Rundskriv
§ 5-25 - Stønad ved yrkesskade
Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen
Endret 01.07.2016 av HELFO jf overskriften:
§ 5-25 - Stønad ved yrkesskade - nødvendige legemidler
Formålet med bestemmelsen i lovens § 5-25 er å gi særlige regler ved dekning av utgifter til helsetjenester ved yrkesskade. I de tilfeller som omfattes av bestemmelsen dekkes nødvendige utgifter utover folketrygdens ordinære stønadssystem, jf. folketrygdlovens § § 13-1 og 5‑1.
§ 5-25 omfatter ikke psykologhjelp, behandling hos kiropraktor eller behandling for språk- og taledefekter. I disse tilfeller ytes stønad ved yrkesskade etter folketrygdens ordinære stønadsregler.
Omfang
§ 5-25 omfatter alle som har en godkjent yrkesskade, se folketrygdlovens § § 13-3 og 13‑4.
Arbeids- og velferdsdirektoratets kommentarer
[Endret 9/06]
Inntil Arbeids- og velferdsdirektoratets utarbeider et helhetlig rundskriv til folketrygdlovens § 5-25 , gir dette rundskriv en oversikt over relevante steder i forskrift og rundskriv til folketrygdlovens kapittel 5 hvor særlige regler som gjelder ved yrkesskade er omtalt.
05-00 Generell del - Stønad ved helsetjenester
Yrkesskade er generelt omtalt under “Forholdet til andre bestemmelser”.
§ 5-1 - Formål m.m.
Det fremgår av § 5-1 at formålet med stønad etter kapittel 5 er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester. Dette innebærer at folketrygden, hvis ikke annet er nevnt i regelverket, også ved yrkesskade kun dekker utgifter til behandling eller hjelpemidler som er omfattet av kapittel 5.
§ 5-4 - Legehjelp
Se § 3 nr. 2 i forskrift Nr. 1 til § 5‑4.
Se innledningen til bokstav “E. Særskilte takster” under kapittel II (takster for privatpraktiserende lege) i forskrift Nr. 1 til § 5‑4.
Se “§ 3 Dekning etter honorartakstene” i rundskriv § 5‑4 Lege I.
Se “Fastlønnet lege i kommunen” i vedlegg 1 til rundskriv § 5‑4 Lege I.
§ 5-6 - Tannlegehjelp
[Endret 1/08, 1/09]
Se § 2 fjerde ledd, jf § 1 første ledd i forskrift til § 5-6.
Se merknader til ”§ 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel” i rundskriv § 5‑6 Tannbehandling.
§ 5-7 - Psykologhjelp
Se punkt om yrkesskade under “Kapittel II - takster” i rundskriv § 5‑7 Psykolog.
§ 5-8 - Fysioterapi
[Endret 9/04]
Se § 3 andre ledd i forskrift til § 5‑8.
Se punkt om yrkesskade under “§ 3 Godtgjørelse etter honorartakst” i rundskriv § 5‑8 Fysioterapeut.
§ 5-9 - Behandling hos kiropraktor
Se under “§ 5 Antall behandlinger m.m.” i rundskriv § 5-9 Kiropraktor.
§ 5-14 - Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr
[Endret 2/05, 7/07]
Stønad for legemidler som brukes til behandling av en godkjent yrkesskade vurderes etter § 5-25 jf Høyesteretts dom HR-2007-831-A. Se dette rundskrivets kapittel § 5-25 overskrift ”Nødvendige legemidler”
Viagra og andre perorale legemidler ved erektil dysfunksjon
[Tilføyd 2/05, Utgår 7/07]
Forsendelse
[Tilføyd 8/03]
Medlem som får tilsendt legemiddel skal ikke dekke frakt, porto og eventuelt oppkravsgebyr når apoteket kan kreve utgiftene refundert etter regler fastsatt av Statens Helsetilsyn.
Ordningen omfatter imidlertid ikke utgifter som dekkes av andre refusjonsordninger. Dvs. at i de tilfeller forsendelsen gjelder legemiddel til et medlem på grunn av yrkesskade som går inn under kapittel 13 i lov om folketrygd, dekkes utgiftene i medhold av bestemmelsene i folketrygdlovens § 5‑25.
§ 5-16 - Utgår fra og med 01.01.2004
Reiseutgifter for medlemmet
[Endret 5/04]
Folketrygdloven § 5-16 til § 5-18 er opphevet fra og med 01.01.2004.
Se om syketransport under forskrift til pasientrettighetsloven § 2‑6 og spesialisthelsetjenesteloven § 5‑5 (forskrift om dekning av utgifter ved reise for undersøkelse eller behandling) med tilhørende rundskriv (Hovednummer 71).
