Rundskriv

§ 5-14 - Legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret 01.05.97

Endret 02.06.2016 av Helfo:
§ 1a Saklig virkeområde - Langvarig behandling
§ 1a Saklig virkeområde - Legemidler til bruk i klinisk studie
§ 3a Instituering av og søknad fra spesialist
§ 5 nr. 14 Måle og administrasjonsutstyr

Endret 30.06.2016 av Helfo:
§ 1a Saklig virkeområde - Etter blåreseptforskriften dekkes ikke
§ 3a Instituering av og søknad fra spesialist
§ 12 Praktisk gjennomføring - Saksbehandlingsrutiner for individuelle søknader

[Endret 8/99, 8/00, 11/00, 7/03,1/04,7/04, 11/04, 12/05, 5/06, 9/06, 12/07, 2/08]

Helse- og omsorgsdepartementet har, med hjemmel i folketrygdloven § 5-14, gitt Forskrift av 28. juni 2007 nr. 814 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften).

Helsedirektoratet kan i henhold til §12 gi nærmere bestemmelser om den praktiske gjennomføringen av denne forskriften. Kommentarer i rundskrivet skal være til støtte ved anvendelsen av forskriften, og er ikke lagt opp som en sammenhengende beskrivelse av bestemmelsene på området. Det forutsettes derfor god kjennskap til forskriften.

Kommentarene er ordnet etter paragrafene i forskriften. Under hver paragraf er kommentarene ordnet alfabetisk under aktuelle stikkord.

Arbeidsrutiner og ordliste er gitt til slutt i rundskrivet.

Andre bestemmelser om legemidler

• Folketrygdloven § 5-22 (bidrag)
• Folketrygdloven § 5-24 (utlandet)
• Folketrygdloven § 5-25 (yrkesskade)
• Lovene om krigspensjonering

§ 1 Formål

Forhåndsgodkjent refusjon

[Endret 12/05, 8/07, 2/08, 12/11]

En rekke legemidler og medisinsk forbruksmateriell er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Disse fremgår av blåreseptforskriften §§ 2, 4 og 5 med tilhørende refusjons-/produktlister, jf. legemiddelforskriften § 14-4. Produkt- og prislister til § 5 består av utvalgt medisinsk forbruksmateriell, og utarbeides og oppdateres av Helsedirektoratet. Refusjonslisten består av utvalgte legemidler, refusjonskoder og refusjonsvilkår, og utarbeides og oppdateres av Statens legemiddelverk. Refusjonskravet for legemidlene inntrer straks legen skriver en blå resept. Dette er den mest omfattende ordningen innen det norske refusjonssystemet.

Preparater som er forhåndsgodkjent for bruk mot allmennfarlige smittsomme sykdommer, er spesifisert med ATC-grupper i § 4.

Individuell stønad

[Endret 12/05, 1/06, 5/06, 9/06, 3/07, 2/08, 12/08, 9/09, 2/13, 3/15]

Dersom et legemiddel ikke er innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter § 2, kan legen på vegne av pasienten søke Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om individuell stønad etter § 3a og § 3b. For dietetiske næringsmidler kan det søkes om dekning etter § 6.

Bestemmelsen i § 3a gjelder legemidler som ikke er tatt opp på refusjonslisten, når legemidlet brukes mot sykdommer som allerede er refusjonsberettiget. Bestemmelsen i § 3b kan brukes når en alvorlig sykdom ikke står nevnt i refusjonslisten – i praksis er dette tolket til å gjelde sjeldne sykdommer eller sykdommer der alvorlighetsgraden gjør dem sjeldne. Etter både §§ 3a og 3b kan det ytes stønad til markedsførte og ikke-markedsførte legemidler. For mer informasjon se kommentarene under de aktuelle paragrafer i blåreseptforskriften. Den individuelle søknadsordningen skal, på lik linje med den forhåndsgodkjente ordningen, sikre at pasientene får tilgang til nødvendige legemidler.

For legemidler som ikke omfattes av blåreseptordningen, kan det søkes om utgiftsdekning etter folketrygdloven § 5-22 (bidragsordningen).

