Rundskriv

Hovednr. 40 - Kapittel5 - Rett til naturalytelser (helsetjenester)

Utarbeidet av Rikstrygdeverket ved Helsetjenestekontoret 15.02.01

Rundskrivet er i sin helhet revidert 10.10.2004

Sist endret 05.11.2007 jf. overskriftene:
Endringer i de fleste kapitlene - se endret dato

5.1 Generelt

5.1.1 Generelt om naturalytelser

[Endret 11/07]

Forordningen har ingen definisjon av begrepet "naturalytelse". Det enkelte lands lovgivning avgjør hva som kan regnes som naturalytelser. Etter norsk lovgivning vil bl.a. helsetjenester det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5 regnes som naturalytelser. Det samme gjelder helsetjenester etter lov om helsetjenesten i kommunene, lov om spesialisthelsetjenesten og lov om psykisk helsevern. Tekniske hjelpemidler kan også være naturalytelser, se folketrygdloven § 10-3.

5.1.2 Persongruppe

[Endret 11/07]

Artikkel 18 - 36 i forordningen har regler om rett til helsetjenester for personer som omfattes av forordningen, jf. artikkel 2, dvs. arbeidstakere, offentlige tjenestemenn, selvstendig næringsdrivende, arbeidsløse, pensjonister og studenter som er statsborgere og medlemmer i trygdeordningen i et EØS-land, samt flyktninger og statsløse.

Familiemedlemmer som ikke selv tilhører en av de nevnte grupper har en avledet rett til dekning. Forutsetningen for deres rett er at de er familie medlem til en av persongruppene nevnt ovenfor. Se imidlertid nedenfor om ikke-yrkesaktive.

I kapittel 5 i folketrygdloven er det forsørget ektefelle og barn under 18 år som regnes som familiemedlemmer med avledet rett til ytelser. I forhold til forordningens bestemmelser om naturalytelser er familiemedlemsbegrepet utvidet. Etter forordningen regnes ektefelle og forsørget barn under 25 år som familiemedlemmer, se vedlegg I ( II) til 1408/71.

I henhold til artikkel 22a i forordning 1408/71 skal forordningen artikkel 22 nr. 1 bokstav a og c om rett til naturalytelser under midlertidig opphold utenfor det kompetente land også gjelde ikke-yrkesaktive statsborgere som er medlem i trygdeordningen i et EØS-land. Bestemmelsen omfatter ikke-yrkesaktive personer som ikke er familiemedlemmer til en yrkesaktiv person og familiemedlemmer som bor sammen med dem.

5.1.3 Nærmere vilkår for rett til naturalytelser

[Endret 9/06, 11/07]

Bestemmelsene i forordningen kommer til anvendelse når persongruppene nevnt i punkt 5.1. 2 arbeider, studerer, bor eller oppholder seg i eller flytter til et EØS-land eller Sveits.

Retten til naturalytelser må dokumenteres ved et dokument utstedt av det kompetente land som bekrefter vedkommendes rett til naturalytelser. For oversikt over relevant dokumentasjon ved helsetjenester og bruken av slik dokumentasjon, se vedlegg hovednummer 40 — Veiledning til E 100- serien .

I enkelte EØS-land måtte man tidligere oppsøke trygdemyndighetene i oppholdslandet før man hadde rett til naturalytelser. Etter endringsforordning 631/2004 fastsetter forordning 1408/71 artikkel 21 første ledd nå, med virkning fra 1. juni 2004, at det er tilstrekkelig å fremvise Europeisk helsetrygdkort eller annen gyldig dokumentasjon for behandleren for å få rett til naturalytelser. Slik dokumentasjon har for disse samme gyldighet som et nasjonalt dokument som gir uttrykk for at vedkommende er forsikret/trygdet ved oppholdsstedets institusjon, jf. artikkel 21 andre ledd.

Personer som ikke har med seg gyldig dokumentasjon kan be institusjonen på oppholdsstedet om å anmode den kompetente institusjonen i hjemlandet om å utstede dette. Slik anmodning skjer på blankett E 107. Institusjonen i hjemlandet må straks sørge for å fylle ut aktuelle blankett og sende den til rekvirenten. Vedkommende kan også selv ta kontakt med institusjonen i hjemlandet for å få tilsendt blankett.

Utgiftene til naturalytelser dekkes etter de regler og satser som gjelder i det land der vedkommende oppholder seg. Institusjonen på oppholdsstedet dekker den delen av utgiftene som vedkommende ikke må betale selv, men kan i visse tilfeller kreve disse refundert av den kompetente stat, se punkt 5.9.

Institusjonen på oppholdsstedet vil være den institusjon som etter intern lovgivning er tillagt ansvaret for å utrede naturalytelsen. I Norge vil det som oftest være NAV HTF.

Dersom medlemskapet i norsk trygd opphører, skal NAV HTF sende E 108 til vedkommendes bostedsland for å informere om opphør av retten til helsetjenester på norsk bekostning. . For redegjørelse om blanketten og bruken av denne, se vedlegg hovednummer 40 — Veiledning til E 100- serien .

5.1.4 Forholdet til norsk lovgivning

Personer som har rett til naturalytelser etter forordningenes bestemmelser har som hovedregel ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24, jf. § 2 i forskrift av 15. april 1997 nr. 316 om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (avskjæringsforskriften), gitt i medhold av folketrygdloven § 5-24 åttende ledd. Det er imidlertid oppstilt flere unntak fra avskjæringsforskriften, i tillegg til at forskriften ikke omfatter alle tilfeller hvor det etter folketrygdloven skal gis stønad, se rundskriv til folketrygdloven § 5-24 .

