Vedlegg

Vedlegg 4a til § 5-4 - Kollektivavtale mellom Rikstrygdeverket og Den norske lægeforening om direkte oppgjør for utgifter til legehjelp

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret, 3.4.2001

Sist endret: 01.09.2004

Denne avtalen (kalt Kollektivavtalen) mellom Den norske lægeforening og Rikstrygdeverket gjelder direkte oppgjør for utgifter til legehjelp etter forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege i medhold av folketrygdloven § 5-4.

1 Formål og virkeområde

1.1

Formålet med avtalen er å angi regler og rutiner for det økonomiske oppgjøret mellom trygdemyndighetene og legene i de tilfeller legen har rett til direkte oppgjør for utgifter til legehjelp, jf. folketrygdloven § 22-2.

1.2

Avtalen gjelder direkte oppgjør til leger for utgifter til legehjelp som pliktes godtgjort av folketrygden etter lov om folketrygd § 5-4 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (“Refusjonstariffen”).

Avtalen gjelder for medlemmer av Den norske lægeforening som har rett til refusjon fra trygden jf. folketrygdloven § 5-4, og som ikke er utelukket fra denne retten etter § 25-6.

1.3

For at en lege skal kunne kreve oppgjør etter denne avtalen, må vedkommende dokumentere

·        nødvendig autorisasjon/lisens for legevirksomhet, herunder sin eventuelle spesialiststatus,

·        rett til å praktisere for trygdens regning og

·        medlemskap av Den norske lægeforening

Legen har ikke krav på oppgjør for konsultasjon eller sykebesøk som har funnet sted tidligere enn fire uker før slik dokumentasjon er fremlagt.

Regional oppgjørsenhet skal oversende et eksemplar av avtalen til legen slik at vedkommende kan tiltre den med sin underskrift. Legens underskrift er likevel ikke nødvendig dersom vedkommende allerede praktiserer med direkte oppgjør, og heller ikke ved senere endringer i avtalen.

1.4

Lege som yter øyeblikkelig hjelp skal få refusjon etter bestemmelsene i denne avtalen. Det må redegjøres for de omstendigheter som begrunner kravet.

1.5

Den enkelte lege kan si opp sin avtale om direkte oppgjør med 1 - en - måneds varsel med virkning fra den første i etterfølgende måned.

2 Krav etter folketrygdloven

2.1

Den godtgjørelse som tilkommer trygdens medlemmer i henhold til folketrygdloven § 5-4 og Refusjonstariffen, skal Regional oppgjørsenhet utbetale legen direkte. Det samme gjelder legens reisetillegg. Legen har ikke rett til å kreve medlemmet for den del av legehonoraret som trygden godtgjør.

Kravet må være i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter.

2.2

Trygdemyndighetene har plikt til å kontrollere at utbetalingene er i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter. Kontrollen skal gjøres grundig i forhold til den enkelte lege minst én gang per år, en såkalt utvidet kontroll, jf. pkt. 6.2.

3 Oppgjør

Oppgjør i henhold til denne avtalen foretas med den regionale oppgjørsenheten som avtalen er inngått med. Nasjonal oppgjørsenhet kan bestemme at oppgjøret skal skje ved en annen regional oppgjørsenhet. Dersom legen flytter sitt kontor til et fylke som ligger utenfor den regionale oppgjørsenhetens ansvarsområde, gjelder bestemmelsene i punkt 1.3 tilsvarende der.

4 Legens krav

4.1 Utstedelse av regninger

Legen skal skrive regning på blankett fastsatt av Rikstrygdeverket. Legen har ansvaret for at de opplysninger vedkommende gir trygden, er korrekte og fullstendige i henhold til blanketten. Regningen skal foruten diagnose, takstnummer, dato og klokkeslett inneholde alle opplysninger som er nødvendig for å avgjøre kravet.

Legens utstedelse av regninger skal skje på en slik måte at den regionale oppgjørsenhetens kontroll av oppgjøret og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres.

Edb-baserte regninger levert på diskett skal utformes i samsvar med filformat fastsatt av Rikstrygdeverket.

Samleregning vedlagt diskett eller enkeltregninger for konsultasjoner ordnet alfabetisk og for sykebesøk ordnet etter dato, skal sendes Regional oppgjørsenhet en gang i måneden, senest førstkommende måned etter behandlingsdagen. For legevakt skal det leveres særskilt oppgjør ordnet på samme måte. Legeregninger som har blitt returnert for oppretting eller nærmere forklaring, legges for seg i egen bunke.

Dersom flere leger arbeider sammen, kan det sendes samlet regning til Regional oppgjørsenhet. Dersom det blir sendt en felles samleregning skal det ligge ved en navneliste med angivelse av den enkeltes krav. Underbilagene skal være sortert for hver enkelt lege.

