Utarbeidet av HELFO klage, anke og regelverk 22.4.2014
Kapittel 5 - Naturalytelser ved sykdom
Det fremgår av artikkel 2 at konvensjonen får anvendelse på all lovgivning som omfattes av forordningens saksområder. Dersom forordningens saksområder endres, får dette direkte betydning for konvensjonen virkeområde.
Forordningens regler skal anvendes for de personer som omfattes av nordisk konvensjon og som er bosatt i Norden, jf. artikkel 4. Konvensjonen gjelder også for tredjelandsborgere i Norden. Utenfor Norden gjelder forordningens regler ikke for tredjelandsborgere for Norges del. Nordisk konvensjon utvider dermed forordningens personkrets.
Konvensjonen anvendes ved naturalytelser som gis ved svangerskap, fødsel, yrkesskader og yrkessykdommer. Forordningen definerer i artikkel 1 va hva som menes med naturalytelser. Forordningen koordinerer de enkelte lands lovgivning. Det er dermed det enkelte lands interne lovgivning som avgjør hva som skal forstås med ”naturalytelser”. For Norges del regnes helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5 og hjelpemidler etter § 10-7 som naturalytelser. Det samme gjelder helsetjenester etter lov om helsetjenester i kommunene, lov om spesialisthelsetjenesten, lov om tannhelsetjenester og lov om psykisk helsevern.
EØS-reglene om naturalytelser er omtalt i rundskrivet til EØS-avtalens regler om trygd i Hovednummer 45-05.
Det er blankettfrihet i Norden. Det er likevel avtalt noen unntak fra dette. Når det gjelder planlagt behandling etter forordningen, skal publikumsblankett S2 benyttes. For pensjonerte grensearbeidere som har fortsatt rett til naturalytelser fra det tidligere arbeidslandet, skal publikumsblankett S3 benyttes. Dersom en person har betalt fullt ut for en helsetjeneste under midlertidig opphold i et annet nordisk land, benyttes E 126. Blanketten anvendes for å innhente opplysninger om størrelsen på det refusjonsbeløp som personen har til gode.
Tredjelandsborgere som ikke får utstedt helsetrygdekort fordi de ikke er statsborgere i et EØS-land, kan i noen tilfeller måtte dokumentere medlemskap i folketrygden, se vedlegg 6 til administrasjonsavtalen. Dette dokumenteres i så tilfelle med et brev fra kompetent trygdeinstitusjon (NAV forvaltning). Bosatte på Færøyene og Grønland må dokumentere trygdetilknytning ved mottak av naturalytelser under midlertidig opphold i et nordisk land.. Nevnte land er ikke medlemmer av EU/ EØS, men forordningens regler får likevel anvendelse for bosatte fra disse landene når de tiltrer nordisk konvensjon. For øvrig vises det til rundskrivets generelle del, 41- 00.
Den som er bosatt i et nordisk land, og som under et midlertidig opphold i et annet nordisk land mottar helsetjenester som følge av sykdom inntruffet under oppholdet, har rett til å få dekket merutgifter ved hjemreise til bostedslandet. Det er en forutsetning at vedkommende på grunn av sykdommen får økte utgifter til hjemtransport enn hva han/hun ellers ville ha hatt dersom sykdomstilfellet ikke hadde inntruffet.
Retten til dekning av merutgifter gjelder ikke når hensikten med oppholdet er å få sykebehandling. Også tilfeller der det er innhentet forhåndstillatelse i medhold av EF 883/2004 dokumentert ved S2 til å reise til et annet nordisk land for å få behandling, faller utenfor, jf. artikkel 7 nr. 2.
Den som mottar tidkrevende sykebehandling vil ofte foretrekke å bli ferdigbehandlet i hjemlandet. Bestemmelsen gir rett til dekning av merutgifter som måtte påløpe i den forbindelse. Oppholdslandet kan ikke pålegge den enkelte pasient å reise hjem.
Med hjemreise menes all transport av pasient fra behandlende institusjon på oppholdsstedet for videre behandling ved sykehus/annen institusjon i bosettingslandet, eller reise fra oppholdsstedet og fram til hjemstedet.
Regelen gjelder ved hjemreise etter behandling både på og utenfor sykehus.
Med merutgifter menes utgifter som skyldes at hjemreisen på grunn av pasientens helsetilstand må foretas på en annen og mer kostnadskrevende måte enn hva som hadde vært tilfellet om vedkommende ikke var blitt syk. Typiske utgifter vil kunne knytte seg til bruk av ambulanse fly eller ved behov for medfølgende ledsager.
Merutgifter ved endringer i oppsatt reiseprogram, som følge av at en person har fått nødvendig behandling, og må reise på en dyrere måte enn opprinnelig planlagt, dekkes ikke. Dersom en person på biltur blir syk, vil kostnadene ved
å måtte ta toget fordi reisefølget er reist videre med bilen, ikke bli å regne som en merutgift. Dette i motsetning til om
hun er nødt til å ta tog på grunn av helsetilstanden. Det regnes heller ikke som en merutgift dersom behandlingen har medført
at vedkommende blir forsinket og derfor ikke kan reise hjem som planlagt med charterfly, men må kjøpe billett på ordinært
rutefly. I et slikt tilfelle vil den ekstra utgiften til rutefly ikke bli regnet som en merutgift, selv om vedkommende ikke
får tilbake det som allerede er betalt for charterflyreisen. Ekstrautgiften regnes i slike tilfeller som en følge av forsinkelsen,
og ikke av sykdommen. Dersom vedkommende må ha en ledsager med på hjemreisen, vil utgiftene til ledsageren imidlertid være
en merutgift som dekkes etter artikkel. 7.