Under Hovednummer 71 finnes følgende omtalt, som relaterer seg til yrkesskade:
For ”Skoleskyss”, se avsnitt om yrkesskade under §1”Generelle bestemmelser,”
For “Egenandel”, se avsnitt om yrkesskade under § 6 ”Egenandeler
For ”tapt arbeidsinntekt”, se avsnitt om yrkesskade under § 10 ”Tapt arbeidsinntekt ved yrkesskade”
§ 5-22 - Bidrag til spesielle formål
[Endret 2/05]
Se punktet ovenfor om § 5-14 Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr i dette rundskrivet .
Se punkt om yrkesskade under “Generelle vilkår” i rundskriv § 5-22 Bidrag.
Se § 8 i retningslinjer Nr. 1 til § 5-22 Opptreningsinstitusjon.
§ 5-25 - Stønad ved yrkesskade
[Endret 5/04]
Første ledd
[Endret 5/15]
Det ytes i hovedsak ikke stønad til andre helsetjenester enn ellers ved yrkesskade, jf. folketrygdlovens § 5‑1 .
Det ytes derfor ikke stønad til annen behandling enn det som er omfattet av kapittel 5.
Likeledes ytes det i hovedsak ikke stønad til andre hjelpemidler enn det som er omfattet av kapittel 5, se § 5‑14 og § 5‑15 .
Briller står i denne sammenheng i en særstilling. Etter langvarig praksis er briller å anse som omfattet av begrepet “hensiktsmessige hjelpemidler” i § 5-25 selv om briller for øvrig ikke er omfattet av kapittel 5. Nødvendige utgifter til briller ved yrkesskade kan derfor dekkes etter § 5 - 25.
Det er et vilkår at synssvekkelsen har direkte sammenheng med yrkesskaden og nødvendiggjør behov for brille.
Folketrygden dekker nødvendige utgifter. Dette innebærer at det i tillegg til utgifter til nødvendig brilleglass, kan ytes stønad til nøktern innfatning. Utgifter til innfatning under1.500 kroner ansees som nøkternt.
Folketrygden yter ikke stønad til dekning av merutgifter (utgifter utover hva briller ville ha kostet) som følge av et ønske om også å kunne benytte kontaktlinser på grunn av at synssvekkelsen skyldes yrkesskade. Slike merutgifter må medlemmet selv betale. Det samme gjelder ønske om solbriller, farget glass o.l. dersom dette ikke er begrunnet i selve yrkesskaden.
Det ytes ikke stønad til tekniske hjelpemidler, f.eks. bil eller rullestol, med hjemmel i § 5-25 selv om hjelpemidlet er nødvendig på grunn av yrkesskade. Stønad til tekniske hjelpemidler ytes etter kapittel 10.
Nødvendige legemidler
[Endret 7/07, 10/15, 5/16, 7/16]
Etter folketrygdlovens § 5-25 yter folketrygden full dekning for nødvendige utgifter til legemidler ved skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter folketrygdlovens kapittel 13 . Utgifter til prevensjonsmidler (antikonseptiva) er unntatt dekning etter reglene om yrkesskade. Dette gjelder også annen behandling med disse legemidlene enn som prevensjon.
Det kan ikke ytes stønad til legemidler som de regionale helseforetakene har finansieringsansvaret for.
Etter § 5-25 dekkes ikke:
- legemidler som er omfattet av Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Legemidlene dette gjelder finnes på nyemetoder.no. Unntaket gjelder uavhengig av status og eventuelt utfall av en metodevurdering. For virkestoff som inngår i flere legemidler, gjelder begrensningen kun for legemidlet som er navngitt på nyemetoder.no. Begrensningen gjelder for alle bruksområder, formuleringer og styrker av det aktuelle legemidlet
- legemidler til behandling av våt makuladegenerasjon: Lucentis og Eylea
- legemidler til behandling av hyperlipidemi: Praluent
- legemidler som er omfattet av liste i § 3 i forskrift om helseforetaksfinansierte legemidler til bruk utenfor sykehus av 6.desember 2015 nr. 646.
Dekningen til legemidler og medisinsk forbruksmateriell etter § 5-25 er ikke begrenset av vilkårene i §§ 5-14 og § 5-22, jf. Høyesteretts dom HR-2007-00813-A.
Fremgangsmåte
[Tilføyd 2/05, endret 11/05, 7/07, 4/09, 12/09, 05/10]
Saksbehandler i Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) må påse at det foreligger et vedtak om godkjent yrkesskade/yrkessykdom i saken. Vi gjør oppmerksom på at følgeskader til en godkjent yrkesskade (såkalt avledet eller sekundær skadefølge) også kan godkjennes som yrkesskade.
I henhold til § 5-25 er det et krav at det skal foreligge sammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behovet for bruk av legemidlet. Den godkjente yrkesskaden må være den mest sannsynlige årsak til dagens behandlingsbehov. Dersom det er tvil om det foreligger årsakssammenheng mellom yrkesskaden og behovet for legemidlet skal saken forelegges rådgivende lege for uttalelse.
