte saker, kan betraktes som en ortose. Om ortose se pkt. 4.3.
4. Forskriften § 1 Ortose og protese
4.1. Vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesapparatet
I henhold til forskriften § 1 første ledd er det kun de med vesentlige funksjonsforstyrrelser i støtte- og bevegelsesorganene som kan ha rett til ortopediske hjelpemidler.
Hva som anses som støtte- og bevegelsesapparatet bygger på en medisinsk forståelse. Støtte- og bevegelsesapparatet omfatter skjelett, ledd, leddbånd, sener og muskler. Funksjonsforstyrrelser utenfor støtte- og bevegelsesapparatet anses ikke å gi et nødvendig behov for bruk av ortopedisk hjelpemidler etter avsnitt I i forskriften.
Funksjonsforstyrrelsen må også være vesentlig, se også pkt. 3.2 om funksjonsevne. Arten og omfanget av funksjonstapet må dermed være av en viss betydning for utøvelsen av alminnelig aktivitet, henholdsvis både i arbeid og dagligliv forøvrig. Hvorvidt funksjonsforstyrrelsen er vesentlig må alltid vurderes ut fra den enkeltes aktivitetskrav, jf her pkt. 4.1.1 om alminnelig aktivitet.
Funksjonsforstyrrelser som tydelig påvirker sentrale/viktige funksjoner som det å sitte, stå, gå, gripe, og å gå i trapper anses som regel å være vesentlige. Dette er funksjonstap som vil begrense alminnelig aktivitet i stor utstrekning. Der funksjonsforstyrrelsen utelukkende er knyttet til mer sjeldne aktiviteter må vesentlighetsvilkåret imidlertid vurderes nærmere.
Der funksjonsforstyrrelsen i støtte- og bevegelsesapparatet utelukkende er knyttet til ubehag og tidvis, moderate smerter er det tvilsomt om vesentlighetsvilkåret er oppfylt.
Store føtter anses ikke å gi en funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesorganene. Det kan derfor ikke ytes stønad til ortopedisk fottøy til personer med spesielt store føtter. Dette selv om medlemmet kan dokumentere merutgifter til anskaffelse av hensiktsmessige sko.
Det foreligger heller ingen vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesorganene der behovet for sko har årsak
i ulike fotstørrelse alene. Ulik størrelse på føttene gir dermed ikke rett til ortopedisk fottøy etter forskriften §§ 1 og
2. Se imidlertid forskriften avsnitt III - om alminnelig fottøy (pkt. 12)
Det gis dekning til ortopediske hjelpemidler som avhjelper funksjonsvansker i alminnelig aktivitet. I all hovedsak er dekningen begrenset til nødvendig aktivitet i dagligliv og arbeid. Se også pkt. 3.2 om funksjonsevne, pkt. 4.1 om funksjonsforstyrrelse i støtte- og bevegelsesapparatet samt generelle retningslinjer gitt til folketrygdloven §§ 10-5 og 10-6.
Utenfor begrepet dagliglivet i folketrygdlovens forstand, faller trening, sport og hobby. Dette fremgår blant annet av Ot.prp. nr.10 (2003-2004) der lovgivers forutsetning er at hjelpemidler til bruk i dagliglivet ikke omfatter hjelpemidler i forbindelse med rekreasjon, fritidsinteresser/hobby, trening mv.
Merutgifter til å gjennomføre fritidsaktiviteter som for eksempel løping, skigåing, riding, roing, svømming eller andre former for hobby, idretts-/mosjonsaktivitet, omfattes således ikke av stønadsordningen. Dette selv om slik aktivitet er anbefalt på grunn av medisinske forhold. Det kan imidlertid gjøres unntak for barn og unge under 26år, se pkt. 4.1.2 om fritidsaktiviteter og 5.4.4 om idretts- og mosjonsaktivitet for de under 26 år.
Det kan ytes stønad til nødvendig spesialprotese (eksempelvis skistav-, svømme-, ro-, sykkelprotese o.l.) til barn og unge under 26 år . Dette fremkommer av forskriftens ordlyd. Bestemmelsen er et unntak og angitt aldersbegrensning på 26 år er absolutt.
Det er først og fremst behovet og formålet med bruken av en protese som er avgjørende for om protesen er en spesialprotese eller ikke. Protese som er nødvendig og hensiktsmessig for å utføre alminnelig aktivitet og arbeid vurderes ikke som spesialprotese. Det er således ikke protesens utforming som alene er avgjørende for vurderingen.
En protese er en mekanisk eller teknisk innretning som skal erstatte helt eller delvis tap av en kroppsdel i et bevegelsesorgan. I praksis dreier det seg ofte om arm- og benproteser.
Utgifter til anskaffelse av kosmetisk protese kan også dekkes. En kosmetisk protese vil utseendemessig være lik den kroppsdelen som mangler, og skal gi inntrykk av at en tapt legemsdel er bevart, uten annen form for funksjon, jf. retningslinjer gitt under kapittel I - om ortopediske hjelpemidler.
En estetisk protese har en utførelse som i høy grad ligner den manglende kroppsdelen (i praksis finger-/håndproteser). Det blir tatt en avstøpning av motsatt finger/hånd og fra denne blir det laget en modell i tynn silikon. Denne blir deretter håndmalt slik at den er i eksakt de samme fargene som den ”friske” hånden. En estetisk protese er en vesentlig dyrere protese enn en kosmetisk protese.
Som nevnt under pkt 3.6 dekkes ikke merutgifter ved anskaffelse av hjelpemidler som er vesentlig dyrere enn nødvendig. En estetisk protese anses som hovedregel å være vesentlig dyrere enn nødvendig.
Myoelektrisk protese utgjør også en betydelig større kostnad enn andre proteser. Myoelektrisk protese kan kun dekkes i den utstrekning den er nødvendig for å utføre alminnelig aktivitet. Det skal samtidig være vurdert /begrunnet at rimeligere proteser ikke vil gi medlem et akseptabelt funksjonsnivå.
Selv om en medlem har fått beinprotese for å oppnå funksjonell forflytning kan det også være nødvendig å tilstå badeprotese (protese som kan brukes i dusj/bad) for at bruker skal kunne ivareta personlig hygiene. Det kan samtidig nevnes at badeprotese ikke er en spesialprotese og dermed ikke må forveksles med en svømmeprotese, se pkt. 4.1.2 om spesialproteser.
En ortose skal erstatte, gjenopprette eller bedre tapt funksjon i et støtte- eller bevegelsesorgan. Eksempler på ortoser er ortopediske korsetter og skinner som stabiliserer rygg, knær eller ankler når lammelse eller annen svekkelse har medført stabiliseringsproblemer. Ortoser omfatter blant annet ankelortoser, håndleddsortoser, kneortoser, lange benortoser, dropfotortoser, dynamiske ortoser, nattortoser, trykkavlastende ortoser, frakturortoser, høye og lave spilekorsetter, harde plastkorsetter, trepunkts korsett og halskrave med mer.
I vurderingen av om en ortose er et ortopedisk hjelpemiddel eller et behandlingshjelpemiddel vises det til retningslinjene under avsnitt I - om ortopediske hjelpemidler. Det er behovet for, og formålet med, en ortose som avgjør om ortosen er et behandlingshjelpemiddel eller ikke, jf. pkt. 2.1.
Enkelte ortoser skal dekkes etter § 10-7 bokstav a og skal vurderes av hjelpemiddelsentralen som kompetent instans. Dette
gjelder blant annet sitteskallortose, jf. punkt 2.1.2 om hjelpemidler.
4.4. Spesiallaget ”myk fotseng”
Etter forskriften § 1 første ledd kan det kun gis stønad til ortoser og proteser. Etter bestemmelsens andre ledd anses fotsenger som ortoser. Det er da bare spesiallagede fotsenger som kan dekkes.
Spesiallagede fotsenger er skoinnlegg som er individuelt forarbeidet/fremstilt og som er tilpasset fotens form. Fotsenger er produsert enten ved digital produksjon (scanning/fresing), skumavtrykk eller etter gipsavstøpning. Ortopediske fotsenger produseres i forskjellige typer materiale (harde, myke, støtabsorberende eller en kombinasjon av forskjellige materialer). Det benyttes ikke prefabrikkerte såler i tilvirkningen av slike spesiallagde fotsenger.
Spesiallagde fotsenger skal korrigere feilstillinger, avlaste ømme områder eller fordele belastningen jevnt under fotsålen. Fotsenger kan normalt benyttes i alminnelige sko.
Innleggsåler kan også korrigere feilstillinger, avlaste ømme områder og fordele belastningen jevnt under foten. Innleggsåler kan også avhjelpe plager i ankler og knær. Disse lages ut fra halvferdige (prefabrikkerte) såler, og slipes til skoen ut fra nødvendige korrigeringer og størrelse på foten. Sålene kan være av lær eller plastmaterialer der plasten enten er hard, myk eller en kombinasjon av disse. Som regel behøves det et fotavtrykk av foten sammen med nødvendige mål, herunder gips eller skanning. Innleggsåler er ikke et ortopedisk hjelpemiddel, og dekkes ikke av folketrygdlovens bestemmelser.
Spesiallaget fotseng dekkes ikke dersom innleggsåler gir, eller forventes å gi, en tilstrekkelig avhjelpsfunksjon, jf. pkt.
3.6 om nødvendighet.
Det kan kun ytes stønad til spesiallaget fotseng når det foreligger en større fotdeformitet. Behovet for fotsenger må dermed ha årsak i en deformitet i selve foten.
Med større menes at fotdeformiteten må ha en vesentlig forstyrrende virkning på brukerens mulighet til å utføre alminnelige aktiviteter. Om alminnelig aktivitet se pkt. 4.1.1.
I vurderingen av om det foreligger en større fotdeformitet skal alle saker vurderes konkret og individuelt. Vurderingen skal baseres på opplysninger fra rekvirent om diagnose, deformitet, funksjon og hensiktsmessigheten av alternative tiltak. Det kan være store individuelle forskjeller i hvordan fotdeformitetene arter seg. Rekvirentens beskrivelse av funksjon og behov bør derfor være detaljert.
Der det i saksbehandlingen er knyttet usikkerhet til den medisinske funksjonsvurderingen bør saken legges frem for rådgivende lege.
Det er imidlertid flere lidelser der lidelsens art og karakter ofte tilsier at fotdeformiteten er en større fotdeformitet som samtidig nødvendiggjør bruk av fotseng. Som eksempel på slike lidelser kan det nevnes uttalt og tilstivnet pes cavus (unormalt høy fothvelving - hulfot), pes cavo-varus (hulfot med skjev hel), pes adductus grad III (en tilstand hvor forfoten er betydelig innoverdreid ), talus verticalis (svært alvorlig plattfot - påvist ved røntgen), kongenitt pes calcaneovalgus (medfødt hælfot, hælbenet står i valgusstilling/hælbenet ligger litt utover slik at man går litt på innsiden av hælen), uttalt fotrotsartrose.
Større fotdeformiteter anses også ofte å foreligge der det er fare for arterielt og nevrogent betingede trykksår hos diabetikere, ved klinisk aktiv artritt i to eller flere MTP-ledd (grunnleddene i tærne – der MTP 1 er stortåen og MTP 5 er lilletåen) og ved høy risiko for utvikling av alvorlig fotkomplikasjon hos revmatikere.
En betydelig, symptomgivende artrose (påvist ved røntgen) i talo-cruralleddet (ankelleddet) eller fotledd (CMT ledd) /stortåens grunnledd (MTP 1) kan også ansees som en større fotdeformitet. Det må imidlertid vurderes om avstivet innleggsåle (innleggsåle m/karboninnlegg), ankelstivende ortose og/eller rullesåleoppbygg (Löscher såle), er tilstrekkelig.
Plattfothet (pes planus/planovalgus), hyperpronasjon (pes pronatus), forfotspronasjon, nedsunken medial fotbue, calcaneovalgus (hælfot) medialtorsjon av tibia, sprikefot og enkle deformiteter, som hallux valgus, Mortons tå, Mallet tå, clavusdannelser, os tibiale externum eller hammertær, ansees som hovedregel ikke som større fotdeformiteter.
Ved spesielle, genetisk betingede tilstander kjennetegnet av bl.a. hypermobile ankelledd eventuelt med muskulær svikt (hypotoni), som f.eks. ved Downs syndrom og Ehler-Danlos syndrom, og ved multihandicap/-traumer med tilhørende gangvansker, kan også fotlidelser som pes planovalgus (plattfothet), pes pronatus (hyperpronasjon), pes calcaneovalgus o.l. anses som større fotdeformiteter.
Funksjonsforstyrrelser som følger av mindre fotdeformiteter kan som hovedregel avhjelpes gjennom andre tiltak, herunder innleggsåler.
På grunn av individuelle forskjeller kan en mindre fotdeformitet gi så uttalte funksjonsvansker at fotdeformiteten allikevel er å betrakte som en større fotdeformitet. I slike situasjoner er det en forutsetning at rekvirent har dokumentert at rimeligere og adekvate innleggsåler (herunder prefabrikkerte fotsenger) er forsøkt uten tilstrekkelig resultat. Dette er en forståelse av begrepet større fotdeformitet som er uttalt av departementet.
Utgifter til fotseng ved behandling av f.eks calcaneodynia, plantar fasciit, sesamoiditt og metatarsalgia, dekkes ikke av folketrygden. Det samme gjelder også forfotsplager/smerter som følger av tverrplattfot og trykkendring/forskyvning. Dette er alle lidelser som forekommer hyppig og som normalt ikke fyller kravet til varighet, jf. pkt. 3.4. Det er i tillegg en forventning om at metatarsal tverrpute eller adekvat skoinnlegg/innleggsåle mv - vil gi tilstrekkelig effekt, jf pkt. 3.6 om nødvendighet. Såler/fotsenger er samtidig utstyr som kan inngå i en anbefalt konservativ behandling av disse lidelsene, jf. pkt. 2.2.2 om behandlingshjelpemidler. Unntaksvis kan lidelsen, på tross av adekvat behandling, bli kronifisert og varig.
Fotseng må vurderes som nødvendig og hensiktsmessig, og ha effekt på de beskrevne funksjonsvanskene. Den påberopte årsakssammenhengen
mellom lidelse og behov for fotseng må være alminnelig og medisinsk anerkjent. For plantar fasciit er fotsenger ikke dokumentert
å ha slik effekt.
4.5. Egenbetaling på fotsenger, proteser og ortoser
Medlem skal avkreves egenbetaling for hver enkelt fotseng. Egenbetalingen fastsettes av Stortinget og oppdateres årlig. Egenbetalingen fremgår av en egen oversikt .
