Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret 01.05.97
Endret 17.11.2014 av HELFO.
§ 1a saklig virkeområde
Innledning
[Endret 8/99, 8/00, 11/00, 7/03,1/04,7/04, 11/04, 12/05, 5/06, 9/06, 12/07, 2/08]
Helse- og omsorgsdepartementet har, med hjemmel i folketrygdloven § 5-14, gitt Forskrift av 28. juni 2007 nr. 814 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften).
Helsedirektoratet kan i henhold til §12 gi nærmere bestemmelser om den praktiske gjennomføringen av denne forskriften. Kommentarer i rundskrivet skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften, og er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området. Det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften.
Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften. Under hver paragraf er kommentarene ordnet alfabetisk under aktuelle stikkord.
Arbeidsrutiner og ordliste er gitt til slutt i rundskrivet.
Andre bestemmelser om legemidler
[Endret 12/05, 8/07, 2/08, 12/11]
En rekke legemidler og medisinsk forbruksmateriell er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Disse fremgår av blåreseptforskriften §§ 2, 4 og 5 med tilhørende refusjons-/produktlister, jf. legemiddelforskriften § 14-4. Produkt- og prislister til § 5 består av utvalgt medisinsk forbruksmateriell, og utarbeides og oppdateres av Helsedirektoratet. Refusjonslisten består av utvalgte legemidler, refusjonskoder og refusjonsvilkår, og utarbeides og oppdateres av Statens legemiddelverk. Refusjonskravet for legemidlene inntrer straks legen skriver en blå resept. Dette er den mest omfattende ordningen innen det norske refusjonssystemet.
Preparater som er forhåndsgodkjent for bruk mot allmennfarlige smittsomme sykdommer, er spesifisert med ATC-grupper i § 4.
[Endret 12/05, 1/06, 5/06, 9/06, 3/07, 2/08, 12/08, 9/09, 2/13]
Dersom et legemiddel ikke er innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter § 2, kan legen på vegne av pasienten søke Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om individuell refusjon etter § 3a og § 3b. For dietetiske næringsmidler kan det søkes om dekning etter § 6.
Bestemmelsen i § 3a gjelder legemidler som ikke er tatt opp på refusjonslisten, når legemidlet brukes mot sykdommer som allerede er refusjonsberettiget. Bestemmelsen i § 3b kan brukes når en alvorlig sykdom ikke står nevnt i refusjonslisten – i praksis er dette tolket til å gjelde sjeldne sykdommer eller sykdommer der alvorlighetsgraden gjør dem sjeldne. Etter både §§ 3a og 3b kan det ytes refusjon til markedsførte og ikke-markedsførte legemidler. For mer informasjon se kommentarene under de aktuelle paragrafer i blåreseptforskriften. Den individuelle søknadsordningen skal, på lik linje med den forhåndsgodkjente ordningen, sikre at pasientene får tilgang til nødvendige legemidler.
For legemidler som ikke omfattes av blåreseptordningen, kan det søkes om utgiftsdekning etter folketrygdloven § 5-22 (bidragsordningen).
[Endret 3/08, 6/08, 8/08, 12/08, 9/09. 2/10, 3/10, 6/11, 10/11, 12/11, 1/12, 1/13, 3/13, 5/13, 9/13, 1/14, 3/14, 4/14, 6/14, 7/14, 11/14]
At en sykdom har gått inn i langvarig fase betyr i denne forskrift sykdom som vil vedvare livet ut eller i mer enn to år. Unntak: Ved kroniske sterke smerter (refusjonskode ICPC/ICD -71) forstås langvarig fase som tre måneder eller mer. Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig medikasjon vil si at det er behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Ved forskrivning av legemidler på blå resept, skal legen påse at krav om tre måneder er oppfylt. Dersom pasienten ikke har behov for medikasjon i minst tre måneder i løpet av året, skal hvit resept benyttes. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende - flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder.
Det er gjort enkelte unntak fra kravet om tre måneders behandling. Dette gjelder tilfeller der fare for alvorlig sykdom gjør det påkrevd å ha legemiddelet i beredskap store deler av året, og der det fremgår av vilkår knyttet til den enkelte refusjonskode i refusjonslisten.
Vilkåret om langvarig fase og langvarig behandling gjelder ikke for stønad til legemidler etter §§ 4 og 4a.
Blåreseptforskriften omfatter:
Etter blåreseptforskriften dekkes ikke:
- helseinstitusjon som for eksempel sykehus
- behandling i poliklinikk
- behandling av dagpasient
- behandling av pasient som er under tvungent psykisk helsevern (*se under)
- aldershjem
- sykehjem
De regionale helseforetakene har ansvar for spesialisthelsetjenestene, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. Utgiftene til legemidler m.v. skal dekkes av det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2, jf. § 5-1. Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for personer bosatt i institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester etter helse- og omsorgsloven §§ 3-2 punkt 6 c og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1.
Rett til ytelser etter blåreseptforskriften har imidlertid:
- fengselsinnsatte
- personer opptatt i kommunens hjemmesykepleie
* Begrenset til utgifter som knytter seg til spesialisthelsetjenestens behandling av den psykiske lidelsen og gjennomføringen av tvunget psykisk helsevern
[Endret 11/00, 1/03, 7/03, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 5/08, 9/09]
En rekke legemidler er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Disse fremgår av blåreseptforskriften § 2, jf. legemiddelforskriften § 14-4 (refusjonslisten). Refusjonslisten er utarbeidet av - og blir oppdatert av Statens legemiddelverk. Refusjonskravet for legemidlene inntrer straks legen skriver en blå resept.
Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av spesialavdeling i sykehus eller av spesialist, se merknadene i forskriftens § 3. Forskrives legemidlet senere av fastlege er det i noen tilfeller krav om at legen skal påføre resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Slik påtegning kontrolleres av apoteket.
Når det er et vilkår at legemidlet skal forskrives (rekvireres) av spesialist, kreves det at resepten skrives ut av spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.
[Endret 11/00, 1/02, 7/03, 12/05, 9/06, 2/08, 5/08, 12/08, 11/11, 10/12]
Dersom det foreligger særlige grunner for å behandle sykdom som er nevnt i § 2 med andre markedsførte legemidler enn relevante legemidler som er oppført ved denne sykdommen i § 2 (forhåndsgodkjente legemidler), kan Helsedirektoratet med hjemmel i § 3a godkjenne at det ytes refusjon.
[Endret 7/03, 12/05, 6/11, 11/11, 10/12, 1/13]
Det anses å foreligge særlig grunn for å behandle medlemmet med andre markedsførte legemidler enn de forhåndgodkjente i følgende tilfeller:
At forhåndsgodkjente legemidler ikke kan brukes på grunn av compliance (manglende evne til å ta forskrevne legemidler) kan som hovedregel ikke godtas som særlig grunn. Unntak fra dette framgår av vedlegg 1 til § 5-14 for de aktuelle legemidlene.