Medlemmer i folketrygden som ikke er omfattet av forordningen kan fortsatt ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24, med mindre de har rett til helsetjenester i oppholdslandet etter andre trygdeavtaler. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at det ikke gis stønad etter folketrygdloven § 5-24 for helsetjenester mottatt under midlertidig utenlandsopphold til personer som er medlemmer etter folketrygdloven §§ 2-1 eller 2-3, med mindre disse har rett til utvidet stønad og oppholder seg i utlandet på grunn av arbeid eller studier. Bortfallet av retten til stønad etter § 5-24 under midlertidig utenlandsopphold har imidlertid ikke betydning for de rettigheter som følger av forordning 1408/71. Det kan således foreligge rett til refusjon etter forordning 1408/71 selv om det ikke foreligger rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24.

Om forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 og forordningene ved reise til et annet EØS-land i den hensikt å motta behandling eller undersøkelse der, se punkt 5.6.

5.2 Nærmere om forordningens regler om naturalytelser

Forordningens artikkel 18 - 36 inneholder bestemmelser om et EØS-lands forpliktelser når en person bor i et EØS-land og arbeider, driver selvstendig næringsvirksomhet, studerer i, eller mottar pensjon eller arbeidsløshetstrygd fra, et annet EØS-land, samt regler om rett til naturalytelser ved midlertidig opphold utenfor bostedslandet eller det kompetente land. Bestemmelsene omhandler hver enkelt persongruppe for seg.

I punkt 5.3 omtales reglene for rett til naturalytelser i bostedslandet for personer som har bopel i et annet EØS-land enn i den kompetente stat. I punkt 5.4 omtales reglene for rett til naturalytelser i den kompetente stat for personer som har bopel i et annet EØS-land enn i den kompetente stat. I punkt 5.5 redegjøres det for reglene om rett til naturalytelser under midlertidig opphold i et annet EØS-land enn den kompetente stat. I punkt 5.6 behandles reglene om rett til naturalytelser ved reise til et annet EØS-land enn den kompetente stat for å motta slike ytelser der. Artikkel 52 - 63 i forordning 1408/71 og artikkel 60 - 77 i forordning 574/72, som omhandler yrkesskade og yrkessykdom, har også bestemmelser om naturalytelser. Disse er omtalt i punkt 5.7. I punkt 5.8 omtales reglene om reiseutgifter i forbindelse med helsetjenester. Oppgjør for utgifter til helsetjenester omtales i punkt 5.9.

5.3 Bosted i et annet EØS-land enn den kompetente stat

5.3.1 Arbeidstakere og selvstendig næringsdrivende, samt deres familiemedlemmer

[Endret 11/07]

Artikkel 19 i forordning 1408/71

Arbeidstakere og selvstendig næringsdrivende som er bosatt i et annet EØS-land enn den kompetente stat har rett til naturalytelser i bostedslandet, forutsatt at de har rett til dette i den kompetente stat. Det samme gjelder vedkommendes familiemedlemmer, forutsatt at også disse er bosatt i et annet EØS-land enn den kompetente stat. Det er bostedslandet som bestemmer hvem som skal ha rettigheter som familiemedlemmer.

Ved henvendelse om utstedelse av blankett E 106/E 109 må det foretas en vurdering av hvor arbeidstakeren/den næringsdrivende er bosatt. Hvis medlemmet har en sterk tilknytning til et annet land, kan vi ikke uten videre anvende ”norske” regler, dvs. folketrygdloven § 2-1 for å vurdere dette. Et medlem som tilbringer mer enn halve året i Norge i forbindelse med sitt arbeid, kan likevel ses på som bosatt i et annet land, hvis han/hun har ”senter for sine livsinteresser” i et annet land. Når det skal vurderes hvor et medlem er bosatt skal det legges vekt på:

- hvor lenge han/hun skal arbeide i Norge

- familieforhold (hvor oppholder ektefelle og barn seg)

- boligsituasjonen (har han/hun permanent bolig i Norge eller i et annet land)

- i hvilket land tilbringes ferie/ avspasering/høytider og lignende

- i hvilket land er han/hun skattemessig bosatt ?

Som utgangspunkt bør et medlem som har ektefelle og barn i et annet land, og som tilbringer ferie/avspasering/høytider og lignende i dette landet, ses på som bosatt i samme land som familien. Hvis medlemmet synes å tilbringe mye fritid i Norge eller hvis medlemmet er enslig, bør spørsmålet om bosettingsland vurderes etter kriteriene nevnt ovenfor . Kompetent stat dokumenterer retten til naturalytelser ved utstedelse av E 106. For redegjørelse om blanketten og bruken av denne, se vedlegg hovednummer 40 — Veiledning til E 100- serien .

Utgiftene dekkes etter lovgivningen i bostedslandet, i prinsippet for den kompetente stats regning, se nedenfor under punkt 5.9 om oppgjøret mellom landene.

5.3.2 Pensjonister og deres familiemedlemmer

[Endret 11/07]

Artikkel 28 og 28a i forordning 1408/71

Pensjonister som bosetter seg i et annet EØS-land enn der de får pensjon fra har rett til naturalytelser etter bostedslandets lovgivning, forutsatt at de ville hatt rett til naturalytelser i landet de får pensjon fra, dersom de hadde vært bosatt der. Det samme gjelder for vedkommendes familiemedlemmer. Det er bostedslandet som bestemmer hvem som har rettigheter som familiemedlemmer.

Landet som yter pensjon dokumenterer retten til naturalytelser ved utstedelse av E 121. For redegjørelse om blanketten og bruken av denne, se vedlegg hovednummer 40 — Veiledning til E 100- serien . Familiemedlemmer får utstedt sin egen blankett E 121.