Egenbetaling skal også avkreves medlem dersom det er tilstått mer enn ett par fotsenger i kalenderåret. Det er gjort unntak for diabetikere, jf. forskriften § 1 tredje ledd, siste punktum.
Sosial- og helsedepartementet har ellers bestemt at det ikke skal avkreves egenbetaling når fotseng inngår som en integrert bestanddel av spesialsydd ortopedisk fottøy.
Dersom behovet for fotseng skyldes en godkjent yrkesskade, kan medlemmet få egenbetalingen refundert av NAV, se retningslinjene pkt. 18 under særskilte grupper.
Krigspensjonister kan også ha rett til refusjon av sin egenbetaling, se pkt. 18 om særlige grupper.
Om frist for å kreve refusjon vises det til pkt. 17 om særskilt.
Det er ingen egenbetaling på nødvendige proteser og øvrige ortoser.
Antall proteser, ortoser og fotsenger som kan tilstås i et kalenderår er regulert ulikt, jf. punktene 4.6.1 til 4.6.3 nedenfor.
En fotseng holder vanligvis i minst ett år. Det kan derfor som hovedregel kun ytes stønad til anskaffelse/fornyelse av ett par fotsenger innenfor et kalenderår. Om tidspunkt for anskaffelse, se retningslinjene pkt. 6.2.
Kun der det foreligger særlige grunner kan det gis stønad til gjenanskaffelse av mer enn ett par. Praksis tilsier at nødvendighetsvurderingen her er restriktiv.
Foruten til de med fare for arterielt og nevrogent betingede trykksår kan det være behov for stønad utover antallsbegrensningen til barn i vekst og til de som sliter fotsengene mer enn normalt som følge av funksjonshemningens art.
Nødvendige behov som følger av korrigerende kirurgiske inngrep og/eller ny lidelse/skade kan også utgjøre slike særlige grunner.
Nødvendig gjenanskaffelsesbehov skal vurderes i lys av det enkelte medlems alminnelige aktivitetskrav i dagligliv og arbeid, jf. pkt. 4.1.1.
Hyppig utskifting av fotseng på grunn av forebygging eller behandling av alvorlig sårdannelse ved diabetes mellitus må dokumenteres av spesialist i indremedisin eller ortopedi.
I øvrige tilfeller, der det foreligger gyldig rekvisisjon, kan behovet for mer enn ett par begrunnes av ortopediingeniør. Det er dermed ikke påkrevet at fornyelse, med f.eks. årsak i vekst, skal fremgå av rekvisisjon fra lege. Der behovet har årsak i medisinske forhold kan det, etter nærmere vurdering, allikevel være aktuelt å innhente nye opplysninger fra lege. Dette for å kunne foreta en forsvarlig vilkårsvurdering.
I henhold til forskriftens ordlyd kan det også ytes stønad til reserveeksemplar (utlevering av to samtidige par). For å få reserveeksemplar er det også satt krav til særlige behov. Forvaltningspraksis på dette området er restriktiv og det er f.eks. ikke tilstrekkelig å vise til praktiske ulemper (som å flytte ett par fotsenger fra skopar til skopar), eller redusert hygiene som følger av alminnelig og daglig bruk. At et medlem må ha mer enn ett par fotsenger i året (vekst, slitasje mv.) er ikke det samme som at reserveeksemplar også er nødvendig. I de fleste tilfeller vil også alternative løsninger være tilstrekkelige, herunder bruk av rimeligere tiltak så som prefabrikkerte og tilpassede innleggsåler. Særlig der reserveløsning kun er aktuelt i kortere tidsrom.
Ofte har medlemmet fotdeformitet i begge føtter, og behovet for fotseng vil gjelde både høyre og venstre fot. Som utgangspunkt
gis det kun stønad til fotseng til den foten som har fotderformitet, og vilkårene for stønad for øvrig er oppfylt. I de tilfeller
hvor det ikke foreligger større fotdeformiteter i begge føtter kan fotsenger allikevel utleveres som par dersom det er behov
for det. Forutsetningen er at bruk av fotseng til kun én fot fører til høydeforskjell/funksjonsforskjell som påvirker medlemmets
funksjon og/eller vektfordeling i betydelig grad, og dette ikke kan avhjelpes ved bruk av prefabrikkerte og egnede innleggssåler
som blir tilpasset medlemmets sko. Slike innleggssåler dekkes ikke.
Lov og forskrift angir ingen antallsbegrensning. En ortoser varer vanligvis i ett eller flere år.
I enkelte tilfeller kan medlem ønske en hyppigere utskifting av hjelpemiddelet av hygieniske årsaker, for eksempel fordi hjelpemidlet blir "skittent". Slike problemer bør løses på andre måter enn ved utskiftning, se også pkt. 4.6.3.
Ved hyppig fornyelse/gjenanskaffelse (utskiftning innenfor en 12 måneders periode) bør det vurderes om nye opplysninger bør innhentes fra lege. Ofte vil behovet for en gjenanskaffelse kunne begrunnes forsvarlig av medlem/ortopediingeniør alene.
Det kan også her ytes reserveeksemplar som et unntak (utlevering av to samtidige ortoser), jf. forskriften § 1. Det må da dokumenteres at særlig behov for slikt reserveeksemplar foreligger. Reserveortose vil normalt ikke være aktuelt der ortosen i hovedsak er nødvendig for å avhjelpe et midlertidig behov som følger av service/reparasjon på annet utstyr. Særlige behov er først og fremst knyttet til løpende “daglig” bruk og et nødvendig behov for å skifte ortose. Dette selv om også andre særlige grunner kan forekomme.
Der reserveortose anses som nødvendig må det alltid vurderes om en enklere reserveortose, enn den opprinnelige, vil avhjelpe
behovet i tilstrekkelig grad, jf. pkt. 3.6 om nødvendighet. I den sammenheng skal det understrekes at en elektrisk dropfotortose
neppe vil være nødvendig som reserveeksemplar. Vi minner om at det ikke er de optimale løsningene som dekkes.
Lov og forskrift setter ikke noen antallsbegrensning. Det er imidlertid en allmenn forventning om at proteser vanligvis varer i ett eller flere år. Om vedlikehold se pkt. 6.4.
I den første tiden etter en amputasjon kan det være behov for noe hyppigere utskifting. Ved atrofi (svinn av muskler/vev) kan problemet ofte løses ved at kun en del av protesen skiftes ut.
Dersom det søkes hyppig utskiftning av en protese til et medlem som ikke er nyamputert, bør rekvirenten gi en medisinsk begrunnelse for et slikt behov. En hyppig utskiftning må deretter vurderes opp mot vilkårene om hensiktsmessighet og nødvendighet, jf. pkt.3.5 og pkt. 3.6.
I enkelte tilfeller kan medlem ønske hyppig utskifting av hjelpemidlet av hygieniske årsaker der hjelpemidlet blir "skittent". Slike problemer bør løses på andre måter, ved at hjelpemiddelet utstyres med overtrekkshansker/sokker og lignende som er vaskbart eller som kan skiftes uten at hele hjelpemiddelet skiftes ut, jf pkt 6.5 om tilbehør.
Dersom det søkes om utlevering av flere samtidige proteser, i den hensikt å avhjelpe funksjonstap i flere aktivitetsformål, må det vurderes hvorvidt behovet er nødvendig, jf. pkt. 3.6 om nødvendighet, 4.1.1 om alminnelige aktivitet og 4.1.2 om fritidsaktivitet.
Når det gjelder reserveproteser kan dette unntaksvis tilstås dersom det foreligger et særlig behov. Midlertidige behov som
kan oppstå blant annet som følge av reparasjon og service på annet utstyr er som hovedregel ikke en slik særlig grunn. Der
reserveprotese anses som nødvendig må det alltid vurderes om en enklere/rimeligere protese, enn den opprinnelige, vil avhjelpe
behovet i tilstrekkelig grad. En kostbar myoelektrisk protese vil sjeldent være å betrakte som en nødvendig reserveløsning,
jf. pkt. om nødvendighet. Se også pkt. 4.6.1 og 4.6.2 om henholdsvis fotsenger og ortoser.
5. Forskriften § 2 Ortopedisk fottøy
Når det foreligger en vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte og bevegelsesapparatet, etter forskriften § 1, kan det gis anskaffelse og tilpasning av sko, etter bokstavene a – c. Anskaffelsen/tilpasningen må være nødvendig for å avhjelpe funksjonsforstyrrelsen, jf. blant annet pkt. 3.6, 4.1 og 4.1.1.
Dersom medlemmet kan benytte alminnelig fottøy, foreligger ikke rett til stønad til ortopedisk fottøy. Det skal derfor alltid
vurderes om medlemmet kan benytte alminnelig fottøy før det gis stønad til ortopedisk fottøy. At medlem kan benytte alminnelige
sko om sommeren innebærer allikevel ikke at ortopedisk fottøy til vinterbruk kan avslås, dersom disse er nødvendige.
5.1. Spesialsydd fottøy – forskriften § 2 bokstav a
Dette er fottøy som er fremstilt etter individuell måltakning, ofte gipsavstøpning eller annen metode for kopiering av føttene. På grunnlag av dette fremstilles en lest (skolest). På lesten lages en fotseng. Utenpå lest og fotseng lages overlær og såle. Fotseng, overlær og såle utgjør til sammen det spesialsydde fottøyet. Fottøyet kalles også spesiallaget ortopedisk fottøy, eller individuelt fremstilt fottøy.
Spesialsydd fottøy kan tilstås dersom brukeren ikke kan benytte fabrikkmessig fremstilt fottøy (spesialsko) eller tilpasset fabrikkmessig fremstilt fottøy, jf. pkt. 5.2 og 5.3. Kombinasjon av ulikt ortopedisk fottøy kan være nødvendig (for eksempel ett par spesialsydd fottøy og ett par spesialsko) dog ikke utover antallsbegrensningen.
Allergiske lidelser alene gir ikke rett til spesiallaget ortopedisk fottøy. Hudlidelser anses ikke å gi en funksjonsforstyrrelse
i støtte- og bevegelsesapparatet slik forskriften setter som vilkår. Et eksempel er her allergi mot kromgarvet lær. Vansker
som følger av slik allergi kan ofte løses gjennom alternative tiltak, herunder ved bruk av sokker og/eller sko i alternativt
materiale.
5.2. Spesielt tilpasset endring av fabrikkmessig fremstilte fottøy – forskriften § 2 bokstav b
Utgifter til tilpassing/endring av alminnelig fottøy kan dekkes, se forskriften § 2 første ledd bokstav b. Det er kun utgiftene til endring av slikt fottøy som dekkes etter denne bestemmelse, ikke utgiftene til anskaffelse. Tilsvarende tilpassing/endring kan også foretas på fabrikkmessig framstilt fottøy (spesialsko) som erstatter spesiallaget ortopedisk fottøy.
Tilpassing/endring kan skje i form av:
-oppbygging for benlengdeforskjeller
-oppbygninger i form av såkalte løscher- eller rullesåle for å minske belastninger og slitasjeforandringer i ankel-, fot- og tåledd, jf. pkt. 4.4.1 om større fotdeformitet.
-utbygginger på skosåle for ytterligere å stabilisere fot- og ankelledd
-endringer eller ytterligere forsterkninger på overlær
Utgifter til skråkile på hel ved vanlig plattfot dekkes ikke. Slik skråkile vurderes som innleggsåle, jf. også pkt. 4.4 om spesiallaget fotseng.
Benlengdeforskjell på 2 cm eller mer kan, hos voksne, anses som en vesentlig funksjonsforstyrrelse i støtte og bevegelsesapparatet, jf. pkt. 4.1. Benlengdeforskjell under 2 cm i kombinasjon med annen funksjonsforstyrrelse, kan i særlige tilfelle innebære at funksjonsforstyrrelsen samlet sett må anses som vesentlig. Benlengdeforskjell under 2 cm vil alene ikke gi funksjonsforstyrrelser av vesentlig karakter. Det er en forventning om at plager som følger av slike mindre benlengdeforskjeller avhjelpes gjennom andre tiltak, herunder innleggsåler. Oppbygning er dermed ikke ansett som nødvendig.
Hos barn kan også benlengdeforskjeller på mindre enn 2 cm gi vesentlige funksjonsforstyrrelser. Barns behov skal derfor alltid vurderes konkret og individuelt ut fra alder, størrelse, benlengdeforskjell og også eventuelle tilleggslidelser.
For antall tilpassninger/endringer i året, se pkt. 5.4 om antall.
5.3. Fabrikkmessig fremstilt fottøy som erstatter spesialsydd ortopedisk fottøy – forskriften § 2 bokstav c
Slik fabrikkmessig fremstilt fottøy kalles som oftest spesialsko. Det fins tre grupper av slike spesialsko, se her punktene 5.3.1 til 5.3.3.
Det er bare sko som er godkjente som spesialsko som kan tilstås. Hvilke sko som er godkjente fremkommer av eget vedlegg.
Generelt er dette fottøy som er fremstilt på fabrikkfremstilte lester, men i ukurante fasonger med tilstrekkelig volum og bredde til unormale føtter. Skoene har ofte spesielle støttefunksjoner der både overlær og såle kan være forsterket, og i spesialkvaliteter som ikke er tilgjengelig i vanlig butikk. Sømmer kan være utformet og/eller plassert på en slik måte at sømmene ikke skal forårsake sår.
Spesialsko benyttes ofte i kombinasjon med andre ortopediske hjelpemidler som f.eks. fotsenger. Vilkårene for rett til hjelpemidler må imidlertid vurderes uavhengig av hverandre.
Forsøk på tilpasning av fotsenger i alminnelig fottøy som medlemmet tidligere har benyttet uten fotsenger, fører ofte til at det kan bli trangt inne i fottøyet. Dette gir ikke rett til å få dekket utgifter til innkjøp av fottøy etter folketrygdlovens regler. Dette fremkommer av forskriftens ordlyd. Hvorvidt det er nødvendig å kjøpe vanlige sko som er mer romslige, gå opp i skonummer, anskaffe sko med løse innlegg eller sko som er produsert med tanke på å gi rom for innlegg, er i denne sammenhengen uten betydning. Når bruk av fotsenger skaper behov for mer romslige sko, skal medlemmet selv bekoste disse skoene.
