Rundskriv

§ 5-24 - Stønad til helsetjenester i utlandet

Utarbeidet av Rikstrygdeverket v/ Helsetjenestekontoret 12. oktober 2004.

Endret av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Pensjon og ytelser, Helsetjenester 4.12.2006

Endret 9.8.2011 jf. punkt 2.4.5 Unntak for oksygen- og dialysebehandling

Endret 11.12.2013, punkt 7.2 og 7.3, HELFO hovedkontor

Sist endret  av HELFO klage, anke og regelverk 18.12. 2014, jf overskriftene:

Pkt 2.4.2 Særlige rettigheter

Pkt 2.6.1 Innledning

Pkt 2.6.2.1 Særlig akutte situasjoner

Pkt 2.6.2.2 Tilfeller som er unntat fra retten i den enkelte avtale

Pkt 2.6.2.3 Avtaleland hvor det offentlige helsevesenet ikke er tilfredsstillende

Pkt 4.3.1 Innledning

Pkt 4.3.2 Medlemmer etter folketrygden § 2-5

Pkt 4.3.6.1 Særlig om kravet til forsørgelse

Pkt 5.11 Oppholdsutgifter under fravær fra hjemmet

 

1 Innledning

Folketrygdloven § 5-24 med tilhørende forskrifter gir hjemmel for å dekke medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester i utlandet. I det følgende skal innholdet av bestemmelsen kommenteres nærmere. I punkt 2 behandles grunnvilkårene for rett til stønad etter § 5-24. Arbeidsgivers plikt til å utbetale stønaden for arbeidstakere som befinner seg i utlandet er beskrevet i punkt 3. I punkt 4 behandles reglene om utmåling av stønad etter § 5-24 generelt, mens stønaden for de enkelte ytelser behandles i punkt 5. I punkt 6 gis en oversikt over reglene om egenandeler og egenandelstak, mens det i punkt 7 redegjøres for enkelte sider ved behandlingen av saker etter bestemmelsen.

2 Grunnvilkår for rett til stønad etter § 5-24

2.1 Krav om medlemskap i folketrygden

[Endret 11/07]

Det er et vilkår for stønad etter bestemmelsen at vedkommende er medlem av folketrygden, se § 5-24 første ledd første punktum og § 5-2 første ledd.

Gjennom § 5-2 andre ledd blir personkretsen som har trygderettigheter utvidet til også og omfatte forsørget ektefelle og barn av hovedmedlemmet. For at disse skal kunne erverve avledede rettigheter i folketrygden under utenlandsopphold, må forsørgeren være medlem etter bestemmelsene i §§ 2-5 eller 2-8. Det kan også være andre familiemedlemmer som har rett til helsetjenester uten å være medlem i folketrygden, se F30.04.1997 nr 391 Forskrift om utvidet stønad til helsetjenester under opphold i utlandet.

2.2 Vilkårene for dekning av utgifter til helsetjenester i Norge må være oppfylt

[Endret 9/06]

Etter folketrygdloven § 5-24 første ledd andre punktum skal utgiftene til helsetjenester dekkes ”etter bestemmelsene i dette kapitlet”. Det følger av dette at vilkårene i kapittel 5 for dekning av utgifter til helsetjenester i Norge må være oppfylt for å ha rett til stønad etter § 5-24 for helsehjelp mottatt i utlandet. Dette innebærer blant annet at utgiftene må være reelle og nødvendige, at helsetjenesten må være gitt ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel eller svangerskapsavbrudd, og at det ikke må dreie seg om helsehjelp som ”vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn, og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep”, se folketrygdloven § 5-1. I den utstrekning det offentlige (kommune, fylkeskommune eller stat) yter stønad til undersøkelse, behandling og reise etter annen lovgivning, faller folketrygdens betalingsplikt bort, se folketrygdloven § 5-1 tredje ledd. I tillegg må helsehjelpen omfattes av reglene og takstene som gjelder for den enkelte behandlingsform. For redegjørelse om innholdet i de øvrige bestemmelsene i kapittel 5 vises det til bestemmelsenes tilhørende rundskriv.

Etter lovendring som trådte i kraft 1. januar 2004 skal folketrygden gjennom folketrygdloven § 5-24 også dekke ”reise- og oppholdsutgifter ved undersøkelse og behandling samt tilsvarende utgifter for behandlingspersonell som på grunn av pasientens helsetilstand må reise til medlemmet”, se folketrygdloven § 5-24 første ledd andre punktum. Endringen var nødvendig siden bestemmelsene i §§ 5-16 til og med 5-19 om dekning av reise- og oppholdsutgifter for medlemmet, ledsager og behandlingspersonell ble overført til pasientrettighetsloven § 2-6, spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1, 5-2 og 5-5 og kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3 og 5-1, samt tilhørende forskrifter. Vilkår i og i medhold av disse bestemmelsene må således være oppfylt for at det skal gis stønad til slike reise- og oppholdsutgifter.

2.2.2 Særlig om kravet til medvirkning fra lege

[Endret 9/06, 11/07]

En rekke stønadsformer krever vanligvis en eller annen form for medvirkning fra lege. Det må for eksempel foreligge henvisning fra lege for å få stønad til behandling hos fysioterapeut, kiropraktor, psykolog eller logoped, eller legen må ha foreskrevet resept for legemidler og rekvirert hjelpemidler.

Som hovedregel gjelder slike krav om medvirkning fra lege også for helsetjenester mottatt i utlandet. I mange land er det imidlertid praksis for at henvisingen ikke skjer skriftlig, eller at den skjer direkte fra lege til annen behandler, slik at pasienten ikke kan fremlegge dokumentasjon for at henvisning fra lege foreligger . Helseøkonomiforvaltningen(HELFO) kan etter en konkret vurdering frafalle kravet om dokumentasjon av legens henvisning til den aktuelle behandling.