§ 1a Saklig virkeområde

[Endret 3/08, 6/08, 8/08, 12/08, 9/09. 2/10, 3/10, 6/11, 10/11, 12/11, 1/12, 1/13, 3/13, 5/13, 9/13, 1/14, 3/14, 4/14, 6/14, 7/14, 11/14, 12/14, 1/15, 3/15, 12/15, 6/16]

Langvarig fase

At en sykdom har gått inn i langvarig fase betyr i denne forskrift sykdom som vil vedvare livet ut eller i mer enn to år. Unntak: Ved kroniske sterke smerter (refusjonskode ICPC/ICD -71) forstås langvarig fase som tre måneder eller mer. Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.

Langvarig behandling

Langvarig medikasjon vil si at det er behov for bruk av ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Ved forskrivning av legemidler på blå resept, skal legen påse at krav om tre måneder er oppfylt. Dersom pasienten ikke har behov for medikasjon i minst tre måneder i løpet av året, skal hvit resept benyttes. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende - flere kortere perioder kan slås sammen. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden vare minst tre måneder. 

Det er gjort enkelte unntak fra kravet om tre måneders behandling. Dette gjelder tilfeller der fare for alvorlig sykdom gjør det påkrevd å ha legemiddelet i beredskap store deler av året, og der det fremgår av vilkår knyttet til den enkelte refusjonskode i refusjonslisten.

Vilkåret om langvarig fase og langvarig behandling gjelder ikke for stønad til legemidler etter § 4.

Blåreseptforskriften omfatter:

• vanlige kroniske sykdommer i § 2, eventuelt § 3a.
• kroniske sykdommer som ikke er nevnt i § 2, jf. § 3b.
• medisinsk forbruksmateriell til bruk ved medisinske tilstander angitt i § 5 under punktene 1-12.
• næringsmidler til spesielle medisinske formål i § 6.
• allmennfarlige smittsomme sykdommer i § 4

Etter blåreseptforskriften dekkes ikke:

[Endret 12/14, 1/15, 3/15, 6/15, 9/15, 2/16, 4/16, 5/16, 6/16]

• handelsvarer
• reseptfrie legemidler, legemidler i reseptfri pakning og ikke-markedsførte legemidler som ville vært ansett som reseptfrie eller unntatt reseptplikt i Norge. Unntak:homeopatpreparater /antroposofiske preparater
  • legemidler med innhold av ett vitamin eller mineral dersom det foreligger symptomgivende mangeltilstand, og tilstanden skyldes sykdom som er omfattet av § 3
  • legemidler spesifisert i vedlegg 1 (legemiddellisten)
  • legemidler med et virkestoff som det ytes stønad til ved aktuell sykdom, der det er behov for styrke og/eller formulering som ikke finnes i reseptpliktig pakning. Unntaket gjelder for barn til og med 17 år. Kan innvilges fra og med 14.05.2014
• legemidler som brukes til å påvise sykdom (diagnostisk)
• legemidler som brukes i forbindelse med behandling i utlandet, hvor behandling i utlandet ikke dekkes av folketrygden
• legemidler som er under klinisk utprøvning eller som benyttes i forsøksvirksomhet/ eksperimentell behandling. Se eget avsnitt om legemidler til bruk i klinisk studie
• legemidler klassifisert i gruppe A og B, såkalte vanedannende legemidler dekkes kun for sykdomstilstander under følgende refusjonskoder:
  ICD: B20-B24, D80-D84, -F2, -F3, -F4, F90, G25.8, G40, G43, G47.1, G47.4, R25.2, Z21, -53, -71, -81 og -90
  ICPC: B90, B99, L18, N88, N89, P06, P81, -53, -71, -72, -73, -74, -81 og -90. Med unntak av -90 kan det innenfor disse angitte refusjonskodene ikke dekkes vanedannende sedativer, hypnotika og anxiolytika til bruk mot søvnproblemer
• legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av nikotinavhengighet eller naturlig håravfall, jf. legemiddelforskriften § 14-14
• legemidler som hovedsakelig skal benyttes i behandlingen av rusavhengighet eller erektil dysfunksjon inntil Legemiddelverket har vurdert refusjonsverdigheten av disse legemidlene gjennom en metodevurdering. Vilkår for eventuell stønad vil bli fastsatt i etterkant av metodevurderingen
• legemidler som skal finansieres av de regionale helseforetakene, se liste i Forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus
• legemidler til behandling av hyperlipidemi: Lojuxta og Praluent
• legemidler til behandling av våt makuladegenerasjon: Lucentis og Eylea
• legemidler som er omfattet av Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Legemidlene dette gjelder finnes på nyemetoder.no. Unntaket gjelder uavhengig av status og eventuelt utfall for en metodevurdering. For virkestoff som inngår i flere legemidler, gjelder begrensningen kun for legemidlet som er navngitt på nyemetoder.no. Begrensningen gjelder for alle bruksområder, formuleringer og styrker av det aktuelle legemidlet
• legemidler mv. som brukes i institusjon. Dersom det offentlige er pliktig til å dekke utgiftene til legemidler etter annen lovgivning, skal ikke utgiftene belastes folketrygden, jf. folketrygdloven § 5-1 siste ledd. Forskriften omfatter derfor ikke utgifter til legemidler som brukes i behandling i følgende institusjoner (listen er ikke uttømmende):
  - helseinstitusjon som for eksempel sykehus
  - behandling i poliklinikk
  - behandling av dagpasient
  - behandling av pasient som er under tvungent psykisk helsevern (*se under)
  - aldershjem
  - sykehjem