Ved søknad om ikke-markedsførte legemidler stilles det krav til at også andre relevante markedsførte legemidler for godkjent medisinsk indikasjon på den aktuelle sykdommen er forsøkt i tilstrekkelig grad. Dersom det foreligger særlige grunner til at relevante markedsførte legemidler med godkjent indikasjon ikke kan benyttes, kan Helsedirektoratet innvilge refusjon til ikke-markedsførte legemidler etter forskriften § 3a. Særlig grunn kan også foreligge dersom medlemmet må ta uhensiktsmessig mange enheter av et markedsført legemiddel med samme virkestoff og legemiddelformulering.
[Endret 5/06, 2/08, 4/08, 9/09, 12/11, 11/12, 6/13, 10/13, 7/14, 8/14, 8/14, 9/14, 10/14]
Markedsførte og apotekfremstilte legemidler
Behandlingen skal være instituert av relevant autorisert spesialist eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling. Som instituering godtas også telefonkonsultasjon mellom instituerende lege og lege som søker på vegne av medlemmet. Hvem som har instituert behandlingen skal framgå av søknaden.
Søknad om individuell refusjon på vegne av medlemmet kan komme fra behandlende lege hvis søknad gjelder:
Det godtas at spesialist i allmennmedisin har instituert behandlingen ved følgende behandlingsområder:
Spesialist i allmennmedisin kan ikke instituere behandling med A og B preparater.
Unntak fra krav til instituering fra spesialist kan gjøres for:
Bruk utenfor godkjent indikasjon, ikke-markedsførte legemidler og legemiddelformuleringer
Søknaden skal komme fra relevant autorisert spesialist eller fra lege ved tilsvarende sykehusavdeling hvis søknaden gjelder:
Unntak fra krav til instituering og søknad fra spesialist kan gjøres for:
Unntak fra krav om søknad fra spesialist kan gjøres for:
Krav til dokumentasjon
[Endret 9/09, 11/11]
For diagnoser i § 3a stilles det strengere krav til dokumentasjon sammenlignet med lidelser i § 3b. Her legges det vekt på studiedesign (det bør være kontrollerte og randomiserte studier) og effekt av preparatet ved omsøkt diagnose. Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.
Opplysninger som skal framgå av søknaden:
[Endret 11/11]
Tidsbegrensning av individuelle vedtak
[Tilføyd 11/12]
Vedtak kan kun tidsbegrenses i disse tilfellene:
Refusjon til vanedannende legemidler ved kroniske, sterke smerter
[Endret: 12/07, 1/08, 2/08, 3/08, 12/08, 12/12, 10/14]
Fra 1. januar 2008 kan det ytes individuell refusjon til vanedannende smertestillende legemidler i legemiddelklasse A og B, ved kroniske, sterke smerter med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne (refusjonskode -71). Det gjelder særlige retningslinjer for refusjon av utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for refusjon etter § 3 a.
Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.
Krav til spesialistvurdering
Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av relevant autorisert spesialist eller lege ved tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for refusjon at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.
Ved endring i behandlingen (nytt virkestoff) eller av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.
Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant autorisert spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak. Dato for konsultasjon skal framgå av søknaden.
Ved oppstart og videreføring av behandling for pasienter over 75 år med et avklart smerteproblem av langvarig karakter, kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant autorisert spesialist utforme erklæringen til HELFO. Dato for konsultasjon skal framgå av søknaden. Eksempler på avklarte smerteproblem er artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati.
Dose/doseintervall og forskrivning
Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i erklæringen.
Det er et vilkår for refusjon at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.
Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):
[Endret: 12/08, 9/09, 12/10, 12/12]
Fra 01. januar 2009 kan det ytes individuell refusjon til vanedannende, beroligende legemidler ved psykiske lidelser av alvorlig
og langvarig karakter. Med beroligende legemidler menes i denne sammenheng anxiolytika. Disse gis dekning etter følgende refusjonskoder:
ICPC-2: -72, -73, -74
ICD-10: -F2, -F3, -F4
Det gjelder særlige retningslinjer for refusjon av utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for refusjon etter §3a.
Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.
Krav til spesialistvurdering
Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av spesialist i psykiatri, barnepsykiatri, nevrologi eller nevrokirurgi eller tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for refusjon at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.
Ved endring i behandlingen (nytt virkestoff) eller av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.
Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak. Dato for konsultasjon skal framgå av søknaden.
Dose/doseintervall og forskrivning
Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i spesialisterklæringen.
Det er et vilkår for refusjon at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.
Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):
Refusjon til vanedannende legemidler ved spasmer
[Endret: 12/08, 9/09, 12/10, 12/12]
Fra 1. januar 2009 kan det ytes individuell refusjon til vanedannende legemidler ved alvorlig og kroniske spasmer som følge
av sykdom eller skade i sentralnervesystemet. Disse gis dekning etter følgende refusjonskoder:
ICPC-2: L18
ICD-10: R25.2
Det gjelder særlige retningslinjer for refusjon av utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for refusjon etter § 3a.
Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.
Krav til spesialistvurdering
Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av spesialist i nevrologi eller nevrokirurgi eller tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for refusjon at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.
Ved endring av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.
Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak. Dato for konsultasjon skal framgå av søknaden.
Dose/dosespenn og forskrivning
Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i spesialisterklæringen.
Det er et vilkår for refusjon at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.
Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):
[Endret: 1/14, 8/14]
Fra 01. januar 2014 kan det ytes individuell stønad til vanedannende legemidler i legemiddelklasse A og B ved bivirkninger av tuberkulosebehandling. Disse gis dekning etter følgende refusjonskode:
ICD-10: -81
ICPC-2: -81
Det gjelder særlige retningslinjer for stønad til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for stønad etter § 3a. Alle vedtak på vanedannende legemidler til tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.
Krav til spesialistvurdering
Søknaden til HELFO skal utformes av spesialist i lungemedisin, infeksjonsmedisin, pediatri eller fra lege ved tilvarende sykehusavdeling.
Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):
[Endret 1/06, 9/06, 2/08, 12/08, 11/11, 10/12, 1/13]
Etter forskriften § 3b kan det unntaksvis ytes stønad til kostbare legemidler som brukes til behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i § 2. Helsedirektoratet har lagt til grunn at bestemmelsen som følge av dette bare vil komme til anvendelse i følgende tilfeller:
Ved søknad om ikke-markedsførte legemidler stilles det krav til at relevante markedsførte legemidler for godkjent medisinsk indikasjon på den aktuelle sykdommen er forsøkt i tilstrekkelig grad. Dersom det foreligger særlige grunner til at relevante markedsførte legemidler med godkjent indikasjon ikke kan benyttes kan Helsedirektoratet innvilge refusjon til ikke-markedsførte legemidler etter forskriften § 3b.
