Utarbeidet av Helsedirektoratet ved avdeling behandlingsrefusjon 31.03.2012
Sist endret 22.04.2015 av HELFO klage, anke og regelverk, jf. overskriftene:
5.1.1 Innledning
5.1.5 Persongruppe
5.2.3 Pensjonister og deres familiemedlemmer
5.2.4 Ikke-yrkesaktive; studenter og deres familiemedlemmer
5.4.1 Rett til naturalytelser som blir nødvendige
5.8.2.3 Oppgjør etter refusjonssatsene i den kompetente staten (Norge)(tidligere 1000 Euro – regelen)
5.9.1 Avtaler om refusjonsavkall
5.9.3 Oppgjør på grunnlag av faste beløp (rundsum)
[Endret 4/15]
Nedenfor følger Helsedirektoratets tolkning av EØS-avtalen vedlegg VI punkt 1 og 2 til Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 (Grunnforordningen), Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 987/2009 (Gjennomføringsforordningen) og Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 988/2009, 1244/2010, 465/2012 og nr 1372/2013 som alle inneholder endringer av EF nr 883/2004 og EF nr 987/2009, og som derfor må leses i sammenheng med disse. Gjennomføringsprosessen av disse forordningene medfører behov for endringer i rundskrivet over tid. Endringene er knyttet til blant annet overgangen til elektronisk meldingsutveksling og bilaterale avtaler basert på forordningene.
Forordningene inneholder bestemmelser som tar sikte på å koordinere medlemslandenes trygdeordninger. Formålet med forordningene er at statsborgere av EØS-land ikke skal tape pensjons- og andre trygderettigheter, eller muligheter for opptjening av slike rettigheter, ved å flytte fra et EØS-land til et annet. Dette inkluderer også bestemmelser om naturalytelser.
Forordning 883/2004 artikkel 17 - 20 og 22 - 30 (avdeling III) inneholder bestemmelser om et EØS-lands forpliktelser når en person bor i et EØS-land og arbeider, driver selvstendig næringsvirksomhet, studerer i, eller mottar pensjon eller arbeidsløshetstrygd fra, et annet EØS-land. Videre inneholder disse artiklene bestemmelser om rett til naturalytelser ved midlertidig opphold, og rett til planlagt behandling utenfor bostedslandet, eller det kompetente land.
Artikkel 17 – 20 omhandler bestemmelser for forsikringstakere og deres familiemedlemmer, mens artikkel 22 - 30 omhandler bestemmelser for pensjonister og deres familiemedlemmer.
I punkt 5.2 omtales reglene for rett til naturalytelser i bostedslandet for en person som har bopel i et annet EØS-land enn i den kompetente stat. I punkt 5.2.5 omtales artikkel 24 i forordning 987/2009 og bestemmelsene om opphør av rettigheter.
I punkt 5.3 omtales reglene for rett til naturalytelser i den kompetente stat for person som har bopel i et annet EØS-land enn i den kompetente stat.
I punkt 5.4 omtales reglene om rett til naturalytelser under midlertidig opphold i et annet EØS-land enn den kompetente stat.
I punkt 5.5 omtales reglene om rett til naturalytelser ved reise til et annet EØS-land enn den kompetente stat for å motta planlagt behandling.
I punkt 5.6 omtales yrkesskade og yrkessykdom. Dette er regulert i Artikkel 36 - 41 i forordning 883/2004 og artikkel 33 – 40 i forordning 987/2009,
I punkt 5.7 omtales reglene for rett til dekning av reiseutgifter i forbindelse med helsetjenester under opphold i Norge, og ved opphold i et annet EØS-land.
I punkt 5.8 og 5.9 omtales bestemmelser om oppgjør for utgifter til naturalytelser og oppgjør mellom medlemsstater.
Sentrale definisjoner som anvendes i rundskrivet
I forordning 883/2004 forstås naturalytelser som omhandlet i bestemmelsene i avdeling III kapittel 1 (ytelser ved sykdom...) avsnitt 1 som ”naturalytelser i henhold til et medlemslands lovgivning, som er bestemt til levering, rådighetsstillelse, direkte betaling eller refusjon av utgifter til legebehandling og produkter og tjenesteytelser i forbindelse med denne behandling”. Etter norsk lovgivning vil bl.a. helsetjenester det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5 regnes som naturalytelser. Det samme gjelder tjenester etter Helse- og omsorgstjenesteloven, lov om spesialisthelsetjenesten, lov om tannhelsetjenesten og lov om psykisk helsevern. I tillegg kan tekniske hjelpemidler etter folketrygdloven § 10-3 inngå som naturalytelser. Ortopediske hjelpemidler etter folketrygdloven §10- 7 og båretransport etter folketrygdloven § 7-5, som forvaltes av NAV, kan også være naturalytelser.
Pleie og omsorgstjenester kan også være omfattet av begrepet naturalytelser. I forhold til avgjørelse nr. S 5 om fortolkning av begrepet naturalytelser som definert i 883/2004 artikkel 1 bokstav va i forordning 883/2004), så omfatter dette ytelser som gir rett til full eller delvis direkte betaling av bestemte utgifter som oppstår som følge av den forsikrede personens avhengighet av pleie og som er avholdt direkte til fordel for den pågjeldende, for eksempel sykepleie, hjemmehjelp enten i hjemmet eller i spesialiserte institusjoner, kjøp av pleieutstyr, eller arbeid som utføres for å forbedre hjemmets innretning. Denne formen for ytelser er grunnleggende tenkt som et supplement til naturalytelser fra sykeforsikringen for å forbedre helsetilstanden og livskvaliteten for de personene som er avhengig av pleie. Dette omfatter også naturalytelser ved pleiebehov av ubegrenset varighet, se artikkel 1 bokstav va) i.
Det anses ikke som hensiktsmessig å ha en uttømmende liste over tjenester som inngår i begrepet naturalytelser, og innenfor rammene av det som fremgår over er det også gitt rom for skjønnsutøvelse. Som et generelt holdepunkt vil imidlertid naturalytelser til en viss utstrekning tilsvare helsetjenester.
Forordning 883/2004 forutsetter som hovedregel at naturalytelser skal gis i henhold til oppholds- eller bosettingsstaten lovgivning, men på kompetent stats regning. Imidlertid har forordning 883/2004 i artikkel 33 et særskilt unntak for personer som mottar større naturalytelser samtidig som det er en endring i hvilken stat som er vedkommendes kompetente stat. Personer som har rett til en større naturalytelse i henhold til kompetent stats lovgivning, men som ennå ikke har rukket å motta naturalytelsen før vedkommende skifter kompetent stat, har rett til å motta denne på førstnevnte stats bekostning. Dette innebærer at en stats finansielle ansvar i noen tilfeller kan strekke seg ut over den perioden som staten formelt anses som kompetent for vedkommende person. Ansvaret er likevel begrenset til tidspunktet en ”førstebehandling” eller et ”produkt” er gitt. Den administrative kommisjonen har utarbeidet en liste over ytelser som kan anses som større naturalytelser i denne sammenheng (AC beslutning nr. S8).
[Endret 4/15]
Artikkel 2 i forordning 883/2004.
Persongruppen som vil kunne ha rettigheter etter forordningen, fremgår av artikkel 2.
Artikkel 2 nr. 1 omtaler statsborgere, statsløse, og flyktninger som bor i en medlemsstat, og som er eller har vært omfattet av lovgivningen i en medlemsstat. Familiemedlemmer til disse omfattes også, uavhengig av familiemedlemmets nasjonalitet. Dette gjelder også når de er etterlatte.
Artikkel 2 nummer 2 gjelder etterlatte. Etterlatte vil ha rettigheter når avdøde har hatt rettigheter. Dette gjelder uavhengig av avdødes statsborgerskap, når den etterlatte er statsborger i en medlemsstat, statsløs eller flyktning.
Med ”flyktning” menes person som er definert i artikkel 1 i konvensjonen om flyktningers stilling i Genève 28. juli 1951. Se artikkel 1 bokstav g) i forordning 883/04.
Med ”statsløs” menes person som er definert i artikkel 1 i konvensjonen om statsløses stilling, undertegnet i New York 28. september 1954.
Artikkel 1 bokstav i) i forordningen definerer nærmere hvem som regnes som "familiemedlem". Etter artikkel 1 nr. 1 bokstav ii) er et "familiemedlem" med rett til naturalytelser en som regnes som familiemedlem etter lovgivningen i landet der personen anses å være bosatt. Det finnes ingen egen definisjon av familiemedlemmer i norsk lovgivning. Ektefelle, mindreårig barn og forsørget barn, skal dermed regnes som familiemedlemmer etter bestemmelsen i artikkel 1 bokstav i) nr. 2. Dette innebærer at det ikke er en øvre aldersgrense for når et forsørget barn over myndighetsalder kan ha rett til naturalytelser. Likestilt med ekteskap er registrert partnerskap og samboere, som har eller har hatt felles barn.
I vurderingen av om en person er forsørget, må det foretas en konkret vurdering hvor det tas hensyn til medlemmets inntekt (forsørgeren) og den påstått forsørgedes inntekt. Ektefelle og barn antas å forsørge seg selv dersom de har egen inntekt som tilsvarer en og en halv ganger folketrygdens grunnbeløp. Om den påstått forsørgede bor hos forsørger er ikke avgjørende i vurderingen, jf artikkel 1 bokstav i) nr. 3.
Forordning 883/2004 og forordning 987/2009 gjelder i utgangspunktet også for statsborgere fra land utenfor EU (tredjelandsborgere). Dette ble vedtatt i forordning 1231/2010. Denne forordningen er imidlertid ikke inkorporert i EØS- avtalen, og gjelder dermed ikke for EFTA / EØS- landene. Dette betyr at disse landene ikke bruker forordningene på tredjelandsborgere. Fra norsk side anvendes forordningene kun for den persongruppen som fremgår av artikkel 2 i EF 883/2004, herunder disse gruppenes familiemedlemmer og etterrlatte. Det er ikke krav om at familimedlemmer og etterlatte må være EU/EØS-borgere.
Tredjelandsborgere som er omfattet av lovgivningen i et nordisk land vil derimot kunne ha rettigheter i Norge etter bestemmelsene i Nordisk konvensjon. Tredjelandsborgere kan også være omfattet av bilaterale avtaler som Norge har inngått med andre EØS- land.
En tredjelandsborger fra et annet EØS-land har etter dette i utgangspunktet ikke rett til nødvendige helsetjenester på like vilkår som norske borgere. Landene som har utstedt EHIC til tredjelandsborgere er ikke pliktig å refundere Norges utgifter til helsetjenester til denne gruppen. Tredjelandsborger som er familiemedlem eller etterlatt av en EU/EØS-borger, har likevel rett til nødvendige helsetjenester.
Bestemmelsene i forordningen kommer til anvendelse når persongruppene nevnt i punkt 5.1.5 arbeider, studerer, bor eller oppholder seg i et EØS-land eller Sveits.
Retten til naturalytelser dokumenteres ved at kompetent land utsteder et dokument som bekrefter vedkommendes rett til naturalytelser. For oversikt over relevant dokumentasjon ved naturalytelser og bruken av slik dokumentasjon, se veiledning til E-blanketter og Portable dokumenter
Personer som ikke har med seg gyldig dokumentasjon kan be institusjonen på oppholdsstedet om å anmode den kompetente institusjonen om å utstede dette. Institusjonen må straks sørge for å fylle ut det aktuelle rettighetsdokumentet og sende det til rekvirenten. Vedkommende kan også selv ta kontakt med institusjonen for å få tilsendt det portable dokumentet (se punkt 5.6.). For personer forsikret gjennom folketrygden er denne institusjonen HELFO.
Utgiftene til naturalytelser dekkes etter de regler og satser som gjelder i oppholdslandet. Når man mottar naturalytelser må man betale egenandel på lik linje med oppholdslandets innbyggere. Utgiftene som overstiger egenandel kan kreves refundert av trygdemyndighetene i behandlingslandet gjennom landoppgjøret, se punkt 5.9.