Det kan hende at rekvirenten angir andre praktiske årsaker til at det er nødvendig med spesialsko til fotsenger, for eksempel at det er nødvendig med forsterkede/ekstra solide sko for at fotsengene skal få fullgod effekt. Dette gir heller ikke rett til stønad til spesialsko. Ekstra solide sko kan blant annet kjøpes i vanlige skoforretninger. Slike sko må medlem selv anskaffe etter behov. Poenget er at nødvendig bruk av fotsenger i seg selv ikke gir rett til stønad til spesialsko.
Stønad til spesialsko kan, innenfor antallsbegrensningen, kombineres med spesialsydd fottøy dersom dette er nødvendig, jf.
pkt. 3.6 om nødvendighet. Andre kombinasjoner kan avhengig av nødvendighet også være aktuelt.
5.3.1. Gruppe 1 - korrigerende fottøy
Denne type fottøy brukes til behandling av feilstillinger i føttene som medfører dårlig gangfunksjon.
Fottøy i denne gruppen blir fabrikkert over en lest som er bygget med en feilstilling “motsatt vei” i forhold til den feilstillingen som diagnosen beskriver. En søker å overkorrigere føttenes feilstilling på en slik måte at føttene ender opp så nær normalstillingen som mulig når bruken av korrigerende fottøy avvikles.
Korrigerende fottøy kan kun fungere når det brukes på barn som fortsatt er i vekst.
Korrigerende fottøy må i noen grad være forsterket slik at de korrigerende kreftene som oppstår mellom fottøy og fot ikke fører til at skoen deformeres.
Eksempler på diagnoser som kan nødvendiggjøre slike korrigerende sko er pes adductus (der forfoten er betydelig innoverdreid)
og pes equinovarus (klumpfot
,
som ofte er en spissfot med varusstilling av hælen og forfotsadduksjon).
5.3.2. Gruppe 2 - Fottøy for diabetikere, revmatikere, pasienter med nevro-ortopediske lidelser o.l.
Hovedhensikten med fottøy i denne gruppen er enten å unngå at det oppstår sår på føtter hvor det er dårlig prognose for tilheling av sår, eller å lindre smerter og ubehag i spesielt ømfintlige føtter.
Denne type fottøy er produsert med tanke på at de skal være myke og romslige samtidig som de ikke skal tillate kipping som kan skape gnagsår. Det er lagt vekt på at fottøyet innvendig er uten utstående sømmer eller andre strukturer som kan gi gnagsår eller trykksår. Fottøyet kan ha spesielt utformet såle for å redusere belastningen på fotens underside. Det vil ofte være behov for plass til fotsenger eller innlegg i skoene, og skoene må da være bygget slik at de ivaretar dette behovet.
Behov for spesialfottøy i gruppe 2 kan oppstå ved følgende diagnoser: Diabetes mellitus, perifere nevropatier, aksefeilstillinger i fot etter skade eller som følge av sykdom av nevrologisk art, for eksempel poliomyelitt, ryggmargsbrokk eller cerebral parese.
Det samme gjelder for revmatikere og pasienter med beslektede bindevevslidelser med leddplager samt kronikere med nevrogene artropatier, jfr. Charcot’s ledd, med nedsatt smertefølelse eller stillingssans.
Personer med Down’s syndrom og med Danlos Ehlers syndrom vil i enkelte tilfeller ha rett til spesialsko dersom de har særlig brede føtter med dårlig utviklet muskelapparat.
Eksemplene nevnt ovenfor er ikke ment å være uttømmende. Det er nødvendig at rekvirent, i tillegg til å oppgi diagnose også
utførlig beskriver behovet for spesialsko.
5.3.3. Gruppe 3 fottøy for ortosebrukere
Denne type fottøy er utformet slik at det skal passe utenpå et ortosefotstykke.
Ortosebrukere, og spesielt barn, vil ofte ha problemer med å få foten sammen med en ortose ned i vanlig fottøy. Fottøyet har en helhøyde som er bygget i henhold til standard posisjon/vinkling i ortosens ankelledd. Da de ortosetypene det er snakk om ofte har liten eller ingen bevegelse i ankelleddet, bør fottøyet ha åpningen utformet slik at det er lett å ta på og av.
Det er ortosebrukere med diagnoser som cerebral parese, ryggmargsbrokk og tilsvarende som normalt har behov for slike sko. Fottøy som er godkjent etter kriteriene for gruppe 3 er ikke tenkt brukt av for eksempel slagpasienter.
Pasienter med drop-fot må i utgangspunktet forventes å finne egnet fottøy i vanlige skoforretninger. De benytter som regel
prefabrikkerte, enkle ortoser som kan anvendes sammen med alminnelige sko. Nødvendighetsvilkåret er dermed normalt ikke oppfylt.
For noen pasienter vil en mer plasskrevende, spesiallaget ortose være nødvendig. I slike tilfeller kan også ortosesko tilstås.
Det er således det nødvendige hjelpemiddelbehovet som er avgjørende for brukers rettigheter, ikke diagnosen alene, jf. pkt.
3.6 om nødvendighet.
Det kan som en hovedregel ikke ytes stønad til mer enn to par ortopedisk fottøy per kalenderår. Dette gjelder også ved endring av fabrikkmessig fremstilt fottøy (f.eks. opp-/nedbygging), se forskriften § 2 første ledd bokstav b og rundskrivets pkt. 5.2 om slike endringer.
Etter forskriftens ordlyd kan stønad til mer enn to par vurderes. Dette er ved førstegangsanskaffelse, ved endrede behov som følge av vekst eller dersom funksjonsforstyrrelsen gir større slitasje enn det som er normalt. Det er nærmere redegjort for unntakene i punktene 5.4.1 til 5.4.3.
Det er ikke hjemmel for å yte stønad til reservefottøy.
Ved førstegangsanskaffelse kan det gis stønad til fottøy for inntil fire alminnelige bruksområder. Med alminnelige bruksområder menes sko til inne og utendørs bruk som skal dekke den enkeltes behov i dagliglivets aktiviteter, herunder også de ulike årstidene.
Det er imidlertid ikke anledning til å tilstå ortopedisk fottøy utover det som er medisinsk nødvendig, jf. pkt. 3.6. Dette innebærer at behov, antall og bruksområder må kartlegges og vurderes konkret og individuelt i den enkelte sak. Der bruker, på et eller flere av bruksområdene, fortsatt kan benytte alminnelige sko, vil ikke bestemmelsen om utvidet antall fullt ut komme til anvendelse ved en førstegangs anskaffelse.
Bestemmelsen gjelder også tilsvarende ved førstegangsendring av fabrikkmessig fremstilt fottøy.
I de påfølgende årene må brukeren selv prioritere fornyelsen av de forskjellige typer fottøy innenfor den ordinære antallsbegrensningen.
Dersom behovet for hjelpemidler endres drastisk av medisinske årsaker, vil en nødvendig gjenanskaffelse kunne vurderes som en førstegangsanskaffelse. Dette vil særlig være aktuelt der det oppstår nye lidelser, akutte endringer eller også der operasjoner endrer behovet betydelig. Slike endrede behov betinger ny rekvisisjon.
Behov for endringer som påløper etter sykdomsforverring vil ikke kunne vurderes som en førstegangsanskaffelse. Behovene må
da dekkes gjennom fornyelser innenfor ordinær antallsbegrensning. Normalt vil dette blant annet være tilfelle der hjelpemiddelbehovene
endres som følge av vedvarende artritter/leddbetennelser og annen progredierende sykdom. Se også pkt. 3.4 om varighet.
Det kan også ytes stønad til mer enn to par ortopedisk fottøy til barn i vekst. Formålet med denne bestemmelsen er å sikre at barn i vekst får tilgang til et nødvendig antall ortopedisk fottøy.
Det er ikke unormalt at barn i vekst, innenfor ett og samme kalenderår, må fornye sko til mer enn to bruksområder. Der tidligere utlevert ortopedisk fottøy ikke lenger er hensiktsmessig (skoene er for små) – vil behovet for fornyelse være å anse som nødvendig.
Foreligger det en gyldig rekvisisjon, er det tilstrekkelig at ortopediingeniøren bekrefter og redegjør for gjenanskaffelsesbehovet, herunder vekst og bruksområde. Behov for flere fornyelser, innenfor samme bruksområde, må imidlertid begrunnes spesielt. Det er ikke påkrevet at fornyelse, med årsak i vekst, skal fremgå av rekvisisjon fra lege.
Etter unntaksbestemmelsen om økt antall er det ikke fastsatt noen øvre antallsbegrensning. Antall og behov må dermed alltid vurderes opp mot vilkårene om hensiktsmessighet og nødvendighet, jf. pkt.3.5 og 3.6. Der det foreligger andre forhold som kan påvirke det nødvendige antall gjenanskaffelser, må også dette tas i betraktning, jf. f.eks. pkt.5.4.3.
Se også pkt. 5.4.4 om ortopedisk fottøy til idretts- og mosjonsaktiviteter for de under 26 år. Ortopedisk fottøy gitt til
slike formål kan også gjenanskaffes - der dette er nødvendig som følge av vekst.
Stønad til mer enn to par ortopedisk fottøy kan også tilstås barn og voksne dersom rekvirerende lege har søkt om økt antall, og samtidig godtgjør at funksjonsforstyrrelsen er av slik art at fottøyet slites mer enn normalt.
Lege må i rekvisisjonen redegjøre for årsakssammenhengen mellom sykdom, slitasje og et hyppigere fornyelsesbehov enn det normalen tilsier.
Etter dette kan bruker, innenfor rammen av det nødvendige, selv søke fornyelser, jf. pkt. 6.3 om fornyelser.
Se også pkt. 5.4.4 om fottøy til idretts- og mosjonsaktiviteter for de under 26 år. Fottøy gitt til slike formål kan også
gjenanskaffes, der dette er nødvendig som følge av økt slitasje. Det må da være dokumentert at det er funksjonsforstyrrelsen
som gir økt slitasje og ikke aktiviteten og aktivitetens omfang. Betydelig slitasje på sko til idretts- og mosjonsaktivitet
anses som normalt for alle.
5.4.4. Idretts- og mosjonsaktivitet for de under 26 år
Til barn og unge under 26 år kan det også ytes stønad til dekning av merutgifter til ortopedisk fottøy for idretts-/mosjonsaktiviteter.
Et nødvendig antall fottøy til slike bruksområder dekkes av folketrygden uten at fottøyet inngår i beregningen av antall anskaffelser
per år, jf. også pkt. 5.5 om egenbetaling.
5.5. Egenbetaling på fottøy
Etter forskriften § 2 skal de som mottar stønad til spesialsydd fottøy (jf. pkt.5.1) betale en fastsatt egenbetaling. Egenbetalingens størrelse fremkommer av stønadsoversikt. Barn under 10 år har en redusert egenbetaling. Det er barnets alder på søknadstidspunktet som er avgjørende for egenbetalingens størrelse.
Ved anskaffelse av spesialsko ytes det stønad etter faste satser, jf.pkt.5.3. Gjeldende satser fremkommer av stønadsoversikt. Kostnader utover fastsatt stønad er brukerens egenbetaling. Egenbetalingen for spesialsko vil dermed kunne variere.
Når det gis dispensasjon etter bestemmelsen i andre ledd på grunn av funksjonsforstyrrelsens art, eller til barn i vekst, betales det vanlig egenbetaling for de to første parene. Utgiftene til fottøy ut over to par pr kalenderår dekkes fullt ut.
Der det ved førstegangsanskaffelse gis stønad for inntil fire par sko skal det avkreves vanlig egenbetaling for hvert par fottøy. Dette gjelder også for barn.
Til barn og unge under 26 år som, utover alminnelig antallsbegrensning, også får fottøy til idretts- og mosjonsaktiviteter, skal det avkreves egenbetaling for hvert enkelt skopar. Det skal også avkreves egenbetaling for slikt fottøy der hyppig gjenanskaffelse er nødvendig som følge av vekst, jf pkt. 5.4.4.
Dynamisk nattortose (såkalt "nattsko") til redresserende behandling av pes adductus grad III (tilstand hvor forfoten er betydelig innoverdreid ) ,pes equino-varus (klumpfot) og spissfot hos barn, anses som ortose og er fritatt for egenbetaling, jf. pkt.4.4. For ortopedisk fottøy som benyttes om dagen ved ovennevnte diagnoser skal det imidlertid avkreves egenbetaling, jf. pkt. 2.2.2 om behandlingshjelpemidler.
Ved anskaffelse av ortopedisk fottøy på grunn av godkjent yrkesskade, dekkes nødvendige utgifter fullt ut første gang brukeren anskaffer slikt fottøy, se retningslinjer gitt under pkt.18 om særlige grupper.
Om frist for å kreve refusjon vises det til særskilt under pkt. 17.
6.
Forskriften § 3
Anskaffelse, fornyelse og vedlikehold
For å få stønad til ortopediske hjelpemidler etter forskriften §§ 1 og 2 må det foreligge en rekvisisjon (begrunnet søknad) fra legespesialist med rekvisisjonsrett. Hvilke leger som har slik rekvisisjonsrett fremkommer av ordlyden i forskriften. For noen av disse legene er rekvisisjonsretten begrenset til å gjelde for visse grupper og sykdomsgrupper, se nedenfor.
Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering har samme rekvisisjonsrett som spesialist i ortopedisk kirurgi, se forskriften § 3 nr. 1.
Spesialist i nevrologi og revmatologi kan utferdige rekvisisjon når det gjelder funksjonshemminger av nevrologisk/revmatologisk art, men kun til ortoser og ortopedisk fottøy. Spesialist i indremedisin kan utferdige rekvisisjon til fotsenger og ortopedisk fottøy ved diagnosen diabetes mellitus.
Spesialist i barnesykdommer (pediatri) kan utferdige rekvisisjon for ortopediske hjelpemidler i behandlingen av klumpfot (pes equino varus)og hofteleddsdysplasi hos nyfødte.
Også avdelingsoverlege eller den lege overlegen bemyndiger ved sykehusavdeling, som har behov for å kunne rekvirere ortopediske hjelpemidler, kan rekvirere slike hjelpemidler. Dette innebærer i realiteten at alle sykehusleger med behov for å utstede rekvisisjon – har slik rekvisisjonsrett. Behovet for å rekvirere ortopediske hjelpemidler må imidlertid være reelt.
Lege skal benytte blankett NAV 10-07.10 ved rekvisisjon.
6.1.1. Rekvisisjonens gyldighet
(Endret 05/12)
Alle anskaffelser og fornyelser av ortopediske hjelpemidler forutsetter at det foreligger en gyldig rekvisisjon.
