Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen, 24.01.2006.
Endret 16.12.11 av Helseøkonomiforvaltningens hovedkontor.
Navn på enheter i arbeids- og velferdsetaten er byttet ut med navn på enheter i Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet har bestemt.
Med hjemmel i folketrygdloven § 22‑2, jf. forskrift 21.12.2005 § 5, har Helseøkonomiforvaltningen region ..............................inngått avtale om direkte oppgjør med
..................................... ...
Fødselsnummer ...............................
Adresse ......................................................... (heretter kalt kiropraktoren).
Formålet med avtalen er å angi regler og rutiner for det økonomiske oppgjøret mellom Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer og kiropraktoren for behandling hos kiropraktor som pliktes godtgjort av Helsedirektoratet.
Den godtgjørelse som tilkommer folketrygdens medlemmer i henhold til folketrygdloven § 5-9 for behandling hos kiropraktor skal utbetales direkte til kiropraktoren, jf. folketrygdloven § 22‑2. Kiropraktoren har ikke rett til å kreve medlemmet for den del av honoraret som Helseøkonomiforvaltningen dekker.
Kiropraktoren skal sørge for at virksomheten ikke påfører trygden unødvendig tidstap eller utgift.
Helseøkonomiforvaltningen har ansvaret for å foreta direkte oppgjør til kiropraktoren. Helseøkonomiforvaltningen består av seks regionskontorer og Helseøkonomiforvaltningens hovedkontor. Helseøkonomiforvaltningen organiserer arbeidet med direkte oppgjør slik dette finnes hensiktsmessig.
Krav om refusjon skal settes fram for det organ som har ansvar for behandling av kiropraktorens refusjonskrav.
Krav om refusjon skal settes fram på blankett, diskett, CD eller som elektronisk melding. Helsedirektoratet kan fastsette nærmere tekniske spesifikasjoner for hvordan refusjonskrav på diskett, CD eller som elektronisk melding skal fremsettes.
Ved krav som settes fram på blankett skal det fylles ut én regningsblankett per pasient (NAV 05-09.01). Ved innsending på blankett, diskett eller CD må det i tillegg fylles ut en samleregning (NAV 05-10.05). Regninger som har blitt returnert for oppretting eller nærmere forklaring legges for seg i egen bunke.
Krav om refusjon skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. Kravet skal settes fram på en slik måte at Helseøkonomiforvaltningens kontroll av kravet og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres.
Krav om refusjon skal inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere om kiropraktoren har rett til det framsatte refusjonskrav. Kiropraktoren har ansvaret for at de opplysninger som gis er korrekte og fullstendige. Kiropraktoren plikter av eget tiltak å opplyse om vesentlige endringer i virksomheten som kan ha betydning for refusjonsutbetalingene.
Kiropraktoren plikter å dokumentere de opplysninger som er nødvendige for å kunne vurdere om kiropraktoren har rett til det framsatte refusjonskrav, jf folketrygdloven §§ 21‑3 og 21‑4.
Krav om refusjon bør settes fram førstkommende måned etter at behandlingen ble gjennomført. Kravet kan settes fram på ethvert tidspunkt i måneden. Krav som settes fram på blankett, diskett eller CD, kan ikke settes fram mer enn en gang hver måned. Kravet må senest settes fram innen seks måneder regnet fra utgangen av den måned da undersøkelsen eller behandlingen fant sted, for å være refusjonsberettiget, jf. folketrygdloven § 22‑13.
Krav om refusjon skal så vidt mulig avgjøres straks, jf. folketrygdloven § 21‑10.
Kiropraktorens refusjon skal utbetales til bankkontonummer .................................
Dersom Helseøkonomiforvaltningen har noe å bemerke i forhold til kiropraktorens refusjonskrav, kan Helseøkonomiforvaltningen, alt etter sakens art
a) be om nærmere forklaring og/eller anmode kiropraktoren om å rette kravet,
b) tildele kiropraktoren en advarsel og anmode om endret takstbruk,
c) avslå kravet,
d) kreve tilbakebetaling etter punkt 7 og eventuelt motregne kravet etter punkt 8,
e) heve avtalen etter punkt 9,
f) frata kiropraktoren retten til å praktisere for trygdens regning etter folketrygdloven § 25‑6, se punkt 10, eller
g) påtale eller anmelde forholdet til politiet.
Refusjon som kiropraktoren har mottatt og ikke har krav på, kan kreves tilbake. Utbetalt refusjon kan ikke kreves tilbake dersom utbetalingen skyldes uriktig informasjon fra Helseøkonomiforvaltningen. Tidligere mottatt refusjon for tilsvarende refusjonskrav er ikke å anse som feilinformasjon.
Tilbakebetalingskravet kan fastsettes for en periode på inntil 3 år, med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av kiropraktorens refusjonskrav.
Utbetalt refusjon som kreves tilbakebetalt etter punkt 7 kan dekkes ved motregning i kiropraktorens fremtidige krav på refusjon i henhold til denne avtale.
Helseøkonomiforvaltningen kan heve avtalen dersom kiropraktoren vesentlig misligholder sine forpliktelser.
Dersom kiropraktoren gjør seg skyldig i misbruk overfor Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av ytelser fra folketrygden, kan det treffes vedtak om at det ikke skal ytes godtgjørelse for behandling som kiropraktoren utfører, jf. folketrygdloven § 25‑6. I slike tilfeller plikter Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer heller ikke å yte stønad på grunnlag av erklæring fra kiropraktoren.
Kiropraktoren skal varsles før vedtak etter punkt 7, 9 eller 10 treffes og gis anledning til å uttale seg innen en nærmere angitt frist, jf. forvaltningsloven § 16.
Vedtak skal forberedes og avgjøres uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11a første ledd. Dersom en henvendelse ikke kan besvares i løpet av en måned etter at henvendelsen er mottatt skal det gis foreløpig svar, jf. forvaltningsloven § 11a tredje ledd.
Før vedtak treffes skal det påses at saken er så godt opplyst som mulig og at alle relevante forhold er tatt i betraktning, jf. forvaltningsloven § 17.
Kiropraktoren har rett til å gjøre seg kjent med sakens dokumenter, jf. forvaltningsloven § 18.
Vedtak etter punkt 7, 9 og 10 skal begrunnes, jf. forvaltningsloven §§ 24 og 25. Kiropraktoren skal skriftlig underrettes om vedtaket så snart som mulig, jf. forvaltningsloven § 27.
Vedtak etter punkt 5, 7, 9 og 10 kan påklages innen seks uker, jf. folketrygdloven § 21‑12.
Avtalen trer i kraft straks og erstatter fra samme tidspunkt tidligere inngått avtale mellom Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer og kiropraktoren. Avtalen kan sies opp av hver av partene med 1 — en — måneds varsel.
|
|
|
Sted og dato |
|
Sted og dato |
|
|
|
|
|
|
For Helseøkonomiforvaltningen |
|
Kiropraktoren |