De fleste personer som har rett til naturalytelser etter forordningenes bestemmelser har som hovedregel ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24. Dette fordi personer som er medlem av folketrygden etter folketrygdloven §§ 2-1 og 2-3 (det vil si de fleste medlemmene av folketrygden) er positivt unntatt stønadsretten etter § 5-24. Det er således i liten grad sammenfall mellom persongruppene som har rett til stønad etter § 5-24 og forordning 883/2004. I de tilfellene det faktisk er sammenfall mellom disse persongruppene, er det imidlertid gitt bestemmelser som skal hindre at en person oppstilles ”doble rettigheter”. Disse reglene kalles avskjæringsregler og fremgår av forskrift av 15. april 1997 nr. 316 om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (avskjæringsforskriften), og er gitt i medhold av folketrygdloven § 5-24 åttende ledd. Avskjæringsforskriften § 2 fremholder at en person som i henhold til en gjensidighetsavtale med et annet land har rett til helsetjenester mv under opphold / bosetting der, likevel ikke har rett til dekning i henhold til folketrygdloven § 5-24. Vedkommende er således avskåret fra utgiftsdekning i henhold til folketrygdloven § 5-24, og har kun de rettigheter som følger av gjensidighetsavtalen.
For eksempel: en student med støtte fra lånekassen for å studere i utlandet er pliktig medlem i folketrygden etter § 2-5. Dersom vedkommende skal studere i Tyskland, blir han også omfattet av forordning 883/2004 og gis rett til naturalytelser i henhold til denne. Siden vedkommende gis rett til naturalytelser etter forordningen, får avskjæringsforskriften anvendelse og vedkommende avskjæres fra retten til stønad til helsetjenester etter folketrygdloven § 5-24. Vedkommende kan da ikke få dekket utgifter etter denne bestemmelsen. Han eller hun kan på nærmere vilkår ha rett til refusjon etter § 5-24a dersom vedkommende ikke har blankett E106.
Det finnes imidlertid også tilfeller der det er sammenfall mellom persongruppene etter § 5-24 og forordning 883/2004 og der avskjæringsforskriften ikke får anvendelse. Dette gjelder først og fremst dersom helsehjelpen er mottatt i Hellas, Italia, Bulgaria, Estland, Tsjekkia, Kypros, Latvia, Litauen, Malta, Polen, Romania, Slovakia, Slovenia og Ungarn. Dette følger av Forskrift av 8. juni 2007 nr. 587 om unntak fra forskrift om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land. Siden disse landene er unntatt fra avskjæring vil et medlem som har mottatt helsehjelp i et av de nevnte landene kan ha rett til stønad både etter folketrygdloven § 5-24 og forordning 883/2004. I den grad et medlem har rett til dekning av utgifter til helsetjenester etter både folketrygdloven § 5-24 og etter gjensidighetsavtalen, vil medlemmet ha valgfrihet med hensyn til valg av refusjonsordning. Det er imidlertid viktig å huske at denne valgfriheten bare gjelder i de tilfeller det er sammenfall mellom persongruppene som har rett til stønad etter § 5-24 og forordning 883/2004. Av dette følger at en person som er unntatt fra retten til stønad til helsetjenester under midlertidige utenlandsopphold (medlemmer etter folketrygdloven §§ 2-1 eller 2-3) ikke har valgfrihet mht refusjonsordning. Unntaket fra avskjæringsregelen har således ingen betydning for personer som bor i Norge og ferierer i disse landene da disse personene uansett ikke har rett til å bli omfattet av folketrygdloven § 5- 24. På denne måte vil for eksempel en person som er bosatt i Norge men som er på ferie i Hellas ikke ha valgfrihet mht refusjonsordning.
Hva angår personer som er medlemmer etter §§ 2-1 eller 2-3 og har vedvarende og regelmessig behov for oksygen eller dialysebehandling, reiser til utlandet for å føde, eller har rett til utvidet stønad, så er disse ikke unntatt stønadsretten etter folketrygdloven § 5- 24 under midlertidige utenlandsopphold (se 5-24 andre ledd andre punktum). Dette betyr at disse personene vil kunne ha rettigheter etter både folketrygdloven § 5-24 og forordning 883/2004 under opphold i andre EØS- land. Siden disse personene er omfattet av begge regelsett vil de derfor være avskåret fra utgiftsdekning etter norsk lovgivning, med mindre de oppholder seg i land som er unntatt fra avskjæring. Personer med behov for oksygen eller dialysebehandling vil derfor kun ha valgfrihet mht refusjonsordning dersom de oppholder seg i Hellas, Italia, Bulgaria, Estland, Tsjekkia, Kypros, Latvia, Litauen, Malta, Polen, Romania, Slovakia, Slovenia og Ungarn. Ytterligere om fødsler i andre EØS- land, se punkt 5.4.
Folketrygdloven § 5-24a med tilhørende forskrift gir rett til stønad til naturalytelser i et annet EØS-land. § 14 i forskrift av 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til naturalytelser mottatt i et annet EØS-land, har som formål å hindre dobbeltdekning. Etter § 14 første ledd ytes det ikke stønad når det offentlige helt eller delvis dekker utgifter til den mottatte helsehjelpen i utlandet etter andre regler, herunder forordningenes bestemmelser.
[Endret 10/12]
Artikkel 17 i forordning 883/2004
En person som er bosatt i et EØS-land, men som er forsikret i trygdeordningen i et annet EØS-land (kompetent stat), har rett til naturalytelser i bostedslandet. Naturalytelsene i bostedslandet gis i samsvar med bostedslandets lovgivning, som om vedkommende var medlem i trygdeordningen der. Forsikringstakeren har rett til naturalytelser som blir nødvendig under oppholdet og planlagt behandling.
Tilsvarende gjelder for hans eller hennes familiemedlemmer, forutsatt at disse også er bosatt i et annet EØS-land enn den kompetente stat. Familiemedlemmer omfattes ikke dersom de har et arbeidsforhold eller mottar andre ytelser i bostedslandet. Det er bostedslandet som bestemmer hvem som skal ha rettigheter som familiemedlemmer.
Retten til naturalytelser dokumenteres ved at kompetent stat utsteder det portable dokumentet S1 (blankett E 106). Utgiftene dekkes etter lovgivningen i bostedslandet, i prinsippet for den kompetente stats regning, se punkt 5.8 og 5.9 om finansielle bestemmelser og landoppgjør.
Ved søknad om det portable dokumentet S1 (E106/E109)må det foretas en nærmere vurdering av hvor medlemmet skal regnes som bosatt..
Selv om medlemmet har en sterk tilknytning til et annet land, kan vi ikke utelukkende anvende folketrygdlovens regler for å vurdere hvor person skal anses som bosatt. Det er forordningens bestemmelser som skal legges til grunn.
Artikkel 11 i forordning 987/2009 oppstiller flere kriterier som kan vektlegges i vurderingen av bosted.
I henhold til artikkel 11 kan det blant annet legges vekt på følgende forhold;
a) varigheten av vedkommendes tilstedeværelse på den berørte medlemsstats territorium, og besøkets
kontinuitet
b) vedkommendes situasjon, herunder:
- aktivitetens art og særtrekk, særlig stedet der aktiviteten utøves til vanlig, i hvilken grad det er en
permanent aktivitet, og hvor lenge en eventuell arbeidsavtale varer,
- vedkommendes familiesituasjon og familiebånd
- eventuell ulønnet aktivitet,
- for studenters vedkommende, deres inntektskilde,
- vedkommendes boligsituasjon, særlig hvor permanent den er,
- i hvilket land er hun/han skattemessig bosatt?
I vurderingen av hvor en arbeidstaker har sitt bosted etter forordningens bestemmelser vil registrering i folkeregisteret og/eller i AA -registeret i seg selv ikke være å anse som avgjørende, men være momenter som kan vektes i en helhetsvurdering.
En person som tilbringer mer enn halve året i Norge i forbindelse med sitt arbeid, kan fortsatt anses som bosatt i et annet EØS-land. Det må i den enkelte sak foretas en konkret vurdering på bakgrunn av opplysningene som foreligger for å avgjøre hvor personen har hovedtyngden av sin aktivitet og ”senter for livsinteresse”.
Dersom vedkommende er enslig, eller synes å tilbringe mye fritid i Norge, bør spørsmålet om bosettingsland vurderes etter kriteriene nevnt ovenfor. Dersom en person som arbeider i Norge har barn og ektefelle i et annet land, og tilbringer ferie/avspasering/høytider og lignende i dette landet, må det vurderes om personen bør anses som bosatt der.
Se egen veiledning til dokumentet S1.
Merk at S1(E106) dokumenterer en rettighet, og bekrefter at kompetent stat har tatt på seg finansieringsansvaret. Det er de underliggende forhold som avgjør om vedkommende har en rett. Det er derfor avklart med Helsedirektoratet at det er anledning til å gi en S1 (E106) med virkningsdato tilbake i tid. Forutsetningen er at vilkårene har vært oppfylt.
Artikkel 18 og 28 i forordning 883/04
Forordningens artikkel 1, bokstav f) definerer grensearbeider som ”en person som utfører lønnet arbeid eller driver selvstendig virksomhet i en medlemsstat og er bosatt i en annen medlemsstat, dit hun/han som regel reiser tilbake daglig eller minst en gang i uken”.
Det må foretas en konkret vurdering i den enkelte sak av om hvorvidt en person er å anse som en grensearbeider i samsvar med definisjonen. For å falle inn under persongruppen må vedkommende bo i et medlemsland og arbeide i et annet medlemsland, hvor hun eller han reiser tilbake daglig, eller minst en gang i uken. Det er ikke et krav at medlemslandene fysisk grenser til hverandre.
Etter bestemmelsene i forordningen har grensearbeidere rett til naturalytelser både i bostedslandet og i den kompetente medlemsstat, dvs. der grensearbeideren arbeider. Naturalytelsene skal gis og dekkes av kompetent medlemsstat som om de var bosatt der. Grensearbeidere har derfor rett til både de helsetjenester som blir nødvendig under oppholdet og planlagt behandling. Disse reglene gjelder også for grensearbeidernes familiemedlemmer, forutsatt at kompetent medlemsstat ikke er oppført i forordning 883/2004 Vedlegg III (”Begrensninger på rett til naturalytelser for en grensearbeiders familiemedlemmer”). Dersom kompetent medlemsstat er oppført her, har familiemedlemmene etter artikkel 18 nr 2 ikke rett til planlagt behandling, kun helsehjelp som blir nødvendig under oppholdet. Norge er oppført i vedlegg III, og familiemedlemmene kan derfor kun motta nødvendig behandling under opphold i her.
Utgiftene dekkes etter lovgivningen i bostedslandet, i prinsippet for den kompetente stats regning, med mindre det foreligger avtale om helt eller delvis refusjonsavkall med det enkelte land. Se punkt 5.8 og 5.9 om finansielle bestemmelser og landoppgjør.
Pensjonerte grensearbeidere har etter forordning 883/2004 fortsatt rett til naturalytelser ved sykdom i den staten som var kompetent medlemsstat da vedkommende gikk av med pensjon, forutsatt at behandlingen er en fortsettelse av behandling som var påbegynt i denne staten. Med uttrykket "fortsettelse av behandling" menes fortsatt undersøkelse, diagnostisering og behandling av en sykdom, så lenge behandlingen varer. Den pensjonerte grensearbeider dokumenterer sin rett ved det portable dokumentet S3. Dokumentet skal utstedes av kompetent stat som utbetaler pensjonen, og legges frem for institusjonen på oppholdsstedet. Dette gjelder i utgangspunktet også for de pensjonerte grensearbeiderens familiemedlemmer dersom kompetent medlemsstat ikke er oppført i grunnforordningens Vedlegg III (Begrensninger på rett til naturalytelser for en grensearbeiders familiemedlemmer). Imidlertid er som nevnt Norge oppført i vedlegg III, og familiemedlemmene har således ikke denne retten i Norge (se for øvrig forordning 883/2004 artikkel 28).