Foruten at rekvisisjonen må være skrevet av lege med rekvisisjonsrett er det ved fornyelser krav til at angitt rekvisisjonsperiode ikke har utløpt. Rekvisisjonsperioden gjelder fra dato til dato. Dette innebærer at en rekvisisjon som er utstedt 3. juni 2010 og med fem års varighet, vil ha en gyldig rekvisisjonsperiode fra og med 3. juni 2010 og til og med 2. juni 2015.
Ved søknad om fornyelse er det tilstrekkelig at søknaden er mottatt før rekvisisjonsperioden utløper. At anskaffelsen (utleveringen) skjer etter utløp av rekvisisjonsperioden er da uten betydning.
Fastlege kan forlenge den gyldige rekvisisjonsperioden, jf forskriften § 3. Hvis det er fastslått at medlemmets medisinske tilstand og behovet for hjelpemiddel er uendret, kan medlemmets fastlege forlenge gyldighetstiden med inntil fem år for en fullmakt gitt av en godkjent rekvirent. Hvis rekvirenten opprinnelig har gitt fullmakt for en periode på inntil ti år, kan fastlegen forlenge gyldighetstiden med inntil ti år.
Forlengelsen vil gjelde fra det tidspunktet den opprinnelige rekvisisjonsperioden utløp(er).
At en erklæring fra fastlege eventuelt blir mottatt etter at den opprinnelige rekvisisjonsperioden har utløpt, innebærer ikke at forlengelsesperioden blir lengre. I ovennevnte eksempel innebærer dette at den opprinnelige rekvisisjonsperioden fra 3. juni 2010 til og med 2. juni 2015, av fastlege, kan forlenges til 2. juni 2020. Dette selv om forlengelsen ikke er utstedt/mottatt før etter 3. juni 2015. Kun dersom forlengelsen hadde vært utstedt/mottatt etter 2. juni 2020 ville forlengelsen kunne avvises.
Der NAV mottar krav om fornyelse og forlengelse av rekvisisjonsperioden samtidig, vil fornyelse kunne tilstås selv om den opprinnelige rekvisisjonsperioden hadde utløpt.
En rekvisisjon vil kun være gyldig som grunnlag for fornyelse av likelydende hjelpemiddel. Nye eller endrede behov krever
ny rekvisisjon, jf. pkt. 5.4.1 om førstegangsanskaffelse og 6.3 om fornyelse.
Ortopediske hjelpemidler anses anskaffet i det kalenderåret NAV fattet positivt vedtak om aktuelle hjelpemiddel.
Det er ikke mulig å overføre ”rest” uttak av sko fra ett år til et annet. En slik overføringspraksis ville også ha vært i konflikt med nødvendighetsvilkåret, jf pkt. 3.6. Det er her en forventning om at den enkelte, innenfor antallsbegrensningen for aktuelle år, allikevel får dekket sitt nødvendige behov.
Om reisedekning ved anskaffelse vises det til pkt. 16 i sin helhet.
Rekvirerende lege skal angi for hvilket tidsrom rekvisisjonen kan gjelde. Hvis rekvirerende lege ikke har angitt at bruker selv kan søke om fornyelser innenfor en gitt tidsramme kreves rekvisisjon fra godkjent lege etter forskriften § 3 også ved fornyelse. Legens rekvisisjon skal skrives ut på blankett NAV 10-07.10.
Fem år er en øvre grense for hvor lenge en rekvisisjon fra lege kan gjelde ved fornyelse. Etter fem år må det innhentes ny rekvisisjon fra lege. Unntak kan gjøres i inntil ti år når rekvirerende lege har godtgjort at det er åpenbart at hjelpemiddelbehovet ikke vil endres, f.eks. ved protese eller ved ortose til varig parese/paralyse.
Når en fastlege, etter forskriften § 3 pkt. 3, skriver ut en erklæring om forlengelse av fullmaktsperioden, må erklæringen inneholde medlemmets navn og personnummer, type hjelpemiddel, rekvirentens navn, den opprinnelige rekvisisjonsdatoen og det antall år fullmakten forlenges med, se også pkt 6.1.1 om rekvisisjonens gyldighet.
Medlems rett til selv å søke om fornyelser er begrenset til det tidsrom rekvirerende lege (fastlege) har angitt. Det er et vilkår at fornyelsen er nødvendig som følge av slitasje, eller vesentlig endring av form av den kroppsdel hjelpemiddelet er tilpasset for. Det vil f. eks ikke være nødvendig å fornye fottøy der medlem fortsatt har hensiktsmessig ortopedisk fottøy (at de passer, avhjelper behovet og ikke er utslitt) til alle aktuelle bruksområder. Dette selv om det har gått mer enn ett år siden siste fornyelse. Se pkt. 3.6 om nødvendighet.
I tillegg skal en autorisert ortopediingeniør ved sin underskrift alltid bekrefte at behov for fornyelse foreligger, og at behovet ikke kan tilfredsstilles gjennom reparasjon eller justering av det hjelpemiddelet medlem allerede har.
Hyppigere fornyelse enn normalt som følge av slitasje kan bare foretas av godkjent legespesialist, jf. blant annet pkt. 5.4.3 om økt slitasje.
Det er videre et vilkår at søknaden fra medlem selv ikke avviker fra de spesifikasjoner som er gitt av rekvirerende lege. Er det tvil om søknaden medfører slikt avvik, skal saken forelegges rekvirerende lege. For at et hjelpemiddel ikke skal ha avvikende spesifikasjoner, kreves det at det skal benyttes samme type modelleringsteknikk/utformingsmetode og samme type komponenter eller komponenter med tilsvarende funksjon og på tilsvarende kostnadsnivå.
Dersom et medlem, som tidligere har benyttet spesialsydd fottøy, ved fornyelse søker spesialsko, kan avvikende hjelpemiddel
tilstås uten ny rekvisisjon fra lege. Da hjelpemiddelet er rimeligere, vil det være tilstrekkelig at ortopediingeniøren bekrefter
at spesialskoen gir samme effekt og dekker identiske behov. Det forutsettes at dette er avklart mellom ortopediingeniør og
rekvirerende lege.
Med vedlikehold menes også hensiktsmessige og nødvendige reparasjoner av et ortopedisk hjelpemiddel.
Såling/flikking av ortopedisk fottøy anses som vedlikehold av ortopedisk hjelpemiddel, og utgiftene i den forbindelse dekkes.
Såling/flikking av alminnelig fottøy (som kan kjøpes i skoforretning/sportsforretning e.l.) dekkes ikke, selv om det har vært utført spesiell tilpasset endring av skoen, se § 2 første ledd bokstav b. Vedlikehold av den aktuelle endring kan imidlertid dekkes.
Annet eksempel på vedlikehold er der belter/garneringer til bruk på proteser byttes - uten at hele hjelpemidlet skiftes ut. Nødvendig skifte av belter og garneringer dekkes som vedlikehold av selve protesen.
Det er kun utgifter til vedlikehold/reparasjon utført ved ortopedisk verksted med avtale som dekkes.
Nødvendig vedlikehold utføres etter behov og er ikke søknadsbetinget. Det er de ortopediske verkstedene som her har som oppgave
å vurdere behovet for vedlikehold/reparasjon framfor alternative løsninger som blant annet nyanskaffelser, jf. pkt. 3.5 og
3.6 om hensiktsmessighet og nødvendighet samt pkt. 6.3 om fornyelse.
[Endret 10/13]
Det er ingen uttømmende liste over hvilket tilbehør som kan tilstås.
Tilbehør kan imidlertid bare tilstås dersom utstyret er nødvendig for at utlevert hjelpemiddel skal fungere hensiktsmessig. Se her pkt. 3.5 og 3.6 om hensiktsmessighet og nødvendighet.
Det gis allikevel ikke stønad til batterier og ladeapparat med akkumulator annet enn ved utlevering av et hjelpemiddel.
Det kan gjøres unntak ved særlig kostbare batterier, f.eks. til en armprotese.
Utstyr/forbruksvarer som naturlig utgjør en nødvendig del av hjelpemiddelet anses som tilbehør. En elektrisk drophåndortose er f.eks. avhengig av følelsessensorer og mansjetter for å fungere funksjonelt. Dette er forbruksvarer som kan anskaffes/fornyes som tilbehør. Utgifter til anskaffelse/fornyelse av nødvendig tilbehør til arm- og benproteser, som kosmetiske hansker, stumpsokker, elastiske bind o.l., kan dekkes.
Overtrekkshansker og lignende, som er til anvendelse av hygieniske årsaker, dekkes ikke som tilbehør. Dette er utstyr/forbruksvarer som ikke tilfredsstiller nødvendighetsvilkåret. Da proteser og ortoser normalt ikke kan gjenanskaffes som følge av hygieniske årsaker, kan den enkelte selv velge å anskaffe slike vaskbare trekk for å ha et ”renere” hjelpemiddel, se også pkt. 4.6.2 og pkt. 4.6.3 antall proteser og ortoser.
Dersom det er nødvendig på grunn av vesentlig innskrenket funksjonsevne i utførelsen av alminnelige aktiviteter, kan utgifter
til varmeelement i protese/ortose ved betydelig kuldefornemmelse dekkes når behovet dokumenteres. Slikt tilbehør til protese
må ikke forveksles med varmevott/-hanske eller varmestrømpe. Dette er hjelpemidler som kun dekkes etter folketrygdlovens § 10-7
første ledd, bokstav a, jf. pkt. 2.1.2.
Det gis ikke stønad for å dekke løpende utgifter til produkter som salver, kremer, antiseptiske servietter, AFO-strømper og
lignende.
Rekvirerende lege skal påse at hjelpemiddelet bestilles. Dette innebærer at rekvirerende lege har ansvaret for å sende rekvisisjon/søknadssskjema
10-07-10 til leverandør av ortopediske hjelpemidler som har rammeavtale med NAV. Legen kan ikke sende rekvisisjonen/søknadsskjemaet
direkte til NAV. Bestillingen kan ikke oversendes ortopedisk verksted som legen selv eller nære pårørende har økonomiske interesser
i.
Ortopediingeniør hos leverandør av ortopediske hjelpemidler skal gi nødvendige tilleggsopplysninger på rekvisisjon/søknadssskjema
10-07-10 om eksempelvis dyre komponenter som leverandør planlegger å bruke i hjelpemidlet. Dette inkluderer å beskrive brukerens
forventede funksjonsnivå ved bruk av dyre komponenter sammenlignet med rimeligere alternativ.
Ved førstegangsanskaffelse av et hjelpemiddel skal også legen påse at medlem får tilbud om tilstrekkelig opplæring i bruken av hjelpemiddelet. Avanserte ortopediske hjelpemidler er først å vurdere som hensiktsmessige dersom den enkelte klarer å bruke hjelpemiddelet, jf. pkt. 3.5 om hensiktsmessighet.
Ortopediingeniøren skal gå god for at medlem har fått nødvendig opplæring i anvendelsen av hjelpemiddelet og dermed har tilstrekkelig
forståelse av hjelpemiddelets funksjon til å kunne nyttiggjøre seg det. Dette bekreftes ved at ortopediingeniøren underskriver
en ferdigattest.
6.8.
Ferdigattest
(Endret 8/15)
Når et ortopedisk hjelpemiddel leveres til et medlem, skal alltid en autorisert ortopediingeniør stå faglig ansvarlig. Dette ansvaret omfatter både den tekniske kvaliteten på hjelpemiddelet som produkt, og tilpasningen til det enkelte medlem, herunder også at nødvendig opplæring er gitt, se pkt.6.7.
I tillegg til at ortopediingeniøren attesterer for hjelpemiddelets kvalitet skal medlem selv ved sin underskrift bekrefte at hjelpemiddelet er mottatt i henhold til rekvisisjonen, at det er hensiktsmessig og at medlem er trenet i anvendelsen av det. Hvis medlemmets funksjonshemming er av en art som gjør det vanskelig å gi slik bekreftelse ved underskrift kan en pårørende eller en representant for annet helsepersonell kvittere for brukeren.
Hvis brukeren av en eller annen grunn unnlater å bekrefte at hjelpemiddelet er mottatt, kan oppgjør ikke utbetales med mindre opprinnelig rekvirerende lege bekrefter at hjelpemiddelet er levert i henhold til den opprinnelige rekvisisjonen.
Dersom medlem påpeker tekniske feil/mangler/uhensiktsmessig utforming ved hjelpemiddelet etter at ferdigattest og mottakskvittering er gitt, bør dette uten opphold tas opp med leverandøren, eventuelt også med rekvirerende lege, slik at hjelpemiddelet kan gjøres hensiktsmessig.
Ferdigattest skal sendes NAV Økonomitjeneste. Det er NAV Økonomitjeneste som foretar kontroll av faktura og utbetaling til de ortopediske virksomhetene.
7.1. Avtale med ortopediske verksteder og forhandlere
Alle leverandører må ha inngått avtale, om levering av og priser på ortopediske hjelpemidler,
med Arbeids- og velferdsdirektoratet. Det ytes bare stønad til ortopediske hjelpemidler som er levert av verksteder og forhandlere i henhold til slik avtale. Dette selv om slikt hjelpemiddel er både hensiktsmessig og nødvendig og stønad ville ha blitt innvilget dersom forhandler med avtale hadde vært benyttet.
Arbeids- og velferdsdirektoratet utarbeider liste over ortopediske verksteder og leverandører som det er inngått avtale med om levering av og priser på ortopediske hjelpemidler, se forskriften § 4 første ledd. Se vedlegg 3 for verksteder/leverandører som har inngått avtale, samt gjeldende timepriser.
Alle forhandlere av ortopediske hjelpemidler har også avtale om direkte elektroniske oppgjør gjennom ORTOK, jf. pkt.
14.2.1.
BRYSTPROTESE, ANSIKTSDEFEKTPROTESE, ØYEPROTESE OG PARYKK (Forskriftens avsnitt II)
8. Forskriften § 5 Brystprotese
Det kan ytes stønad til anskaffelse og fornyelse av hensiktsmessig og nødvendig brystprotese.
Behovet for brystprotese skal i all hovedsak ha årsak i sykdom. jf. punktene 8.1.1 – 8.1.3. Protesen er kosmetisk og har dermed ikke krav til en direkte funksjonsavhjelpende effekt, jf. pkt. 1 innledning. Vilkårene om nødvendig og hensiktsmessig må vurderes i lys av dette.
En brystprotese består som oftest av et ytre skall med silikon i flere lag, og er som regel fylt med silikon eller saltvann. Det finnes flere typer løse proteser til å plassere i brystholderen; andre typer brystproteser kan festes direkte på huden med ulike typer festemateriell.