Videre skal HELFO vurdere om legemiddelet er nødvendig for å behandle yrkesskaden. I dette ligger det at markedsført preparat skal forsøkes før ikke-markedsført preparat, og der det er aktuelt, skal det forskrives foretrukket legemiddel. Ved vanedannende legemidler gis det dekning inntil den doseringen legen angir i erklæringen.
Pasienter skal ikke betale egenandel for legemidler som er nødvendig til behandling av godkjent yrkesskade. Vedtak om innvilgelse dekning av legemidler med hjemmel i § 5-25 må fremvises på apotek.
Vedtaket kan gis gyldighet for inntil ett år. HELFO kan fatte vedtak som er gyldig mer enn ett år dersom lidelsen er av varig karakter. Dersom det er tvil om lidelsen er av varig karakter skal saken forelegges rådgivende lege for uttalelse. Vedtaket kan ikke gis gyldighet for mer enn tre år.
Vernepliktig
[Endret 9/10, 10/15]
Legemiddel forskrevet av lege for behandling av skade/sykdom som er oppstått eller påført vernepliktig som tjenestegjør i Forsvaret, Heimevernet eller Sivilforsvaret - i tidsrommet fra vedkommende møter til tjeneste til vedkommende blir dimittert (tjenestetiden) - kan utleveres av apotek for folketrygdens regning. Tilsvarende gjelder for en som avtjener siviltjeneste (sivilarbeider/militærnekter). Det er et vilkår at legemidlet ikke er tilgjengelig fra Forsvaret.
Etter folketrygdloven § 13-8 har personer som avtjener verneplikt yrkesskadedekning fra det tidspunkt de møter til tjeneste, til de er dimmitert. Dette gjelder også når de er i permisjon.
Vilkåret er at legemidlet er nødvendig for å behandle sykdommen eller skaden. Dermed er det de generelle retningslinjene for yrkesskade som gjelder, jf § 5-25 og tilhørende rundskriv. Utgangspunktet er da at det kan forskrives det legemiddel eller medisinsk forbruksmateriell som legen mener er nødvendig for å bøte på sykdom eller skade. Prevensjonsmidler (antikonseptiva) omfattes ikke av ordningen, jf. ovenfor om "Nødvendige legemidler".
Dersom sykdommen er diagnostisert eller har gitt symptomer før tjenesten, vil som hovedregel bare den midlertidige eller varige forverrelse som er oppstått under tjenestegjøringen godkjennes som yrkesskade.
Dersom den vernepliktige skal kunne oppnå de fordeler som folketrygden gir til personer med godkjent yrkesskade, må det dokumenteres at skaden/sykdommen eller forverrelsen har oppstått under avtjening av verneplikt.
Legemidlet kan forskrives på blankett HELFO 05-14.15 (blå resept). Resepten skal merkes "Vernepliktig". Dersom resepten er reiterert skal det ved ny ekspedering på ny bekreftes at vedkommende fortsatt avtjener verneplikt.
Når resept er utstedt av militærlege (eller tilsynslege ved militær avdeling) og er merket "Vernepliktig", anses det godtgjort at vedkommende avtjener verneplikt, og at legemidlet ikke er tilgjengelig i Forsvaret. Når resept er utstedt av annen lege, anses det godtgjort at legemidlet ikke er tilgjengelig fra Forsvaret, men det må dokumenteres, for eksempel ved vernepliktskort, at vedkommende avtjener verneplikt/siviltjeneste.
Utlevert kvantum, hvor egenandel belastes folketrygden, skal begrenses til vedkommendes behov under avtjening av verneplikt/siviltjeneste, og kan ikke overstige tre måneders forbruk om gangen.
Andre ledd
Med “hjemtransport” forstås transport til vedkommendes hjemsted. Som hjemsted anses fast eller midlertidig bosted eller fast eller midlertidig oppholdssted. Ved vurderingen av reisens nødvendighet må det tas rimelig hensyn til skadens art, alvorlighetsgrad og omfang.
Utgiftene godtgjøres fullt ut etter billigste forsvarlige reisemåte, herunder nødvendige utgifter til kost og losji under reisen. (Se forskrift om syketransport nevnt under.)
Transport fra ulykkessted til behandlingssted, samt reise fra behandling, omfattes av forskrift til pasientrettighetsloven § 2-6 og spesialisthelsetjenesteloven §5-5 (forskrift om dekning av utgifter ved reise for undersøkelse eller behandling) med tilhørende rundskriv (Hovednummer 71). For skoleskade, se under ”Skoleskyss” se avsnitt om yrkesskade under §1”Generelle bestemmelser.”
71-11 - Offentlige poliklinikker
Se § 3 nr. 2 i forskrifter for godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved helseinstitusjoner på fylkeskommunal helseplan og ved statlige helseinstitusjoner (rundskriv 71-11).
§ 10-7 bokstav i - Ortopediske hjelpemidler m.m.
[Endret 5/04]
Se under “Yrkesskade” i rundskriv §10—7 bokstav i - Ortopediske hjelpemidler.