Forordning 1408/71 omfatter ikke alle pensjonsformer. For Norges del omfattes følgende pensjonister: norske statsborgere eller statsborgere i EØS-land, som har pensjon fra folketrygden, Statens Pensjonskasse, Pensjonstrygden for sjømenn, Pensjonstrygden for fiskere, Pensjonstrygden for skogsarbeidere eller Pensjonsordningen for sykepleiere. Pensjonister med andre former for pensjon, for eksempel avtalefestet pensjon (AFP) eller privat pensjon , faller imidlertid utenfor. Dersom slike pensjonister ønsker å beholde rett til stønad til helsetjenester fra folketrygden, er det mulig å søke frivillig medlemskap.

For pensjonister som bosetter seg i Estland, Den tsjekkiske republikk, Hellas, Italia, Kypros, Latvia, Litauen, Malta, Polen, Slovakia, Slovenia, Ungarn, Romania eller Bulgaria gjelder egne regler. Også disse personene har rettigheter etter EØS-reglene, men de kan velge å søke om frivillig medlemskap i folketrygden etter folketrygdloven § 2‑8 . Slikt frivillig medlemskap gir rett til stønad etter reglene i folketrygdloven § 5‑24, selv om det benyttes private helsetjenester. Ved fremsettelse av krav etter disse reglene dekkes i så fall helsetjenestene etter satsene til folketrygdloven § 5-24. Ved å bli frivillig medlem i trygden har de også mulighet til å reise tilbake til Norge for å få behandling her.

Utgiftene dekkes etter lovgivningen i oppholdslandet og refunderes mellom landene gjennom såkalte rundsum-oppgjør, se om dette nedenfor i punkt 5.9.4.

5.3.3 Studenter og deres familiemedlemmer

[Endret 11/07]

Artikkel 34a i forordning 1408/71

Studenter som studerer i et annet EØS-land enn der de er forsikret/medlem av en trygdeordning har rett til naturalytelser i studielandet . Det samme gjelder vedkommendes familiemedlemmer. Forsikringslandet/medlemslandet bestemmer hvem som har rettigheter som familiemedlemmer. Utgiftene dekkes etter lovgivningen i oppholdslandet, i prinsippet for den kompetente stats regning, se nedenfor under punkt 5. 9 .

5.4 Opphold i den kompetente stat, når bopelen er i et annet EØS-land

5.4.1 Arbeidstakere og selvstendig næringsdrivende og deres familiemedlemmer

[Endret 11/07]

Artikkel 20 og 21 i forordning 1408/71

Under opphold i, eller ved flytting til, den kompetente stat har arbeidstakere og selvstendig næringsdrivende rett til naturalytelser etter det kompetente lands lovgivning, som om de var bosatt der.

En person som er medlem i norsk trygd og bosatt i annet land, har rett til helsetjenester (også planlagt behandling) i begge land. Det samme gjelder familiemedlemmene, forutsatt at de er bosatt i samme land som medlemmet. I slike tilfeller anvendes blankett E 106. Norge som medlemsland dekker medlemmets og familiemedlemmenes utgifter. Dette skjer ved at krav om refusjon av de aktuelle utgiftene sendes Norge.

Familiemedlemmer som er bosatt i annet land, har ikke krav på planlagt behandling, med mindre de fra bostedslandet har fått utstedt E 112. I de tilfeller der familien bor i annet land, skal blankett E 109 anvendes. Når E 109 er utstedt, er det en annen oppgjørsmåte mellom landene enn ved E 106. Norge betaler da en rundsum pr. måned til bostedslandet, som skal dekke bostedslandets utgifter til familiemedlemmenes helsetjenester. Bostedslandet skal av den grunn dekke utgifter ved behov for helsetjenester i andre land.

5.4.2 Pensjonister og deres familiemedlemmer

[Endret 9/06, 11/07]

Artikkel 31 i forordning 1408/71 og artikkel 31 i forordning 574/72

Personer som mottar pensjon fra et annet land enn bostedslandet har rett til naturalytelser under opphold i et annet EØS-land enn bostedslandet, inkludert der de mottar pensjon fra. Forutsetningene for dette er at de ville hatt rett til naturalytelser i landet de får pensjon fra dersom de hadde vært bosatt der, og at ytelsen ut fra et medisinsk synspunkt har blitt nødvendig under oppholdet, sett i forhold til ytelsens art og oppholdets varighet. Det samme gjelder for pensjonistens familiemedlemmer.

Retten til naturalytelser skal dokumenteres av bostedslandet ved utstedelse av Europeisk helsetrygdkort/hasteblankett eller E 112 . Pensjonister med norsk pensjon som bor i et annet EØS-land, har ikke rett til planlagt behandling i Norge med mindre de har med seg E 112 fra bostedslandet.

Utgiftene dekkes etter lovgivningen i oppholdslandet, i prinsippet for bostedslandet sin regning, se nedenfor under punkt 5. 9 om oppgjøret mellom landene.

5.4.3 Studenter og deres familiemedlemmer

[Endret 9/06, 11/07]

Studenter som er medlemmer i folketrygden, og som studerer i et annet EØS-land, har rett til helsetjenester som andre bosatte når de oppholder seg i Norge. Utgiftene dekkes etter norsk lovgivning og for Norges regning.

Det gjelder egne regler for medlemskap for studenter som studerer i annet nordisk land.

Se nærmere Rundskriv 40-02, pkt. 2-20.2.

5.5 Midlertidig opphold i et annet EØS-land enn den kompetente stat

[Endret 11/07]

Artiklene 22 nr. 1 bokstav a punkt i, 22a, 25, 31, 34a i forordning 1408/71, etter endringsforordning 631/2004

Personer som nevnt i punkt 5.1.2 har rett til nødvendig helsehjelp under midlertidig opphold i et annet EØS-land enn den kompetente stat. Retten omfatter de ytelser som fra et medisinsk synspunkt måtte bli nødvendig under oppholdet, sett i forhold til ytelsens art og oppholdets varighet. Det samme gjelder også for andre EØS-statsborgere som er forsikret eller medlem av en trygdeordning i et EØS-land, samt deres familiemedlemmer som bor sammen med dem.