[Endret 11/11, 1/13]
Det anses å foreligge særlig grunn for å behandle medlemmet med Ikke-markedsførte legemidler i følgende tilfeller:
At markedsførte preparater med godkjent indikasjon ikke kan brukes på grunn av compliance (manglende evne til å ta forskrevne legemidler) kan som hovedregel ikke godtas som særlig grunn. Unntak fra dette fremgår av vedlegg 1 til § 5-14 for de aktuelle legemidlene. Særlig grunn kan også foreligge dersom medlemmet må ta uhensiktsmessig mange enheter av et markedsført legemiddel med samme virkestoff og legemiddelformulering.
Kostbare medikamenter
[Endret 7/03, 12/05]
I forhold til hva som er kostbare medikamenter, er det naturlig å ta utgangspunkt i beløpet som til enhver tid er satt som egenandelstak 1.
[Endret 5/06, 4/08, 9/09, 12/11, 12/12, 7/14, 8/14, 10/14]
Markedsførte og apotekfremstilte legemidler
Behandlingen skal være instituert av relevant autorisert spesialist eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling. Som insituering godtas også telefonkonsultasjon mellom instituerende lege og lege som søker på vegne av medlemmet. Hvem som har instituert behandlingen skal framgå av søknaden.
Søknad om individuell refusjon på vegne av medlemmet kan komme fra behandlende lege hvis søknad gjelder:
Bruk utenfor godkjent indikasjon, ikke-markedsførte legemidler og legemiddelformuleringer
Søknaden skal komme fra relevant autorisert spesialist eller fra lege ved tilsvarende sykehusavdeling hvis søknaden gjelder:
Unntak fra krav til instituering og søknad fra spesialist kan gjøres for:
Unntak fra krav om søknad fra spesialist kan gjøres for:
Krav til dokumentasjon
[Endret 11/11]
For diagnosene i § 3b som kommer under definisjonen sjeldne sykdommer stilles det mindre krav til dokumentasjon sammenlignet med lidelser i § 3a. For veldig sjeldne sykdommer kan det være tilstrekkelig med "case reports" som viser preparatets effekt på omsøkt lidelse. Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.
Opplysninger som bør framgå av søknaden:
[Endret 11/11]
[Endret 2/08, 9/09, 8/10, 11/14]
De særregler som gjelder for refusjon av legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, er diktert av hensyn til smittefare, og av at de sentrale helsemyndigheter ønsker å ha full kontroll med behandling av disse sykdommene.
Det er bare ved de sykdommer som er uttrykkelig nevnt i § 4 at legemidlene kan forskrives etter denne paragraf. Antibiotika (antiinfektiva) forskrevet ved andre infeksjoner kan ikke forskrives etter denne bestemmelsen.
Legemidler som skal brukes i behandlingen av hepatitt C-infeksjon skal forskrives etter § 4a.
[Endret 11/00, 7/03, 12/05, 11/12, 1/14]
Antiinfektive legemidler (ATC-gruppe J) og immunstimulerende legemidler (ATC-gruppe L 03 A) er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Det er ikke krav om at preparatet er markedsført i Norge. Legemidler med ATC-kode V07AB, B05BA03 eller B05BB01 kan rekvireres og utleveres dersom det er nødvendig for å gjøre behandlende legemidler, som gis etter § 4, bruksferdige.
Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (Multiresistente gule stafylokokker) er følgende legemiddelgrupper (ATC-grupper) forhåndsgodkjente for forskrivning på blå resept: J01 (Antibakterielle midler til systemisk bruk), D06A (Antibiotika til utvortes bruk), D08A (Antiseptika og desinfiserende midler), R01AX (andre preparater til lokal bruk i nesen), R02A (preparater til lokal bruk i hals), A07A A09 (vancomycin til behandling i tarm) og A01A B (Antiinfektiver og antiseptika til lokal behandling i munn). Det er ikke krav om at preparatene er markedsført i Norge.
Legen har ikke adgang til å rekvirere legemidlene til seg selv på vegne av pasienten etter denne paragraf. Det er dog gjort unntak ved HIV-infeksjon, da kan legen rekvirere legemidlene til seg selv for å bevare pasientens anonymitet.
Legen kan rekvirere vaksiner til den smittede og nærkontakter på én blå resept.
Vaksiner, sera og immunglobuliner som skal dekkes av folketrygden, skal rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet.
Reisevaksiner omfattes ikke av § 4.
[Endret 9/04, 12/05, 9/06, 2/08, 12/08, 9/09, 3/10, 1/14]
1. |
Tuberkulosemedikamenter:
|
2. |
Vaksiner, immunglobuliner og immunsera:
|
[Ny 11/14]
Det gjelder særlige vilkår for stønad til legemidler til behandling av hepatitt C-infeksjon. Stønad ytes bare til medlemmer i folketrygden. Som hovedregel ytes det kun refusjon til legemidler som oppfyller vilkårene om kostnadseffektivitet som beskrevet i legemiddelforskriften § 14-13. Legemidlene skal forskrives av spesialist i infeksjonssykdommer, fordøyelsessykdommer, barnesykdommer eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling. Behandlingen dekkes bare etter individuell søknad (med unntak for legemidler som kun inneholder ribavirin eller peginterferon).
[Ny 11/14]
Markedsførte legemidler med innhold av følgende virkestoffer anses å oppfylle vilkårene i legemiddelforskriften § 14-13, og kan forskrives direkte på blå resept:
Det er et vilkår at legemidlene forskrives av spesialist i infeksjonssykdommer, fordøyelsessykdommer, barnesykdommer eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling.
[Ny 11/14]
Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, i dette tilfellet HELFO, kan godkjenne at det ytes stønad til andre markedsførte legemidler, enn de forhåndsgodkjente, og ikke-markedsførte legemidler etter blåreseptforskriften § 4a.
Det er et vilkår at søknad om individuell stønad kommer fra, og at legemidlene forskrives av spesialist i infeksjonssykdommer, fordøyelsessykdommer, barnesykdommer eller fra lege ved tilvarende sykehusavdeling.
Kostnaden skal stå i rimelig forhold til legemidlets nytte
Det er et krav at legemidler er dokumentert kostnadseffektive etter legemiddelforskriften § 14-13. Statens legemiddelverk utfører denne vurderingen, og utarbeider en refusjonsrapport for hvert enkelt legemiddel. Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, setter vilkår for individuell stønad på grunnlag av rapporten fra Legemiddelverket.
Søknad om individuell stønad der kravet til kostnadseffektivitet ikke er dokumentert
Det kan unntaksvis ytes stønad i følgende tilfeller
Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, setter nærmere vilkår for stønad.