Hjemsendelse av båre etter dødsfall inntruffet under opphold i et nordisk land, faller utenfor bestemmelsen. Kostnader i denne forbindelse regnes ikke som en merutgift etter artikkel 7 i konvensjonen.
Utgifter ved hjemsendelse til Norge av båre etter dødsfall, dekkes etter forskrift til folketrygdloven § 7-4. Se F12.12.2002 nr 1493 § 3, når et medlem i folketrygden dør under midlertidig opphold i et annet nordisk land, og rundskrivet til folketrygdloven kapittel 7- 4 stønad ved dødsfall utenfor Norge.
Ved beregning av merutgifter legges til grunn de faktiske kostnadene for reisen helt fram til hjemstedet, eventuelt nytt behandlingssted i hjemlandet. Pasienten skal likevel betale den del av utgiftene som tilsvarer det en normal hjemreise ville kostet. Det gjøres derfor fradrag for hva det ville ha kostet å ta billigste rutegående transport. Dersom det i det enkelte tilfelle kan dokumenteres en høyere kostnad, skal denne kostnaden legges til grunn.
I tilfeller der hjemreisen kan foretas som opprinnelig planlagt, foreligger ingen merutgift.
Det er et vilkår for refusjon etter artikkel 7 at merutgiftene har oppstått som følge av at vedkommende på grunn av en «sykdomstilstand må benytte en dyrere reisemåte”. Dette må dokumenteres. For at det skal gis refusjon for merutgifter, må det før hjemreise utstedes en legeerklæring. Det må fremgå av erklæringen at pasientens helsetilstand gjør det nødvendig å benytte en mer kostnadskrevende reisemåte enn opprinnelig planlagt, jf. administrasjonsavtalen artikkel 6 nr. 1.
Beslutningen om refusjon skal som hovedregel tas av oppholdsstedets trygdeinstitusjon før hjemreisen påbegynnes, jf. administrasjonsavtalen artikkel 6 nr. 2.
I unntakstilfeller kan det likevel tas stilling til refusjon i ettertid på grunnlag av en skriftlig legeerklæring utstedt før hjemreise, jf. administrasjonsavtalen artikkel 6 nr. 3. Dette kan være tilfellet i situasjoner der det av praktiske årsaker ikke har vært mulig for den medisinske sakkyndige å få kontakt med oppholdsstedets trygdeinstitusjon, f.eks. i helger og på offentlige fridager, eller i saker der det finnes urimelig å belaste pasienten økonomisk på grunnlag av at det ikke er tatt forhåndskontakt.
I de tilfellene der det ikke har vært noen forhåndskontakt, vil oppholdslandet refundere utgiftene mot regning. Er det pasienten selv som har betalt reisen, kan oppholdsstedets trygdeinstitusjon gjøre direkte fradrag i refusjonsbeløpet for den del pasienten selv skal betale.
Saker etter konvensjonen artikkel 7 behandles av HELFO utland på skjema 41-05.07
De nordiske land har i artikkel 15 nr. 1 gitt avkall på refusjon mellom landene av utgifter til naturalytelser ved sykdom, svangerskap og fødsel, samt ved naturalytelser ved yrkesskader og yrkessykdom Refusjonsavkallet gjelder også ved bosetting.
Når det gis tillatelse til å reise til et annet nordisk land for å motta behandling i medhold av forordningens artikkel 20 nr , som dokumenteres ved E 112/S2, artikkel 28 nr 1 som dokumenteres ved S3, gjelder ikke refusjonsavkallet, jf. artikkel 15 nr. 3.
Når noen under et midlertidig opphold i et annet nordisk land har mottatt naturalytelser og har betalt fullt ut for ytelsene, kan vedkommende få refundert den del av beløpet som vedkommende ikke skulle ha betalt. Krav om refusjon må dokumenteres ved fremlegg av kvitteringer til HELFO utland. Blankett E 126 med utfylt del A og vedlagt kvitteringer og regninger sendes til trygdeinstitusjonen i det andre nordiske landet for å få oppgitt hvilket beløp vedkommende skulle ha betalt med fradrag av egenandel.
For behandlingen av slike saker, se vedlegg 5 til administrasjonsavtalen.
I motsetning til det øvrige EØS-området og Sveits, er det blankettfrihet innenfor Norden. Dette gjelder også i utgangspunktet for Helsetrygdekortet. Det fremgår av vedlegg 6 til administrasjonsavtalen at det Europeiske helsetrygdekortet skal anvendes ved behov. Medlemmer i folketrygden bør derfor ta med Helsetrygdekortet ved midlertidig opphold i et annet nordisk land.