Utgiftene dekkes etter lovgivningen i oppholdslandet, i prinsippet for det kompetente lands regning, se nedenfor under punkt 5.9 om oppgjøret mellom landene. Det kan som hovedregel ikke kreves supplerende dekning etter det kompetente lands lovgivning.

I Norge regnes midlertidig opphold som opphold på inntil ett års varighet.

Retten til helsetjenester under midlertidig opphold dokumenteres som hovedregel ved enten Europeisk helsetrygdkort/hasteblankett. Mellom de nordiske land, og mellom Norge og Storbritannia og Nord-Irland, gjelder andre krav til dokumentasjon, se vedlegg hovednummer 40 — Veiledning til E 100- serien . For tilfeller hvor Norge er kompetent stat og vedkommende er bosatt utenfor Norge, er det per i dag ikke teknisk mulig å utstede Europeisk helsetrygdkort. I slike tilfeller må derfor hasteblanketten benyttes. For personer med pensjon fra Norge, og som er bosatt utenfor Norge, utstedes gyldig dokumentasjon av bostedlandets myndigheter, se ovenfor under punkt 5.4.2.

Helt arbeidsløse som søker arbeid i et annet EØS-land enn det land som yter dagpenger under arbeidsløshet, har rett til å få dekket nødvendige utgifter til helsetjenester for seg og sine familiemedlemmer i oppholdslandet, så lenge de mottar dagpenger, dvs. i inntil tre måneder.

5.5.1 Personer med særskilt behandlingsbehov - Dialyse-, oksygen- og annen løpende behandling

[Endret 9/06, 11/07]

Artikkel 22 nr. 1a i forordning 1408/71, etter endringsforordning 631/2004

Utgifter til visse typer løpende behandling som for eksempel dialyse- og oksygenbehandling, anses som nødvendige utgifter og kan dekkes i henhold til oppholdslandets lovgivning. Det er et vilkår at behandlingen gis som ledd i en allerede regelmessig fortløpende behandling og at hensikten med reisen ikke er å oppnå slik behandling i oppholdslandet.

For å kunne garantere at denne type helsetjenester faktisk kan gis på oppholdsstedet, er det en praktisk forutsetning at avtale om behandling er inngått før oppholdet begynner. Den administrative kommisjon for trygd har også kompetanse til å bestemme at slik avtale også er et vilkår for å ha rett til nærmere angitte behandlingsformer, og dette er i avgjørelse av 23. mars 2004 nr. 196 bestemt at skal gjelde for dialyse- og oksygenbehandling.

Avtale om behandling må inngås med en institusjon som er omfattet av avtale med det berørte lands myndigheter. Behandling på private klinikker uten slik avtale dekkes ikke.

Når det gjelder oksygen -og dialysebehandling i Norge, er det Sosial- og helsedirektoratet v/avdeling for spesialisthelsetjenester som er kontakt- og informasjonsorgan i forbindelse med oksygen- og dialysebehandling for EØS-borgere som kommer til Norge.

5.6 Reise til et annet EØS-land enn den kompetente stat i den hensikt å søke behandling der

Artikkel 22 nr. 1 bokstav c og nr. 2 andre ledd i forordning 1408/71

5.6.1 Innledning

[Endret 9/06]

Rett til medisinsk behandling ved reise til et annet EØS-land i den hensikt å motta behandling der krever tillatelse fra det kompetente land, jf. artikkel 22 nr. 1 bokstav c. Etter artikkel 22 andre ledd kan slik tillatelse ikke nektes dersom den aktuelle behandling er ansett som en av de tjenester som vanligvis ytes i bostedsstaten, og behandlingen ikke kan gis innen den frist som normalt er nødvendig for å få slik behandling i bostedsstaten. Ved vurderingen av hva som er normal behandlingstid skal det tas hensyn til pasientens helsetilstand og utsiktene til hvordan pasientens sykdom utvikler seg.

Tillatelsen dokumenteres ved utstedelse av E 112, se nærmere om blanketten i vedlegg hovednummer 40 — Veiledning til E 100- serien .

Sosial- og helsedepartementet har i rundskriv I-8/99 av 2. mars 1999 gitt nærmere retningslinjer for behandling av søknader om rett til dekning av behandlingsutgifter etter EØS-avtalens forordning 1408/72 artikkel 22. Rundskrivet er ikke oppdatert etter sykehusreformen. Arbeids- og velferdsdirektoratet legger til grunn at prinsippene i rundskrivet videreføres, men at regionalt helseforetak erstatter fylkeskommunen som ansvarlig helsemyndighet.

5.6.2 Saksbehandlingen

[Endret 9/06, 11/07]

I Norge er kompetansen til å utstede E 112, eller treffe vedtak om avslag på dette, lagt til Rikstrygdeverket , nå Arbeids- og velferdsdirektoratet, jf. rundskriv I-8/99 punkt 3. Arbeids- og velferdsdirektoratet har delegert dette ansvaret til NAV HTF. NAV lokalt eller fylkeskontorene kan således ikke utstede blanketten.

Arbeids- og velferdsdirektoratets vedtak kan påklages til Trygderetten på vanlig måte, jf. folketrygdloven § 21-12 fjerde ledd.

5.6.3 Forholdet til pasientrettighetsloven § 2-1 om subsidiær rett til nødvendig helsehjelp

[Endret 11/07]

Ved lov nr. 110/2003 ble pasientrettighetsloven § 2-1 endret. Pasientrettighetsloven § 2-1 fjerde ledd fastsetter nå at pasienter har rett til å motta nødvendig helse hjelp uten opphold fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har en rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen en individuell fastsatt frist. Det er NAV Pasientformidling som behandler disse sakene og skaffer pasienten et subsidiært behandlingstilbud.