2.2.3 Særlig om behandlingens vitenskapelige anerkjennelse

Som helsetjenester regnes behandlingsformer som er vitenskapelig anerkjent i Norge eller i vedkommende land. Alternativmedisinsk behandling (akupunktur, homøopati, optometri o.l.) og alternativmedisinske preparater (naturmedisin) dekkes uansett ikke.

2.3 Helsetjenesten må være gitt under opphold i utlandet

Bestemmelsen gir rett til stønad til utgifter til helsetjenester ”i utlandet”. Bestemmelsen gjelder således helsetjenester som mottas på en annen stats territorium.

2.4 Helsetjenesten må ikke være gitt under midlertidig utenlandsopphold

2.4.1 Innledning

[Endret 11/07]

Ved lov av 20. desember nr. 111, i kraft fra 1. januar 2003, ble folketrygdloven § 5-24 endret, slik at § 5-24 andre ledd nå fastsetter som hovedregel at det ikke gis stønad for utgifter til helsetjenester i utlandet ved midlertidig utenlandsopphold. Bestemmelsen omfatter alle former for midlertidig utenlandsopphold. I forarbeidene til endringsloven nevnes pensjonister som oppholder seg inntil 6 måneder i utlandet og midlertidige utenlandsopphold som foretas som ledd i arbeidet og i kurssammenheng som eksempler på hva som omfattes ved siden av alminnelige turistreiser, se Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punkt 2.3. Se dog punkt 2.4.4 Unntak for enkelte personer med utvidet stønad.

2.4.2 Særlig om rettigheter etter avtale med andre land

[Endret 12/14]

Bortfallet av retten til stønad etter § 5-24 under midlertidig utenlandsopphold har ikke betydning for de rettigheter som følger av avtaler som Norge har inngått med andre land, herunder EØS-avtalen og forordning (EF) 883/2004. Personer som omfattes av slike avtaler vil følgelig fortsatt ha de rettigheter som den enkelte avtale gir. Tilsvarende vil Norge fortsatt være forpliktet til å refundere oppholdslandets utgifter til helsetjenester ved midlertidig utenlandsopphold innenfor EØS-området.

2.4.3 Unntak for medlemmer etter andre bestemmelser enn folketrygdloven §§ 2‑1 og 2‑3

[Endret 9/06, 11/07]

Avgrensingen av retten til stønad for midlertidig utenlandsopphold gjelder kun for personer som er medlemmer etter folketrygdloven §§ 2-1 og 2-3. Personer med medlemskap etter andre bestemmelser vil således kunne ha rett til stønad etter § 5-24 ved midlertidig utenlandsopphold.

Utenlandsbosatte medlemmer av folketrygden skal således fortsatt ha rett til stønad etter § 5-24 ved midlertidige turistopphold i andre land enn bostedslandet og Norge, se Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punkt 2.3. Dette er begrunnet i administrative hensyn, slik at HELFO unngår å måtte skille mellom regningene fra en og samme person. Det vises også til at den økonomiske betydningen av dette er beskjeden.

2.4.4 Unntak for enkelte personer med utvidet stønad

Avgrensingen gjelder heller ikke for enkelte personer som er medlem etter folketrygdloven §§ 2-1 eller 2-3 og som har rett til utvidet stønad. Dette følger av forarbeidene til endringsloven, hvor det fremgår at ”dekningen av helsetjenester i utlandet bør opprettholdes for personer som har rett til utvidet stønad etter loven § 5-24 og som oppholder seg i utlandet pga. arbeid eller studier”, se Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punkt 2.3.

2.4.5 Unntak for oksygen- og dialysebehandling

[Endret 11/05, 8/11]

Videre gjelder avgrensningen heller ikke for personer med ”vedvarende og regelmessig behov for oksygen- og dialysebehandling”, se folketrygdloven § 5-24 andre ledd andre punktum. Personer med vedvarende og regelmessig behov for oksygen- og dialysebehandling skal således få dekket nødvendige utgifter til slik behandling under reise til og/eller fra, og/eller ved utenlandsopphold. I Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punkt 2.3 vises det til at behovet for slik behandling ikke kan ivaretas gjennom reiseforsikringsordninger. Bestemmelsen er derfor nødvendig for å sikre personer med slike behandlingsbehov de samme muligheter som andre til utenlandsopphold i ferier mv.

Det stilles ikke krav til at behovet for behandlingen har oppstått under utenlandsoppholdet.

Medlemmer som trenger oksygen- eller dialysebehandling i utlandet bør på forhånd avklare med sin behandlende lege/sykehus det praktiske i forbindelse med å motta slik behandling i utlandet.

Hvis flyselskapet ved utreise og/eller tilbakereise krever at et medlem som trenger tilgang til oksygen skal benytte oksygen og utstyr som er fremskaffet av flyselskapet, anses flyreisen å være en del av utenlandsoppholdet. Utgiftene kan dekkes med hjemmel i folketrygdlovens § 5-24.

2.4.6 Unntak for helsehjelp ved fødsel

En siste gruppe som avgrensningen ikke gjelder for er personer som reiser til utlandet for å føde, jf. folketrygdloven § 5-24 andre ledd tredje punktum. Bestemmelsen tilsvarer den tidligere bestemmelsen i § 5-24 sjette ledd andre punktum, og ble flyttet i forbindelse med lovendringen. Medlemmer i folketrygden som er bosatt i Norge og som reiser til et annet land for å føde kan således få dekket utgifter til dette. Det er bare utgifter vedrørende selve fødselen som blir dekket, ikke utgifter vedrørende svangerskapskontroller og liknende.

2.5 Reisen til utlandet må ikke være foretatt i den hensikt å motta behandling

Det ytes som hovedregel ikke stønad etter § 5-24 dersom et medlem reiser til utlandet for å få behandling eller undersøkelse, det vil si for såkalt planlagt behandling i utlandet. Tidligere fulgte dette uttrykkelig av folketrygdloven § 5-24 sjette ledd. Bestemmelsen ble imidlertid ved lov av 20. desember nr. 111 fjernet da denne ble ansett som overflødig etter at retten til stønad etter § 5-24 bortfalt under midlertidig utenlandsopphold, se Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punkt 2.3. Prinsippet er imidlertid fortsatt relevant for medlemmer som ikke omfattes av bestemmelsen, det vil si tilfellene omtalt ovenfor under punktene 2.4.3-2.4.6.