De regionale helseforetakene har ansvar for spesialisthelsetjenestene, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. Utgiftene til legemidler m.v. skal dekkes av det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2, jf. § 5-1. Kommunene har ansvar for å dekke utgiftene til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for personer bosatt i institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester etter helse- og omsorgsloven §§ 3-2 punkt 6 c og forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1. 

* Begrenset til utgifter som knytter seg til spesialisthelsetjenestens behandling av den psykiske lidelsen og gjennomføringen av tvunget psykisk helsevern

Legemidler til bruk i klinisk studie

[Endret 1/15, 6/16]

Det ytes stønad til markedsførte legemidler til bruk i kliniske studier forutsatt at bruken av legemidlene omfattes av forhåndsgodkjent refusjon etter §§ 2 eller 4, eller individuell stønad etter § 3. Helsedirektoratet kan tillate forskrivning på blå resept av markedsførte legemidler som benyttes i klinisk studie selv om bruken ikke dekkes av ovennevnte bestemmelser. Et slikt unntak kan bare gjøres dersom studien er sterkt ønskelig av samfunnsmessige grunner.

§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon

[Endret 11/00, 1/03, 7/03, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 5/08, 9/09]

En rekke legemidler er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Disse fremgår av blåreseptforskriften § 2, jf. legemiddelforskriften § 14-4 (refusjonslisten). Refusjonslisten er utarbeidet av - og blir oppdatert av Statens legemiddelverk. Refusjonskravet for legemidlene inntrer straks legen skriver en blå resept.

Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (startet) av spesialavdeling i sykehus eller av spesialist, se merknadene i forskriften § 3. Forskrives legemidlet senere av fastlege er det i noen tilfeller krav om at legen skal påføre resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Slik påtegning kontrolleres av apoteket.

Når det er et vilkår at legemidlet skal forskrives (rekvireres) av spesialist, kreves det at resepten skrives ut av spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.

§ 3a Stønad til preparater som ikke er oppført i refusjonslisten for den aktuelle refusjonskoden

[Endret 11/00, 1/02, 7/03, 12/05, 9/06, 2/08, 5/08, 12/08, 11/11, 10/12, 3/15, 11/15]

Dersom det foreligger særlige grunner for å behandle sykdom som er nevnt i § 2 med andre markedsførte legemidler enn relevante legemidler som er oppført ved denne sykdommen i § 2 (forhåndsgodkjente legemidler), kan Helsedirektoratet med hjemmel i § 3a godkjenne at det ytes stønad.

Forhåndsgodkjente legemidler er oppført i refusjonslisten for den aktuelle refusjonskoden. Dersom sykdommen omfattes av flere refusjonskoder som kan brukes på samme sykdom, må det foreligge særlige grunner til ikke å benytte relevante forhåndsgodkjente legemidler ved de aktuelle refusjonskodene.