Videre fastsetter pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket innen en individuell fastsatt frist dersom det regionale helseforetaket ”ikke kan yte helsehjelp til en pasient som har en rett til nødvendig helsehjelp, fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud i riket”. Bestemmelsene trådte i kraft 1. september 2004. Det er de regionale helseforetak som behandler slike søknader.

I forarbeidene til lovendringen uttalte Helsedepartementet i Ot. prp. nr. 63 (2002-2003) punkt 6.5.3 følgende om forholdet mellom pasientrettighetsloven § 2-1 og forordning 1408/71 artikkel 22 nr. 1 bokstav c, jf. nr. 2 andre ledd:

”Det ligger i forslaget om subsidiær rett til nødvendig helsehjelp i utlandet, at pasientene skal ha tilbud om behandling i utlandet dersom behandlingsfristen er overskredet. I de fleste tilfeller vil sannsynligvis fristen være overskredet før ventetiden blir markert lenger enn det som er vanlig for vedkommende sykdom. Det vil si at rettighetspasienter kan få et tilbud om behandling, eventuelt i utlandet, før myndighetenes plikt til å dekke utgiftene etter trygdeforordningen og utstede E 112 blankett oppstår. I og med at trygdeforordningen ikke nødvendigvis dekker utgifter til behandling fullt ut, og i alle fall ikke dekker reiseutgiftene, vil det lønne seg for disse pasientene å ta i mot tilbudet om behandling som de etter forslaget blir berettiget til etter pasientrettighetsloven.”

5.6.4 Dekning av utgifter til helsetjenester når et medlem reiser til et annet EØS-land for å føde

[Endret 11/07]

Medlemmer av norsk folketrygd som reiser til utlandet for å føde har rett til stønad til helsetjenester som er nødvendige i forbindelse med fødselen, se folketrygdloven § 5-24 andre ledd tredje punktum. Ved reise for å føde innenfor EØS-området, vil fremvisning av Europeisk helsetrygdkort være tilstrekkelig for å få dekket utgiftene. Det har imidlertid vist seg at enkelte land, herunder Sverige, ikke godtar Europeisk helsetrygdkort for dekning av slike utgifter, og det har derfor blitt utstedt E 112 i disse tilfellene. (det er for øvrig ikke nødvendig å fremvise helsetrygdkortet i Sverige.)

Utenfor EØS må vedkommende imidlertid dekke utgiftene selv, for å få disse refundert av trygdemyndighetene i ettertid etter folketrygdloven § 5-24, se rundskrivet til folketrygdloven § 5-24 .

5.6.5 Reise til Norge i den hensikt å motta behandling her

[Endret 9/06, 11/07]

Dersom Norge verken er bostedsland eller kompetent land og en EØS-borger kommer til landet i den hensikt å motta behandling her, må det foreligge tillatelse fra det kompetente land. Slik tillatelse gis på blankett E 112. Norge har da plikt til å gi vedkommende stønad ved helsetjenester etter folketrygdloven, men utgiftene skal refunderes av det land som har attestert blanketten. Dette gjelder uavhengig av eventuell avtale om ikke-refusjon. Norge kan imidlertid komme med begrunnet innsigelse overfor utstederlandet.

NAV lokalt, behandlere og sykehus som mottar pasient med blankett E 112 skal sende regning på vanlig måte til NAV HTF sammen med kopi av blanketten.

5.7 Yrkesskade og yrkessykdom

[Endret 9/06, 11/07]

Artikkel 52 - 63 i forordning 1408/71

EØS-avtalens bestemmelser om yrkesskade og yrkessykdommer i artikkel 52 - 63 i forordningen er i stor grad i samsvar med de bestemmelser som er nevnt foran. Bestemmelsene vedrørende naturalytelser gjelder for personer som er omfattet av forordningen og som har pådratt seg en godkjent yrkesskade eller yrkessykdom.

En person som nevnt ovenfor vil ha rett til nødvendige helsetjenester for en yrkesskade eller yrkessykdom som han har pådratt seg. Blankett E 123 angir hvilket land som er kompetent i forhold til en spesifisert og godkjent yrkesskade. Blanketten gir rett til stønad til helsetjenester for yrkesskaden/yrkessykdommen under opphold i eller flytting til et annet EØS-land/ Sveits enn det som har godkjent yrkesskaden/yrkessykdommen, Retten til helsetjenester omfatter helsehjelp som blir nødvendig under oppholdet. Ytelsene skal gis av bosteds- eller oppholdslandets institusjon etter dette landets regler og satser, i prinsippet for det kompetente lands regning .

I tillegg må det utstedes andre blanketter for andre ytelser (feks. helsetrygdkort)

Eksempel:

En arbeidstaker med godkjent yrkesskade fra Norge vil ved flytting til Frankrike for å arbeide, ha rett til stønad ved helsetjenester for sin yrkesskade etter franske regler og satser, men for norsk regning. Stønad ved helsetjenester for annen sykdom gis av Frankrike som kompetent land med grunnlag i arbeidsforholdet.

Ved flytting til et annet EØS-land kreves tillatelse fra den kompetente institusjon. Denne tillatelsen kan bare nektes dersom det fastslås at reisen vil forverre vedkommendes helsetilstand eller vil vanskeliggjøre den medisinske behandlingen.

Personer med godkjent norsk yrkesskade som bor i et annet EØS-land, kan ikke dra til Norge for planlagt behandling for yrkesskaden, med mindre bostedslandet har utstedt E 112.

Når det gjelder reiseutgifter i forbindelse med yrkesskade eller yrkessykdom, se punkt 5.8. 4.