[Endret 4/15]
Artikkel 23 - 27 i forordning 883/2004 og artikkel 24 i forordning 987/2009
Pensjonister som bosetter seg i et annet EØS-land enn det landet de mottar pensjon fra, har rett til naturalytelser i bostedslandet etter bostedslandets regler. Dette gjelder også hans eller hennes familiemedlemmer. Det er en forutsetning at pensjonisten ville hatt rett til naturalytelser i landet vedkommende mottar pensjon fra, dersom vedkommende var bosatt der.
Pensjonisten blir omfattet av trygdelovgivningen i bostedslandet på kompetent stats regning. Kompetent stat er etter lovvalgs bestemmelsene i forordning 883/2004 som hovedregel det landet som utbetaler pensjonen. Landet som yter pensjon dokumenterer retten ved utstedelse av det portable dokumentet S1 (blankett E121). Familiemedlemmer får utstedt sin egen S1. Det er bostedslandet som bestemmer hvem som har rettigheter som familiemedlemmer.
Artikkel 27 i forordning 883/2004 har regler om tilfeller der pensjonisten eller pensjonistens familiemedlemmer oppholder seg i en annen medlemsstat enn bostedsstaten. Videre har artikkel 27 bestemmelser om opphold i den kompetente stat, og bestemmelser om planlagt behandling utenfor bostedsstaten.
Ved opphold utenfor bostedsstaten er kompetent stat ansvarlig for dekning av utgifter til helsetjenester som blir nødvendig under oppholdet, og skal utstede helsetrygdkort. I henhold til artikkel 27 nr. 4 skal utgiftene til naturalytelser som av medisinske grunner blir nødvendig under opphold utenfor kompetent stat (jf. artikkel 19 i 883/2004), dekkes av den kompetente institusjon som har ansvar for utgifter til naturalytelser til pensjonisten i hans/hennes bostedsstat (pensjonister med blankett E121). I de tilfeller der bostedslandet har valgt refusjon på grunnlag av faste beløp, og er oppført Vedlegg 3 i forordning 987/2009, er bostedslandet kompetent institusjon og ansvarlig for utgiftene når det gjelder rett til å motta planlagt behandling utenfor bostedslandet. Dette følger av artikkel 27 nr. 5.
For eksempel: Pensjonist med pensjon fra Norge bor i Spania. Norge er kompetent stat, og pensjonisten har blankett E121 og helsetrygdkort fra Norge.
Den norske pensjonisten bosatt i Spania har imidlertid ikke rett til å motta planlagt behandling i Norge. Spania er oppført i Vedlegg 3 (i forordning 987/2009), og har valgt å kreve refusjon av utgifter på grunnlag av faste beløp (rundsum). For å kunne motta planlagt behandling i Norge må vedkommende ha med seg en tillatelse fra Spania, det portable dokumentet S2 (blankett E112) Spania er ansvarlig for utgiftene til planlagt behandling og skal utstede tillatelsen i form av en S2. Når det gjelder spørsmål knyttet til frivillig medlemskap i folketrygden kontaktes NAV Internasjonal.
Etter tilpasninger i EØS-tillegget til EØS-avtalens trygdedel skal Norge legge vedlegg 3 til forordning 987/2009 til grunn, og skal derfor kreve rundsum for konvensjonspensjonister som bosetter seg her. Norge kan derfor også ha forpliktelser i forhold til utstedelse av S2 til disse personene dersom de planlegger behandling i sitt hjemland (se for øvrig punkt 5.9.3).
Forordning 883/2004 omfatter ikke alle pensjonsordninger. For Norges del omfattes følgende pensjonsordninger: norske statsborgere eller statsborgere i medlemsland, som har pensjon fra folketrygden, Statens Pensjonskasse, Pensjonsordningen for sykepleiere, Pensjonstrygden for sjømenn, Pensjonstrygden for fiskere og Pensjonstrygden for skogsarbeidere. Pensjonister med andre former for offentlige eller private tjenestepensjonsordninger er ikke omfattet. Således vil for eksempel de to pensjonsordningene Fellesordningen for tariffestet pensjon (FTP) og avtalefestet pensjon (AFP) i utgangspunktet falle utenfor forordningens bestemmelser. Når det gjelder personer med private AFP-ordninger, forutsetter uttak under disse avtalene imidlertid samtidig uttak av alderspensjon fra folketrygden. Disse personene er derfor likevel omfattet av forordningen. Uttak av alderspensjon kan settes til kr 0. Dersom dette gjøres er forutsetningen ikke lenger oppfylt, og AFP-pensjonisten vil derfor ikke lenger være omfattet av forordningens personkrets som har rett til E121.
Dersom vedkommende på bakgrunn av sin pensjonsytelse ikke omfattes av forordning 883/2004, kan spørsmål om frivillig medlemskap i norsk folketrygd rettes til NAV Internasjonalt.
Personer med pensjon fra Statens pensjonskasse i aldersgruppen 65 -67 år er å anse som AFP- pensjonister, og blir følgelig ikke omfattet av forordning 883/2004. Retten til dekning av helseutgifter forutsetter for denne gruppen opptak som frivillig medlem i folketrygden etter folketrygdloven § 2-8, og det kan i tilfelle gis stønad etter folketrygdloven § 5-24, og ikke etter reglene i forordning 883/2004.
For pensjonister som bosetter seg i Estland, Den tsjekkiske republikk, Hellas, Italia, Kypros, Latvia, Litauen, Malta, Polen, Slovakia, Slovenia, Ungarn, Romania eller Bulgaria gjelder egne regler ved at de kan unntas fra avskjæringsreglene (se punkt 5.1.7 over). Disse personene har i likhet med andre pensjonister rettigheter etter EØS-reglene, men kan søke om frivillig medlemskap i folketrygden etter folketrygdloven § 2‑8., men har valgfrihet i forhold til oppgjør for naturalytelser etter forordningens regler eller norsk lovgivning i medhold av folketrygdloven § 5-24, Ved valg av oppgjør etter folketrygdloven § 5-24 vil vedkommende også kunne få refundert utgifter påløpt hos private tjenesteytere ettersom folketrygdloven § 5-24 ikke skiller mellom helsetjenester mottatt i det private eller offentlige. Frivillig medlemskap i folketrygden gir for øvrig også mulighet til å reise tilbake til Norge for å motta planlagt behandling.
[Endret 4/15]
Artikkel 11 i forordning 883/2004 gir generelle bestemmelser om hvilken stat som er å anse som kompetent stat for ”ikke-yrkesaktive”. Personer som omfattes av forordning 883/2004 skal som hovedregel være undergitt lovgivningen i bare en medlemsstat. Enhver person som ikke omfattes av artikkel 11 nr. 2 og nr. 3 bokstav a) til d), skal som utgangspunkt være undergitt bostedsstatens lovgivning. Dette er den alminnelige lovvalgsregelen for studenter.
EØS-lands statsborgere som studerer utenfor Norge med lån eller stipend fra Statens lånekasse for utdanning, er pliktig medlemmer etter folketrygdloven § 2-5 første ledd bokstav i. Studenter som opprettholder medlemskapet i folketrygden - med eller uten lån/stipend fra lånekassen - sikres rett til stønad ved helsetjenester i studielandet ved fremvisning av helsetrygdkort etter forordningens bestemmelser.
I tilfeller der en student ikke har til hensikt å bosette seg i studielandet, men skal tilbake til Norge og til sin nærmeste familie etter avsluttet studium eller skolegang, vil man normalt kunne si at han eller hun ikke har sentrum for sine livsinteresser i studielandet. Det oppstår i slike tilfeller ingen konflikt mellom folketrygdlovens regler og forordningens lovvalgsregel. Det må imidlertid sees hen til vedkommende trygdeforhold i studielandet, slik at det ikke oppstår dobbelt trygdedekning.
Har en student ikke lån/stipend fra lånekassen, og studiet varer ut over ett år, kan studenten søke om frivillig opptak i folketrygden med mindre et slikt opptak vil føre til at han eller hun blir medlem i trygden i begge land. I forhold til retten til naturalytelser etter EØS-reglene gjelder da tilsvarende som for studenter som er pliktige medlemmer. Søknad om frivillig medlemskap i folketrygden rettes til NAV Internasjonalt. Dersom studenten anses som bosatt i studielandet men Norge fortsatt anses som kompetent stat, kan det aktuelle studielandet kreve at studenten dokumenterer sin rett til helsetjenester ved portabelt dokument S1 (tidligere blankett E109/E106). HELFO kan i de tilfeller utstede S1 (blankett E106), slik at studenten sikres rett til helsetjenester under studieoppholdet.
Ved uenighet mellom de berørte lands myndigheter må spørsmålet om hva som skal regnes som bosettingsland, og dermed hvilket lands lovgivning studenten skal være omfattet av, bestemmes dette i fellesskap i henhold til gjennomføringsforordningens artikkel 11.
Trygdedekningen i Norge kan falle bort hvis studenten blir omfattet av lovgivningen i studielandet på grunn av inntektsgivende virksomhet der. Etter artikkel 11 bokstav a) er hovedregel at person som utfører lønnet arbeid i en medlemsstat er undergitt denne statens lovgivning.
Etter bestemmelser i nordisk konvensjon om trygd skal spørsmålet om bosettingsland avgjøres i samsvar med nasjonal lovgivning. Ved lovvalgs konflikt om i hvilket nordisk land en person er bosatt, anses personen å være bosatt i det nordiske landet der vedkommende er folke registrert dersom ikke særlige grunner tilsier noe annet. Hovedregelen er likevel at forordningens bosettingsregel går foran ordlyden i den nordiske konvensjonens artikkel 5, se Hovednummer 41, kapittel 02, pkt 2.0. Dette innebærer at forordningens artikkel 11 nr. 3 bokstav e kommer til anvendelse, og at bosettingsspørsmålet må avgjøres i samsvar med gjennomføringsforordningens artikkel 11 dersom det er uenighet mellom de berørte land. Hensikten med nordisk konvensjon er å oppnå ensartet behandling av trygderettigheter i internordiske saker. Dette medfører at forordningen også skal anvendes på tredjelandsborgere som er bosatt i et nordisk land, se nordisk konvensjon art 4, jf ar 5. Dersom en tredjelandsborger flytter innad i Norden, skal bosettingsspørsmålet også her avgjøres etter forordningen bosettingsregel, Personens trygdeforhold for øvrig skal også vurderes etter forordningens regler.
Hva angår studentens familiemedlemmer, så vil disse ha de samme rettighetene som studenten selv. Det er imidlertid bosettingslandet som avgjør hvem som er familiemedlemmer.
Artikkel 24 i forordning 987/09
Etter artikkel 24 i forordningen plikter en forsikringstaker som bor i en annen stat enn den kompetente å registrere seg ved institusjonen på bostedet. Rett til naturalytelser i bostedsstaten skal på anmodning bekreftes fra kompetent institusjon. Både kompetent stat og bostedsstat har likeledes plikt til å orientere hverandre om enhver endring eller sletting av slik registrering. Det følger av forordningens artikkel 24 nummer 2, og beslutning nr. S6 (punkt I nummer 3) at det er datoen for opphør som er påført blankett E108 til bostedslandet som er avgjørende for når en stats ansvar for ytelsene opphører. Beslutning nr. S6 understreker viktigheten av at slike meldinger sendes uten opphold.
I notat A.C. 188/11 fra presidentskapet og sekretariatet for den administrative kommisjon, er dette ytterligere presisert i forhold til arbeidstakere og selvstendig næringsdrivende som flytter uten å videreføre eksisterende arbeidsforhold, eller går over i ny jobb. Så lenge slike personer mottar arbeidsledighetstrygd fra landet de jobbet i, skal staten som har ansvar for å yte naturalytelser forbli uforandret. Dersom personer ikke har rett til arbeidsledighetstrygd fra landet de jobbet i, skal sluttdato være dagen de ble ledige.
Dato på blankett E108 skal samsvare med dato personens rettslige stilling endres. Melding må sendes med en gang denne endringen er kjent.