2.6 Saken må ikke være omfattet av avskjæringsforskriften

2.6.1 Innledning

[Endret 11/07, 12/14]

Norge har inngått avtaler med flere land om trygderettigheter, både med enkeltland (bilaterale avtaler) og med flere land (multilaterale avtaler). På helsetjenesteområdet er det inngått bilaterale avtaler med.

•        Luxembourg, se avtale av 19. mars 1998. Avtalens primære funksjon er å fange opp personer som ikke kommer inn under personkretsen i forordning 1408/71, f. eks. tredjelandsborgere, se avtalens artikkel 3 nr. 1.

•        Portugal, se avtale av 5. juni 1980.

•        Storbritannia og Nord-Irland, se avtale av 19. juni 1990 og protokoll av samme dato.

•        Østerrike, se avtale av 18. oktober 1996, i kraft fra 1. juni 1998. Avtalens primære funksjon er å fange opp personer som ikke kommer inn under personkretsen i forordning 1408/71, f. eks. tredjelandsborgere, se avtalens artikkel 3 nr. 2.

•        Australia, se avtale av 28. mars 2003, i kraft fra 1. mars 2004. Formålet med avtalen er å gi nærmere bestemte persongrupper med tilknytning til Australia eller Norge rett til medisinsk behandling ved midlertidig opphold innenfor den andre avtalepartens territorium. Avtalen gjelder ikke for studenter og diplomater.

•        Chile, se avtale av 3. april 1997, i kraft fra 1. juni 1998. I henhold til artikkel 9 har en person som mottar pensjon fra Norge og er bosatt i Chile, rett til naturalytelser ved sykdom i Chile, etter de samme regler som pensjonister med pensjon fra Chile. Det samme gjelder eventuelle familiemedlemmer.

•        Quebec, se avtale av 29. oktober 1987, i kraft 1. april 1998, artikkel 26-29.

I tillegg har Norge inngått multilaterale avtaler med:

•        Norden (Danmark, Finland, Island, Norge og Sverige), se konvensjon av 12. juni 2012, i kraft 1. mai 2014. Nordisk konvensjon omfatter også tredjelands borgere. Grønland og Færøyene har foreløpig ikke sluttet seg til konvensjonen. Konvensjonen av 18. august 2003 har derfor fortsatt gyldighet inntil disse landene tilsluttes konvensjonen.

•        EØS-landene (EU-landene og EFTA/EØS - landene Island, Liechtenstein og Norge) og EFTA - landet Sveits, se EØS-avtalens vedlegg VI nr 1, forordning (EF) 883/2004 og nr 2, forordning (EF) 987/2009.

Folketrygdloven § 5-24 åttende ledd gir hjemmel til å gi forskrifter ”om at det ikke skal ytes stønad etter denne paragrafen til den som ifølge en avtale med et annet land om trygd har rett til tilsvarende stønad i avtalelandet”. Slike bestemmelser er gitt i forskrift av 15. april 1997 nr. 316 om bortfall av rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv på grunn av gjensidighetsavtale med annet land (avskjæringsforskriften).

Etter avskjæringsforskriften § 2 første ledd første punktum faller retten til stønad etter folketrygdloven § 5-24 bort ”for den som etter en gjensidighetsavtale med annet land ... har rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv i avtalelandet”. Med gjensidighetsavtale menes avtale mellom Norge og et annet land som gir medlemmer av det ene landets trygdeordninger rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. etter det andre landets regler, under opphold eller bosetting der, se avskjæringsforskriften § 1. Utgiftene skal i slike tilfeller i stedet dekkes etter reglene i gjensidighetsavtalen. Avskjæring gjelder både i forhold til egenandeler og ekstrautgifter. Folketrygdloven § 5-24 kommer heller ikke til anvendelse selv om det foreligger ulikheter i stønadstilfeller.

Hvilke rettigheter trygdeavtalene med andre land oppstiller med hensyn til helsetjenester er nærmere behandlet i rundskriv 45-05 - Rett til naturalytelser (helsetjenester), Nordisk konvensjon om trygd 41-05 Naturalytelser ved sykdom (svangerskap og fødsel) og Hovednr. 42 — Trygdeavtalerfor henholdsvis EØS-området/Sveits, Norden og øvrige konvensjonsland. Personer som skal oppholde seg i et annet land som har gjensidighetsavtale med Norge bør oppfordres til å undersøke hvilke rettigheter de har der. I den grad disse anses som mangelfulle bør vedkommende tegne en privat tilleggsforsikring (reiseforsikring).

For medlemmer som er ”bosatt i et avtaleland som etter angjeldende avtale er tillagt det helhetlige betalingsansvaret for vedkommende” faller retten til stønad etter folketrygdloven kapittel 5 også bort for helsetjenester mottatt i Norge, jf. avskjæringsforskriften § 2 første ledd andre punktum. Bestemmelsen kommer til anvendelse hvor bostedslandet er et annet EØS-land/Sveits og hvor Norge har utstedt E 109, E 120 eller E 121 til medlemmet. Dette gjelder når vedkommende bostedsstat er oppført i vedlegg III til forordning 987/2009, og krever refusjon på bakgrunn av fatsatte beløp. I slike tilfeller foretar Norge såkalte rundsum-oppgjør til bostedslandet, se rundskriv 45-05 - Rett til naturalytelser (helsetjenester) Bestemmelsen begrenser likevel ikke trygdens konvensjonsforpliktelser til å dekke utgifter til helsetjenester mottatt i Norge dersom vilkårene for dette er oppfylt, herunder eventuelle krav til dokumentasjon, tillatelse eller lignende, jf. avskjæringsforskriften § 2 første ledd tredje og fjerde punktum. I de tilfeller hvor Norge har utstedt E 109, E 120 eller E 121, er Norge kompetent stat også for utstedelse av Europeisk helsetrygdkort/hasteblankett. Bostedslandet utsteder E 112/S2.