5.8 Reiseutgifter i forbindelse med helsetjenester

5.8.1 Opphold i Norge

[Endret 9/06, 11/07]

Personer som omfattes av forordningen har ved opphold i Norge rett til dekning av reiseutgifter etter forskrift om stønad til dekning av utgifter til reise i forbindelse med undersøkelse og behandling fastsatt med hjemmel i pasientrettighetsloven § 2-6 og spesialisthelsetjenesteloven § 5-5, dersom reisen har sammenheng med behandling som dekkes av trygden. Personer på midlertidig opphold har rett til dekning av utgifter til transport i forbindelse med behandling som blir nødvendig under oppholdet.

Avtale med transportør om direkte oppgjør for syketransport omfatter ikke transport av passasjerer bosatt i utlandet eller for kjøring utenfor Norge. Krav om refusjon av reiseutgifter må derfor rettes til NAV lokalt på det sted hvor hjelpen blir gitt.

5.8.2 Opphold i et annet EØS-land

Lovgivningen i oppholdslandet er avgjørende for om reiseutgifter i forbindelse med helsetjenester vil bli dekket.

5.8.3 Reiseutgifter etter utstedelse av E 112

[Endret 11/07]

Reiseutgiftene til et annet EØS-land dekkes ikke ved utstedelse av E 112, jf. Ot.  prp. nr. 63 (2002-2003) punkt 6.2.3. (Om lov om endringer i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven) m.m.)

5.8.4 Yrkesskade og yrkessykdom

[Endret 9/06]

Dersom det kompetente lands lovgivning har bestemmelser om dekning av reiseutgifter ved helsetjenester som gis i forbindelse med yrkesskade eller yrkessykdom, skal slike utgifter også dekkes når vedkommende er bosatt i et annet EØS-land, såfremt det etter en konkret vurdering av berettigelsen for det, er gitt forhåndstilsagn av den kompetente institusjon. Det kan ikke kreves forhåndstilsagn når det gjelder syketransport av grensearbeidere.

Som nevnt foran omfatter syketransportavtalene om direkte oppgjør ikke transport av pasienter ut av landet. Det kan derfor ikke skrives ut rekvisisjon til grensearbeidere som f.eks. skal hjem til Sverige. Forhåndstilsagn før reisen tar til er imidlertid ikke nødvendig. Se punkt 5.8.5 om hjemreiseutgifter.

Da folketrygdloven gir rett til dekning av nødvendige utgifter til hjemtransport i forbindelse med yrkesskade, jf. § 5-25 , må NAV lokalt , når Norge er kompetent land for yrkesskaden, gi forhåndssamtykke til dekning av reiseutgifter fra ulykkesstedet til bosted eller sykehus også i de tilfeller der vedkommende er bosatt i EØS-land utenfor Norge.

Eksempel:

En trailersjåfør som arbeider i Norge, og som er bosatt i Sverige, blir utsatt for en trafikkulykke i Tyskland. NAV lokalt i Norge vil etter henvendelse fra tyske trygdemyndigheter måtte gi samtykke til dekning av reiseutgifter fra Tyskland til trailersjåførens bosted i Sverige.

5.8.5 Merutgifter ved hjemreise

[Endret 9/06, 11/07]

Forordningen har ikke egne bestemmelser om dekning av merutgifter ved hjemreise, når sykdom oppstår i et annet EØS-land. Utgifter til hjemreise kan derfor bare dekkes dersom dette er hjemlet i lovgivningen i oppholdslandet eller i bilateral (mellom to land) eller multilateral (mellom flere land) avtale.

Folketrygdloven hjemler verken dekning av merutgifter ved hjemreise innenlands, for eksempel ambulansetransport til flyplassen i Norge, eller fra eller til et annet EØS-land.

Nordisk konvensjon om trygd har en bestemmelse om rett til dekning av merutgifter til hjemreise i artikkel 7 nr. Denne bestemmelsen gjelder i forholdet mellom de nordiske land, også for personer som er omfattet av forordning 1408/71. NAV HTF på oppholdsstedet må forhåndsgodkjenne merutgiftene ved hjemreise før hjemreise finner sted. Med hjemreise menes både reise til hjemmet og til sykehus i hjemlandet.

5.9 Oppgjør for utgifter til helsetjenester

5.9.1 Individuelt oppgjør av faktiske utgifter

[Endret 9/06, 11/07]

Artikkel 36 nr. 1 i forording 1408/71

Etter hovedregelen skal den kompetente stat refundere bosteds- eller oppholdslandet de faktiske utgiftene fullt ut dersom naturalytelsene gis for den kompetente stats regning, jf. artikkel 36 nr. 1. For slike oppgjør benyttes blankett E 125, se om blanketten og bruken av denne i vedlegg hovednummer 40 — Veiledning til E 100- serien .

Norge foretar individuelle oppgjør med Frankrike, Hellas, Italia, Liechtenstein, Estland, Latvia, Litauen, Polen, Den tsjekkiske republikk, Slovakia, Slovenia, Kypros, Malta, Spania, Belgia, Nederland, Østerrike, Sveits, Romania og Bulgaria. Ansvaret for gjennomføringen av oppgjørene er i Norge delegert til NAV HTF .

Østerrike er i en særlig situasjon. Med Østerrike har Norge inngått avtale om begrenset refusjonsavkall. Avtalen trådte i kraft 1. januar 1994. Etter avtalen skal det ikke være refusjon av utgifter til helsetjenester ved permanent opphold i Østerrike. Bare i disse tilfellene kan forenklet oppgjørsmåte brukes i forhold til Østerrike. Ved midlertidig opphold i Østerrike, skal det derimot være refusjon av faktiske utgifter i alle tilfeller. Ved midlertidig opphold i Norge skal det være refusjon av faktiske utgifter ved sykehusopphold, og rundsum-oppgjør for behandling utenfor sykehus.