4.2 Foreldelse av legens krav

Legens krav mot trygden foreldes seks måneder etter at fordringen oppsto, jf. folketrygdloven § 22-14, med mindre vilkårene i foreldelseslovens § 26 nr. 2 kommer til anvendelse. Foreldelsesfristen regnes fra utgangen av den måned hvor behandlingen fant sted.

Denne bestemmelsen innskrenker ikke trygdemyndighetenes adgang til senere utbetaling til legen, dersom vilkårene for slik utbetaling er til stede på erstatningsrettslig grunnlag.

5 Utbetaling

Regional oppgjørsenhet skal foreta utbetaling til legen snarest og senest 14 dager etter at regningen er mottatt. For edb-baserte regninger levert på diskett skal oppgjør foretas innen en uke. Oppgjør skal skje over post- eller bankgiro.

Enkeltregninger som ikke er korrekt utfylt eller som Regional oppgjørsenhet mener er feil, returneres til legen for oppretting eller nærmere forklaring. Refusjon for disse regningene utbetales i forbindelse med neste oppgjør. Feil eller uenighet om regninger må ikke medføre forsinkelse i oppgjøret for de øvrige regningene.

6 Kontroll

6.1 Begrenset kontroll ved utbetaling

Ved utbetaling etter manuelle regninger foretar Regional oppgjørsenhet en begrenset kontroll basert på stikkprøver. Ved diskettoppgjør foretas en maskinell kontroll av ev. spesialitet, takstnummer/beløp, ugyldige kombinasjoner, feilaktige takstrepetisjoner mv.

6.2 Utvidet kontroll

Regional oppgjørsenhet skal etter en fastsatt plan foreta en utvidet kontroll av legens krav. Slik kontroll skal foretas minst en gang i året.

Dersom Regional oppgjørsenhet ikke har gjennomført utvidet kontroll slik som bestemt i første ledd, kan legen kreve at dette skjer innen tre måneder.

Under den utvidede kontroll foretas en nærmere etterprøving av

·        kontaktformene (telefonkons/kons/sykebesøk)

·        bruk av kveldstakster

·        tillegg for tidsforbruk

·        bruk av særtakster/laboratorietakster.

Siktemålet med utvidet kontroll er å undersøke om legens krav er i samsvar med gjeldende regelverk. Trygdemyndighetene har rett til å få de opplysninger av legen som er nødvendig for å kunne påse at avtalen praktiseres i samsvar med dens innhold og øvrige opplysninger av betydning for trygden, jf. folketrygdloven § 21-4. Innsynsretten omfatter også journalinnsyn. Dersom legen selv anmoder om å få dokumentere sin takstbruk gjennom journalinnsyn, skal dette imøtekommes innenfor rammen av det som anses som relevant og adekvat i den enkelte sak.

Legen skal uten ugrunnet opphold underrettes om resultatet av den utvidede kontroll, og gis anledning til å redegjøre nærmere for sine krav dersom oppgjørskontoret har reagert på enkelte sider ved legens takstbruk.

Dersom legen etter en utvidet kontroll har fått underretning om at Regional oppgjørsenhet ikke har merknader til legens krav, kan omgjøring eventuelt bare skje dersom vilkårene i forvaltningsloven § 35 er oppfylt.

7 Den regionale oppgjørsenhetens vedtak

Regional oppgjørsenhet skal forberede og avgjøre en sak om legens takstbruk uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11a.

Før Regional oppgjørsenhet treffer vedtak om legens krav, skal legen forhåndsvarsles og gis anledning til å uttale seg innen en nærmere angitt frist, jf. forvaltningsloven § 16.

Regional oppgjørsenhet skal påse at saken er så godt opplyst som mulig og at alle relevante forhold tas i betraktning, før vedtak treffes, jf. forvaltningsloven § 17.

Før vedtak treffes kan Regional oppgjørsenhet innhente en vurdering fra Rikstrygdeverkets rådgivende takstutvalg. Legen skal ha gjenpart av utvalgets tilråding og gis anledning til å uttale seg om denne, før vedtak treffes.

Legen har rett til å gjøre seg kjent med sakens dokumenter, jf. forvaltningsloven § 18.

Dersom Regional oppgjørsenhet finner at legens krav ikke er i samsvar med gjeldende rettsregler kan den, alt etter sakens alvorlighetsgrad

·        tildele legen en advarsel og pålegg om endret takstbruk,

·        kreve tilbakebetaling av for meget utbetalt honorar,

Regional oppgjørsenhet kan også utelukke legen fra avtalen om direkte oppgjør dersom vedkommende i vesentlig grad misligholder sine plikter etter avtalen.

Vedtaket treffes ut fra alle fremlagte relevante og dokumenterte opplysninger, og skal begrunnes, jf. forvaltningsloven § 24 og 25. Legen skal skriftlig underrettes om vedtaket så snart som mulig, jf. forvaltningsloven § 27.