For unntaksvis stønad må følgende vilkår være oppfylt:
Grunnvilkår:
Tilleggsvilkår:
eller
Søknad om individuell stønad til Sovaldi og Olysio skal i påvente av Legemiddelverkets refusjonsrapport, vurderes etter vilkår med utgangspunkt i Legeforeningens faglige veileder.
Tidsbegrensning av individuelle vedtak etter § 4a
Vedtaket om individuell stønad til behandling av hepatitt C-infeksjon, tidsbegrenses til ett år. Vedtaket gjelder fra søknadsdato.
Opplysninger som skal framgå av søknaden
[Endret 12/03, 07/04, 11/05, 9/06, 2/08, 12/08, 1/13]
Helsedirektoratets retningslinjer til § 5 er uttømmende. Dersom indikasjonen ikke omfattes av ett av forskriftspunktene, eller hvis produktet ikke er oppført i produkt- og prislisten som hører inn under de respektive forskriftspunktene, er det ikke hjemmel for å yte stønad.
Produkt- og prislister finnes på http://helfo.no
Forskriften åpner ikke for at det etter § 5 kan ytes stønad til formål som ikke er hjemlet i forskriftens § 5 eller produkter som ikke er oppført i produkt- og prislistene. Bestemmelsene i forskriftens § 3 omfatter bare medikamenter til behandling av kroniske sykdommer, § 3 omfatter ikke medisinsk forbruksmateriell.
[Endret 3/01, 11/05, 9/06, 2/08, 12/08]
I separat Produkt- og prisliste gis det oversikt over leverandører Helsedirektoratet har inngått avtale med om levering av og priser på medsinsk forbruksmateriell. Det gis kun refusjon for produkter som er oppført i listen. Den maksimale refusjonsprisen som er anført, inkluderer 25 % mva og er det høyeste beløp som refunderes av folketrygden.
[Endret 3/01, 3/02]
Utgifter til bleier dekkes ved varig inkontinens. Refusjonsberettigede bleier, se separat produkt- og prisliste for inkontinensmateriell.
[Endret 8/99, 11/00, 3/01, 3/02, 11/05]
Refusjonsberettiget inkontinensmateriell er oppført på separat produkt- og prisliste.
For barn gjelder følgende retningslinjer:
Hos barn med nattenurese dekkes utgiftene fra barnet fyller åtte år. Det er et vilkår at forskrivningen er instituert av spesialist i vedkommende disiplin og at behandlingen med "signalmatte" og/eller relevant medikament ikke har ført frem.
Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år, men fra barnet fyller ett år dersom det har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen (spinale misdannelser/skader). Det er et vilkår at forskrivningen er instituert av spesialist i pediatri, barnekirurgi, nevrologi, urologi og/eller gastrokirurgi, og at adekvat undersøkelse og behandlingsforsøk ikke har ført frem.
Rett til refusjon har også personer med stressinkontinens.
Det ytes ikke refusjon for salver, rensemidler, hansker o.l. Det kan ytes stønad til utgifter til hudfilm ved irritasjonsdermatitt, men ikke til forebyggende behandling.
[Endret 8/99, 3/02, 2/03, 12/03, 1/04, 11/05, 2/08, 6/08]
Refusjonsberettigede katetre, se separat produkt- og prisliste for katetre.
Ved intermitterende kateterisering av barn under 2 år dekkes utgifter til sterile hansker. Første gangs rekvisisjon av sterile hansker må være utstedt av urologisk avdeling i et helseforetak.
Utgifter til blæreskyllevæsker oppført i Produkt- og prislisten dekkes under hjemmelspunkt 2.
[Endret 8/99, 11/05, 2/08]
Til strupeopererte (f.eks. laryngektomerte) godtgjøres utgifter til:
Midler til vask/rens av kanyle (indre del) godtgjøres ikke. Når det gjelder hjelpemidler, henvises til rundskriv 10-7.
[Endret 8/99, 3/01, 11/05, 12/05, 2/08]
Med "penn" forstås injeksjonspenn til injeksjon av insulin med kanyle.
"Spisser" (= kanyler) brukes til å trekke opp insulin i sprøyten og injisere den.
"Lansetter" brukes til blodprøvetaking.
Med "materiell" forstås teststrimler til måling av glukose og ketoner i blod eller urin.
Det ytes ikke refusjon etter denne forskrift for utgifter til stikkapparat eller fotometer til avlesning av blodsukkertest.
Refusjonsberettiget diabetesutstyr, se separat produkt- og prisliste.
[Endret 3/01, 2/08]
Refusjonsberettiget stomiutstyr, se separat produkt- og prisliste.
Etter praksis dekkes nødvendig stomiutstyr også for personer med midlertidig utlagt tarm/urinleder. Ved parastomalt brokk regnes brokkbind som stomiutstyr. Det kan dekkes utgifter til inntil to brokkbind pr. kalenderår.
[Endret 2/08]
Ingen merknader.
[Endret 12/03, 9/06, 2/08, 12/08]
Indikasjonsbeskrivelsen i § 5 punkt 7 er ikke ment å skulle omfatte kun diagnosene KOLS og astma. Andre kroniske lungesykdommer med obstruktiv effekt, kan også legges til grunn for stønad etter punkt 7.
Bestemmelsen om at anskaffelse av PEF måler bør være tilrådd av spesialist, er ikke å oppfatte som et absolutt krav. Dersom anskaffelsen ikke er tilrådd av spesialist i en av de nevnte disipliner, må legen ha vurdert sin kompetanse til å forskrive PEF måleren. HELFO kan følgelig legge til grunn at legen har vurdert sin kompetanse.
Når det gjelder transtracheal oksygenbehandling, kan det ikke gis stønad til annet forbruksmateriell enn det som fremgår av forskriften (katetre og forlengelsesslanger).
[Endret 2/08]
Etter praksis omfatter bestemmelsen både barn som har for liten og barn som har for sterk lengdevekst.
[Tilføyd 3/02, 2/08]
Når det i forskriften står at det kan tilstås fire hoftebeskyttere per år på en blå resept, betyr dette at bestemmelsen i forskriftens § 5 om tre måneders forbruk ikke kommer til anvendelse. Fire hoftebeskyttere kan dermed utleveres samtidig i en ekspedisjon.
Refusjonsberettigede hoftebeskyttere, se separat produkt- og prisliste.
[Endret 7/04, 12/05, 5/06, 9/06, 2/08, 12/08, 1/12]
Legen kan søke om individuell refusjon for næringsmidler på vegne av medlemmet. HELFO har utarbeidet søknadsskjema for individuell refusjon til næringsmidler etter § 6. Skjemaet finnes på http://www.helfo.no/helsepersonell. Godtgjørelse for utfylling av overnevnte blankett, jf. gjeldende honorartakst for legeerklæring.