5.9.2 Avtaler om refusjonsavkall

[Endret 11/07]

Landene kan seg imellom avtale andre oppgjørsformer, f.eks. helt eller delvis avkall på refusjon ("ikke-refusjon"). Norge har inngått bilaterale overenskomster om refusjonsavkall for utgifter til naturalytelser i forbindelse med sykdom under midlertidig opphold med de nordiske land , Ungarn, Irland, Luxembourg, Storbritannia og Nord-Irland, Tyskland og Portugal. Overenskomstene er trådt kraft med virkning fra 1. januar 1994. Når det gjelder Tyskland, er det gjort unntak fra refusjonsavkall for utgifter som gjelder opphold på sykehjem og dialyse.

Nordisk konvensjon om trygd har bestemmelser om refusjonsavkall mellom de nordiske landene, jf. Artikkel 15 i Ny konvensjon trådt i kraft 1. september 2004 (tidligere nordisk konvensjons artikkel 23 som trådte i kraft 1. januar 1994.)

Tilsvarende har også avtalen med Ungarn i artikkel 7 bestemmelser om refusjonsavkall så langt avtalen rekker. Konvensjonen trådte i kraft 1. juli 1992.

Med Irland er det i prinsippet enighet om refusjonsavkall. Inntil det inngås en formell overenskomst, skal utgifter til naturalytelser i forbindelse med sykdom under midlertidig opphold, med små unntak, ikke refunderes. Refusjonsavkallet gjelder fra 1. januar 1994.

5.9.3 Oppgjør etter utstedelse av E 112

Ikke-refusjonsavtalene omfatter ikke tilfeller der helsehjelpen er gitt som følge av at E 112 er fremvist. Dette gjelder også for ikke-refusjonsbestemmelsen i den nordiske konvensjonen. Oppholdslandets utgifter skal således refunderes av kompetent stat. I Norge er det det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion som skal dekke utgiftene til slik behandling, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 andre ledd nr. 1. Dette gjelder også selv om utgiftene er forskottert gjennom folketrygden overfor utenlandsk tjenesteyter, jf. § 5-2 andre ledd nr. 1 andre punktum. For slike oppgjør benyttes blankett E 125.

5.9.4 Rundsum-oppgjør

[Endret 9/06, 11/07]

Forordningen har også bestemmelser om "rundsum-oppgjør" mellom bostedslandet og det kompetente land. Dette er en oppgjørsform hvor det betales et fast beløp per år til myndighetene i landet der vedkommende bor.

Rundsum-oppgjør skjer ved refusjon av utgifter til naturalytelser til yrkesaktives familiemedlemmer som ikke er bosatt i samme land som den yrkesaktive. I slike tilfeller anvendes blankett E 109.

Rundsum-oppgjør gjelder også ved refusjon av utgifter til naturalytelser til pensjonister og deres familiemedlemmer som er bosatt i annet land enn det kompetente land (landet pensjonisten mottar pensjon fra). I Norge er det NAV HTF som foretar dette oppgjøret for personer som får pensjon fra Norge. I slike tilfeller har norske myndigheter rett til å trekke trygdeavgift (3 prosent) av pensjonen. Blankett E 121 anvendes.

I de tilfellene Norge mottar blankett E 109 og blankett E 121 fra andre land, må kopi sendes NAV HTF, slik at Norge kan kreve det andre landet for rundsum.

5.9.5 Oppgjør for utgifter til helsetjenester gitt i Norge

[Endret 9/06, 11/07]

Regninger for helsetjenester sendes som hovedregel til NAV HTF på vanlig måte. For personer som skal dokumentere sin rett til helsetjenester ved blankett, legges kopi av gyldig dokumentasjon ved regningen, sammen med kopi av pass eller annen legitimasjon. Se nærmere om de ulike kravene nedenfor.

5.9.5.1 Poliklinisk behandling

[Endret 9/06, 11/07]

Regninger for poliklinisk behandling skal sendes elektronisk til NAV etter at oppgjøret er kontrollert i lokalt kontrollprogram hos avsender (POLK). Kopi av gyldig dokumentasjon og legitimasjon må sendes direkte til oppgjørskontoret.

Når NAV HTF har foretatt oppgjør for regninger i samleregningens del 2 (konvensjonspasienter fra land Norge har refusjonsavtale med), krever NAV HTF beløpet tilbake fra den kompetente institusjon i det aktuelle EØS-landet, dersom det ikke er avtalt refusjonsavkall, se punkt 5.9.2.

5.9.5.2 Sykehusopphold

[Endret 9/06, 11/07]

Regninger for sykehusopphold sendes til NAV HTF , som krever beløpet tilbake fra den kompetente institusjonen i det aktuelle EØS-landet.

5.9.5.3 Behandlere og apotek

[Endret, 11/07]

Behandlere og apotek sender regninger til NAV HTF på vanlig måte. (Det vil bli etablert rutine for merking/utskilling av slike regninger).

5.9.5.4 Ambulansetransport

[Endret 9/06, 11/07]

Regninger for ambulansetransport sendes tilNAV HTF.

5.9.5.5 Syketransport

[Endret 9/06, 11/07]

Reiseutgifter for konvensjonspasienter til medisinsk behandling under opphold i Norge, dekkes etter Pasientrettighetsloven. Oppgjør skal foretas av NAV lokalt på det sted hvor hjelpen blir gitt.

Merutgifter ved hjemreise til bosettingslandet dekkes bare for konvensjonspasienter fra nordiske land, jf. Nordisk konvensjon om trygd punkt 5.8.5. Oppgjør skal foretas av NAV HTF på det sted hvor hjelpen blir gitt.