2.6.2 Unntak fra avskjæring

2.6.2.1 Særlig akutte situasjoner

[Endret 11/07, 12/14]

Regelen om avskjæring gjelder ikke dersom ”helsetilstanden til det enkelte medlem av trygden er til hinder for at vedkommende selv kan velge å motta slik sykehjelp som omfattes av avtalen, og utgiftene ikke dekkes etter det andre landets lovgivning”, jf. avskjæringsforskriften § 2 andre ledd første punktum. Dette er aktuelt f.eks. ved akutte sykdomstilfeller eller ulykker hvor medlemmet ikke kan gjøre rede for seg. Det er med tanke på situasjoner hvor vedkommende er bevisstløs og blir fraktet til et privat sykehus som oppholdslandet ikke refunderer utgiftene til. Medlemmet må være i en slik tilstand at valg av behandlingssted ikke kan påvirkes. Bestemmelsen kommer også til anvendelse i tilfeller der det ikke er mulig å skaffe slik hjelp som avtalen omfatter, uten at den medfører fare for livet. Reglene skal praktiseres strengt. Dette punktet har ingen praktisk betydning for personer som bor i Norge og som ferierer i et anet EØS-land. Se også punkt 2.6.2.3 siste ledd.

2.6.2.2 Tilfeller som er unntatt fra retten i den enkelte avtale

[Endret 12/14]

Regelen om avskjæring gjelder ikke ”for tilfelle som er unntatt fra retten til å få dekket utgifter til helsetjenester mv etter bestemmelse i den enkelte avtale”, jf. avskjæringsforskriften § 2 andre ledd andre punktum. I dette ligger at medlemmer av folketrygden fortsatt vil ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24 dersom gjensidighetsavtalen ikke oppstiller tilsvarende rettigheter som medlemmet har etter folketrygdloven. Dette gjelder for eksempel forholdet mellom den særlige regelen i folketrygdloven § 5-24 andre ledd tredje punktum om å reise til utlandet for å føde og reglene i forordning (EF) 883/2004. Medlemmets rett etter denne bestemmelsen rammes ikke av avskjæringsforskriften, da forordning (EF) 883/2004 ikke oppstiller refusjonsrett dersom formålet med reisen til et annet EØS-land er å søke behandling i landet.

2.6.2.3 Avtaleland hvor det offentlige helsevesenet ikke er tilfredsstillende

[Endret 11/07, 12/14]

Avskjæringsregelen er bare tilsiktet å skulle gjelde i avtaleland hvor det offentlige helsevesenet er tilfredsstillende, jf. Ot. prp. nr. 7 (1988-89) side 5. På denne bakgrunn ble det i forbindelse med inngåelsen av EØS-avtalen ved forskrift gjort unntak fra avskjæring for Italia og Hellas, da helsetilbudet i disse landene ikke ble ansett for å være tilfredsstillende med hensyn til kvalitet, hygiene, egenandeler og tilgjengelighet for norske pasienter. I forbindelse med utvidelsen av EU fastsatte Arbeids- og inkluderingsdepartementet ved forskrift av 8. juni 2007 med virkning fra samme dato at avskjæring ikke skal skje i forhold til de nye EU-landene. Som følge av dette fastsetter forskriften § 1 nå at avskjæringsforskriften ikke skal gjelde for helsetjenester gitt i Bulgaria, Estland, Den tsjekkiske republikk, Hellas, Italia, Kypros, Latvia, Litauen, Malta, Polen, Romania, Slovakia, Slovenia og Ungarn. Kroatia er foreløpig det siste nye EU-landet. Helse - og omsorgsdepartementet har kommet frem til, at Kroatia ikke skal unntas fra avskjæring. Det betyr at reglene om avskjæring gjelder for helstjenester mottatt i Kroatia, se avskjæringforskriften § 2 (F15.04.1997 nr 316). Avskjæringsreglene gjelder for Kroatia fra 12. april 2014.

Unntaket fra avskjæring innebærer at et medlem som har mottatt helsehjelp i et av de nevnte landene kan ha rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24, selv om vedkommende også har tilsvarende rett etter gjensidighetsavtale. I den grad et medlem har rett til dekning av utgifter til helsetjenester etter både folketrygdloven § 5-24 og etter gjensidighetsavtalen, vil medlemmet ha valgfrihet med hensyn til valg av refusjonsordning.

Retten til stønad etter § 5-24 kan imidlertid være unntatt på grunn av andre vilkår som ikke er oppfylt. Et praktisk og viktig eksempel på dette er at slik stønad som hovedregel ikke ytes for helsetjenester mottatt under midlertidige utenlandsopphold, se ovenfor under punkt 2.4. Unntaket fra avskjæringsregelen har således ingen betydning for personer som bor i Norge og ferierer i disse landene.

2.6.2.4 Innleggelse i helseinstitusjon før 1994

[Endret 11/07]

Etter forskrift av 8. juni 2007 § 2 er det gjort unntak fra regelen om avskjæring for personer ”som før 1. januar 1994 er blitt innlagt i en helseinstitusjon i et avtaleland for folketrygdens regning”. Unntaket gjelder ”inntil vedkommende blir innplassert i en institusjon der oppholdsutgiftene dekkes etter avtalelandets lovgivning”. Unntaket fra avskjæringsforskriften er videre begrenset til dekning av selve institusjonsoppholdet, jf. forskriften § 2 andre punktum.

2.6.2.5 Kompetanse til å fastsette særskilte unntak fra avskjæring

[Endret 9/06]

Etter avskjæringsforskriften § 3 kan departementet bestemme at forskriften ikke skal gjelde ”for den enkelte avtale eller for enkelte grupper som omfattes av vedkommende avtale”. Slike bestemmelser er ikke gitt.