Rikstrygdeverket eller den det bemyndiger kan i medhold av folketrygdloven § 25-6 frata legen retten til å praktisere for trygdens regning (refusjonsretten). Dette kan vedtas hvis legen gjør seg skyldig i misbruk overfor trygden, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir trygden misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser. Vedtaket kan påklages til overordnet organ.

8 Tilbakebetaling

8.1 Vilkår for tilbakebetaling

En lege som har mottatt utbetaling i strid med gjeldende lov og forskrifter, plikter å betale beløpet tilbake med de begrensninger som følger nedenfor.

Legen plikter ikke å betale tilbake beløp som er foreldet etter foreldelsesloven, jf. folketrygdloven § 22-14.

Legen plikter ikke å betale tilbake dersom utbetalingen skyldes feilinformasjon fra trygdeetaten. At legen ved tidligere oppgjør har fått utbetalt refusjon basert på slik uriktig takstforståelse, er ikke å anse som feilinformasjon fra Regional oppgjørsenhet med mindre oppgjøret er basert på utvidet kontroll med alle relevante opplysninger til stede under den regionale oppgjørsenhetens behandling av oppgjøret.

Feil takstbruk som følge av villfarelse om riktig takstforståelse fritar ikke legen for tilbakebetaling, med mindre legen kan sannsynliggjøre at han har gjort det som er mulig for å bringe klarhet i takstforståelsen.

Dersom legen har fremsatt krav for utført undersøkelse eller behandling som ikke kan anses medisinsk nødvendig, skal legen bare betale beløpet tilbake dersom vedkommende visste eller burde forstått dette.

8.2 Beregning av kravet

Dersom trygdemyndighetene etter bestemmelsene i punkt 8.1 finner at det er utbetalt for meget i refusjon, men at det er vanskelig å beregne tilbakebetalingsbeløpet, kan beløpet fastsettes etter en helhetsvurdering med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av regninger.

9 Klage

Den regionale oppgjørsenhetens vedtak kan påklages til Nasjonal oppgjørsenhet i samsvar med reglene i forvaltningsloven § 28 flg.

10 Normtider for saksbehandlingen

Trygdeetaten vil fastsette krav til saksbehandlingstid også for oppgjør overfor legene. Det skal fastsettes normtid (minimumsstandard for tjenesteyting) og tid for ytre saksbehandlingstid (dvs. tidsangivelse for når alle saker skal være behandlet). Rikstrygdeverket vil forut for virksomhetsåret diskutere normtid og ytre saksbehandlingstid med Legeforeningen.

11 Samarbeid

11.1 Lokalt samarbeid

Legeforeningens tillitsvalgte, eventuelt annen representant utpekt av Legeforeningen, bistår Regional oppgjørsenhet og legen i samarbeid mellom partene i spørsmål som gjelder legens forhold til trygden, jf. Instruks for Den norske lægeforenings tillitsvalgte.

11.2 Veiledning og informasjon

Regional oppgjørsenhet har en alminnelig veiledningsplikt overfor legene, jf. forvaltningslovens § 11. Veiledningspliktens omfang må ses i sammenheng med legens profesjonalitet og plikt til å holde seg orientert om de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter, jf. punkt 2.1 annet ledd.

Rikstrygdeverket har ansvar for at partenes felles takstforståelse gjennom normaltariff-forhandlingene blir gjort kjent for de regionale oppgjørsenhetene. Legeforeningen har ansvar at takstforståelsen blir gjort kjent for legene.

Partene ser det som formålstjenlig at det avholdes jevnlige samarbeidsmøter mellom den enkelte lege og Regional oppgjørsenhet, vanligvis to ganger i året.

Partene er enige om viktigheten av, og forutsetter at legen deltar på kurs, orienteringsmøter eller samarbeidsmøter som trygdeetaten arrangerer. Partene er enige om at utarbeidelse av kursmateriell og kursopplæring med fordel kan skje i samarbeid.

Ved eventuell uenighet mellom Rikstrygdeverket og Legeforeningen om takstforståelsen har begge parter ansvar for at spørsmålet blir avklart i forbindelse med takstforhandlingene.

12 Ikrafttreden og oppsigelse

Avtalen trer i kraft straks og erstatter fra samme tidspunkt tidligere inngått avtale mellom partene og mellom et oppgjørskontor og en lege.

Avtalen kan sies opp av hver av partene med 1 - en - måneds varsel.

Oslo, 3. april 2001

 

For Rikstrygdeverket		For Den norske lægeforening
Dagfinn Høybråten		Hans Petter Aarseth
Trygdedirektør		President
Tilsluttet den ………..
Leder for regional oppgjørsenhet		Lege

 

Protokolltilførsel:

1.      Partene er enige om at spørsmålet om i hvilken utstrekning legen på regningsblanketten, jfr. pkt. 4.1 i avtalen, plikter å oppgi hva pasienten har betalt som honorar ut over fastsatt egenandel og refusjon, avklares i forbindelse med takstforhandlingene.