Ytelser som er gitt basert på rettighetsdokumentet, og i henhold til dokumentets gyldighet (uten at melding om opphør er kommet frem), kan ikke nektes refundert med begrunnelse at personen ikke lenger hadde slike rettigheter, og at beløpet derfor ikke skulle vært utbetalt.
Artikkel 18 i forordning 883/2004
En forsikringstaker og hans/hennes familiemedlemmer som bor i et annet medlemsland enn kompetent stat, har under opphold i kompetent stat rett til naturalytelser på lik linje med de som bor der. Dette følger av forordning 883/2004, artikkel 18 nr. 1.
Det betyr at en person som er omfattet av norsk trygd og bosatt i et annet land, har rett til naturalytelser som blir nødvendig under oppholdet og planlagt behandling i begge land. Det samme gjelder vedkommende familiemedlemmer. I slike tilfeller anvendes blankett S1 (blankett E106 eller E109). Norge som medlemsland dekker forsikringstakerens og familiemedlemmenes faktiske utgifter.
Familiemedlemmer som er bosatt i et annet land enn forsikringstakeren, har også krav på planlagt behandling i kompetent stat, med mindre bostedslandet er oppført i Vedlegg 3 i forordning 987/2009, og derigjennom skal kreve rundsum. Gjennom å kreve rundsum overtar bostedslandet betalingsansvaret for denne personens naturalytelser under opphold i kompetent stat. Bostedslandet er derfor ansvarlig for utstedelse av forhåndstilsagn på S2 (E112). Se for øvrig forordning 883/2004 artikkel 20 nr. 4.
Se rundskrivets punkt 5.2.2
Artikkel 23 - 27 i forordning 883/2004
Artikkel 27 har bestemmelser om tilfeller der pensjonisten eller pensjonistens familiemedlemmer oppholder seg i en annen medlemsstat enn bostedsstaten, herunder bestemmelser ved opphold i kompetent stat.
Ved opphold utenfor bostedsstaten er kompetent stat ansvarlig for dekning av utgifter til helsetjenester som blir nødvendig under oppholdet, og skal utstede helsetrygdkort. I henhold til artikkel 27 nr. 4 skal utgiftene til naturalytelser som av medisinske grunner blir nødvendig under opphold utenfor kompetent stat (jf. artikkel 19 i 883/2004), dekkes av den kompetente institusjon som har ansvar for utgifter til naturalytelser til pensjonisten i hans/hennes bostedsstat. I de tilfeller der bostedslandet har valgt refusjon på grunnlag av faste beløp og er oppført Vedlegg 3 i forordning 987/2009, er bostedslandet kompetent institusjon og ansvarlig for utgiftene når det gjelder rett til å motta planlagt behandling utenfor bostedslandet. Dette følger av artikkel 27 nr. 5.
For eksempel: Pensjonist med pensjon fra Norge bor i Spania. Norge er kompetent stat, og pensjonisten har blankett E121 og helsetrygdkort fra Norge. Den norske pensjonisten bosatt i Spania har imidlertid ikke rett til å motta planlagt behandling i Norge. Spania er oppført i Vedlegg 3 (i forordning 987/2009), og har valgt å kreve refusjon av utgifter på grunnlag av faste beløp (rundsum). For å kunne motta planlagt behandling i Norge må vedkommende ha med seg en tillatelse fra Spania, det portable dokumentet S2 (blankett E112) Spania er ansvarlig for utgiftene til planlagt behandling og skal utstede tillatelsen i form av en S2.
Når det gjelder spørsmål knyttet til frivillig medlemskap i folketrygden kontaktes NAV Internasjonal.
Norge er også oppført i Vedlegg 3 til artikkel 63 nr. 1 i forordning 987/2009, og skal fortsatt kreve rundsum (faste beløp) for familiemedlemmer som er bosatt her og har rettigheter gjennom en forsikringstaker som er bosatt i et annet avtaleland (E109) og pensjonister og deres familiemedlemmer (E121). Utgiftene dekkes etter lovgivningen i bostedslandet og refunderes mellom landene gjennom landoppgjørene, se nedenfor i punkt 5.9.4.
Studenter som er medlemmer i folketrygden, og som studerer i et annet EØS-land, har rett til naturalytelser som andre bosatte når de oppholder seg i Norge. Utgiftene dekkes etter norsk lovgivning, og for Norges regning.
Det gjelder egne regler for medlemskap for studenter som studerer i annet nordisk land. Hvis studenten har utvandret fra Norge og bostedsregistrert seg i studielandet, er studenten som hovedregel ikke lenger medlem av norsk folketrygd. Studenten har dermed ikke rett til planlagte helsetjenester i Norge, med mindre vedkommende kan forevise det portable dokumentet S2, utstedt av bostedslandet (blankett E112).
[Endret 4/15]
Artikkel 19 i forordning 883/2004 og artikkel 25 i forordning 987/2009
En person som er omfattet av trygdelovgivningen i et EØS-land har rett til naturalytelser som blir nødvendig under midlertidig opphold i et annet EØS-land. Retten omfatter de ytelser som tilbys av oppholdslandet, og som blir nødvendige under oppholdet, sett i forhold til ytelsens art og hvor lenge oppholdet er forventet å vare. Medlemmet skal ikke være nødt til å avbryte reisen og dra hjem for å motta nødvendig behandling. Det samme gjelder hans/hennes familiemedlemmer.
”Naturalytelser som blir nødvendig under oppholdet” skal ikke tolkes til kun å kunne omfatte behandling som blir nødvendig som følge av akutt sykdom, men også omfatte behandling som relaterer seg kronisk sykdom og allerede konstatert sykdom. Dette følger av Beslutning nr. S1 og S3 av 12. juni 2009 fra Den Administrative Kommisjon.
Retten til naturalytelser under midlertidig opphold dokumenteres som hovedregel ved helsetrygdkort i plast. For enkelte personer er det ikke teknisk mulig å utstede helsetrygdkort i plast. I slike tilfeller utstedes det en papirblankett.
Mellom de nordiske land er det ikke et krav at man må dokumentere retten ved fremleggelse av helsetrygdkort. Her anvendes helsetrygdkort kun ved behov. Det fremgår av bestemmelser i Nordisk konvensjon.
Helsetrygdkortet utstedes med tre års varighet, men gyldigheten er betinget av at personen er omfattet av trygdelovgivningen i utstederlandet. Det innebærer at retten til refusjon av utgifter, som kortet berettiger til, er avhengig av fortsatt trygdetilknytning til utstederlandet.
Ved anvendelse av artikkel 19 skal EØS-borgeren dokumentere sin rett overfor behandleren eller behandlingsinstitusjonen, ved å fremvise rettighetsblankett fra kompetent stat. Dersom borgeren ikke har slik dokumentasjon, skal institusjonen på stedet når det anmodes eller er nødvendig, kontakte den kompetente institusjon i kompetent stat for å fremskaffe dette. I Norge kan HELFO bistå EØS-borgeren med å fremskaffe dette. I Norge regnes ”midlertidig opphold” etter fast praksis som opphold på inntil ett års varighet.
Det følger av Beslutning nr. S3 at artikkel 25 bokstav A nr. 3 i forordning 987/2009 skal tolkes slik at naturalytelser i forbindelse med svangerskap og fødsel er omfattet av bestemmelsen. Dette gjelder ikke i de tilfeller fødselen er formålet med det midlertidige oppholdet. Ved fødsel i utlandet skal det derfor som hovedregel være tilstrekkelig å fremvise helsetrygdkort. I de tilfeller der eneste formål med reisen er å føde i det aktuelle landet, anses fødselen etter forordningens bestemmelser som planlagt behandling og det er ikke tilstrekkelig å fremvise helsetrygdkort.
Medlemmer av norsk folketrygd som reiser til utlandet for å føde, har etter folketrygdloven § 5-24 annet ledd rett til dekning av nødvendige utgifter i forbindelse med fødselen. Innen EØS-området er det imidlertid bestemmelsene i forordning 883/2004 som kommer til anvendelse, noe som innebærer at stønadsretten etter § 5-24 bortfaller. Derimot vil folketrygdloven § 5-24 være et relevant rettsgrunnlag for dekning av nødvendige utgifter ved fødsel i de land som er unntatt avskjæring etter reglene i forskrift 08.06.2007 nr. 587 om unntak fra forskrift om bortfall av rett dekning av utgifter til helsetjenester mv. pga gjensidighetsavtale med annet land. Se for øvrig punkt 5.1.7
Pensjonister som mottar pensjon fra Norge og som bor i annet EØS-land skal ha helsetrygdkort fra Norge, da Norge er kompetent stat. Pensjonisten har da rett til naturalytelser som blir nødvendig under oppholdet ved opphold utenfor bostedslandet, og under opphold i Norge, på Norges regning. Se punkt 5.3.3.
Arbeidsløse som søker arbeid i et annet EØS-land enn det land som yter kontantytelse under arbeidsløshet, har rett til å få dekket nødvendige utgifter til naturalytelser for seg og sine familiemedlemmer i oppholdslandet, i inntil 3 måneder, så lenge de mottar en kontantytelse under arbeidsløshet. Dette følger av artikkel 19, jf. artikkel 64 i forordning 883/2004 og artikkel 55 i forordning 987/2009.
Utgiftene dekkes etter lovgivningen i oppholdslandet, i prinsippet for det kompetente lands regning, se nedenfor under punkt 5.9 om oppgjøret mellom landene.
Artikkel 19 nr. 2 i forordning 883/04.
Begrepet ”nødvendig helsehjelp” skal ikke tolkes til kun å kunne omfatte behandling som blir nødvendig som følge av akutt sykdom. Det skal også omfatte behandling som relaterer seg kronisk sykdom og allerede konstatert sykdom. Dette følger av Beslutning nr. S1 og S3 av 12. juni 2009 fra Den Administrative Kommisjon.
Utgifter til visse typer løpende behandling anses som nødvendige utgifter og kan dekkes i henhold til oppholdslandets lovgivning. Det er et vilkår at behandlingen gis som ledd i en allerede regelmessig fortløpende behandling, og at hensikten med reisen ikke er å oppnå slik behandling i oppholdslandet. For å kunne garantere at denne type helsetjenester faktisk kan gis på oppholdsstedet, er det en praktisk forutsetning at avtale om behandling er inngått før oppholdet begynner. Det kan for eksempel være behandling som kun kan gis på noen spesialiserte medisinske avdelinger, og/eller gis av helsepersonell med spesialisering og/eller krever spesielt medisinsk utstyr.
Den administrative kommisjon for trygd har utarbeidet en opplisting over behandlingstyper som av praktiske grunner forutsetter at personer som trenger helsehjelpen og behandlingsinstitusjonen har inngått en slik avtale på forhånd, se Beslutning S3 av 12. juni 2009. Her nevnes særskilt: dialysebehandling, oksygenbehandling, særlig astmabehandling, ekkokardiografi i forbindelse med kroniske auto immune sykdommer og kjemoterapi (kreftbehandling). Denne listen er ikke uttømmende.
Avtale om behandling må inngås med en institusjon som er omfattet av avtale med det berørte lands myndigheter. Behandling på private klinikker uten slik avtale dekkes ikke.
Når det gjelder oksygen- og dialysebehandling for EØS-borgere som kommer til Norge, er det de regionale helseforetakene som er kontakt- og informasjonsorgan.
Artikkel 20 i forordning 883/2004 og artikkel 26 i forordning 987/2009.
Rett til å få dekket utgiftene til medisinsk behandling ved reise til et annet EØS-land i den hensikt å motta nødvendig behandling der, krever at forsikringstakeren fremsetter søknad om tillatelse fra kompetent institusjon, jf. artikkel 20 nr. 1 jf. nr. 2 første punktum. Etter artikkel 20 nr. 2 annet punktum skal slik tillatelse gis dersom adekvat behandling vanligvis tilbys i bostedsstaten, og forsikringstakeren ikke kan få slik behandling innen den tid som anses medisinsk forsvarlig. Ved den nærmere vurderingen av hva som er å anse som medisinsk forsvarlig ventetid for behandling i det enkelte tilfellet, skal det tas hensyn til vedkommende aktuelle helsetilstand og den sannsynlige utviklingen av sykdommen.