3 Særlig om arbeidsgivers forskotteringsplikt

[Endret 9/06]

Etter folketrygdloven § 5-24 femte ledd plikter arbeidsgivere å forskottere stønaden til medlemmer som arbeider i utlandet og som har rett til stønad etter folketrygdloven § 5-24. Den forskotterte stønaden skal refunderes av folketrygden . Forskotteringsplikten gjelder ikke for arbeidstakerens medfølgende ektefelle og barn.

4 Oversikt over hovedformene for stønad

4.1 Innledning

Selv om de alminnelige bestemmelsene om dekning av utgifter til helsetjenester kommer til anvendelse, reguleres ikke spørsmål om dekning av helsetjenester i utlandet bare av disse bestemmelsene. Folketrygdloven § 5-24 første ledd tredje punkt bokstavene a, b og c fastsetter særregler for hvor mye som skal dekkes i forhold til de ulike helsetjenestene. Videre er det i § 5-24 syvende ledd gitt hjemmel for departementet til å gi nærmere bestemmelser i forskrift om stønad til dekning av utgifter ved helsetjenester i utlandet, herunder om satser, dekningsnivå, egenandeler, egenandelstak, samt om utvidet stønad til både grupper som er omfattet av folketrygdloven § 5-24 tredje ledd og som ikke er det. Slike bestemmelser er gitt i forskrift av 30. april 1997 nr. 390 om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet (forskrift om ordinær stønad) og forskrift av 30. april 1997 nr. 391 om utvidet stønad til helsetjenester under opphold i utlandet (forskrift om utvidet stønad). Forskriftene er nærmere kommentert for de enkelte ytelsene i punkt 5. I det følgende gis en oversikt over hovedformene for stønad, samt hvilke persongrupper som omfattes av disse.

4.2 Ordinær stønad

Med ordinær stønad menes slik stønad som normalt ytes etter folketrygdloven § 5-24, det vil si slik stønad som gis til medlemmer som ikke er omfattet av reglene om utvidet stønad. Reglene for ordinær stønad vil bli nærmere behandlet i forbindelse med den enkelte helsetjeneste, se nedenfor under punkt 5.

4.3 Utvidet stønad

4.3.1 Innledning

[Endret 12/14]

Utvidet stønad innebærer at medlemmet, for enkelte helsetjenester, har rett til stønad av et større omfang enn personer med rett til ordinær stønad. I tillegg har rett til utvidet stønad betydning i forhold til reglene om egenandeler og egenandelstak etter folketrygdloven § 5-3. I punktene 4.3.2-4.3.6 gis en oversikt over hvem som omfattes av reglene for utvidet stønad.

4.3.2 Medlemmer etter folketrygdloven § 2-5

[Endret 11/07,12/14]

Rett til utvidet stønad har pliktige medlemmer etter folketrygdloven § 2-5, se folketrygdloven § 5-24 tredje ledd første punktum. Dette omfatter blant annet norske tjenestemenn som arbeider i utlandet, norske sjøfolk og norske statsborgere som studerer i utlandet med støtte fra Lånekassen, se rundskriv til folketrygdloven § 2-5. I forskrift om utvidet stønad § 6 er det gitt egne bestemmelser for opphør av rett til utvidet stønad for personer som er medlemmer etter folketrygdloven § 2-5. Etter forskriften § 6 første ledd gis utvidet stønad for sykdom eller fødsel som inntreffer før kl. 24 den første søndagen i den første måneden etter at arbeidsforholdet eller studiet opphørte. Retten til utvidet stønad bortfaller følgelig omtrent to måneder før medlemskapet, smln. folketrygdloven § 2‑14.

Uavhengig av ovennevnte gis det etter forskriften § 6 fjerde ledd utvidet stønad så lenge vedkommende mottar sykepenger eller fødselspenger, eller er under kurativ behandling i sykehus uten hensyn til de øvrige bestemmelsene i denne paragrafen. Bestemmelsen gjelder alle som er medlem etter folketrygdloven § 2-5, og medfører at etterslepsperioden kan bli lenger enn 3 måneder.

4.3.3 Medlemmer etter folketrygdloven § 2-2

[Endret 11/07]

Ved lov av 20. desember 2002 nr. 111, i kraft fra 1. januar 2003, ble også personer som er medlemmer som arbeidstakere etter folketrygdloven § 2-2 gitt rett til utvidet stønad, se folketrygdloven § 5-24 fjerde ledd første punktum. Dette omfatter personer som er bosatt i utlandet, men som er medlemmer av folketrygden som arbeidstakere i Norge eller på den norske kontinentalsokkelen, se rundskriv til folketrygdloven § 2-2. Bestemmelsen er en lovfesting av tidligere etablert forvaltningspraksis, se Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punkt 2.3. Familiemedlemmer har ikke avledet rett til helsetjenester i disse tilfellene.

4.3.4 Andre medlemmer som automatisk har rett til utvidet stønad og deres familiemedlemmer

Etter § 2 første ledd i forskrift om utvidet stønad er personkretsen med rett til utvidet stønad utvidet til også å omfatte andre persongrupper enn de som er nevnt i folketrygdloven. For nærmere beskrivelse av de grupper som automatisk omfattes vises det til bestemmelsen som sådan.

4.3.5 Medlemmer som har rett til utvidet stønad etter en rimelighetsvurdering

[Endret 9/06, 11/07]

Etter § 2 andre ledd i forskrift om utvidet stønad kan det videre gis utvidet stønad til andre medlemmer enn dem som er uttrykkelig nevnt i bestemmelsens første ledd dersom ”særlige grunner gjør det rimelig”. Den vide personkretsen i første ledd tilsier at man skal være restriktiv i å bruke denne bestemmelsen. Den skal som utgangspunkt kun anvendes på persongrupper som ligner på gruppene nevnt i første ledd, men som ikke faller inn under ordlyden. HELFO har ansvaret for behandling av søknader etter denne bestemmelsen.