Det kan også ytes dekning for tilbehør som festeplater. Festeplatene må skiftes etter én til to uker. Stønad er dermed begrenset med inntil 52 festeplater per år, inkludert det antall som eventuelt følger protesen ved anskaffelsen.
Det gis stønad til dekning av skallprotese/delprotese etter samme retningslinjer som ved anskaffelse og fornyelse av brystprotese. Skallprotese/delprotese brukes hvis man eksempelvis har fjernet deler av et bryst.
Det kan også gis stønad til utgifter til brystvorte med lim.
Etter operasjon kan medlemmet få utlevert en midlertidig vattprotese (interimsprotese) på sykehuset som kan brukes inntil såret er grodd og hevelsen er gått ned. Etter en tid benyttes vanligvis en ordinær brystprotese. Utgifter til anskaffelse av vattprotese kan dekkes dersom den anses som nødvendig og hensiktsmessig for medlemmet.
Det gis kun stønad til proteser og tilbehør som fremgår av produkt- og prislisten , jf. pkt. 8.4 om avtaler med leverandør.
Det gis ikke stønad til noen form for kirurgisk rekonstruksjon av bryst, eller til brystimplantat.
Det gis heller ikke stønad til utgifter til hudpreparater i forbindelse med liming av brystproteser på huden, som salver,
kremer, såper og andre rensemidler.
8.1. Anskaffelse av brystprotese
Ved førstegangsanskaffelse av brystprotese er det et krav til at det fremlegges legeerklæring. Det er ikke utarbeidet eget skjema til dette stønadsformålet. Lege må imidlertid klart angi behov og årsak samt bekrefte at brystprotese er nødvendig og hensiktsmessig.
Forskriften regulerer tre tilfeller som kan gi rett til anskaffelse av brystprotese etter folketrygdlovens bestemmelser. Det er redegjort nærmere for disse under punktene 8.1.1 – 8.1.3.
Legeerklæring er ikke nødvendig ved fornyelse, jf. pkt. 8.2.
Om reisedekning ved anskaffelse vises det til pkt.16 i sin helhet.
Dersom sykdom/skade medfører at bryst helt eller delvis må fjernes ved operative inngrep kan brystprotese tilstås. Dette vil
for eksempel være aktuelt der ett eller begge bryst fjernes som følge av kreft.
8.1.2. Ensidige utviklingsanomalier
Ensidig utviklingsanomali anses å foreligge når medlemmet mangler det ene brystet eller har vesentlig ulik bryststørrelse, eller har sykdom som gjør at brystene utvikles ulikt.
Det kan også ytes stønad til brystprotese når medlemmet på grunn av behandling for sykdom ensidig har mistet mulighet for
brystdannelse.
Stønad til brystproteser kan også tilstås til de som skal kjønnsskifteopereres. Før stønad kan tilstås må det dokumenteres at sykehus har gitt tilsagn om operasjon og at hormonbehandling forutfor kjønnsskifte er påbegynt.
Når det ytes stønad til brystprotese som følge av kjønnsskifteoperasjon forutsettes behovet for brystproteser å bortfalle når brystimplantater er operert inn.
8.2.
Fornyelse av brystprotese
Brystproteser kan fornyes når dette er nødvendig, jf. pkt. 3.6. En brystprotese holder vanligvis i minst to til tre år. Vilkårene for fornyelse anses dermed normalt ikke å være oppfylt før dette.
Brystproteser som krever lim/feste kan ha en kortere holdbarhet, vanligvis cirka ett år.
Det kan også ytes dekning til fornyelse i den utstrekning dette er nødvendig på grunn av slitasje, rifter, kroppsendring og lignende (for eksempel vektøkning eller vektreduksjon).
Som hovedregel gis det stønad til fornyelse uten at det innhentes legeerklæring. Legeerklæringen fra førstegangsanskaffelsen
er ofte tilstrekkelig. Når særlige grunner tilsier det kan det likevel kreves legeerklæring ved fornyelse. Dette vil for eksempel
være aktuelt der det søkes om hyppigere fornyelse enn forventet levetid på brystprotesen tilsier.
Når det gjelder brystprotese skal det også ytes stønad til reserveeksemplar. Ordlyden ”skal” innebærer at reserveeksemplar kan tilstås uten ytterligere vurdering.
I alminnelighet blir et medlem allikevel frarådet å anskaffe reserveprotese kort tid etter operasjonen. Dette fordi det ofte
skjer forandringer hos den opererte som gjør det nødvendig med en annen protese i løpet av de første månedene. Dersom det
fremsettes krav om dekning av reserveprotese umiddelbart etter operasjonen, bør det gjøres oppmerksom på foranstående slik
at anskaffelsen eventuelt utstår en tid.
8.4.
Avtale med leverandører
(Endret 8/15)
Arbeids- og velferdsdirektoratet skal inngå avtaler med leverandører om levering av og priser på brystproteser.
I separat produkt- og prisliste gis det oversikt over de leverandører NAV har inngått avtale med om levering av, og priser på brystproteser.
Det gis kun refusjon for produkter som er anskaffet hos forhandler som har oppgjørsavtale med HELFO, NAV Helseoppgjør eller NAV Økonomitjeneste, og der produktet er oppført i listen.
Om oppgjør og utbetaling se pkt 14.2.2.
8.5. Engangsdekning av spesialbrystholder
En spesialbrystholder er en brystholder som har egen lomme med plass til brystprotesen.
Ved førstegangsanskaffelse av brystprotese dekkes utgifter til spesialbrystholder(e). Det gis stønad inntil det beløp som fremgår av stønadsoversikten på nav.no.
Som første tilpasning regnes den aller første brystprotesen man får stønad til. Senere kjøp av brystprotese regnes ikke som første tilpasning, selv om man benytter en annen type brystprotese enn tidligere.
Anskaffelser etter ny operasjon kan unntaksvis vurderes som en nyanskaffelse. Et vesentlig endret behov må da dokumenteres med ny legeerklæring.
Bruker må selv betale for spesialbrystholderen, for så å få refundert utgiften begrenset oppad til fastsatt stønadsbeløp. Sammen med spesifisert kvittering må det foreligge dokumentasjon fra lege som bekrefter at bruker ved første tilpasning av brystprotese har behov for spesialbrystholder. Refusjon skal utbetales av NAV Forvaltning. Dersom NAV Forvaltning skal kunne utbetale direkte til leverandør må det i den enkelte sak foreligge en signert fullmakt/transporterklæring fra medlemmet selv.
Krav om refusjon må fremsettes innen 6 måneder etter at spesialbrystholder er kjøpt, se pkt. 17 om særskilt.
Folketrygdens regelverk for brystproteser, slik som for eksempel bestemmelsene om avtaler, oppgjør, reiseutgifter osv. gjelder ikke ved anskaffelse av spesialbrystholder. Dette innebærer blant annet at reise i tilknytting til anskaffelse av spesialbrystholder ikke dekkes etter forskriften § 12, jf. pkt. 16 om reisedekning.
Det gis heller ikke dekning til spesielle klær. Med spesielle klær forstås annet enn spesialbrystholder, så som badedrakt
med lommer og lignende.
9. Forskriften § 6 Ansiktsdefektprotese
Det kan ytes stønad til anskaffelse og fornyelse av hensiktsmessig og nødvendig ansiktsdefektsprotese, jf. pkt. 3.5 og 3.6.
Ansiktsdefektprotese er en protese som ligger utenpå og dekker over en ansiktsdefekt. En ansiktsdefekt kan være medfødt. Andre årsaker kan være ulykke, operasjon eller sykdom i ansiktet.
Kunstig øre regnes som ansiktsdefektprotese.
Protesene lages under tilsyn av lege/tannlege ved offentlig sykehus.
Tannprotetisk behandling kan ikke tilstås etter denne bestemmelsen, jf. allikevel pkt. 2.1.3 og også pkt. 9.4 nedenfor.
9.1. Anskaffelse av ansiktsprotese
Ved førstegangsanskaffelse av ansiktsprotese er det et krav til legeerklæring. Lege må da redegjøre for årsak og behov. Det er ikke utarbeidet eget skjema til dette stønadsformålet. Ofte benyttes NAV 10-07.01 uten at dette er et krav, jf. også pkt. 14.1. om søknader etter forskriftens kapittel II.
Det er ikke inngått avtaler om kjøp av ansiktsdefektproteser mellom NAV og bestemte leverandører. Dette innebærer at hensiktsmessig ansiktsdefektprotese kan anskaffes hos den leverandør medlem selv måtte ønske. Reiseutgifter dekkes imidlertid kun til nærmeste leverandør, jf. egne retningslinjer for reise etter kapittel 10 samt pkt. 16 om reise i dette rundskrivet.
Om oppgjørsavtaler og utbetaling, se henholdsvis pkt. 14.2.3 oppgjør og pkt. 9.5 om utbetaling.
Utgifter til ansiktsdefektprotese dekkes fullt ut.
9.2. Fornyelse av ansiktsprotese
Ansiktsdefektsprotese kan gjenanskaffes når dette er nødvendig, jf. pkt. 3.6. Behovet for ny protese kan blant annet begrunnes i vekst og slitasje. Slitasjen vil naturlig nok variere avhengig av protesens art og materialvalg.
Før fornyelse skal andre tiltak ha vært vurdert, herunder reparasjon og annet vedlikehold.
Ansiktsdefektsproteser fornyes uten at det foreligger ny legeerklæring. Dette innebærer at behovet for fornyelse kan begrunnes av medlem/leverandør.
Utgifter til ansiktsdefektsprotese ved nødvendig fornyelse dekkes fullt ut.
Det kan også ytes reserveeksemplar (samtidig utlevering). Reserveeksemplar kan imidlertid ikke tilstås uten en nærmere vurdering av nødvendighetsvilkåret, jf. 3.6. Hvorvidt det i denne sammenhengen også bør innhentes nye opplysninger fra lege må vurderes i den enkelte sak.
Dersom reserveprotese er nødvendig dekkes utgiftene fullt ut.
9.4. Festeanordninger og annet tilbehør
Det ytes full stønad til festeanordninger og annet tilbehør. Det er et vilkår at tilbehøret er nødvendig, jf. pkt. 3.6. Det foreligger ingen uttømmende liste over tilbehør som kan gis. Tilbehør og nødvendighet må derfor vurderes individuelt og konkret i den enkelte sak.
Protesen kan for eksempel festes med magnet, klips eller lim. Kombinasjoner av festeanordninger kan også være aktuelt.
En ansiktsdefektsprotese kan også festes til implantat (titanskrue som er festet til ben). Materialer ved slik behandling, herunder implantatet, anses som en del av protesen, og utgiftene kan dekkes.
Utgifter til brilleinnfatning og ordinære brilleglass (uten styrke) kan også dekkes når det kan dokumenteres at brillen/glassene er nødvendig for å feste ansiktsdefektprotesen. Utgifter til brilleglass med styrke dekkes ikke etter denne bestemmelsen. For dekning av synskorrigerende briller, vises det til folketrygdloven § 10-7 bokstav a og særlige retningslinjer vedr. briller til barn og voksne (vedlegg 7).
Det gis ikke stønad for å dekke løpende utgifter til hudpreparater så som salver, kremer, såper og andre rensemidler.
10. Forskriften § 7 Øyeprotese
En øyeprotese skal erstatte et øye etter medfødt skade/mangel, eller fordi øyet er fjernet etter et operativt inngrep. Det er ikke et vilkår at hele øyet mangler/er fjernet.
Øyeprotese er et kunstig øye laget av akryl/plast eller glass. En øyeprotese kan være en skallprotese som legges utenpå medlemmets eget øye eller en protese som fyller øyehulen for de som har fjernet eller mangler øye. Øyeprotesen er påmalt pupill, iris og blodårer.
Irislinse er også en øyeprotese, se her pkt. 10.4.
10.1. Anskaffelse av øyeprotese
Ved førstegangsanskaffelse skal det bekreftes av lege at øyeprotese er nødvendig og hensiktsmessig. Det er allikevel ikke krav til forhåndsgodkjenning, jf pkt. 14.1 om søknader etter forskriftens avsnitt II.
Ved de fleste sykehus med øyeavdeling kan medlemmet få utlevert en standard øyeprotese etter operasjon. Disse er imidlertid ikke individuelt tilpasset med hensyn til øyeeplets størrelse, pupillens størrelse, øyefarge etc. og er gjerne midlertidige. Senere vil det som regel være behov for en individuelt tilpasset protese. Spesialtilpasset øyeprotese lages av okularister som ofte er tilknyttet sykehus med øyeavdeling.
Det er ikke inngått avtaler om levering, produkt og pris av øyeproteser mellom NAV og bestemte leverandører. Dette innebærer at hensiktsmessig protese kan anskaffes hos den leverandør medlem selv måtte ønske. Reiseutgifter dekkes imidlertid kun til nærmeste leverandør, jf. egne retningslinjer for reise etter kapittel 10 samt pkt. 16 om reise i dette rundskrivet.
Det gis stønad til dekning av utgifter til øyeprotese/skallprotese uavhengig av valg av type protese/materiale. Utgifter til anskaffelse av øyeprotese dekkes fullt ut.
Det gis imidlertid ikke stønad for å dekke løpende utgifter til hudpreparater så som salver, kremer, såper og andre rensemidler.
Det kan ytes stønad til nødvendig fornyelse. Det er individuelt hvor lenge en øyeprotese kan anvendes. Hos voksne er det imidlertid vanlig at en øyeprotese varer i 2 - 3 år. For barn som vokser kan fornyelse være aktuelt oftere enn hos voksne på grunn av forandringer i øyehulen.
På grunn av syredannelse i øyevæsken slites hinnen rundt øyeprotesen bort etter en tid. Polering av øyeprotese for å forlenge protesens varighet anses som fornyelse. Utgiftene til polering kan dekkes.
For personer som er operert kan fornyelse imidlertid være aktuelt relativt kort tid etter operasjonen på grunn av forandringer i øyehulen. Også i andre tilfeller kan det ytes dekning til fornyelse hyppigere enn vanlig. NAV Forvaltning kan i slike tilfeller kreve ny legeerklæring. Normalt vil imidlertid stønad til fornyelse kunne ytes uten at det foreligger ny legeerklæring.
Utgifter til fornyelse kan også dekkes fullt ut. Dette gjelder også ved beskadigelse av protesen.