En gitt tillatelse dokumenteres ved utstedelse av det portable dokumentet S2 (blankett E112), som er en bekreftelse på at kompetent medlemsstat påtar seg det økonomiske ansvaret for de utgifter som påløper i forbindelse med den behandling som fremgår av tillatelsen.
Tillatelse som nevnt i artikkel 20 nr.1 og nr.2 første punktum skal gis dersom de nærmere angitte vilkår bestemmelsens nr. 2 annet punktum er oppfylt. Det er et krav at samtlige vilkår må være oppfylt for at tillatelse skal kunne gis.
a. Forsikringstaker
Den som fremsetter søknad om slik tillatelse må tilhøre den personkretsen som vil kunne ha rettigheter etter artikkel 20, og det stilles således krav om at søker må være omfattet av trygdelovgivningen. I relasjon til artikkel 20 vil søker anses som omfattet av trygdeordningen dersom vedkommende oppfyller vilkårene for rett til naturalytelser etter kompetent medlemsstats trygdelovgivning, se artikkel 1 bokstav c.
b. Krav om at adekvat behandling tilbys i Norge
i dette ligger at det i Norge må finnes et tilsvarende godkjent behandlingstilbud. Kravet er begrunnet med forutsetningen om at det primære helsetilbudet skal være i medlemmets bostedsstat, og at retten til å motta behandling i annet EØS-land først aktualiseres der adekvat behandling ikke kan gis innen medisinsk forsvarlig ventetid. I dette ligger også at dersom det manglende behandlingstilbudet skyldes kompetansemangel, dvs. at nødvendig behandling ikke kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, gir artikkel 20 ikke hjemmel for refusjon. I dette tilfellet vil det være det aktuelle regionale helseforetaket som selv må vurdere søknaden om å få dekket utgiftene til nødvendig behandling i utlandet. Det vises for øvrig til punkt 5.5.4
c. Krav om at forsikringstakeren ikke kan få adekvat behandling innen den tid som er medisinsk forsvarlig
Dette er selve inngangsvilkåret for å kunne utstede tillatelsen som nevnt i artikkel 20 nr. 1 jf. nr.2 første ledd. Ved den nærmere vurderingen av hva som er å anse som medisinsk forsvarlig ventetid for den aktuelle behandling skal det tas utgangspunkt i pasientens ”aktuelle helsetilstand og den sannsynlige utviklingen av sykdommen”. EU-domstolen har fastslått at ventelister for de ulike behandlingsformer ikke i seg selv er i strid med EU/EØS-retten, men søknad om tillatelse til planlagt behandling i annet EØS-land kan ikke nektes på dette grunnlaget alene. Bestemmelsen tydeliggjør således kravet om at det skal foretas en konkret vurdering av den enkelte søker i forhold til hva som er å anse som forsvarlig ventetid for behandling ut fra en objektiv medisinsk vurdering av vedkommende behandlingsbehov. Herunder tydeliggjøres også behovet for å trekke inn fagmedisinsk kompetanse i vurderingen av hvorvidt dette ”ventetidsvilkåret” er oppfylt i det enkelte tilfellet.
d. Krav om behandlingstilbud tilknyttet det offentlige helsevesen
Videre er det et vilkår for rett til stønad at den aktuelle behandler eller behandlingsinstitusjon er tilknyttet det offentlige helsevesenet i det aktuelle oppholdslandet. Vilkåret fremgår forutsetningsvis av ordlyden i artikkel 20 nr. 2 første ledd: ”Et medlem i trygdeordningen(..)skal motta naturalytelser som institusjonen på oppholdsstedet gir på vegne av den kompetente institusjon i samsvar med bestemmelsene i egen lovgivning, som om han/hun hadde trygdedekning etter nevnte lovgivning”. Det bemerkes at det ikke stilles krav om at det aktuelle behandlingsstedet er offentlig, men at det er tilknyttet det offentlige helsevesenet i oppholdslandet.
e. Krav om forhåndstillatelse?
En søknad om tillatelse etter artikkel 20 nr. 1 bør fremsettes før avreisen, og senest innen den aktuelle behandlingen starter. Derimot skal en søknad ikke avslås med den begrunnelse at denne er fremsatt etter at den planlagte behandlingen er utført. EU-domstolen har i flere dommer slått fast at alle søknader om refusjon av allerede pådratte utgifter til planlagt behandling i et annet EØS-land skal saksbehandles fordi det i alle saker skal foretas en konkret vurdering av om en forhåndstillatelse ville vært innvilget dersom søknad om slik tillatelse var blitt fremsatt før avreisen og senest innen behandlingen startet. ”Kravet” til forhåndstillatelse er således ikke absolutt og utgjør ikke en selvstendig avslagsgrunn.
Når det gjelder det tilfellet der søker har påklaget avslaget i første instans, og ikke har avventet resultatet av klageinstansens behandling, gir heller ikke dette i seg selv rett til å avslå søknad om refusjon av klagers utgifter til utført behandling i annet EØS-land.
Det følger av artikkel 20 nr. 3 at også familiemedlemmene til et medlem i trygdeordningen, på de samme vilkår, har rett til å motta planlagt behandling i annet EØS-land.
Øvrige bestemmelser som regulerer retten til planlagt behandling i annet EØS-land er artikkel 27 nr. 3 (tillatelse til nødvendig behandling utenfor bostedsstaten for pensjonister og/eller dennes familiemedlemmer) og artikkel 36 nr. 1 (person som har pådratt seg yrkesskade eller yrkessykdom).
5.5.3 Saksbehandlingen
I Norge er kompetansen til å utstede tillatelse i samsvar med artikkel 20, eller treffe vedtak om avslag på søknad om slik tillatelse, lagt til Helsedirektoratet, som har delegert dette ansvaret til HELFO. Vedtaket gjøres i form av utfylling av S2. Tillatelsen blir i henhold til sakens opplysning gitt for en bestemt behandling i en nærmere angitt tidsperiode, hos en bestemt behandler/behandlingsinstitusjon.
Det bemerkes at det er det regionale helseforetaket som bærer det økonomiske ansvaret dersom de ikke er i stand til å behandle egne pasienter innenfor den tid som anses medisinsk forsvarlig i det enkelte tilfellet, og pasienten derfor får tillatelse etter artikkel 20 til å reise til annet EØS-land for å motta adekvat behandling der. For det tilfellet der HELFO usteder slik tillatelse og således forskutterer utgiftene til utenlandske tjenesteytere, har HELFO rett til å kreve refusjon for utgifter til ”behandling og forpleining” ovenfor det aktuelle regionale helseforetaket, se spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 annet ledd.
Et vedtak om avslag på søknad om tillatelse til behandling i annet EØS-land kan påklages. Dersom HELFO Utland opprettholder sitt vedtak, vil klagesaken bli oversendt HELFO klage, anke og regelverk for videre klagebehandling. For det tilfellet at HELFO klage, anke og regelverk opprettholder HELFO utlands avgjørelse, kan denne avgjørelsen ankes inn for Trygderetten i samsvar med reglene i folketrygdloven § 21-12 jf. Lov av 16.12.1966 nr. 9 om anke til Trygderetten (Trygderettsloven).
Artikkel 26 bokstav A i forordning 987/2009 oppstiller supplerende saksbehandlingsregler ved anvendelse av artikkel 20.
EU-domstolens tolkning av tidligere artikkel 22 nr. 1 bokstav c jf i og nr.2 annet ledd i forordning 1408/71 vil være retningsgivende også i forhold til forståelsen og anvendelsen av artikkel 20 i forordning 883/2004. Artikkel 20 kodifiserer således EU-domstolens rettspraksis på dette området.
Når det gjelder spørsmålet om hvilke utgifter som skal dekkes ved utstedelse av tillatelse (S2,) legges det derfor til grunn at artikkel 20 utelukkende gir rett til dekning av utgifter til selve behandlingen som pasienten har fått tillatelse til å motta i annet EØS-land. For sykehusbehandling gjelder dette utgifter til selve den medisinske behandlingen, samt andre utgifter som er knyttet til pasientens behandlingsbehov under sykehusoppholdet. Artikkel 20 gir ikke hjemmel for refusjon av ytterligere utgifter som påløper i denne sammenheng.
Artikkel 26 C nr. 8 (987/2009)
Bestemmelsen gir regler om dekning av utgifter til reise- og opphold i forbindelse med planlagt behandling i annet EØS-land for vedkommende person, og for nødvendig ledsager, og får således betydning for dekningsomfanget ved utstedelse av tillatelse etter reglene i artikkel 20 (883/2004).
Artikkel 26 C nr. 8 er inntatt som følge av EU-domstolens tolkning av blant annet artikkel 22 nr. 1 bokstav c jf. i, jf. nr. 2 annet ledd i forordning 1408/71, og kodifiserer gjeldende rett på området. Domstolen har således uttalt at en medlemsstats lovgivning ikke kan avslå dekning av de tilleggsutgifter som oppstår i forbindelse med at en pasient får en tillatelse til å motta behandling i et annet EØS-land når det etter samme nasjonale regler finnes hjemmel for å dekke disse utgiftene dersom samme behandling hadde vært utført i det nasjonale helsevesenet.
Artikkel 26 C nr. 8 viser til nasjonal lovgivning i kompetent medlemsstat. Dersom det i nasjonal lovgivning finnes hjemmel for å dekke reise- og oppholdsutgifter i forbindelse med at vedkommende mottar helsetjenester, skal slike utgifter også dekkes når vedkommende har mottatt behandling i samsvar med tillatelse gitt etter reglene i artikkel 20 (883/2004). Dette betyr at dersom det ved utstedelse av tillatelse i form av S2 også skal gis dekning for de reise- og oppholdsutgifter som påløper, må det finnes hjemmel for slik dekning i kompetent medlemsstats nasjonale lovgivning. Dette innebærer at dersom reglene i kompetent medlemsstat gir hjemmel for dekning av slike utgifter og dersom vedkommende har fått tillatelse i form av S2 til behandlingen, kan dekning/refusjon av disse utgiftene ikke avslås under henvisning til at behandlingen ble utført i et annet medlemsland.
Bestemmelsen gir ikke selvstendig hjemmel for dekning av reise- og oppholdsutgifter, men synes likevel å fastsette visse skranker for dekningsretten. Det som kan dekkes med hjemmel i nasjonal lovgivning er ”reise og oppholdsutgifter som ikke kan holdes adskilt fra medlemmets behandling” for pasienten selv og ”om nødvendig for en nødvendig ledsager”.
I norsk rett dekkes reise- og oppholdsutgifter for medlemmet og utgifter til nødvendig ledsager i forbindelse med stønadsberettiget helsehjelp etter reglene i og i medhold av lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-6, herunder reglene i Syketransportforskriften (Forskrift av 04.07.2008 nr.788).
Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter for medlemmet selv og tilsvarende utgifter til nødvendig ledsager fremsettes for HELFO. Dersom vilkårene for tillatelse etter artikkel 20 nr. 2 ikke er oppfylt og søknaden avslås, vil krav om reise- og oppholdsutgifter ikke kunne tas til behandling.
Kort om artikkel 26 B nr. 7 i forordning 987/2009; Dekning av utgifter til naturalytelser for medlemmet i trygdeordningen
Pasienter som har fått helsehjelp etter forordningens regler skal kun betale en egenandel fastsatt etter behandlingslandets regler. EU-domstolen har fastslått at pasienter som har mottatt planlagt behandling i samsvar med den tillatelse som er gitt av kompetent institusjon, skal ha rett til et mellomlegg fra hjemlandet dersom reglene i behandlingslandet medfører en større egenbetaling for pasienten enn det som ville vært tilfelle ved tilsvarende behandling i hjemlandet. Bestemmelsen kodifiserer således domstolens rettspraksis.