4.3.6 Avledet rett til utvidet stønad for familiemedlemmer

I tillegg til de ovennevnte persongrupper har slike medlemmers ektefeller og barn som hovedregel også tilsvarende utvidede rettigheter, forutsatt at disse forsørges av medlemmet. For forsørgede ektefeller og barn av personer som er medlem etter folketrygdloven § 2-5 følger dette av § 5-24 tredje ledd andre punktum.

Tilsvarende gjelder for forsørget ektefelle og barn til andre medlemmer med rett til utvidet stønad, forutsatt at disse oppholder seg i utlandet sammen med forsørgeren, se forskrift om utvidet stønad § 2 tredje ledd. Vilkåret om at man skal oppholde seg i utlandet sammen med forsørgeren, skal ikke forståes slik at det er et krav at man skal bo fast sammen. Barn som f.eks. bor fast i Norge har rett til utvidet stønad når de besøker foreldrene i utlandet.

Forsørgede ektefeller og barn av arbeidstakere som er medlem etter folketrygdloven § 2-2, og som ikke selv er medlemmer av folketrygden, har imidlertid kun rett til stønad under opphold i Norge, jf. folketrygdloven § 5-24 fjerde ledd andre punktum og Ot. prp. nr. 5 (2002-2003) punktene 2.2 og 2.3.

Når det gjelder hva som skal til for å anses som ektefelle eller barn, reguleres dette i folketrygdloven § 1-5 og § 1-6. Det vises derfor til disse bestemmelsene.

4.3.6.1 Særlig om kravet om forsørgelse

[Endret 12/14]

Som et utgangspunkt antas ektefelle og barn å forsørge seg selv dersom de har en inntekt som tilsvarer en og en halv gang folketrygdens grunnbeløp. Man må imidlertid se på begge ektefellers inntektssituasjon samlet. Har begge ektefeller lav inntekt kan man ikke si at en av dem forsørger den annen.

For pensjonister gjelder en særregel. Dersom en ektefelle med egen pensjon reiser ut med en person som er medlem etter § 2-5 bokstavene a - f, regnes pensjonisten som forsørget uansett pensjonens størrelse. Det er en forutsetning at pensjonisten fyller de øvrige vilkår for medlemskap.

Studenter regnes i utgangspunktet ikke som forsørgere da den stønad de mottar fra Lånekassen bare er beregnet på å forsørge en person. Dersom de har annen inntekt utover støtte fra Lånekassen e.l., kan dette imidlertid vurderes nærmere. Det legges også vekt på om paret har små barn slik at ektefellen er forhindret fra å forsørge seg selv. Ektefelle til student som følger med fra Norge, vil ved innvilgelse av søknad om frivillig medlemskap, tildeles rett til utvidet stønad.

Når det gjelder forsørgelse av barn, foreligger det en gjensidig forsørgelsesplikt. Barn regnes som forsørget uansett den andres ektefelles inntektsforhold.

4.4 Stønad ved annen helsehjelp enn det henvises til

[Endret 9/06]

Folketrygden dekker ikke merutgiftene ved å søke en annen lege, tannlege eller helseinstitusjon m.m. enn konsulatet kan henvise til, med mindre øyeblikkelig hjelp er nødvendig og billigere forsvarlig behandling ikke kan skaffes, se folketrygdloven § 5-24 femte ledd. Denne bestemmelsen må anvendes med forsiktighet fordi konsulatene ofte ikke vil ha ressurser til å bistå i dette arbeidet.

Med forsvarlig behandling menes ikke nødvendigvis norsk standard. Det må foretas en konkret vurdering i det enkelte tilfelle.

5 Nærmere om de enkelte helsetjenester

5.1 Ambulansetransport

Etter folketrygdloven § 5-24 første ledd tredje punktum bokstav b skal utgiftene til ambulansetransport dekkes fullt ut. Bestemmelsen gjelder både for bil- båt- og luftambulanse. Alle utgifter forbundet med ambulansetransporten regnes som en del av denne. Kostnader til medfølgende helsepersonell skal dekkes som ambulanseutgift, uten hensyn til om fakturering skjer fra ambulanseselskapet eller direkte fra den enkelte lege, sykepleier e.l. Det samme gjelder for legemidler, bandasje- og forbruksmateriell som forbrukes under eller i forbindelse med ambulansetransporten.

5.2 Sykehusopphold

Det ytes ikke stønad etter kapittel 5 til utgifter for sykehusopphold i Norge. Ansvaret for sykehusdrift i Norge ligger hos regionale helseforetak. For utgifter til sykehusopphold i utlandet ytes det imidlertid stønad etter folketrygdloven § 5-24 ”med opptil et beløp som fastsettes av Stortinget”, se folketrygdloven § 5-24 første ledd tredje punktum bokstav c. Satsen endres vanligvis med statsbudsjettet, se Vedlegg 1.

Det følger av Stortingets beslutninger at satsen utbetales per døgn. Etter praksis dekkes påbegynt døgn som et helt døgn. Når oppholdet begynner om morgenen dag en og avsluttes om ettermiddagen dag to, tilstås dermed stønad for to døgn. Når oppholdet begynner om ettermiddagen dag en og avsluttes om morgenen dag to, tilstås stønad for ett døgn. Stønaden begrenses oppad til faktiske utgifter samlet for hele oppholdet og ikke dag for dag.

Stortingets satser gjelder ikke for medlemmer som har rett til utvidet stønad. For slike tilfeller fastsetter forskrift om utvidet stønad § 3 annet ledd at nødvendige utgifter til opphold og behandling i sykehus skal dekkes fullt ut.

Under innleggelse på sykehus medregnes alle kostnader til medisinsk forbruksmateriell, legemidler og øvrig helsehjelp som del av kostnadene ved innleggelsen. Det skal dermed ikke beregnes egenandeler eller gjøres fradrag i refusjonen for utgifter til medisinsk forbruksmateriell, legemidler som ikke er på blå resept m.v. Legemidler som utleveres på sykehuset til bruk etter utskrivelsen, skal imidlertid vurderes etter reglene for legemidler, se nedenfor i punkt 5.3.