Kun til de under 18 år kan det ytes stønad til reserveprotese (samtidig utlevering). Reserveprotese må være nødvendig, jf. pkt. 3.6. Et krav om reserveprotese må være begrunnet. Nye opplysninger fra lege er ikke påkrevd, men kan innhentes ved behov.
Barn kan ofte benytte en tidligere anskaffet protese som reserveeksemplar. Det vil derfor vanligvis ikke være nødvendig å lage reserveeksemplar ved fornyelse. Dersom det likevel er nødvendig med reserveeksemplar, bør det av fagkyndig personell begrunnes hvorfor den gamle protesen eller en standardprotese ikke er egnet.
Dersom vilkårene for reserveprotese er oppfylt dekkes utgiftene fullt ut.
En irislinse er en kontaktlinse med påmalt iris.
Det kan også ytes stønad til dekning av utgifter til anskaffelse og fornyelse av irislinse/linse, når spesialist i øyesykdommer bekrefter behovet og at det foreligger aniridi (mangelfullt utviklet iris) eller pupilledeformitet.
Hovedformålet med en irislinse er således å dekke over en deformert iris. En irislinse er først og fremst å betrakte som en kosmetisk protese. Der irislinse anses som nødvendig kan også irislinse med styrke tilstås. Utgiftene til irislinse dekkes fullt ut.
En irislinse varer normalt i ett år. Hyppigere behov for utskiftning kan forekomme.
Det ytes ikke stønad til dekning av utgifter til rensevæske, opplæring i bruken av hjelpemiddelet og etterkontroller.
En irislinse må ikke forveksles med en okklusjonslinse der hovedformålet er å behandle eller bedre medlems synsfunksjon, jf. pkt. 2.1.2 og retningslinjene i vedlegg 7 til § 10-7 bokstav a om synshjelpemidler.
Krav om irislinser skal sendes til og behandles av NAV Hjelpemiddelsentral Vest-Agder. Det er også NAV Hjelpemiddelsentral
Vest-Agder som er ansvarlig for utbetaling av refusjon til medlem, jf. ellers pkt. 14.2.3 om utbetaling og oppgjør.
Det kan ytes stønad til parykk. Med parykk menes, i denne sammenhengen, kunstig hodehår i form av løshår festet til en ”hette” som helt eller delvis dekker hodet. Ofte er dette omtalt som hårprotese da den skal erstatte eget hår.
En parykk settes på hele eller deler av hodet og kan således fås som helparykk, halvparykk, kvartparykk eller ¾-parykk. Parykker kan festes med tape, plaster, lim eller klips.
Det kan også tilstås stønad til annen hårerstatning så som delparykk/hårdel/tupé. Slik hårerstatning kan være egnet der hårtapet er flekkvis.
Parykk/hårdel kan være laget av ekte eller syntetisk hår. De kan være håndknyttede eller produsert maskinelt, masseprodusert eller individuelt tillaget. Ved individuelt tillaget protese tas det avtrykk og mål av den enkeltes hodeskalle. Materialvalg vil også ellers variere. Dette vil blant annet avhenge av den enkeltes egne ønsker og/eller annen sykdom som allergi/eksem.
Det eksisterer også andre metoder som kan være egnet til å skjule flekkvist hårtap. Dette gjelder for eksempel hårintegrasjon og hårforlengelse (hair-extension). Stønad til slike metoder kan tilstås etter bestemmelsen om hodeplagg, jf. pkt. 11.6.
Det kan ikke ytes stønad etter denne bestemmelse til ulike former for hårimplantasjon/-transplantasjon.
Det kan heller ikke ytes dekning av utgifter til behandling for å få håret tilbake ved alopecia (minoxidilbehandling o.l.).
11.1. Krav til hårtap og varighet
Parykk kan kun dekkes gjennom folketrygdens bestemmelser dersom det foreligger et helt eller delvis hårtap. Hårtapet må likeledes ha årsak i sykdom eller i behandling av sykdom.
Hårtapet må være så utbredt at parykk er nødvendig. Dersom flekkvist hårtap lar seg dekke gjennom bruk av hestehale, spenner mm vil nødvendighetsvilkåret som regel ikke være oppfylt. At håret er kort eller tynt gir i seg selv ikke rett til parykk etter folketrygdlovens bestemmelser.
Hårtapet må som en hovedregel også være varig, jf. pkt. 3.4 om varighet. Det vil si at varighetsvilkåret først er oppfylt når hårtapet har vart i 2-3 år. Det er ikke en forutsetning om at hårtapet er konstant. Varighetsvilkåret kan også være oppfylt selv om hårtapet endres eller har gjentagende og periodevise svingninger.
Fast praksis viser at behov for parykk som følger av medikamentell behandling og operative inngrep er unntatt fra varighetsvilkåret,
jf. pkt. 11.1.2 om behandling av sykdom. Etter operasjon må det imidlertid dokumenteres at det er nødvendig og hensiktsmessig
med hårerstatning den korte tiden hårtapet forventes å vare.
Sykdom kan medføre håravfall. Det kan være flere sykdommer som fører til hårtap og som kan gi rett til stønad til parykk, den mest utbredte er alopecia.
Det skilles mellom ulike typer av alopecia;
a) Alopecia areata (flekkvis håravfall) er en sykdomstilstand med ukjent årsak. Alopecia areata forekommer i ulike grader. Omfatter hårtapet hele, eller praktisk talt hele, hodebunnen, brukes betegnelsen alopecia totalis. Er hårtapet utbredt til all kroppsbehåring, betegnes tilstanden alopecia universalis.
Som oftest er hårtapet lite, og i de fleste tilfeller vil håret vokse ut igjen. Dersom hårtapet er så utbredt at parykk er nødvendig, kan det ytes stønad, jf.pkt.11.1 om krav til hårtap og varighet.
b) Alopecia androgenetica (mannlig håravfall) er håravfall som skyldes androgene faktorer og androgen stimulering av hårfolliklene (androgener er viriliserende hormoner). De fleste tilfeller av håravfall er av androgen type og forekommer hos begge kjønn. Det anses ikke som en sykdomstilstand og kan derfor ikke gi rett til stønad til parykk, uansett yrke mv. Det kan gjøres unntak for barn under 18 år.
Ved første gangs anskaffelse må det dermed godtgjøres av spesialist i hudsykdommer (dermatolog) at hårtapet (alopecia) skyldes sykdom eller behandling for sykdom.
I særlige tilfeller med betydelig androgent håravfall hos kvinner kan det ytes stønad til parykk. Også i disse tilfellene må det foreligge uttalelse fra spesialist i hudsykdommer.
Der andre sykdommer enn alopecia angis som årsak til hårtapet, må årsakssammenhengen dokumenteres av relevant legespesialist. Eksempelvis bør det foreligge dokumentasjon fra psykolog/psykiater i de tilfeller psykisk lidelse angis som årsak til hårtap. Dette kan f.eks. være aktuelt ved trikotillomani. Dette er en psykisk sykdom som kjennetegnes ved et merkbart hårtap som følge av tvangspreget napping.
Oversikten over sykdom som kan gi rett til parykk er ikke uttømmende. Alle saker må dermed vurderes konkret og individuelt.
Dersom det er uklart om det foreligger sykdom eller årsakssammenheng mellom sykdom og hårtap bør sakens medisinske opplysninger
fremlegges for rådgivende lege.
Behov for parykk etter behandling for sykdom foreligger særlig etter medikamentell behandling, f.eks. ved kreft. Behovet for parykk trenger i denne sammenhengen ikke å ha en varighet på 2-3 år, jf. pkt. 11.1. Behandling og hårtap bør bekreftes av fastlege eller behandlingsinstans.
Det kan også være aktuelt å gi stønad til personer som har fått håret fjernet i forbindelse med kirurgisk inngrep, eller har
fått hårtap og/eller skjemmende arr i hodebunnen etter operasjon/ulykke (f.eks. brann). En slik søknad må ledsages av relevant
medisinsk dokumentasjon fra behandlende instans.
Stønad til parykk kan unntaksvis tilstås til de som skal kjønnsskifteopereres. Før stønad kan tilstås må det dokumenteres at sykehus har gitt tilsagn om operasjon og at hormonbehandling forutfor kjønnsskifte er påbegynt.
For at det skal kunne ytes stønad til parykk ved og etter kjønnsskifteoperasjon må i tillegg det grunnleggende kravet om at medlemmet helt eller delvis skal ha mistet håret være oppfylt. Kjønnsskifteoperasjon alene er dermed ikke tilstrekkelig.
Forut for kjønnsskifte fra mann til kvinne kan parykk også tilstås ved alopecia androgenetica.
11.2. Anskaffelse/gjenanskaffelse av parykk
Det er ikke inngått avtaler om kjøp av parykk mellom NAV og leverandører. Medlemmene kan fritt velge hvilken leverandør/forhandler de vil bruke, jf. pkt. 14.24 om oppgjør og utbetaling av parykk. Reiseutgifter dekkes imidlertid kun til nærmeste leverandør/forhandler, jf. egne retningslinjer for reise etter kapittel 10 samt pkt. 16 om reise i dette rundskrivet.
Ved første gangs anskaffelse må hårtap, årsak, varighet og behov dokumenteres av lege gjennom legeerklæring. Det er ikke utarbeidet eget skjema til dette formålet.
Uttalelse fra relevant spesialist er ofte nødvendig, jf. pkt. 11.1.1 om sykdom.
Er det godtgjort at medlem har behov for parykk, trenger man ikke legeerklæring de påfølgende årene. Dersom det anses nødvendig
kan ny og oppdatert medisinsk dokumentasjon etterspørres.
11.2.1. Stell og vedlikehold av parykk
Det ytes ikke stønad til å dekke utgifter til stell og vedlikehold av parykk. Dette fremkommer klart av forskriftens ordlyd.
Med stell og vedlikehold menes blant annet utgifter til vask, klipp, stell mm. Dette fordi slike utgifter er å sammenligne
med de utgifter som også andre har til klipp, farging og stell av hår. Utgifter til sjampo, balsam eller andre hårprodukter
dekkes derfor heller ikke. Dette selv om spesielle sjampoløsninger skulle være nødvendig.
11.3. Ordinær stønad
Det kan ytes stønad til en eller flere parykker per kalenderår. Etter hovedregelen gjelder altså ingen antallsbegrensning. Medlem står også fritt til å velge leverandør, parykk og kvalitet etter eget ønske.
Stønaden er begrenset til fastsatt beløp. Beløpet fastsettes av Stortinget, se stønadsoversikten. Stønadsbeløpet er absolutt. Den enkelte må derfor selv betale utgifter som overgår stønadsbeløpet, jf. også pkt.11.4 om utvidet stønad.
Det er ikke anledning til å overføre "gjenværende midler" til påfølgende år. Det vil si at dersom medlemmet kun kjøper en parykk til f.eks. 3.000 kroner ett år, kan ikke det resterende beløpet "overføres" til det påfølgende år.
Det kan heller ikke ytes stønad slik at medlemmet forskutterer fremtidig stønad til parykk og får dekket utgifter utover stønadsbeløpet
mot ikke å få stønad påfølgende år.
11.4. Utvidet stønad
Utvidet stønad kan kun tilstås dersom det er nødvendig med individuelt tillaget parykk som følge av enten avvikende hodeform eller allergisk reaksjon mot syntetisk materiale.
Individuelt tillaget innebærer at parykken er laget til medlem etter bestemte mål og materialkrav.
Utvidet stønad er begrenset oppad til fastsatt beløp .
At man både har avvikende hodeform og er allergisk mot syntetisk materiale, innebærer ikke at stønad kan gis tilsvarende to
ganger stønadsbegrensningen.
Det er her et vilkår at relevant kontaktallergi er dokumentert ved allergologisk utredning fra dermatolog (hudlege) eller
spesialavdeling på sykehus. Det må utelukkes at årsaken til allergien skyldes reaksjon på ulike typer lim/teip eller annet
material. Det er her tilstrekkelig at utredning og resultat gjengis av fastlege.
Det må dokumenteres at medlem har avvikende hodeform og at ordinær prefabrikkert parykk (parykker produsert etter standardmål f.eks. small, medium og large) ikke kan benyttes. Hvorfor individuell tillaget parykk er nødvendig skal klart fremgå, f.eks. at ordinær parykk ikke kan festes tilstrekkelig.
Det er som regel ikke tilstrekkelig å få dokumentasjon fra frisør/parykkleverandør alene. En uttalelse fra lege der hodets
avvik beskrives er ofte nødvendig.
11.5. Stønad til de under 18 år
Barn som fyller inngangsvilkårene i forskriften § 8, første ledd, kan velge om de ønsker stønad til seks syntetiske eller to individuelt tillagede parykker. Utgiftene dekkes fullt ut.
Barn under 18 år kan få full dekning til og med den datoen barnet fyller 18 år. Etter dette gjelder de ordinære reglene om stønadsbegrensning.
Dersom ordinær stønadsbegrensning er overskredet før fylte 18 år kan søknader om ytterligere refusjon etter fylte 18 år ikke
tilstås.
Innenfor rammen av ordinær stønad dekkes hodeplagg så som luer, hatter, capser og hodesjal, etter spesifisert kvittering. Det er ikke et vilkår for få stønad til hodeplagg at hodeplagget er kjøpt hos parykkmaker.
Fast praksis tilsier at det også kan ytes stønad til alternative metoder så som hårforlengelse (hair-extension) og hårintegrasjon der disse kan erstatte en parykk/hårdel som er nødvendig.
Ved hårintegrasjon blir hårets volum øket ved at et grovmasket nett med naturlig hår blir plassert på hodet før eget hår blir trukket igjennom. Ved hårforlengelse forlenges eller gjøres tynt hår fyldigere ved at syntetisk eller naturlig hår festes til eget hår.
Ved hårforlengelse/integrasjon er det kun utgifter til påsetting og eventuelt fornying som kan inngå i stønadsberegningen. Det gis likeledes ikke dekning av utgifter til stell, vask, klipp og generelt vedlikehold der medlem har hårintegrasjon eller hårforlengelse, se tilsvarende for parykk pkt. 11.2.1 om stell og vedlikehold.
Innenfor stønadsgrensen kan det ytes stønad til både parykk, hair-extension o.l. samt hodeplagg.
Stønadsgrensen er her absolutt og uten unntak. Stønadsgrensen gjelder her uavhengig av alder.
Utgifter til garn, stoff og annet materiell, for tilvirkning av hodeplagg, dekkes ikke.
Det ytes ikke reisedekning ved anskaffelse av hodeplagg og/eller hair-extension, jf. pkt. 16 om reise.