Ved lov nr. 110/2003 og nr. 123/2007 ble pasientrettighetsloven § 2-1 endret. Pasientrettighetsloven § 2-1 fjerde ledd jf. annet ledd tredje punktum fastsetter nå at pasienter har rett til å motta nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket, dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen en individuell fastsatt frist. Nærmere regler er gitt i prioriteringsforskriften (forskrift av 01.12.2000 nr. 1208). Det er HELFO Pasientformidling som behandler disse sakene og som skaffer slike rettighetspasienter et subsidiært behandlingstilbud så raskt som mulig i offentlig eller privat spesialisthelsetjeneste i Norge, eller i utlandet, jf. prioriteringsforskriften § 6. Det bemerkes at pasienten ikke står fritt til å velge tjenesteyter.
Videre fastsetter pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket innen en individuell fastsatt frist dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp til pasienten i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud her. I prioriteringsforskriftens § 3 følger det at ”En pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, men som ikke kan få helsehjelp fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, har rett til helsehjelp i utlandet, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. Det er de regionale helseforetak som behandler slike søknader. Manglende kapasitet i spesialisthelsetjenesten gir ikke rett til behandling i utlandet etter denne bestemmelsen.
I begge de nevnte tilfeller ligger finansieringsansvaret for utført behandling på det regionale helseforetaket, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 tredje ledd.
Pasienter som har behov for spesialisthelsetjenester, men som ikke er vurdert som rettighetspasienter etter reglene i pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften, skal også tilbys behandling. Denne pasientgruppen har imidlertid ikke en lovfestet rett til nødvendig helsehjelp, og har derfor heller ikke rett til å få fastsatt en slik behandlingsfrist med de rettigheter et eventuelt fristbrudd medfører. Det er for denne ”ikke-prioriterte” pasientgruppen at forordningens bestemmelser på dette området vil få størst praktisk betydning.
Disse pasientene må i utgangspunktet innrette seg etter de ventetider som gjelder for de ulike behandlingsformene, men de vil ha mulighet for å benytte seg av retten til fritt sykehusvalg og derigjennom kunne velge et sykehus med kortere ventetid for den behandlingen pasienten har behov for, se pasientrettighetsloven § 2-4. Det er først når ventetiden for adekvat behandling i Norge er å anse som medisinsk uforsvarlig i forhold til den enkelte pasient at det vil være adgang for han/henne til å reise til et annet EØS-land for å motta tilsvarende behandling der. Som nevnt forutsetter dette at den aktuelle pasient fremsetter søknad om slik tillatelse, og at samtlige vilkår for å kunne gi tillatelse, er oppfylt, jf. artikkel 20 nr. 1 og nr.2
Dersom Norge verken er bostedsland eller kompetent medlemsstat, og en EØS-borger som er medlem i denne medlemsstatens trygdeordning kommer til Norge med det formål å motta nødvendig behandling her, må det foreligge tillatelse (S2/E112) fra kompetent institusjon i den aktuelle medlemsstat. Norge er da forpliktet til å gi vedkommende stønad til helsetjenester i samsvar med norsk rett, men behandlingsutgiftene skal refunderes av den medlemsstaten som har utstedt tillatelsen. Dette gjelder uavhengig av en eventuell avtale om ikke-refusjon. Norge kan imidlertid komme med begrunnet innsigelse overfor utstederlandet.
Sykehus og behandlere som mottar pasienter som fremviser tillatelse i form av portabelt dokument S2 skal sende regning på vanlig måte til HELFO Utland sammen med kopi av tillatelsen.
Artikkel 36-41 i forordning 883/2004 og artikkel 33-41 i forordning 987/2009.
EØS-avtalens bestemmelser om yrkesskade og yrkessykdommer i artikkel 36 - 41 i forordningen er i stor grad i samsvar med de bestemmelser som er nevnt foran. Bestemmelsene vedrørende helsetjenester gjelder for personer som er omfattet av forordningen, og som har pådratt seg en godkjent yrkesskade eller yrkessykdom.
En person som nevnt ovenfor vil etter artikkel 36 ha rett til nødvendige helsetjenester for en yrkesskade eller yrkessykdom som han har pådratt seg. Det portable dokumentet DA1, (blankett E 123), angir hvilket land som er kompetent i forhold til en spesifisert og godkjent yrkesskade. Blanketten gir rett til stønad til naturalytelser for yrkesskaden/yrkessykdommen under opphold i eller flytting til et annet EØS-land/ Sveits enn det som har godkjent yrkesskaden/yrkessykdommen, Retten til naturalytelser omfatter helsehjelp som blir nødvendig under oppholdet. Ytelsene skal gis av bosteds- eller oppholdslandets institusjon etter dette landets regler og satser, i prinsippet for det kompetente lands regning. I tillegg må det utstedes andre blanketter for andre ytelser (f.eks. helsetrygdkort)
En person som har vedtak på godkjent yrkesskade eller yrkessykdom, og som er bosatt eller oppholder seg i en annen medlemsstat enn den kompetente medlemsstat, skal ha rett til de særlige naturalytelser innenfor ordningen for yrkesskade og yrkessykdom som gis der han/hun oppholder seg etter oppholdslandets/bostedslandets regler, som om hun/han var trygdet der.
Eksempel: En arbeidstaker med godkjent yrkesskade fra Norge vil ved flytting til Frankrike for å arbeide, ha rett til stønad ved helsetjenester for sin yrkesskade etter franske regler og satser, men for norsk regning. Stønad ved helsetjenester for annen sykdom gis av Frankrike som kompetent land med grunnlag i arbeidsforholdet.
Artikkel 38 og 39 har i tillegg bestemmelser om lovvalg og finansiering når den som har pådratt seg en yrkessykdom (til forskjell fra yrkesskade) har utført arbeid som er årsaken til sykdommen i flere medlemsland, videre når yrkessykdommen forverrer seg. For arbeidstakere eller selvstendig næringsdrivende som har godkjent yrkessykdom kan finansieringsansvaret kunne bli delt mellom staten som har godkjent yrkessykdommen og staten hvor sykdommen har blitt forverret Delt finansiering fordrer årsakssammenheng mellom nytt arbeidsforhold og forverringen av yrkessykdommen jf. artikkel 39.
Når det gjelder reiseutgifter i forbindelse med yrkesskade eller yrkessykdom vises det til punkt 5.7.4.,
Personer som omfattes av forordningen har under opphold i Norge rett til dekning av utgifter til syketransport etter norske regler i forbindelse med behandling som blir nødvendig under oppholdet. Det er en forutsetning at reisen har sammenheng med behandling som er refusjonsberettiget. Reiseutgifter dekkes etter reglene i syketransportforskriften nr. 788 av 19.12.2008, med hjemmel i lov om pasient- og brukerrettigheter.
En EØS-borger som under et opphold i Norge har hatt utgifter til behandling og reise, og har betalt mer enn egenandel, eller av ulike grunner ikke fått dekket utgiftene etter norske regler, kan fremsette kravet for kompetent institusjon i hjemlandet sitt. Kompetent Institusjon vil da kunne sende blankett E126 til HELFO for å innhente opplysninger om korrekt refusjonsbeløp i henhold til norsk lovgivning. HELFO vurderer utgiftene knyttet til behandlingen og reisen, og opplyser om korrekt refusjonsbeløp.
Lovgivningen i oppholdslandet er avgjørende for om reiseutgifter i forbindelse med helsetjenester vil bli dekket under opphold i et annet EØS-land.
Artikkel 26 C nr. 8 i forordning 987/2009.
Når den kompetente institusjon har regler om dekning av reise- og oppholdsutgifter i nasjonal rett, og disse ikke kan holdes adskilt fra behandlingen, skal utgiftene for vedkommende person dekkes av den kompetente institusjon som har gitt tillatelsen til planlagt behandling. I tillegg kan utgiftene til nødvendig ledsager dekkes. Det vises til rundskrivets punkt 5.5.4.
Artikkel 37 nr. 1 i forordning 883/2004
Dersom det kompetente lands lovgivning har bestemmelser om dekning av reiseutgifter ved helsetjenester som gis i forbindelse med yrkesskade eller yrkessykdom, skal slike utgifter også dekkes når vedkommende er bosatt i et annet EØS-land og har hatt reiseutgifter til hans eller hennes bosted, eller til sykehus.
Det er et vilkår at kompetent institusjon på forhånd har gitt tillatelse til transporten, etter å ha tatt behørig hensyn til de grunner som taler for dette. Det skal ikke kreves slik forhåndstilsagn for grensearbeidere. Utgiftene dekkes etter reglene i kompetent land.
Folketrygdloven gir rett til dekning av nødvendige utgifter til hjemtransport i forbindelse med yrkesskade, jf. § 5-25. Når Norge er kompetent land, for yrkesskaden, må HELFO gi forhåndssamtykke til dekning av reiseutgifter fra ulykkesstedet til bosted eller sykehus også i de tilfeller der vedkommende er bosatt i EØS-land utenfor Norge. Utgiftene skal dekkes etter reglene i Syketransportforskriften.
Eksempel: En sjåfør som arbeider i Norge, og som er bosatt i Sverige, blir utsatt for en trafikkulykke i Tyskland. Norge er kompetent land. HELFO vil etter henvendelse fra tyske trygdemyndigheter måtte gi samtykke til dekning av reiseutgifter fra Tyskland til trailersjåførens bosted i Sverige. Reiseutgiftene skal dekkes etter reglene i Syketransportforskriften.
Forordningen har ikke egne bestemmelser om dekning av hjemtransport (foruten ved yrkesskade), når sykdom oppstår i et annet EØS-land. Utgifter til hjemtransport kan derfor bare dekkes dersom dette er hjemlet i lovgivningen i oppholdslandet, eller i bilateral (mellom to land) eller multilateral (mellom flere land) avtale.
Folketrygdloven hjemler verken dekning av merutgifter ved hjemreise innenlands, for eksempel ambulansetransport til flyplassen i Norge, eller fra eller til et annet EØS-land.
Nordisk konvensjon om trygd har en bestemmelse om rett til dekning av merutgifter til hjemtransport i artikkel 7. Denne bestemmelsen gjelder i forholdet mellom de nordiske land, også for personer som er omfattet av forordning 883/04. Med hjemreise menes både reise til hjemmet, og til sykehus i hjemlandet.
HELFO utland skal forhåndsgodkjenne dekning av merutgiftene ved hjemreise før hjemreisen finner sted. Dersom det er benyttet ambulanse på hele eller deler av strekningen, skal HELFO utland gi forhåndsgodkjenning. Se for øvrig rundskriv til Nordisk Konvensjon om trygd.
HELFO utland skal foreta oppgjør ovenfor tjenesteytere i Norge for naturalytelser etter forordningen. Personer fra et EØS-land dokumenterer sin rett til naturalytelser ved helsetrygdkort, S1 (tidligere E106,E109,E121;E120), S2 (E112) eller DA1 (tidligere E123). For pasienter som omfattes av Nordisk Konvensjon er det tilstrekkelig å oppgi adresse i bostedslandet.
HELFO utland saksbehandler i de tilfeller der HELFO mottar blankett E126 fra et annet EØS-land fordi EØS-borgeren ikke har fått refundert sine utgifter etter norske regler under oppholdet slik vedkommende hadde rett til. Se punkt 5.8.1.6.
5.8.1.1 Sykehusbehandling
Utgifter til sykehusbehandling som helseforetakene ikke har finansieringsansvar for etter bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 og § 5-3, skal dekkes av folketrygden ved HELFO utland. Folketrygden skal dekke utgiftene for pasienter som ikke har bosted i riket dersom vedkommende er trygdet etter folketrygdloven, eller er stønadsberettiget i henhold til gjensidig avtale med annen stat.
HELFO utland krever videre beløpet tilbake fra de EØS-land Norge har refusjonsavtale med, se punkt 5.9.1 som omtaler oppgjør mellom landene. I forhold til naturalytelser gitt på bakgrunn av S2 (tidligere E112), skal beløpet alltid kreves tilbake fra utstederlandet, også i de tilfeller Norge har avtale om refusjonsavkall med det aktuelle landet.