Hvorvidt medlemmet anses for å ha et opphold på sykehus eller mottar poliklinisk behandling/undersøkelse, har betydning for beregningen av stønaden. I henhold til fast praksis anses en poliklinisk undersøkelse som direkte fører til opphold i sykehus som en del av sykehusoppholdet.

5.3 Legemidler

[Endret 9/06, 11/07]

Legemidler mottatt i utlandet dekkes etter reglene i folketrygdloven §§ 5-14 og 5-22 med tilhørende forskrifter. Dette følger av at det ikke er gitt egne bestemmelser om legemidler i forskriftene om ordinær eller utvidet stønad.

I tillegg dekkes legemidler som er identisk med og har samme styrke og kvalitet som preparater som omfattes av §§ 5-14 eller 5-22. Dette kan blant annet dokumenteres ved å sende inn pakningen. HELFO må i sitt vedtak oppgi legemidlets navn og navnet på tilsvarende legemiddel som er markedsført i Norge.

I de tilfeller der et legemiddel ikke er tilgjengelig i oppholdslandet, kan forsendelsesutgiftene dekkes som en nødvendig del av utgiftene til legemidlet.

5.4 Legehjelp utenfor institusjon

For personer med rett til ordinær stønad fastsetter forskrift om ordinær stønad § 3 første og annet ledd takstene som kommer til anvendelse ved legehjelp utenfor institusjon. Det er gitt egne takster for konsultasjon og sykebesøk, og det skilles mellom spesialist og allmennlege. For annen legehjelp dekkes utgiftene med det samme beløpet som i Norge, dvs. alle andre gyldige takstkombinasjoner som er hjemlet i forskrift til folketrygdloven § 5‑4.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av utgiftene ved legehjelp. I de tilfeller der folketrygden dekker behandling mottatt i Norge fullt ut, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet.

5.5 Poliklinisk/ambulant behandling

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter ved poliklinisk behandling i helseinstitusjon etter de samme reglene som gjelder for legehjelp utenfor institusjon, jf. forskrift om ordinær stønad § 3 tredje ledd. Om avgrensningen mot opphold på sykehus, se punkt 5.2.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes utgifter til poliklinisk behandling etter de samme regler som gjelder i Norge. Dette følger av at det ikke er gitt egne bestemmelser om dette i forskrift om utvidet stønad, jf. forskriften § 3 første ledd.

Delregninger fra andre kategorier helsepersonell som ellers ikke godkjennes for refusjon i Norge kan også godtas, dersom det er rimelig.

5.6 Radiologisk undersøkelse og behandling

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til radiologisk undersøkelse og behandling, samt til prøver og undersøkelse ved medisinske laboratorier, med det samme beløpet som i Norge, jf. forskrift om ordinær stønad § 3 annet ledd.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av utgiftene. I de tilfeller der utgiftene dekkes fullt ut for slike undersøkelser og behandlinger i Norge, dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet, jf. forskrift om utvidet stønad § 3 tredje og fjerde ledd.

5.7 Prøver og undersøkelse ved medisinske laboratorier

Prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier dekkes etter de samme regler som for radiologiske undersøkelser og behandlinger, både for ordinær og utvidet stønad.

5.8 Fysioterapi

[Endret 4/06, 11/07]

For personer med rett til ordinær stønad gis det stønad for fysioterap i etter honorartakstene, jf. forskrift om ordinær stønad § 4.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes 75 prosent av behandlingsutgiftene. I de tilfeller folketrygden gir refusjon etter honorartakstene for behandling i Norge, dekker folketrygden tilsvarende tilfeller også fullt ut ved behandling i utlandet.

5.9 Tannlegehjelp

[Endret 9/06, 11/07]

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgifter til tannlegehjelp med samme beløp som i Norge. Dette følger av at det ikke er gitt egne bestemmelser om tannlegeutgifter i forskrift om ordinær stønad, jf. forskriften § 2.

For personer med rett til utvidet stønad dekkes utgifter til godkjent tannlegehjelp med 75 prosent. Utgifter til kjeveortopedisk behandling dekkes imidlertid etter de samme satser som i Norge. Dette følger av at det ikke er gitt egne bestemmelser om utgifter til kjeveortopedisk behandling i forskrift om utvidet stønad, jf. forskriften § 3 første ledd. Det må foreligge forhåndstilsagn fra HELFO før kjeveortopedisk behandling starter.

I de tilfeller der utgiftene til tannlegehjelp som mottas i Norge dekkes fullt ut , dekkes utgiftene også fullt ut ved tilsvarende behandling i utlandet, jf. forskrift om utvidet stønad § 3 fjerde ledd. (Fullt ut vil si dekning etter nærmere satser fastsatt av departementet.)

5.10 Reiseutgifter

Reiseutgifter i utlandet dekkes etter de samme regler som gjelder i Norge. Dette følger av at det ikke er gitt egne bestemmelser om reiseutgifter i forskriftene om ordinær eller utvidet stønad.

I Norge er det innført en rett til fritt sykehusvalg. Reglene om dekning av reiseutgifter ved fritt sykehusvalg gjelder ikke i utlandet, med mindre oppholdslandet har innført tilsvarende ordning.

5.11 Oppholdsutgifter under fravær fra hjemmet

[Endret 9/06, 12/14]

For personer med rett til ordinær stønad dekkes utgiftene til oppholdsutgifter ved undersøkelse og behandling etter samme regler som gjelder for slike utgifter i Norge. Dette følger av at det ikke er gitt egne bestemmelser om oppholdsutgifter i forskrift om ordinær stønad.