STANDARDPRODUKTER (Forskriftens avsnitt III)
12. Forskriften § 9 Alminnelig fottøy
Alminnelig fottøy føres hovedsaklig i skoforretning/sportsforretning eller lignende. Ortopediske verksteder fører også enkelte typer alminnelig fottøy.
Alminnelig fottøy kalles i enkelte sammenhenger egenanskaffet fottøy. Dette er fottøy som ikke kommer unn under forskriften § 2 og er ikke godkjent av NAV som ortopedisk fottøy, jf. også pkt. 7.1 om avtaler.
Anskaffelse av alminnelige sko er som en hovedregel ikke stønadsberettiget. Dette innebærer at den enkelte selv er ansvarlig
for å anskaffe, samt betale for, gode og egnede sko. At dyrere sko må velges medfører ikke stønadsrett. Likeledes gir ikke
økt slitasje som følge av aktivitet eller ganglag rett til stønad. Særlige bruksformål (jobb, trening, skole, behandling etc.)
utløser heller ingen stønadsrett til alminnelige sko.
Dersom det er behov for tilpasning av alminnelig fottøy kan tilpasningen dekkes etter forskriften § 2, se punkt 5.2 i dette
rundskrivet.
Alminnelig fottøy monteres av og til på ortose. Utgifter til alminnelig fottøy montert på ortose dekkes av medlemmet selv,
jf. også 5.3.3 fottøy for ortosebrukere.
12.1. Ulik fotstørrelse med minst to hele skonummer
Kun i de tilfeller der et medlem har føtter av ulik størrelse kan stønad til alminnelige sko tilstås. Ved ulik fotstørrelse forutsettes det at medlemmet må anskaffe to par sko for å få ett fungerende skopar (splittede skopar). Stønad skal kun dekke ekstrautgiftene som følger av dette behovet og ikke utgifter til sko generelt, se pkt. 12.2 og 12.4 om henholdsvis antall og stønadens størrelse.
Rett til alminnelige sko utløses imidlertid ikke med mindre bruk av ulik skostørrelse er nødvendig, jf. pkt. 3.6 om nødvendighet.
Ulik skostørrelse er ikke vurdert som nødvendig før avviket minst tilsvarer to hele skonummer. Mindre avvik kan avhjelpes
gjennom andre tiltak, herunder bruk av innleggsåle. Kravet om avvik med minst to hele skonummer er derfor nedfelt i forskriften.
To ”hele skonummer" tilsvarer omlag et avvik på 1,5 cm.
Etter hovedregelen kan det ytes stønad for inntil to ekstra par sko i et kalenderår.
Sko anses anskaffet i det kalenderåret de er kjøpt. Det er derfor innkjøpstidspunktet som legges til grunn ved praktisering av antallsbegrensningen for det enkelte kalenderåret. Sko kjøpt i 2010 skal derfor vurderes opp mot antallsbegrensning og tidligere anskaffelser i 2010. Dette selv om refusjonskrav først fremsettes i 2011.
Det er likeledes ikke anledning til å overføre ”rest” uttak av sko til påfølgende år. Det kan heller ikke ytes stønad slik at medlemmet forskutterer fremtidig stønad til sko mot redusert uttak i påfølgende år.
Unntak fra antallsbegrensningen kan gjøres for barn i vekst og for personer som har en funksjonsforstyrrelse som gjør at fottøyet
slites mer enn normalt. Det er tilstrekkelig at ett av disse vilkårene er oppfylt for å unntas fra antallsbegrensningen.
Hvor mange skopar barn i vekst kan få stønad til per år, vurderes ut fra hva som anses nødvendig. Hvor mange par sko et barn i vekst trenger per år vil være varierende. Det er imidlertid ikke unormalt å måtte bytte ut minst fire skopar i løpet av ett år.
Saksbehandler vurderer om det er behov for fornyet legeerklæring når det gjøres unntak for barn i vekst. Eksempelvis kan det
være grunn til å be om ny legeerklæring i tilfeller der det er sannsynlig at ulik fotstørrelse kan utjevne seg over tid.
Etter unntaksbestemmelsen gis antall etter et medisinsk nødvendig behov. At funksjonsforstyrrelsen er av en slik art at fottøyet slites mer enn normalt, må dermed dokumenteres av lege. Dette kan være funksjonsforstyrrelser så som drop-fot, spasmer mv.
Ny legeerklæring vil i senere kalenderår kun være aktuelt dersom det er grunn til å tro at funksjonsforstyrrelsen har endret
seg.
Bestemmelsene om rekvisisjon, ferdigattest, direkte oppgjør, reiseutgifter osv., gjelder ikke ved anskaffelse av alminnelig fottøy som er nødvendig på grunn av ulik fotstørrelse. Det gis dermed ikke dekning av eventuelle reiseutgifter ved anskaffelse av alminnelige sko, jf. pkt. 16 om reisedekning.
Medlemmet må dermed selv anskaffe alminnelig fottøy for deretter å søke refusjon fra NAV, se pkt. 12.5 om utbetaling. Medlem kan selv velge anskaffelsessted.
Før refusjon kan tilstås må det foreligge skriftlig legeerklæring som bekrefter at medlem har ulik fotstørrelse og at avviket tilsvarer minst to hele skonummer. Det er avvikets størrelse som her er sentralt, se pkt. 12.1 om ulik fotstørrelse.
Det kan være nødvendig å kreve ny legeerklæring i forbindelse med fremtidige anskaffelser, for eksempel for barn i vekst.
Stønaden er begrenset oppad til det beløpet som fremgår av stønadsoversikten .
Eksempel:
Et medlem har anskaffet to identiske par sko. Ett par i størrelse 39 og ett par i størrelse 41. Prisen er 599 kroner pr. par og utgjør en samlet utgift for medlemmet på 1.198 kroner. Refusjon kan kun tilstås for ett par. Sum refusjon utgjør da 599 kroner, jf allikevel stønadsbegrensningen.
Etter hovedregelen kan stønad tilstås (som vist i eksempel) inntil to ganger i kalenderåret (to par).
For barn i vekst dekker NAV disse utgiftene, inntil stønadsbegrensningen, også ved nødvendige anskaffelser utover to par,
jf. pkt. 12.2.1.
Utvidet dekning tilstås de som på grunn av funksjonsforstyrrelsens art sliter sko hyppigere enn normalt jf. pkt. 12.2.2. Der
sko tilstås etter denne unntaksbestemmelsen (bare skopar som er utover hovedregelen) dekkes utgiftene inntil stønadsbegrensningen
for begge par. Utvidet stønad ville i ovennevnte eksempel ha gitt en samlet refusjon på 1.198 (2 x 599).
Krav om refusjon sendes NAV. Originalkvittering må vedlegges refusjonskravet. Kvitteringen må være spesifisert. Kjøpedato, type sko, størrelser og antall skopar må klart fremkomme.
Refusjon utbetales til medlems konto.
Dersom NAV skal kunne utbetale direkte til leverandør må det i den enkelte sak foreligge fullmakt/transporterklæring fra medlemmet selv.
Om kontoføring se kontoplan.
13. Forskriften § 9a prefabrikkerte overekstremitetsortoser
Overekstremitetsortose vil si ortose, slik som skinner og støtter, for skulder-, albu-, eller håndledd. For nærmere beskrivelse av ortose, se pkt. 4.3.
Prefabrikkert vil her si et ferdig lagd, fabrikkmessig fremstilt produkt, evt. et produkt som er laget i atskilte elementer som raskt settes sammen. Dette i motsetning til et individuelt tilpasset produkt, som er laget til et bestemt medlem eksempelvis etter måltakning.
Sykehusene kan bestille prefabrikkerte overekstremitetsortoser i ulike størrelser og gjøre en enkel justering av ortosen for at den skal passe medlemmet. Det er ikke nødvendig at en ortopediingeniør gjør denne justeringen. Den kan gjøres av ergoterapeut, fysioterapeut eller lege ved sykehuset.
Det gis kun stønad til prefabrikkerte overekstremitetsortoser som har som hovedformål å bedre funksjonsevnen direkte. Ortosen skal dermed ha direkte påvirkning på hånd- og armfunksjon i dagliglivet og bidra til at medlem blir mer selvhjulpen. Ansvaret for behandlingshjelpemidler faller utenfor folketrygdlovens ansvarsområde og kan således heller ikke dekkes etter denne bestemmelsen. Om behandlingshjelpemidler se pkt. 2.2.2.
Medlemmet får opplæring i bruk av ortosen osv. av fysio-/ergoterapeut ved sykehuset og ved årlig oppfølging.
Medlemmet får utlevert ortosen på sykehuset og kan ta den med hjem.
13.1. Inflammatorisk revmatisk sykdom og andre degenerative sykdommer
Stønad til prefabrikkert overekstremitetsortose gjennom helseforetak betinger at det foreligger inflammatoriske revmatiske sykdommer eller degenerative sykdommer.
Inflammatorisk revmatisk sykdom kan være revmatoid artritt (leddgikt), juvenil idiopatisk artritt (barneleddgikt), Bekhterevs sykdom, psoriasis artritt (hudsykdommen psoriasis og leddbetennelse), systemiske bindevevssykdommer (sykdom som angriper mange organer og gir uttalt bindevevsdannelse) m.m.
Med annen degenerativ sykdom menes slitasjeskader så som uttalt artrose.
Det er en forutsetning for rett til overekstremitetsortose etter denne bestemmelsen at de nevnte leddsykdommene affiserer
arm, hånd- og/eller fingerledd.
13.2. Rekvisisjon og rekvisisjonens gyldighet
For å få tilstått overekstremitetsortose etter denne bestemmelsen er det krav til rekvisisjon fra spesialist i revmatologi.
Ved rekvisisjon skal blanketten NAV 10-07.10 benyttes.
Rekvisisjonen må også være gyldig, se her også pkt. 6.1.1 om gyldige rekvisisjoner etter forskriftens avsnitt I. Ved søknad om fornyelse er det tilstrekkelig at søknaden fra medlem er mottatt før rekvisisjonsperioden utløper.
En rekvisisjon vil kun være gyldig som grunnlag for fornyelse av likelydende ortose. Nye eller endrede behov krever ny rekvisisjon.
13.3. Anskaffelse og fornyelse
Ortosen er anskaffet i det kalenderåret den er utlevert fra sykehuset. Antallsbegrensningen vurderes dermed opp mot utleveringsdato, se også pkt 6.2 om anskaffelse av ortopediske hjelpemidler.
Medlems rett til selv å søke om fornyelser er begrenset til det tidsrom rekvirerende lege har angitt. Det vil si i 5 eller
10 år.
En prefabrikkert ortose varer vanligvis i ett til to år. Etter hovedregelen kan det dermed kun tilstås en ortose i kalenderåret.
Hvis det er nødvendig at medlemmet benytter flere (ulike) overekstremitetsortoser samtidig, gjelder antallsbegrensningen på én ortose per år for hver av ortosene (under forutsetning om gyldig rekvisisjon) Det innebærer at hver av ortosene kan fornyes inntil en gang per år.
Det ytes allikevel ikke stønad til reserveeksemplar (lik ortose).
Stønad utover fastsatt antallsbegrensning kan unntaksvis tilstås. Det må da dokumenteres at medlems funksjonsforstyrrelse gir økt slitasje på ortosen og at dette medfører et økt behov. Årsakssammenhengen mellom økt slitasje og funksjonsforstyrrelsen må godtgjøres av lege. Hvorvidt det er tilstrekkelig med uttalelse fra fastlege må vurderes i den enkelte sak.
Det kan også forekomme spesielle forhold som gjør bytte av ortose nødvendig som følge av hygieniske årsaker. Det er her ikke tilstrekkelig at ortosen blir skitten, jf. også pkt. 4.5.2.
Når det er dokumentert behov for unntak fra antallsbegrensningen, er antallet begrenset til det antall som anses nødvendig.
13.5. Oppgjør med helseforetakene
Helseforetakene sender krav om dekning av prefabrikkert overekstremitetsortose til NAV. NAV Forvaltning er ansvarlig for oppgjør
med helseforetaket.
Faktura /krav om dekning av prefabrikkert overekstremitetsortose skal være påført brukers navn, adresse og fødselsdato. Type
ortose, pris for ortosen og eventuelt pris for frakt skal være spesifisert. Helseforetaket sender søknad og faktura samtidig til NAV. Vedtak skal fattes før faktura evt. betales.
Ved behov kan NAV be om å få forelagt prisliste for overekstremitetsortosene, evt. faktura fra leverandør, til helseforetaket.
Det skal ikke betales stønad til evt. tilpasning, arbeidspenger, oppfølging av pasient og opplæring i bruk osv.
FELLESBESTEMMELSER (Forskriftens avsnitt IV)
14.
Forskriften § 10 Forhåndstilsagn og direkte oppgjør
Når det gjelder ortopediske hjelpemidler etter forskriftens avsnitt I (proteser, ortoser, fotsenger og ortopedisk fottøy) skal det etter hovedregelen søkes forhåndstilsagn. I prinsippet innebærer dette at positivt vedtak skal foreligge før hjelpemiddelet anskaffes. Forhåndstilsagn søkes gjennom alminnelig rekvisisjon eller fornyelse.
Stønad kan allikevel tilstås selv om forhåndstilsagn ikke er innhentet. Dette bare dersom det er klart at forhåndstilsagn ville blitt gitt.
Når NAV gir forhåndstilsagn om stønad til ortopedisk fottøy og fotsenger, bør medlemmet informeres om de generelle bestemmelsene om egenbetaling.
Når det gjelder brystproteser, ansiktsdefektsproteser og øyeproteser etter forskriftens avsnitt II gjelder ikke det samme kravet til forhåndstilsagn. Forhåndstilsagn kan imidlertid utstedes dersom medlem ønsker det.
Bestemmelsen regulerer ikke spørsmål om forhåndstilsagn og refusjon for standardproduktene i forskriftens avsnitt III. Søknad
om og refusjon av alminnelige sko og overekstremitetsortoser etter forskriften § 9 og § 9a må derfor løses i tråd med den
enkelte bestemmelse og tilhørende retningslinjer.
14.1.1. Dekning av utgifter ved dødsfall
Hvis et medlem dør før et påbegynt ortopedisk hjelpemiddel er levert, dekker NAV de utgifter som har påløpt fram til det tidspunktet
det ortopediske verkstedet fikk kjennskap til dødsfallet.
