Vedlegg
Vedlegg 3 - 31-00 Nr.1 - Krav om ekstraerstatning - Tidligere lov om sjømannstrygd
Endret 02.11.2004
Sendes Rikstrygdeverket gjennom......................................... trygdekontor
Kp.nr. ............ Navn ................................................ F.nr. .............................
Adresse ..........................................................................................................
|
1: |
På hvilket fartøy fant ulykken sted? |
|
|
|
|
|
|
|
2: |
Hvilken dato fant ulykken sted? |
|
|
|
|
|
|
|
3: |
Hvordan skjedde ulykken og hvilken skade ble påført? |
|
|
|
|
|
|
|
4: |
Oppgi hvilken medisinsk behandling De fikk på grunn av skaden. |
|
|
|
|
|
|
|
5: |
Oppgi så langt det er mulig hvilken medisinsk behandling (leger/sykehus) De har fått for skaden etter krigen. |
|
|
|
|
|
|
|
Underskrift |
Dato |
...........................................................................................................