For at HELFO skal kunne kreve utgiftene tilbake fra kompetent stat må utgiftene dokumenteres. Ved kravet skal det ligge ved dokumentasjon som bekrefter pasientens rettigheter etter forordningen.
5.8.1.2 Ambulansetransport og hjemtransport etter reglene i Nordisk konvensjon
Utgifter for ambulansetransport tilknyttet naturalytelsen mottatt i Norge dekkes av HELFO utland. Ved kravet skal det ligge ved dokumentasjon som bekrefter EØS-borgerens rettigheter etter forordningen. Jf. Punkt 5.9.1.
Nordisk konvensjon gir utvidede rettigheter når det gjelder dekning av hjemtransport. HELFO dekker på nærmere vilkår merutgifter ved hjemreise i henhold til artikkel 7 i Nordisk konvensjon. Merutgifter til hjemtransport hvor det er benyttet ambulanse helt eller delvis skal refunderes av HELFO utland.
Merutgifter til hjemtransport uten ambulanse refunderes av HELFO utland. Se for øvrig rundskriv til nordisk konvensjon om trygd.
Ved kravet skal det ligge ved forhåndsgodkjennelse fra HELFO. Se for øvrig rundskriv til nordisk konvensjon om trygd.
5.8.1.3 Poliklinisk behandling
Utgifter til poliklinisk behandling som helseforetakene ikke selv skal dekke, jf. spesialisthelsetjenestelovens § 5-2 og § 5-3, dekkes av HELFO utland. Oppgjør ovenfor sykehusene skjer på basis av data fra Helsedirektoratet/Norsk Pasientregister. HELFO utland skal kreve beløpet tilbake fra de EØS-land Norge har refusjonsavtale med.
I forhold til tjenester gitt på bakgrunn av S2 (tidligere blankett E112), så skal beløpet alltid kreves tilbake fra utstederlandet, også i de tilfeller vi har avtale om refusjonsavkall med det aktuelle landet.
5.8.1.4 Behandlere og leverandører (apotek med mer)
Utgifter påløpt hos behandlere og leverandører med mer dekkes av HELFO, og skal i utgangspunktet tilbakekreves fra rettighetshaverens kompetente stat.
5.8.1.5 Oppgjør for reiseutgifter
Personer som omfattes av forordningen har under opphold i Norge rett til dekning av utgifter til transport i forbindelse med behandling som blir nødvendig under oppholdet, forutsatt at reisen har sammenheng med behandling som er refusjonsberettiget.
Reiseutgifter dekkes etter reglene i syketransportforskriften nr. 788 av 19.12.2008, med hjemmel i Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6. Krav om dekning av reiseutgifter behandles av HELFO Det er først når EØS-borgeren har fått innvilget krav om dekning av helsetjenester etter reglene i forordningen, at kravet om reise- og oppholdsutgifter kan behandles. Reiseutgifter tilbakekreves av HELFO via landoppgjørene, med mindre Norge har avtale om refusjonsavkall med vedkommende land.
5.8.1.6 Oppgjør etter mottatt behandling i Norge – når forsikringstager ikke har fått dekning for naturalytelser etter norske regler - blankett E126.
Artikkel 25 punkt B nr. 5 i forordning 987/2009.
I artikkel 25 pkt. B nr. 5 er det gitt bestemmelser om hvordan oppgjør kan skje når rettighetshaveren ikke har fått refundert sine utgifter etter reglene i oppholdslandet på grunn av manglende dokumentasjon eller av andre grunner. Rettighetshaveren kan i slike tilfeller ta med seg regninger og kvitteringer hjem, og kontakte kompetent institusjon i hjemlandet. Hjemlandet fyller da ut og sender SED X (E126) til HELFO vedlagt regninger og kvitteringer. SED X (E126) er en forespørsel om hvilket beløp som skulle vært dekket for den aktuelle naturalytelsen etter norske regler. HELFO besvarer henvendelsen på SED X (E126), og returnerer saken til kompetent stat som foretar oppgjør med den enkelte rettighetshaver. Dersom Norge har avtale om refusjonsavkall med kompetent stat, vil kompetent stat kreve disse utgiftene refundert fra Norge gjennom landoppgjørene.
5.8.2.1 Innledning
Artikkel 25 i forordning 987/2009.
En person omfattet av den norske trygdeordningen har rett til naturalytelser ved opphold i et annet EØS-land, og skal i utgangspunktet kun betale de egenandeler som er fastsatt etter oppholdslandets lovgivning. Rettighetshaveren skal dokumentere sin rett ved å fremvise rettighetsdokument, se punkt 5.8.1. Dersom en person omfattet av norsk trygdeordning har mottatt behandling i en annen medlemsstat uten å ha fått refundert sine utgifter i oppholdslandet på grunn av manglende dokumentasjon eller andre grunner, gir forordning 987/2009 artikkel 25 punkt B nærmere bestemmelser om hvordan oppgjør kan skje.
Vedkommende kan i slike tilfeller ta med seg regninger og kvitteringer hjem, og kontakte HELFO utland. HELFO skjema 05-24.05 kan benyttes for å fremsette krav om refusjon. HELFO behandler da kravet etter alternativene nedenfor.
5.8.2.2 Oppgjør etter refusjonssatsene i oppholdslandet – blankett E126
[Endret 10/12]
Artikkel 25 pkt. B nr. 5 i forordning 987/2009
HELFO utland fyller ut SED x (blankett E-126N) og sender den til kompetent institusjon i oppholdslandet, vedlagt regninger og kvitteringer, for å få oppgitt hvilke beløp som skulle vært refundert. Når svar foreligger, utbetaler HELFO det vedkommende har krav på. Er behandlingen mottatt i et land Norge har avtale om refusjonsavkall med, skal kompetent institusjon i oppholdslandet refundere beløpet til HELFO (se punkt 5.9.1 for oversikt over avtaler om refusjonsavkall).
Når det gjelder Spania ble det tidligere praktisert oppgjør etter artikkel 25 bokstav B nr. 7 i forordning 987/09. For utgifter påbeløpt under midlertidig opphold i Spania etter 1. juni 2012 kan det sendes E126 til Spania for å få opplyst hvilket beløp som skal refunderes i henhold til bestemmelsene i artikkel 25 pkt. B nr. 5 i forordning 987/2009.
5.8.2.3 Oppgjør etter refusjonssatsene i den kompetente staten (Norge) (tidligere 1000-Euro regelen)
[Endret 4/15]
Artikkel 25 punkt B nr. 6 i forordning 987/2009
HELFO utland kan dersom rettighetshaver samtykker tilby et såkalt forenklet oppgjør etter norske satser i stedet for å sende E126N når naturalytelser er gitt innenfor rammen av artikkel 19 i forordning 883/04. Dette er en oppgjørsform som er et unntak fra hovedregel om oppgjør etter satsene i oppholdslandet (E126-oppgjør). Takster/satser som følger av forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet (ordinær stønad), gitt med hjemmel i folketrygdloven § 5-24, skal legges til grunn. HELFO skal i dette tilfellet direkte refundere rettighetshaveren det beløp som tilsvarer takstene. Refusjonsbeløpet skal imidlertid ikke utgjøre mer enn de faktiske utgiftene som rettighetshaveren har hatt.
Oppgjør etter refusjonstakstene i den kompetente stat kan imidlertid ikke benyttes når Norge har inngått avtale om ikke-refusjon. I så fall følges framgangsmåten angitt ovenfor i punkt 5.8.2.2 med blankett E126.
5.8.2.4 Oppgjør etter refusjonssatsene i den kompetente stat når helsetjenestene er gitt i et EØS-land uten refusjonstakster - Spania
[Endret 10/12]
Artikkel 25 bokstav B nr. 7 i forordning 987/2009.
Forordning 987/2009 artikkel 25 bokstav B nr. 7 gir anledning til å foreta et tilsvarende oppgjør som nevnt i artikkel 25 bokstav B nr. 6, dvs. etter satsene i forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet, gitt med hjemmel i § 5-24 sjuende ledd. I motsetning til oppgjør etter 25 bokstav B nr 6, kan HELFO foreta oppgjør etter denne bestemmelsen uten samtykke fra medlemmet. Det gjelder bare i de tilfeller hvor medlemsstaten ikke har refusjonstakster i sitt system. Tidligere praktiserte HELFO denne oppgjørsformen for helsetjenester gitt i Spania, da spanske myndigheter ikke hadde anledning til å besvare blankett E126.
5.8.2.5 Oppgjør etter reglene i folketrygdloven § 5-24
De fleste personer som har rett til naturalytelser etter forordningenes bestemmelser har som hovedregel ikke rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24. Dette fordi personer som er medlem av folketrygden etter folketrygdloven §§ 2-1 og 2-3 (det vil si de fleste medlemmene av folketrygden) er positivt unntatt stønadsretten etter § 5-24. Det er således i liten grad sammenfall mellom persongruppene som har rett til stønad etter § 5-24 og forordning 883/2004. I de tilfellene det faktisk er sammenfall mellom disse persongruppene, er det imidlertid gitt bestemmelser som skal hindre at en person oppstilles ”doble rettigheter”. Disse avskjæringsreglene fremgår av forskrift av 15. april 1997 nr. 316 om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (avskjæringsforskriften), og er gitt i medhold av folketrygdloven § 5-24 åttende ledd. Avskjæringsforskriften § 2 fremholder at en person som i henhold til en gjensidighetsavtale med et annet land har rett til helsetjenester mv under opphold / bosetting der, likevel ikke har rett til dekning i henhold til folketrygdloven § 5-24. Vedkommende er således avskåret fra utgiftsdekning i henhold til folketrygdloven § 5-24, og har kun de rettigheter som følger av gjensidighetsavtalen.
Det er imidlertid oppstilt flere unntak fra avskjæringsforskriften i tilfeller der det er sammenfall mellom persongruppene etter § 5-24 og forordning 883/2004. Dette gjelder først og fremst dersom helsehjelpen er mottatt i Hellas, Italia, Bulgaria, Estland, Tsjekkia, Kypros, Latvia, Litauen, Malta, Polen, Romania, Slovakia, Slovenia og Ungarn. Disse landene er etter en helsefaglig vurdering foretatt av norske myndigheter unntatt fra avskjæring (pga naturalytelsenes tilgjengelighet, kvalitet, egenandeler etc., Se rundskriv til ftl § 5-24). Dette innebærer at et medlem som har mottatt helsehjelp i et av disse landene kan ha rett til stønad både etter folketrygdloven § 5-24 og forordning 883/2004. I den grad et medlem har rett til dekning av utgifter til helsetjenester etter både folketrygdloven § 5-24 og etter gjensidighetsavtalen, vil medlemmet ha valgfrihet med hensyn til valg av refusjonsordning. Det er imidlertid viktig å huske at denne valgfriheten bare gjelder i de tilfeller det er sammenfall mellom persongruppene som har rett til stønad etter § 5-24 og forordning 883/2004. Av dette følger at en person som er unntatt fra retten til stønad til helsetjenester under midlertidige utenlandsopphold (medlemmer etter ftl §§ 2-1 eller 2-3) ikke har valgfrihet mht refusjonsordning. Unntaket fra avskjæringsregelen har således ingen betydning for personer som bor i Norge og ferierer i disse landene da disse personene uansett ikke har rett til å bli omfattet av folketrygdloven § 5- 24. På denne måte vil for eksempel en person som er bosatt i Norge men som er på ferie i Hellas ikke ha valgfrihet mht refusjonsordning. Se for øvrig pkt 5.1.7.
Artikkel 35 og 41 i forordning 883/2004 og artikkel 66 i forordning 987/2009
Naturalytelser som gis av en medlemsstat til en annen medlemsstats borgere skal som hovedregel refunderes fullt ut av rettighetshaverens kompetente stat. Refusjon skal fastsettes og foretas etter de regler som er angitt i forordning 987/2009, hovedsakelig mot dokumentasjon av faktiske utgifter (se punkt 5.9.2 under), eller alternativt på grunnlag av faste beløp (rundsum) (se punkt 5.9.3). Oppgjør på grunnlag av faste beløp forutsetter at bosettingslandet er oppført i Vedlegg 3 i forordning 987/2009.