Hvis et arbeid er iverksatt før forhåndstilsagn er gitt etter bestemmelsen i forskriften § 10, skal NAV fatte vedtak selv
om medlemmet i mellomtiden har avgått ved døden. Vedtaket skal da begrenses til å gjelde spørsmålet om dekning av medgått
arbeidstid og de materialer som ikke kan tilbakeføres til lager. Det faktum at medlemmet har avgått ved døden skal ikke påvirke
beslutningen om hvorvidt søknaden innvilges eller avslås.
Oppgjør/refusjon kan skje på flere måter. Oppgjør kan skje direkte mellom NAV og leverandør/forhandler eller som refusjon til medlem.
Oppgjør mellom NAV og leverandør betinger egen oppgjørsavtale mellom partene. Slike direkte oppgjør kan være elektroniske og/eller manuelle. Der det foreligger direkte oppgjørsavtaler mellom partene må det ikke foreligge transporterklæring fra medlem.
Det skal understrekes at leverandøravtale og oppgjørsavtale ikke er det samme. Leverandøravtale er der det inngås avtale mellom NAV og bestemte leverandører om levering av bestemte produkter til avtalte priser. Det gis bare refusjon for avtalte produkter hos disse bestemte leverandørene.
En eventuell oppgjørsavtale sier noe om hvordan det økonomiske oppgjøret mellom NAV og leverandør skal foregå.
14.2.1.
Ortopediske hjelpemidler
(Endret 8/15)
Når det gjelder ortopediske hjelpemidler etter forskriftens avsnitt I er det satt krav til direkte oppgjør mellom NAV og alle godkjente leverandører, se forskriften § 10 nr 2.
Oppgjørene er elektroniske. Forhandler av ortopediske hjelpemidler sender faktura til NAV Økonomitjeneste via det elektroniske kontrollprogrammet ORTOK. Det elektroniske kontrollprogrammet angir hvordan fakturaene skal spesifiseres.
Etter hovedregelen skal det dermed ikke ytes refusjon til medlem. Unntak kan imidlertid forekomme. Blant annet kan det skje
at medlem selv har betalt utgifter til et avslått ortopedisk hjelpemiddel som senere blir innvilget etter klage/anke.
14.2.2.
Brystproteser
(Endret 8/15)
NAV gir kun stønad til anskaffelse av brystproteser som fremgår av produkt- og prisliste.
Med hjemmel i forskriften § 10 nr. 3 er det også inngått avtale om direkte oppgjør med en rekke forhandlere av brystproteser.
HELFO (Helseøkonomiforvaltningen) forvalter refusjon for brystproteser via elektroniske direkteoppgjør med apotek og bandasjister på vegne av NAV. Forhandler av brystproteser sender faktura til HELFO via det elektroniske kontrollprogrammet APOK. Slike elektroniske oppgjør betinger avtale om direkteoppgjør mellom HELFO og den enkelte leverandør. I vedlegg 7 til dette rundskrivet er det utarbeidet en mønsteravtale som skal benyttes ved inngåelse av avtale om direkte oppgjør mellom HELFO og forhandlere av brystproteser. Avtalen skal ikke godkjennes av, eller underrettes til Arbeids- og velferdsdirektoratet.
Andre forhandlere sender manuelle krav/ papirbaserte krav. Manuelle oppgjør utbetales imidlertid av NAV Økonomitjeneste. Avtale om direkte oppgjør er en forutsetning også for disse kravene. Det er NAV Helseoppgjør som frem til 1.9.2015 har inngått disse avtalene. Etter 1.9.2015 er det NAV Økonomitjeneste som inngår disse avtalene. Krav til utvalg, lokaler, utstyr og kvalifikasjoner er de samme som for leverandører som har avtale med HELFO om elektronisk
direkte oppgjør, jf. vedlegg 7 til dette rundskrivet.
NAV kan refundere utgifter til brystprotese mv. selv om protesen er kjøpt hos forhandler som ikke har avtale om direkte oppgjør. For de forhandlere der det ikke er inngått avtale om direkte oppgjør (elektronisk eller manuelt) må imidlertid medlem selv betale for brystprotesene, for deretter å få refusjon. Refusjon kan utbetales mot innsending av spesifiserte kvitteringer. Dersom NAV, i slike tilfeller, skal kunne utbetale stønaden direkte til forhandler må medlem ha gitt sitt samtykke til dette gjennom en fullmakt/transporterklæring. Kravet fra forhandler skal da være spesifisert og ha informasjon om organisasjonsnummer, kontonummer, utleveringsdato. Fullmakten fra medlem må følge kravet. NAV betaler ikke girogebyrer mv.
Se kontoplanen for kontoføring.
Krav om refusjon må sendes NAV før det er gått mer enn seks måneder fra anskaffelsesdato, jf. pkt. 17 om særskilt. Etter dette
anses kravet å være for sent fremsatt.
14.2.3. Ansiktsdefektproteser og øyeproteser
Det er ikke etablert ordninger for direkteoppgjør etter forskriften § 10 nr. 3 hva gjelder øye- og ansiktsdefektsproteser.
Da det ikke er inngått oppgjørsavtaler mellom NAV og leverandører på disse området skal stønad, etter spesifisert kvittering, utbetales til medlem. Det er NAV Forvaltning som har ansvaret for å utbetale stønad for slike proteser, med unntak av irislinser, jf. pkt. 10.4.
Dersom NAV Forvaltning skal kunne utbetale direkte til leverandør må det i den enkelte sak foreligge fullmakt/transporterklæring fra medlemmet selv.
Kravet fra leverandør skal da være spesifisert og ha informasjon om organisasjonsnummer, kontonummer og utleveringsdato. Fullmakten fra medlem må følge kravet. NAV betaler ikke girogebyrer mv.
Om kontoføring se oppdatert kontoplanen (infotrygdrapport R15).
Krav om refusjon må sendes NAV før det er gått mer enn seks måneder fra anskaffelsesdato, jf. pkt. 17. Etter dette anses kravet
å være for sent fremsatt.
Det er heller ikke etablert ordninger for direkteoppgjør etter forskriften § 10 nr. 3 når det gjelder parykk. Det samme gjelder for hodeplagg og hair-extension mv.
Dette innebærer at medlem selv må betale for deretter å få refusjon etter fremlegg av spesifisert kvittering. Det gis ikke stønad for å dekke eventuell frakt, toll og andre gebyrer.
Dersom NAV skal kunne utbetale direkte til leverandør må det i den enkelte sak foreligge fullmakt/transporterklæring fra medlemmet selv. Kravet fra leverandør skal da være spesifisert og ha informasjon om organisasjonsnummer, kontonummer, utleveringsdato. Fullmakten fra medlem må følge kravet.
Om kontoføring se kontoplan.
Krav om refusjon må sendes NAV før det er gått mer enn seks måneder fra anskaffelsesdato, jf. pkt. 17. Etter dette anses kravet
å være for sent fremsatt.
15. Forskriften § 11 Legeundersøkelse
Etter denne bestemmelsen ytes full stønad til nødvendig legeundersøkelse. Stønad refunderes til lege etter faste satser. Full refusjon og innebærer at medlem ikke skal avkreves egenandel hos legen. Dette forutsetter at legen har avtale om driftsoppgjør. Ved bruk av lege/spesialist uten slik driftsavtale kan egenbetaling allikevel forekomme.
Det ytes bare stønad til legeundersøkelser i forbindelse med anskaffelse av ortopediske hjelpemidler og proteser. Det vil si ortopediske hjelpemidler, brystproteser, ansiktsdefektsproteser, øyeproteser, parykk og prefabrikkerte overekstremitetsortoser.
Legeundersøkelse knyttet til anskaffelse av alminnelige sko og spesialbrystholder dekkes ikke etter denne bestemmelsen.
Honorar for utfylling av blankett NAV 10-07.10 ytes etter honorartakst L15 i "Honorartakster for legeerklæringer", se vedlegg 1 til folketrygdloven § 21-4. Det er en forutsetning at blanketten er fullstendig utfylt.
Bruk av honorartakst L15 innebærer at det har foregått en konsultasjon. Det betyr at den "nødvendige legeundersøkelse" som
omtales i forskriften § 11 faller inn under det som dekkes av takst L15. Medlemmet skal dermed ikke betale egenandel når legespesialist
skriver ut blankett NAV 10-07.10.
Reiseutgifter til lege, sykehus (helseinstitusjon), rehabiliteringssenter (attføringsinstitutt) og leverandør (forhandler) kan dekkes.
For nærmere informasjon om hva som skal regnes som reiseutgifter, vises til rundskriv om refusjon av reiseutgifter ved brukers reise i henhold til folketrygdloven kapittel 10, og takster for refusjon av reiseutgifter som fremgår av stønadsoversikten på nav.no.
Det er imidlertid et vilkår at reisen er nødvendig i forbindelse med anskaffelse av ortopediske hjelpemidler eller proteser. Med proteser siktes det også til anskaffelse av brystprotese, ansiktsdefektsprotese, øyeprotese og parykk.
Reiseutgifter etter forskriften § 12 kan også dekkes ved reparasjon, vedlikehold og fornyelse.
Reise knyttet til anskaffelse av alminnelige sko etter forskriften § 9, hodeplagg etter forskriften § 8 og spesialbrystholder etter forskriften § 5 nr. 5 dekkes ikke, jf. også punktene 8.5, 11.2 og 12.3 om henholdsvis spesialbrystholder, hodeplagg og anskaffelse av alminnelige sko.
Ved reise til ortopedisk verksted regnes alle verksteder innen helseregionen som nærmeste verksted/forhandler.
Når det gjelder parykk, ansiktsdefektsprotese, øyeprotese og brystprotese dekkes reiseutgifter, etter fastsatte regler og staser, som til det nærmeste stedet der nødvendig protese kan fås.
Utlegg til reise og opphold refunderes av NAV. Foruten å redegjøre for reise, reisedato, reisens formål og reisemåte må kravet ledsages av dokumentasjon på oppmøte og eventuelle billetter med mer. Medisinsk behov for ledsager og fordyrende transport bør dokumenteres av lege.
Krav om refusjon av reiseutlegg må sendes NAV før det er gått mer enn seks måneder fra reisedato, jf. pkt. 17. Etter dette anses kravet å være for sent fremsatt.
I spesielle tilfeller hvor det er nødvendig å rekvirere transport på forhånd kan NAV eller det ortopediske verkstedet skrive ut rekvisisjon på blankett NAV 10–7.45.
Det skal ikke betales egenandel på utgifter til reise og opphold som refunderes etter forskriften § 12.
Om kontoføring se oppdatert kontoplan (Infotrygdrapport R15).
Krav om dekning etter denne forskrift kan ikke gjøres gjeldende hvis det er gått mer enn seks måneder etter at kravet kunne
vært satt frem, jf. folketrygdloven §§ 22-13 og 22-14 samt retningslinjer til disse bestemmelsene.
SÆRLIGE GRUPPER
Når det gjelder rett til ortopediske hjelpemidler/proteser for krigspensjonister vises det til hovednummer 31 –Krigspensjoneringslovene og retningslinjer til disse.
Hva gjelder asylsøkere og deres rettigheter vises det til folketrygdloven § 2-16 med tilhørende forskrift og gitte retningslinjer - som regulerer asylsøkeres rett til stønad i Norge.
Om EØS-borgeres rettigheter vises det til hovednummer 40, EØS avtalen og rådsforordning 1408/71 og utarbeidede retningslinjer, herunder retningslinjer til kapittel 5 om naturaliaytelser og til kapittel 10 om ytelser under medisinsk rehabilitering. Se også folketrygdloven § 10-3 med fotnoter samt retningslinjer til bestemmelsen.
Om flyktninger se folketrygdloven § 1-7 og bestemmelsen om forutgående medlemskap § 10-2.
Ved behov for tolkehjelp til hørselshemmede og døvblinde vises det til folketrygdloven § 10-7 bokstav f og g i sin helhet.
Når det gjelder ortopediske hjelpemidler, brystproteser, ansiktsdefektsproteser, øyeproteser, parykk og andre standardprodukter er det i lov og forskrift ikke gitt særlige fordeler til de med yrkesskade. Etter § 10-7 første ledd, bokstav i, ytes det derfor i utgangspunktet stønad til de med yrkesskade etter samme regler og satser som ellers.
Forvaltningspraksis åpner imidlertid for at det, ved yrkesskade, kan tilstås stønad etter § 10-7 bokstav i selv om funksjonsforstyrrelsen
ikke kan anses som varig, jf. pkt. 3.4 om varighet. Det er da en betingelse at godkjent rekvirent finner at behovet er nødvendig
og skyldes yrkesskaden, jf. pkt. 18.2 om dokumentasjon på yrkesskade.
18.1. Refusjon av egenbetaling
Også andre yrkesskadefordeler er gjort gjeldende etter lang og fast praksis. Dette gjelder refusjon av egenbetaling for henholdsvis fotsenger og ortopedisk fottøy.
Om egenbetaling se henholdsvis pkt. 4.5 og 5.5 samt
oversikt over satser
der egenbetalingens størrelse fremkommer.
Ved yrkesskade dekkes også utgifter til hensiktsmessig og nødvendig parykk fullt ut uten hensyn til stønadssats.
For at refusjon skal kunne tilstås må det foreligge vedtak om godkjent yrkesskade etter folketrygdloven kapittel 13. Det må også godtgjøres at behovet har årsak i den godkjente yrkesskaden. At det foreligger yrkesskade er således ikke tilstrekkelig med mindre det også er yrkesskaden som utløser det nødvendige behovet.
Medlem må selv betale for så å få refundert egenbetalingen av NAV. Refusjon betinger innlevering av original og spesifisert kvittering. Dersom NAV Forvaltning skal kunne utbetale direkte til leverandør må det i den enkelte sak foreligge en signert fullmakt/transporterklæring fra medlemmet selv.
Fristen for å sette frem krav om refusjon er 6 måneder, se pkt. 17 om særskilt.
Dersom behovet for fotsenger skyldes en godkjent yrkesskade, kan medlemmet få egenbetalingen refundert av NAV.
Egenbetalingen kan også refunderes ved nødvendig fornyelse.
Ved anskaffelse av ortopedisk fottøy på grunn av godkjent yrkesskade, dekkes nødvendige utgifter fullt ut første gang medlemmet anskaffer slikt fottøy. Merutgifter på grunn av yrkesskade anses kun å foreligge ved førstegangskjøp. Ved senere anskaffelser må medlemmet avkreves egenbetaling, som skal dekke de utgifter medlemmet ellers ville ha hatt til ordinært fottøy.