Forskriftens § 6 skal angis som hjemmel når det fattes vedtak om stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål.
Helse- og omsorgsdepartementet har i forskrift om næringsmidler til spesielle medisinske formål fastsatt begrensninger i frambudet. For å kunne framby slike næringsmidler til forbruker kreves det at foretaket har tilknyttet lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Før HELFO kan inngå mønsteravtale som omfatter næringsmidler til spesielle medisinske formål med bandasjist må denne dokumentere at forskriftens krav er tilfredstilt.
[Endret 7/04, 11/04, 6/05, 12/05, 5/06, 12/07, 1/12]
Stønad kan gis på følgende indikasjoner:
Punkt 1 |
Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. |
Punkt 2 |
Laktose- eller melkeproteinintoleranse hos barn under 10 år. |
Punkt 3 |
Fenylketonuri (Føllings sykdom) |
Punkt 4 |
Kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd. |
Ved søknad etter § 6 punkt 1, 2 og 4 må behandlingen være instituert av relevant spesialist eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling. Som instituering godtas også telefonkonsultasjon mellom instituerende lege og lege som søker på vegne av medlemmet. Ved søknad om stønad til næringsmidler ved kreft/immunsvikt stilles det ikke krav om at legen skal ha relevant spesialistgodkjenning.
Punkt 1
Stoffskiftesykdom skal i denne sammenheng gis en vid betydning. Sykdom i bukspyttkjertel eller lever kan legges til grunn for stønad til næringsmidler hvis slik sykdom gjør det nødvendig å anvende næringsmidler
Pasienter med behandlingsrefraktær epilepsi, som ikke reagerer tilstrekkelig på antiepileptika, kan få dekket utgifter til næringsmidler brukt i ketogen diett.
Punkt 3
Ved fenylketonuri kan de næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten rekvireres på blå resept uten søknad, under forutsetning av at behandlingen og bruken av spesialkosten er under stadig kontroll av spesialavdeling eller spesialpoliklinikk.
Punkt 4
Ved søknad om næringsmidler grunnet annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd, må medlemmets svekkelse være en direkte konsekvens av den sykdommen medlemmet har. Manglende matlyst eller kresenhet kan for eksempel ikke legges til grunn for ytelse av stønad til næringsmidler.
Ved søknad om næringsmidler etter punkt 4 skal lege gi en medisinsk begrunnelse på hvorfor medlemmet har behov for næringsmidler. Kravet gjelder ikke ved søknad om refusjon ved kreft/immunsvikt.
[Endret 12/07, 1/12,]
Det er utarbeidet produkt- og prislister over næringsmidler til spesielle medisinske formål. Det ytes bare stønad etter de prisene produkt- og prislistene angir. Det ytes i utgangspunktet bare stønad til næringsmidler som står oppført i produkt- og prislisten, i den gruppen det søkes for, som HELFO har utarbeidet med hjemmel i § 5–14.
Det kan unntaksvis ytes stønad til:
Lege må da begrunne hvorfor medlemmet ikke kan bruke de næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten. Det må angis hvilke av de godkjente produktene som har vært forsøkt brukt, og det skal spesifikt oppgis hva som er årsaken til at ingen av produktene kan benyttes. Ved søknad om slike næringsmidler skal søknaden komme fra relevant spesialist eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling.
Tidsbegrensning
(Endret 12/12)
Vedtak kan tidsbegre nses i disse tilfellene:
Krav til resept for å få dekket utgifter
[Endret 1/12]
Utgifter til næringsmidler dekkes kun når næringsmiddelet er kjøpt etter resept fra lege. Dette gjelder også i tiden før søknad er fremsatt og vedtak er fattet.
Frist for å sette fram krav
[Endret 1/12]
Krav om dekning av utgifter til næringsmidler må settes fram innen seks måneder etter at kravet tidligst kunne vært satt fram, jf. folketrygdloven § 22-13. Med dette menes at originale, spesifiserte kvitteringer fra apotek eller bandasjist må sendes HELFO innen seks måneder etter at det enkelte kjøp er foretatt.
[Tilføyd 11/05, 8/07, 2/08, 12/10]
[Endret 9/06, 2/08, 12/08]
Helsedirektoratet har av kontrollmessige grunner ikke funnet å kunne godta at leger forskriver legemidler mv. til eget bruk på blå resept. Legemidler rekvirert til bruk ved legevakt kan heller ikke forskrives på blå resept.
Legen kan forskrive legemidler på blå resept til egne familiemedlemmer.
Under ICD refusjonskodene D80-D84, B20-B24 og Z21 og ICPC refusjonskodene B99 og B90 i refusjonslisten til § 2 fremgår det at legen kan rekvirere visse medikamenter i sitt navn på blå resept. Dette er av hensyn til pasientenes personvern, og gir ikke legen adgang til å rekvirere medikamentene til eget bruk, til egen praksis e.l.
Ved lengre utenlandsopphold kan apoteket utlevere legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal beregnes egenandel per utlevert mengde som tilsvarer tre måneders forbruk. Dersom oppholdet strekker seg over to kalenderår og medlemmet har frikort for innværende kalenderår, skal det betales egenandel for det forbruket som skal skje neste år. Et eksempel er der pasienten drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august. Dersom pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene, som faktisk er betalt i inneværende år og som er beregnet etter inneværende års regler for beregning av egenandel, skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår.
[Endret 3/03, 12/05, 2/08]
Når apoteket produserer et sammensatt preparat til parenteral bruk kan emballasjen innkalkuleres i prisen. Med emballasje forstås glass, infusjonskassetter og tilsvarende. Infusjonssett, pumper etc. kan ikke regnes som emballasje, og utgiftene skal ikke dekkes av folketrygden. Hvis behandlingen foregår i regi av spesialisthelsetjenesten har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til nødvendig materiell, selv om pasienten er utskrevet fra sykehuset.
[Endret 8/99, 7/03, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 12/08, 1/11, 1/14]
Helsedirektoratet har inntil videre godkjent at sykehusapotek, for folketrygdens regning, ekspederer legemidler og dietetiske næringsmidler for sondeernæring som ellers må godkjennes av HELFO. Godkjennelsen gjelder pasienter som ved utskrivning fra sykehus ikke kan ha avbrudd i behandlingen. Forutsetningen er at pasienten ikke kan betale legemidlet på stedet. Sykehusapoteket kan ekspedere for inntil én måneds behandling. Utleveringen kan deles opp innenfor én måned dersom sykehusapoteket finner det hensiktsmessig. Denne bestemmelsen omfatter ikke legemidler som benyttes eksperimentelt, i forbindelse med klinisk utprøving e.l.