To eller flere medlemsstater kan avtale andre refusjonsmåter, eller inngå avtale om helt eller delvis refusjonsavkall. (se punkt 5.9.1).
Refusjon mellom medlemsstater institusjoner skal i utgangspunktet finne sted så raskt som mulig. Frister omtales nærmere under punkt.5.9.4.
Det kan opprettes et eget kontaktorgan for refusjoner etter bestemmelsene i artikkel 35 og artikkel 41 i grunnforordningen. Kontaktorgan i Norge er HELFO utland.
[Endret 4/15]
Artikkel 35 nr. 3 i forordning 883/2004
Landene kan seg imellom avtale andre oppgjørsformer, f.eks. avtale helt eller delvis avkall på refusjon. Norge har inngått bilaterale avtaler om refusjonsavkall for utgifter til naturalytelser i forbindelse med sykdom med de nordiske land, Ungarn, Luxembourg, Storbritannia og Portugal. Overenskomstene er trådt kraft med virkning fra 1. januar 1994.
Nordisk konvensjon om trygd har bestemmelser om refusjonsavkall mellom de nordiske landene, jf. artikkel 15 i konvensjon som trådte i kraft 1. mai 2014. Den nye nordisk konvensjon om trygd er tilpasset forordning 883/2004 og forordning 987/2009. Formålet med konvensjonen er å sikre at reguleringen av internordiske trygdespørsmål i framtiden ikke kommer i konflikt med de europeiske reglene om koordinering av trygderettigheter. I tillegg oppstiller konvensjonen særlige regler blant annet i forhold til personkrets og hjemtransport. De nordiske land gir etter avtalens bestemmelser avkall på enhver refusjon mellom landene av utgifter til naturalytelser ved sykdom, svangerskap og fødsel samt ved yrkesskader og yrkessykdommer, til ytelser til arbeidsløse samt til administrativ og medisinsk kontroll. Avkallet på refusjon skal også gjelde utgifter til tiltak som omfattes av artikkel 12 nr. 1 om rehabilitering. Avkallet på refusjon omfatter ikke naturalytelser til personer som i henhold til forordningens artikler 20 nr. 1, 28 nr. 1 og 36 nr. 1 har fått tillatelse til å reise til et annet nordisk land for der å få den nødvendige sykehjelp som hans eller hennes tilstand krever. Den nye konvensjonen er ennå ikke trådt i kraft.
Tilsvarende har også avtalen med Ungarn i artikkel 7 bestemmelser om refusjonsavkall så langt avtalen rekker. Konvensjonen trådte i kraft 1. juli 1992.
Artikkel 35 nr. 1 i forordning 883/2004
Naturalytelser som gis av en medlemsstat til en annen medlemsstats borgere skal som hovedregel refunderes fullt ut av rettighetshaverens kompetente stat.
Refusjon skal fastsettes og foretas etter de regler som er angitt i forordning 987/2009 artikkel 62.
Når det gjelder refusjon på grunnlag av faktiske utgifter skal kompetent stat refundereutgifter i henhold til regnskapene til institusjonen som har gitt ytelsene. Der samtlige eller enkelte av utgiftene ikke fremgår av regnskapet, angir artikkel 62 nr. 2 hvordan refusjonsbeløpet skal fastsettes. Det skal ikke legges høyere satser til grunn for refusjonsbeløpet enn det som følger av lovgivningen til institusjonen som har gitt naturalytelsene.
For slike oppgjør benyttes F-S019 - SED 080 – 089. (blankett E 125).
Kravene baseres på de naturalytelser som er gitt ved fremvisning av portabelt dokument S1, S2, DA1 eller europeisk helsetrygdkort. Medlemsstater som Norge ikke har inngått avtale om refusjonsavkall med kan fremme krav overfor Norge. HELFO utland, forestår saksbehandling av kravet, fatter vedtak og overfører refusjonen til kreditorstaten. Refusjonskrav mot andre EØS-land sendes av HELFO utland, to ganger per år.
Ifølge Beslutning Nr. 4 av 2.10.2009 om prosedyrer for refusjon i forbindelse med gjennomføring av artikkel 35 og 41 i forordning 883/200,4 kan krav om refusjon av ytelser gitt på bakgrunn av europeisk helsetrygdkort eller annet rettighetsdokument, avvises og fordringen sendes i retur til kreditorinstitusjonen der den er ufullstendig og/eller ukorrekt utfylt. Det samme gjelder der kravet vedrører ytelser som ikke er innenfor rettighetsdokumentets gyldighetsperiode. En fordring kan ikke avvises med henvisning til at forsikringstakeren ikke lenger er forsikret hos institusjonen som har utstedt dokumentet, så lenge ytelsene er mottatt innen gyldighetsperioden på rettighetsdokumentet.
Dersom naturalytelsen er gitt som følge av at portabelt dokumentet S2 (blankett E112) er fremvist skal det uavhengig av avtale om refusjonsavkall sendes oppgjør for faktiske utgifter. Dette gjelder også i forhold til ikke-refusjonsbestemmelsen i nordisk konvensjon. Oppholdslandets utgifter skal i disse tilfellene refunderes av kompetent stat.
Der HELFO usteder S2(E112), og således forskutterer utgiftene til utenlandske tjenesteytere (med unntak av ved fødsel), har HELFO rett til å kreve refusjon for utgifter til ”behandling og forpleining” ovenfor det aktuelle regionale helseforetaket etter spesialisthelsetjenesteloven § 5-2 annet ledd. Dette gjelder kun dersom vilkårene for å utstede tillatelsen E112 er tilstede i henhold til artikkel 20.
[Endret 4/15]
Artikkel 63 og 64 i forordning 987/2009
Rundsumsoppgjørene er en oppgjørsform hvor det betales et fast beløp pr mnd. fra kompetent stat til myndighetene i landet der vedkommende bor. Forutsetningen for å kreve refusjon av utgifter i form av faste beløp er at medlemsstaten er oppført i Vedlegg 3 i forordning 987/2009. En medlemsstat kan påføres vedlegg 3 dersom statens rettslige eller forvaltningsmessige struktur gjør at refusjon på grunnlag av faktiske utgifter ikke er hensiktsmessig. Det går frem av EØS-tillegg til EØS-avtalens trygdedel at Norge skal legge gjennomføringsforordningens art 63, pkt 1 til grunn, som om Norge var oppført i vedlegg 3.
Medlemsstater som er oppført i forordning 987/2009 vedlegg 3 har ikke anledning til å kreve refusjon av utgifter i form av faktiske utgifter for følgende personkategorier (se punkt.5.9.3):
a) familiemedlemmer som ikke er bosatt i samme medlemsstat som forsikringstaker i trygdeordningen, som omhandlet i artikkel 17 i forordning 883/2004, og
b) pensjonister og medlemmer av deres familie, som omhandlet i artikkel 24 nr. 1 og artikkel 25 og 26 i forordning 883/2004.
Oppgjørene foretas på grunnlag av portabelt dokument S1 (blankett E121 og E109), og fremmes overfor kompetent stat med flyt F- S0XX (SED S0XX- S0XX) (blankett E127). For hver kreditorstat skal månedlig fast beløp per person inndeles etter tre aldersgrupper: Personer under 20 år, personer mellom 20 og 64 år, og personer fra 65 år. Det faste beløpet skal i størst mulig grad svare til de faktiske utgiftene. Helsedirektoratet beregner årlig rundsum etter bestemmelsene i artikkel 64. Rundsummen godkjennes i Revisjonsutvalgets møter i Brussel før HELFO utland kan benytte den i innkrevingen. HELFO utland foretar en beregning av totalt antall måneder som alle personer i de ovennevnte aldersgrupper har vært bosatt i Norge i løpet av regnskapsåret. HELFO utland multipliserer antall personmåneder pr land med godkjent rundsum, og krever dette beløpet tilbake fra forsikringstakerens kompetente stat.
Medlemsstater oppført i Vedlegg 3, som Norge ikke har inngått avtale om refusjonsavkall med, kan fremme rundsumskrav ovenfor Norge. HELFO utland forestår saksbehandlingen av kravet, fatter vedtak og overflrer refusjonen til EØS-land.
Beslutning Nr. 4 av 2.10.2009 gir føringer om praktisering av bestemmelser om oppgjør på grunnlag av faste beløp.
Artikkel 66 og 67 i forordning 987/2004 har bestemmelser om frister for fremsettelse og betaling av fordringer.
Fordringer basert på faktiske utgifter (blankett E125) skal fremmes for debitorstatens kontaktorgan innen 12 måneder fra utgangen av det halve kalenderåret da disse fordringer ble bokført i kreditorinstitusjonens regnskaper. Fordringer for et kalenderår basert på faste beløp, rundsum (blankett E127) skal fremmes for debitorstatens kontaktorgan innen 12 måneder etter måneden da de gjennomsnittlige utgiftene for det aktuelle året offentliggjøres i Den europeiske unions tidende. Rundsum beregnes av Helsedirektoratet og oversendes revisjonsutvalget innen utgangen av påfølgende år. Fordringer som ikke fremmes etter fristene nevnt over skal ikke tas i betraktning.
Debitorinstitusjonen skal betale fordringene til kreditorstatens kontaktorgan innen 18 måneder etter utgangen av måneden da de ble presentert for debitorstatens kontaktorgan. Dette gjelder ikke for fordringer som debitorinstitusjonen med en god begrunnelse har avvist i løpet av dette tidsrommet. Alle tvister om en fordring skal løses innen 36 måneder etter måneden da fordringen ble presentert. Ved eventuelle tvister som går utover fristene som er oppgitt i artikkel 67 kan Revisjonsutvalget anmodes av en av partene om å avgi en uttalelse i saken.
De ovennevnte fristene skal ikke begynne å løpe før det er fastlagt hvilken institusjon som er kompetent. Jf. forordning 987/2009 artikkel 6 nr. 5 annet ledd.
Artikkel 68 i forordning 987/2004 har bestemmelser om morarente og nedbetaling.
Fra utgangen av 18-månedersperioden angitt i artikkel 67 nr. kan kreditorinstitusjonen legge rente på utestående fordringer, med mindre debitorinstitusjonen innen seks måneder etter utgangen av måneden da fordringen ble presentert, har nedbetalt minst 90 % av den totale fordringen som er presentert i henhold til artikkel 67. For de deler av fordringen som ikke er nedbetalt, kan det ilegges rente først ved utgangen av 36-månedersperioden angitt i artikkel 67 nr. 6.
Renten skal beregnes på grunnlag av den referanserente som Den europeiske sentralbank benytter i sine viktigste refinansieringstransaksjoner. Gjeldende referanserente skal være den som er i kraft den første dagen i måneden da betalingen forfaller.
Et kontaktorgan skal ikke ha plikt til å godta en nedbetaling som omhandlet i artikkel 68 nr. 1. Dersom et kontaktorgan avslår et slikt tilbud, skal imidlertid kreditorinstitusjonen ikke lenger ha rett til å legge morarente på de aktuelle fordringene, annet enn i henhold til nr. 1 annet punktum.
Artikkel 69 i gjennomføringsforordningen har bestemmelser om årlig regnskapsoppgjør.
HELFO utland skal hvert år, senest 15.mars, rapportere til Helsedirektoratet størrelsen på alle fordringer som foregående år er presentert, avregnet eller bestridt (som kreditor) og størrelsen på fordringer som foregående år er mottatt, avregnet eller bestridt (som debitor).
Helsedirektoratet sender denne rapporten til Den administrative kommisjon. Den administrative kommisjon kan utføre enhver relevant kontroll av statistiske og regnskapsmessige data som ligger til grunn for utarbeidelsen av det årlige regnskapsoppgjøret, ikke minst for å sikre at de er i samsvar med bestemmelsene som gjelder for oppgjør mellom medlemslandene.