For personer med rett til utvidet stønad som må være borte fra hjemmet på grunn av undersøkelse og behandling som det gis stønad til etter folketrygdloven § 5‑24, dekkes nødvendige utgifter til forsvarlig opphold, jf. forskrift om utvidet stønad § 5 første ledd første punktum. Som forsvarlig opphold regnes hotell av enkel standard. Erfaringsmessig utgjør utgiftene som godtas omtrent halvparten av satsene i Statens reiseregulativ.

Oppholdsutgiftene dekkes for så lang tid som medisinske, behandlingsmessige eller kommunikasjonsmessige forhold gjør det nødvendig å være borte fra hjemstedet, jf. § 5 andre ledd. Som hjemsted regnes fast eller midlertidig bosted. Det samme gjelder fast eller midlertidig oppholdssted, stasjon eller skip i forbindelse med arbeid eller studier m.m., jf. § 5 tredje ledd.

Etter § 5 første ledd andre punktum kan Helsdirektoratet eller den det bemyndiger fastsette maksimalsatser for bestemte steder eller områder. Slike satser er ikke gitt.

5.12 Utgifter til oksygen- og dialysebehandling

[Tilføyd 12/05]

For personer med rett til ordinær stønad og personer med rett til utvidet stønad dekkes utgiftene til oksygen- og dialysebehandling fullt ut. Dette følger av forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i utlandet § 2 og forskrift om utvidet stønad til helsetjenester under opphold i utlandet § 3.

6 Egenandeler og egenandelstak for helsetjenester mottatt i utlandet

6.1 Innledning

Folketrygdloven § 5-3 med tilhørende forskrifter fastsetter regler om utgiftstak for egenandeler som er betalt i forbindelse med helsetjenester. Forskriftene gjelder imidlertid ikke for egenandeler som er betalt i utlandet, jf. forskrift av 18. april 1997 nr. 334 § 2 andre ledd og forskrift av 19. desember 2002 nr. 1789 § 1 andre ledd.

Bestemmelser om egenandeler og egenandelstak kan også gis i forskrift med hjemmel i folketrygdloven § 5-24 syvende ledd. Sosialdepartementethar fastsatt slike bestemmelser i forskrift om utvidet stønad § 4. Tilsvarende regler er ikke fastsatt for personer med rett til ordinær stønad. For disse personene er det således ikke fastsatt noe utgiftstak for egenandeler som er betalt for helsetjenester mottatt i utlandet.

6.2 Utgiftstak for egenandeler

For personer med rett til utvidet stønad er utgiftstaket for egenandeler betalt i utlandet fastsatt til 75 prosent av egenandelstak 1 i Norge, jf. forskrift om utvidet stønad § 4 første ledd. Når et medlem i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler i utlandet opp til dette egenandelstaket, dekker trygden utgiftene til godkjente egenandeler i utlandet i resten av året, jf. forskriften § 4 fjerde ledd.

6.3 Utgifter som godtas som egenandeler under egenandelstaket

Av utgiftene til legehjelp, til psykologhjelp, til prøver og undersøkelser i medisinske laboratorier og til radiologiske undersøkelser og behandling godtas 25 prosent av de nødvendige utgiftene som egenandel, jf. forskrift om utvidet stønad § 4 andre ledd.

For viktige legemidler, spesielt medisinsk utstyr og reiser følger egenandelenes størrelse av de reglene som gjelder i Norge, jf. forskriften § 4 tredje ledd. For reglene som gjelder i Norge, se forskrift av 18. april 1997 nr. 334 § 3 nr. 5 og 6 med videre henvisninger.

Utgifter til tannlegehjelp og fysikalsk behandling godtas ikke som egenandeler under egenandelstaket. Dette følger av at utgifter til dette ikke er blant de utgiftene som etter forskriften § 4 er godtatt som egenandel.

6.4 Samordning med egenandelsordningene etter folketrygdloven § 5-3

Som nevnt gjelder ikke forskriftene etter folketrygdloven § 5-3 for egenandeler betalt i utlandet. Egenandeler som er godkjent etter forskrift om utvidet stønad har således ingen betydning for vurderingen av om det skal utstedes frikort som følge av egenandelsordningene etter folketrygdloven § 5‑3.

7 Saksbehandlingen

7.1 Rollefordeling og fullmakter

[Endret 9/06, 11/07]

Krav om stønad etter folketrygdloven § 5-24 skal behandles ved HELFO .

Rollefordeling avklares nærmere av HELFO.

7.2 Hvordan et krav skal settes frem

[Endret 12/2013, 12/06, 11/07]

Et medlem som selv har dekket utgiftene til sykehusopphold, legehjelp eller annen helsehjelp i utlandet, må sette frem krav om refusjon til HELFO. Kravet fremmes på skjema for ordinær eller utvidet stønad, og originale kvitteringer og annen relevant dokumentasjon vedlegges. Søknad om dekning av utgifter til oksygen og dialyse settes frem på eget skjema.

7.3 Krav fremsatt av et forsikringsselskap

[Tilføyd 12/13]

Ved sykdomstilfeller i utlandet kan utgiftene til sykehusopphold, legehjelp og annen helsehjelp i utlandet være dekket gjennom individuelle reise- og sykeforsikringer. Forsikringsselskapene kan sette frem refusjonskrav for å få tilbakebetalt den andelen av utgiftene som dekkes etter folketrygdloven. Selskapet trer da inn i medlemmets krav.

Når et forsikringsselskap setter frem krav om refusjon, skal selskapet fylle ut skjema for utvidet eller ordinær stønad. For at HELFO skal kunne ta stilling til et slikt krav, må HELFO få fremlagt en fullmakt fra forsikringstaker der det fremgår at han har overdratt kravet sitt til forsikringsselskapet. Fullmakten må inneholde en bekreftelse av hvilken behandling som er mottatt. I fullmakten må forsikringstakeren godkjenne at det utveksles personsensitive opplysninger. HELFO har utarbeidet et fullmaktskjema som ivaretar disse kravene. Originale kvitteringer og annen dokumentasjon skal også vedlegges kravet.