På resepten skal sykehuslegen ha påført den dato pasienten utskrives. Sykehusapoteket skal legge kopi av slike resepter i egen bunke ved innsending av samleregning.
Sykehuslegen skal sende søknad om godkjennelse til HELFO.
Sykehusapoteket skal gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere ekspedering dersom søknaden ikke blir godkjent. Dette gjelder også dersom søknaden fortsatt er til behandling.
[Endret 8/99, 4/03,1/04, 9/04, 4/05, 6/05, 12/05, 8/07, 12/07, 2/08, 6/08, 9/09, 3/10, 9/10, 12/10, 1/12]
Pasienten betaler en egenandel på 38 prosent, men maksimalt 520 kroner (2012) per resept (se ordliste) for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept.
Egenandelen for legemidler, næringsmidler og spesielt medisinsk forbruksmateriell omfattes av frikortsordningen, jf. folketrygdloven § 5-3. Når egenandelene for legehjelp, psykologhjelp, legemidler og sykepleieartikler på blå resept og syketransport samlet overstiger egenandelstak 1 i løpet av ett kalenderår, får pasienten frikort, og ytterligere utgifter dekkes fullt ut av folketrygden.
Har legen under en konsultasjon skrevet ut flere reseptblanketter til pasienten, anses dette som en resept. Det har ingen betydning om legemidlene er rekvirert for en eller flere sykdommer.
Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dag de trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.
Likeverdige legemidler (generiske legemidler) kan byttes på apoteket. Et likeverdig legemiddel inneholder samme virkestoff, i samme mengde per tablett. Navn og utseende på preparatene kan derimot være forskjellig. Det er innført trinnprissystem for en del byttbare legemidler. Folketrygden refunderer opptil trinnprisen for de legemidlene som omfattes av ordningen.
Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere alternativ enn det legen har forskrevet. Dersom pasienten krever å få utlevert det legemiddel som står på resepten, og det er dyrere enn det apoteket foreslår, må pasienten betale mellomlegget selv. I tillegg må vedkommende betale vanlig egenandel. Mellomlegget tas ikke med i beregningsgrunnlaget for frikort. Dette mellomlegget skal også betales av dem som ellers er fritatt for å betale egenandel på blå resept.
Hvis legen har skrevet på resepten at han eller hun reserverer seg mot at pasienten skal bytte medisin, skal imidlertid pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.
[Endret 9/06, 8/07, 11/07, 1/08, 2/08, 6/08, 12/08, 3/10, 3/12, 1/14, 11/14]
Personer som ikke skal betale egenandel må legge frem dokumentasjon som bekrefter dette. Dersom personen ikke kan dokumentere retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må det avkreves egenandel på vanlig måte. Medlemmet må da henvende seg til HELFO for eventuelt å få refundert egenandelen.
Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.
Egenandel som er betalt ved krigsskade refunderes av NAV lokalt, jf. folketrygdloven kapittel 13, samt lovene om krigspensjonering.
Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner refunderes av HELFO, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.
Ved sykdommer nevnt i § 4 og § 4a skal det ikke betales egenandel for legemidler av hensyn til sykdommens smittefarlighet. Det skal ikke betales egenandel for
medisinsk forbruksmateriell nevnt i produktlisten forbruksmateriell ved tuberkulosebehandling, § 5 punkt 12. Egenandel skal heller ikke betales ved sykdommer som kommer inn under følgende refusjonskoder:
ICD: D80-D84, B20-B24, Z21, -90, - 53 og -81
ICPC: -90, -53, B99, B90 og -81
[Endret 9/06, 8/07, 2/08, 12/08, 10/12]
Krigspensjonister som ikke ønsker å legge ut egenandel for legemidler på blå resept kan søke NAV om å få et vedtak om årsakssammenheng. NAV skriver ut vedtak om årsakssammenheng mellom det navngitte legemidlet og krigsskaden på grunnlag av en vurdering tilsvarende den vurderingen som foretas når en krigspensjonist krever refusjon av utlegg for egenandel. Krigspensjonister som har fått vedtak om krigspensjon etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 trenger ikke søke NAV om slikt vedtak. NAVs vedtak om krigspensjon etter tilleggsloven av 1968 gir i praksis rett til fritak fra å betale egenandel på alle legemidler som skrives ut på blå resept.
Krigspensjonisters rett til å slippe å legge ut for egenandelen gjelder bare for legemidler som etter forskriften kan skrives ut på blå resept etter § 2, eller legemidler som det er fattet vedtak om etter blåreseptforskriftens § 3a eller § 3b. Når vedtaket fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 brukes til å dokumentere rett til fritak fra å betale egenandel har disse vedtakene ingen tidsbegrensning.
Krigspensjonister kan bare fritas fra å betale egenandel når vedtaket fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 fremvises. (Ordningen gjelder fra 1. juli 2005)
[Endret 3/06, 9/06, 8/07, 11/07, 12/10, 5/13]
Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå. Evt. livsvarig AFP i privat sektor inngår i minste pensjonsnivå. Dvs. at retten til egenandelsfritak bortfaller hvis hel alderspensjon pluss livsvarig del av privat AFP overstiger minste pensjonsnivå. Personer med pensjon som, på grunn av tidlig uttak og/eller at pensjonen blir regulert svakere enn satsene for minste pensjonsnivå, kommer ned på minste pensjonsnivå, vil omfattes av fritaksordningen etter at de har fylt 67 år.
Satsene for minste pensjonsnivå avhenger blant annet av sivilstand. Beløpene fastsettes årlig i egen forskrift.
Hvis en person har redusert trygdetid, avkortes beløpet for minste pensjonsnivå forholdsmessig. For en alderspensjonist med for eksempel 20 års trygdetid av 40 oppnåelige, vil minste pensjonsnivå være 20/40 (halvparten) av det ordinære beløpet for minste pensjonsnivå.
Videre er alderspensjonister, uførepensjonister og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, fritatt for å betale egenandel på blå resept.
Generelt
Personer uten pensjonsrettigheter etter folketrygdloven faller utenfor fritaksordningen, for eksempel pensjonister bosatt i Norge som bare har pensjonsytelser fra utlandet.
Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og omfatter ikke barn eller andre nære pårørende.
Pensjonistene får informasjon om ordningen på meldinger om pensjonsutbetaling. Teksten på utbetalingsmeldingen er:
"Du har minstepensjon fra folketrygden og har derfor fritak for egenandel for medisiner, næringsmidler og sykepleieartikler på blå resept. Denne meldingen kan vises på apoteket eller hos bandasjisten som en bekreftelse på at du omfattes av reglene om egenandelsfritak."
Utbetalingsmeldingen gjelder som gyldig dokumentasjon på apotek og hos bandasjist det året den er sendt, og i januar måned året etter.