Transporteres konvensjonspasient med ambulansefly, ambulansebil eller ambulansebåt dekkes utgiftene av NAV HTF.

5.9.6 Oppgjør for utgifter til helsetjenester gitt i et annet EØS-land

Artikkel 34 i forordning 574/72

5.9.6.1 Innledning

[Endret 9/06, 11/07]

I dette punktet omtales reglene for etterfølgende oppgjør når et medlem i folketrygden har mottatt behandling i et annet EØS-land uten å ha fått den refusjon vedkommende har krav på i oppholdslandet.

I artikkel 34 i forordning 574/72 er det gitt bestemmelser om hvordan oppgjør kan skje når medlemmet ikke har fått refundert sine utgifter i oppholdslandet, på grunn av manglende dokumentasjon eller av andre grunner.

Den berørte kan i slike tilfeller ta med seg hjem regninger og kvitteringer og kontakte NAV HTF . NAV skjema 05-24.05 kan benyttes. NAV HTF behandler da saken etter følgende alternativer:

5.9.6.2 Oppgjør etter refusjonssatsene i oppholdslandet - Blankett E 126

[Endret 9/06, 11/07]

Artikkel 34 nr. 1 og 2 i forordning 574/72

Blankett E 126 med utfylt del A og vedlagt regninger og kvitteringer sendes av NAV HTF til vedkommende trygdeorgan i oppholdslandet for å få oppgitt hvilke beløp som skulle vært dekket. Når svar kommer, utbetaler NAV HTF det vedkommende har krav på.

Er behandlingen mottatt i et land Norge har ikke-refusjonsavtale med, skal trygdeorganet i oppholdslandet refundere beløpet til NAV HTF som har sendt E 126.

Samleoppgjør (halvårlig/årlig) med flere EØS-land er under etablering. Samleoppgjørene vil sannsynligvis ikke få konsekvenser for interne rutiner for oppgjør til medlemmet.

5.9.6.3 Oppgjør etter refusjonssatsene i den kompetente stat - 1000 Euro-regelen

[Endret 9/06, 11/07]

Artikkel 34 nr. 4 i gjennomføringsforordningen

Ved samlet beløp inntil 1000 euro (ca. 8350 kroner) kan NAV HTF i stedet for å sende E 126, tilby oppgjør etter norske satser. Satsene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet, gitt med hjemmel i folketrygdloven § 5-24 , legges til grunn. Refusjonsbeløpet skal imidlertid ikke utgjøre mer enn de faktiske utgiftene som vedkommende har hatt.

Da dette er ment å være en forenklet oppgjørsmåte ved små beløp, kan det gis oppgjør uten nærmere undersøkelser av om dette er behandling som dekkes av trygden i oppholdslandet. Forenklet oppgjørsmåte kan imidlertid ikke benyttes når Norge har inngått avtale om ikke-refusjon. I så fall følges framgangsmåten angitt ovenfor med blankett E 126. Hvilke land dette er, se punkt 5. 9.2 og 5.9.1.

Den som setter frem refusjonskravet må samtykke i denne oppgjørsformen. Dersom medlemmet ikke samtykker, følges fremgangsmåten angitt ovenfor med blankett E 126.

Østerrike er i en særlig situasjon. Av refusjonsavtalen med Østerrike framgår at det ikke skal være refusjon ved permanent opphold i Østerrike. Bare i disse tilfellene kan forenklet oppgjørsmåte brukes i forhold til Østerrike. Ved midlertidig opphold i Østerrike skal det derimot være refusjon av faktiske utgifter i alle tilfeller.

5.9.6.4 Oppgjør etter refusjonssatsene i den kompetente stat når helsetjenestene er gitt i et EØS-land uten refusjonstakster — Spania

Artikkel 34 nr. 5 i gjennomføringsforordningen

Forordning 574/72 artikkel 34 nr. 5 gir anledning til å foreta et tilsvarende oppgjør som nevnt i artikkel 34 nr. 4, dvs. etter satsene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet, gitt med hjemmel i § 5-24 sjuende ledd. I motsetning til oppgjør etter artikkel 34 nr. 4, kan oppgjør etter denne bestemmelsen foretas uten samtykke fra vedkommende. Det gjelder bare i de tilfeller hvor oppholdsstaten ikke har refusjonstakster i sitt system.

I dag praktiseres denne oppgjørsformen kun i forhold til helsetjenester gitt i Spania. Årsaken til dette ligger i det spanske trygdesystemet. Det spanske regelverk har ikke refusjonstakster, og de har dermed ikke anledning til å besvare E 126.

Beløpsgrensen på 1000 Euro gjelder ikke for oppgjør som foretas etter denne ordningen.

5.9.6.5 Oppgjør etter reglene i folketrygdloven § 5-24

Medlemmer av folketrygden har som hovedregel ikke rett til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 for helsetjenester mottatt i et land som Norge har inngått gjensidighetsavtale med, jf. forskrift nr. 3 til folketrygdloven § 5-24 om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (avskjæringsforskriften)og punkt 5.1. 4 . Det er imidlertid oppstilt flere unntak fra avskjæringsforskriften, se rundskriv til folketrygdloven § 5-24 . For tilfeller som omfattes av disse unntakene vil det kunne fremsettes krav om stønad etter reglene i folketrygdloven § 5-24, eventuelt som alternativ til forordningenes oppgjørsordning.

Vær oppmerksom på at det ikke gis stønad etter folketrygdloven § 5-24 til helsetjenester mottatt under midlertidig utenlandsopphold til personer som er medlemmer etter folketrygdloven §§ 2-1 eller 2-3, med mindre disse har rett til utvidet stønad etter forskrift om utvidet stønad, gitt i medhold av folketrygdloven § 5-24 syvende ledd.