Hvis pensjonisten ikke kan dokumentere retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må det avkreves egenandel på vanlig måte. Vedkommende må da henvende seg til HELFO for eventuelt å få refundert egenandelen.
Når lege fakser resepter til apoteket/bandasjisten, kan legen eventuelt også fakse over pasientens bekreftelse på at han eller hun har rett til egenandelsfritak. Dette er aktuelt i tilfeller hvor pensjonisten ikke selv går på apoteket eller til bandasjisten, men får tilsendt legemidler eller medisinsk utstyr.
Supplerende stønad
Personer med kort botid i Norge som mottar supplerende stønad etter lov av 29. april 2005 nr. 21, er i denne sammenheng likestilt med personer med minstepensjon. Det betyr at personer med gyldig vedtak om supplerende stønad ikke skal betale egenandel for legemidler/utstyr på blå resept. HELFO kan refundere slike utgifter som for personer med minstepensjon.
[Endret 8/00, 7/03, 6/05, 12/05, 9/06, 8/07, 12/07, 1/08, 12/08, 9/10]
Avsnittet om fritak for egenandel for vernepliktige er tatt inn i rundskrivet til §5-25.
Ekspedisjon
Resept utstedt av lege autorisert i Norden eller EØS kan ekspederes på norsk apotek, jf. rekvirerings- og utleveringsforskriften § 7.4.
Betaling
Blå resept forskrevet av lege med autorisasjon i Norge:
- Pasienten betaler kun egenandel. EØS-borgeren må legge fram dokumentasjon som viser rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene, Storbritannia og Nord-Irland trenger ikke vise Europeisk helsetrygdkort.
Blå resept forskrevet av lege med autorisasjon i annet EØS-land (Svært sjeldent, fordi utenlandske leger ikke kjenner til blåreseptordningen):
- Pasienten betaler kun egenandel. EØS-borgeren må legge fram dokumentasjon som viser rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene, Storbritannia og Nord-Irland trenger ikke vise Europeisk helsetrygdkort!
Ingen merknad
[Endret 9/06, 2/08, 4/08, 5/08, 12/08, 4/11, 2/12]
Viktige legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell skal hovedsakelig være forskrevet på særskilt fastsatt blankett, blankett NAV 05-14.15 ("blå resept"). Gyldig blankett (endret 03.2008 eller nyere) bestilles fra det lokale NAV kontoret.
Bruker legen ugyldig eller mangelfull blankett, skal HELFO gi beskjed om at blanketten ikke kan benyttes. Dersom legen fortsetter å bruke ikke godkjent blankett, skal HELFO gjøre legen oppmerksom på at retten til å forskrive på trygdens regning kan gå tapt. Dersom legen fortsatt ikke følger denne rettledningen, skal saken rapporteres til Helsedirektoratet.
Hvilke opplysninger som skal oppgis på blåreseptblanketten om pasienten, legemidlet/produktet og legen er lik for alle resepter, og følger av krav i rekvirerings- og utleveringsforskriften.
Legemidler/produkter som dekkes etter ulike bestemmelser kan forskrives på samme resept, og det er ikke satt noen begrensning for antall preparater/produkter per reseptblankett.
Ved forskrivning av legemidler på forhåndsgodkjent refusjon krysses det av for § 2 på blanketten og refusjonskode angis (enten som ICPC eller ICD). Det oppfordres til kun å benytte enten ICPC eller ICD på en blankett.
Ved forskrivning av medisinsk forbruksmateriell på blå resept krysses det av for § 5 på blanketten og punkt angis (punkt 1-10).
For legemidler og næringsmidler hvor det foreligger vedtak om individuell refusjon fra HELFO krysser legen av for den bestemmelsen som vedtaket angir (og angir evt også refusjonskode hvis vedtak er etter § 3a). Benyttes blåresept blanketten før vedtak fra HELFO foreligger krysser legen av for "Søknad er sendt HELFO, dato...". I tilfeller hvor angivelse av bestemmelse på blåresepten og vedtak fra HELFO ikke er lik, skal utleverer (apotek og bandasjist) benytte bestemmelsen i HELFOs vedtak, med mindre annet er besluttet av Helsedirektoratet.
Ved forskrivning av legemidler i reseptgruppe A skal A-resept blankett benyttes i tillegg til blåreseptblanketten. Hvis dette av praktiske årsaker ikke er hensiktsmessig, kan det godtas at refusjonsopplysninger påføres A-resept blanketten.
Ved nødekspedisjon jf. utleveringsforskriften § 7-3, kan apotek kun kreve utgifter refundert en gang per bruker per 60. dag.
[Endret 9/06, 2/08, 12/08, 12/10]
Ved mistanke om at en lege har forskrevet legemidler i strid med forskriftene, skal HELFO undersøke saken, og bringe den inn for Helsedirektoratet dersom det avdekkes forhold som kan rammes av denne bestemmelsen, jf. folketrygdlovens §§ 25-6 og 25-12.
[ Endret 11/04, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 12/08, 5/13, 11/14]
Oppgjør for utgifter til legemidler mv. skjer fra 01.09.04 direkte mellom HELFO og apotek eller bandasjist. HELFO må ha samtykke fra Helsedirektoratet for å kunne inngå avtale om direkteoppgjør i andre tilfeller enn de som er nevnt nedenfor.
Helsedirektoratet har utarbeidet mønsteravtale mellom HELFO og apotek, se vedlegg 5 til § 5-14. Avtalen gjelder direkteoppgjør for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell. Det er også utarbeidet mønsteravtale mellom HELFO og bandasjistforretninger, se vedlegg 7 til § 5-14. Avtalen om direkte oppgjør omfatter næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.
Ved direkteoppgjør må det foreligge en godkjennelse fra HELFO for legemidler/næringsmidler som dekkes av forskriften §§ 3a, 3b, 4a og 6. Se unntak i § 7 om 1 måndedsregel - sykehusapotek
[Endret 8/99, 11/00, 7/03, 12/05, 9/06, 2/08, 12/08, 5/13, 1/14, 11/14]
Det følger av blåreseptforskriften at søknad om individuell stønad etter §§ 3a, 3b, 4a og 6 skal godkjennes av Helsedirektoratet eller den Helsedirektoratet gir fullmakt. Det er gjort unntak for næringsmidler til spesielle medisinske formål som omfattes av § 6 punkt 3. Helsedirektoratet har gitt HELFO fullmakt til å fatte vedtak. Søknaden skal sendes HELFO. Forvaltningslovens regler i kap. IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter §§ 3a, 3b, 4a og 6.
Søknad om individuell stønad skal som hovedregel vurderes av rådgivende farmasøyt før det fattes vedtak i saken. Rådgivende lege skal vurdere søknaden dersom det er uklart om sykdommen er omfattet av regelverket.
Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler, jf. vedlegg 1. Vedlegg 1 er utarbeidet av HELFO / Helsedirektoratet og oppdateres av HELFO.
Det er ikke krav til farmasøytvurdering for:
HELFO må oppfylle sin plikt til å utrede saken, jf. forvaltningsloven § 17.
Rådgivende farmasøyt / lege skal vurdere søknad om næringsmidler som ikke er oppført i produkt- og prislisten, og næringsmidler som ikke er oppført i det forskriftspunktet det søkes etter.
HELFO klage, anke og regelverk har ansvar for at problemstillinger som trenger en prinsipiell oppfølging avklares. HELFO for øvrig kan rette prinsipielle spørsmål om regelverk, medisinske og farmasifaglige spørsmål til HELFO klage, anke og regelverk.
[Endret 9/06, 12/08, 5/13, 1/14, 11/14]
HELFO klage anke og regelverk behandler klage på vedtak om individuell stønad etter §§ 3a, 3b, 4a og § 6. Medlemmet kan anke dette vedtaket til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. HELFO klage, anke og regelverk forbereder saken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.
[Endret 9/06, 12/08, 5/13]
HELFOs rådgivende farmasøyter skal uttale seg om spørsmål om legemidler etter gjeldende regelverk. Fravikes rådet fra farmasøyten skal farmasøyten underrettes før det fattes vedtak i saken.
[Endret 5/13]
HELFOs rådgivende leger skal uttale seg om spørsmål om medisinske formål og medisinske vilkår etter gjeldende regelverk. Fravikes rådet fra legen skal legen underrettes før det fattes vedtak i saken.
[Endret 8/99, 7/03, 7/04, 12/05, 1/06, 5/06, 9/06, 12/06, 12/07, 2/08, 6/08, 12/08, 9/09, 10/12, 1/13, 2/13, 5/13, 6/13]
Apotekframstilt preparat
- legemiddel som tilvirkes i apotek etter bestilling fra rekvirent til en bestemt bruker.
Compliance
- evnen og viljen til en pasient til å ta forskrevne legemidler, dvs i hvilken grad legens instruksjoner om legemiddelbruken følges av pasienten.
Dagpasient
- person som tas imot ved en behandlingsinstitusjon for dagopphold til behandling/aktivisering.
Farmasøytisk spesialpreparat
- legemiddel som bringes i handelen i tilvirkerens originale pakning og med eget preparatnavn. (Legemidler som fremstilles i apotek regnes i alminnelighet ikke som farmasøytiske spesialpreparater).
Forskrive
- muntlig eller skriftlig resept fra lege.
Godkjenningsfritak
- godkjennelse fra Statens legemiddelverk til innførsel og bruk av legemiddel uten markedsføringstillatelse for en bestemt pasient eller sykehusavdeling. Salg skal skje gjennom apotek.
Handelsvare
- vare som ikke er klassifisert som legemiddel. Handelsvarer kan selges også utenom apotek.
HELFO
- Helseøkonomiforvaltningen
Inkontinens
- Manglende evne til å regulere urinavgang/avføring på grunn av en organisk lidelse, psykisk utviklingshemming eller senil demens.
Instituere
- starte behandling med et medikament.
Kronisk
- betyr i denne forskrift sykdom som vil vedvare livet ut eller i mer enn to år. Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.
Langvarig
- betyr i denne forskrift sykdom som ventes å vare i tre måneder eller mer etter at behandlingen har begynt.
Legemiddel
- betyr i denne forskrift bruksferdig tilberedning av stoff eller droge utlevert fra apotek, og som brukes til å forebygge, lege eller lindre sykdom eller smerte.
Markedsføringstillatelse
- tillatelse som utstedes etter at preparatet er godkjent som farmasøytisk spesialpreparat. Produsenten har lov til å reklamere for sitt produkt i Norge, men det foreligger ikke norske priser og pakninger på produktet, da produsenten ikke trenger å ha markedsført preparatet. Produsenten må selv søke om å få markedsført produktet sitt i Norge.
Markedsført legemiddel i Norge
- Legemiddel som har norsk markedsføringstillatelse og som er meldt omsatt i Norge av markedsførtingsinnehaver. Disse legemidlene er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider med markedsføringsdato.
- Legemiddel som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF-preparater). Disse er oppgitt under serviceproduksjon på Apotekforeningens hjemmesider.
Medikament
- se legemiddel.
Medikasjon
- behandling med ett eller flere legemidler.
Næringsmidler til spesielle medisinske formål
- er en sammensatt gruppe produkter med ulike pasientkategorier som målgrupper. I produktgruppen inngår næringsdrikker, sondeernæringspreparater, morsmelkerstatninger, fett, spesialpreparater beregnet til metabolske sykdommer og produkter til bruk ved melkeproteinallergi. Mattilsynet har forvaltningsansvaret for næringsmidler til spesielle medisinske formål.
PEF-måler
- hjelpemiddel til å måle lungekapasitet.
Preparat
- se legemiddel.
Reiterere
- legens påtegning på resept om at foreskrevet mengde av legemidlet kan ekspederes flere ganger. Dersom apoteket utleverer mindre mengde enn forskrevet, vil antall utleveringer kunne bli høyere enn antall reiterasjoner.
Relevante legemidler
- preparatets godkjente indikasjon, eller refusjonsberettiget bruk, er i samsvar med medlemmets sykdom/tilstand, herunder medlemmets symptomer, aldersgruppe, sykdommens art og alvorlighetsgrad.
- preparatets administrasjonsform er egnet for brukeren
Relevant autorisert spesialist
- Spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder. Spesialist i allmennmedisin anses som relevant autorisert spesialist kun for nærmere spesifiserte diagnoser.
Reseptbelagt/reseptpliktig preparat
- legemiddel som ikke kan utleveres fra apotek uten etter resept eller muntlig rekvisisjon fra lege.
Resept
– i en og samme resept inngår preparater/varer som er forskrevet fra samme lege, til samme pasient på samme dato. Det er ikke krav om at preparatene skal få plass på en blankett.
Sjeldne sykdommer
- Sosial- og helsedirektoratet har definert en sjelden sykdom som en medfødt tilstand (diagnose/syndrom) som forekommer i antall opp til (har en prevalens på) 1:10 000 individer eller totalt maksimum ca. 500 personer i Norge.
Stomi
- kunstig anlagt åpning mellom et organ og kroppsoverflaten, f.eks. anus praeter naturalis (utlagt tarm), gastroenterostomi eller trakeostomi.
Tilsvarende sykehusavdeling
- med dette menes en sykehusavdeling som er i samsvar med de nevnte spesialitetene (eks. spesialist i psykiatri eller tilsvarende sykehusavdeling skal tolke som spesialist i psykiatri eller psykiatrisk avdeling). Herunder kommer også poliklinikk.