Særlige grunner

[Endret 7/03, 12/05, 6/11, 11/11, 10/12, 1/13, 11/15]

Det anses å foreligge særlig grunn for å behandle medlemmet med andre markedsførte legemidler enn de relevante forhåndsgodkjente i følgende tilfeller:

• Forhåndsgodkjente legemidler har ikke medført kontroll over sykdommen på grunn av manglende effekt.
• Forhåndsgodkjente legemidler har medført bivirkninger som gjør det uakseptabelt å fortsette behandlingen.
• Pasienten har en annen alvorlig lidelse, annen tilstand eller bruker andre legemidler som utelukker bruk av forhåndsgodkjente legemidler.
• Det søkes om lokalbehandling og de aktuelle forhåndsgodkjente legemidlene er til systemisk bruk.

At forhåndsgodkjente legemidler ikke kan brukes på grunn av compliance (manglende evne til å ta forskrevne legemidler) kan som hovedregel ikke godtas som særlig grunn. Unntak fra dette framgår av vedlegg 1 til § 5-14 for de aktuelle legemidlene.

Ved søknad om ikke-markedsførte legemidler stilles det krav til at også andre relevante markedsførte legemidler for godkjent medisinsk indikasjon på den aktuelle sykdommen er forsøkt i tilstrekkelig grad. Dersom det foreligger særlige grunner til at relevante markedsførte legemidler med godkjent indikasjon ikke kan benyttes, kan Helsedirektoratet innvilge stønad til ikke-markedsførte legemidler etter forskriften § 3a. Særlig grunn kan også foreligge dersom medlemmet må ta uhensiktsmessig mange enheter av et markedsført legemiddel med samme virkestoff og legemiddelformulering.

Instituering av og søknad fra spesialist

[Endret 5/06, 2/08, 4/08, 9/09, 12/11, 11/12, 6/13, 10/13, 7/14, 8/14, 8/14, 9/14, 10/14, 2/15, 3/15, 11/15, 6/16(2)]

Markedsførte og apotekfremstilte legemidler

Behandlingen skal være instituert av relevant autorisert spesialist eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling. Som instituering godtas også telefonkonsultasjon mellom instituerende lege og lege som søker på vegne av medlemmet. Hvem som har instituert behandlingen skal framgå av søknaden.

Søknad om individuell stønad på vegne av medlemmet kan komme fra behandlende lege hvis søknad gjelder:

• legemidler markedsført i Norge som skal brukes innenfor godkjent indikasjon i Norge eller annet EØS-land
• NAF-preparater. Legemidler som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning. Disse er oppgitt i egen preparatliste under serviceproduksjon på Apotekforeningens hjemmeside
• apotekframstilt legemiddel som inneholder markedsført virkestoff
• Helse- og omsorgsdepartementet har bestemt at søknader om individuell stønad skal komme fra relevant spesialist for følgende legemidler: PCSK9-hemmere (evolokumab), Entresto (sakubitril og valsartan) og Orkambi (lumakaftor og ivakaftor) .

Det godtas at spesialist i allmennmedisin har instituert behandlingen ved følgende behandlingsområder:

• alvorlig/uttalt acne vulgaris, med unntak av peroral retinoidbehandling (for eksempel isotretinoin)
• alvorlig rosacea
• angina pectoris
• angst
• antitrombotika
• astma
• atopisk eksem/dermatitt
• depresjon
• diabetes type II
• fedme hos voksne
• forebyggende behandling av duodenal- og magesår
• hjerneslag/TIA
• hyperlipidemi, med unntak av PCSK9-hemmere (evolokumab)
• hypertensjon
• KOLS
• osteoporose
• psoriasis

Spesialist i allmennmedisin kan ikke instituere behandling med A og B preparater.

Unntak fra krav til instituering fra spesialist kan gjøres for:

• antihistaminer til behandling av allergisk konjunktivitt, allergisk rhinitt og urticaria
• kortikosteroider til lokalbehandling av allergisk rhinitt
• behandling med samme virkestoff og formulering, men med andre hjelpestoffer enn i forhåndsgodkjent legemiddel. Unntaket omfatter medlemmer som har fått bivirkninger av hjelpestoff som gjør det uakseptabelt å fortsette behandlingen med forhåndsgodkjent legemiddel.

  Bruk utenfor godkjent indikasjon, ikke-markedsførte legemidler og legemiddelformuleringer

Søknaden skal komme fra relevant autorisert spesialist eller fra lege ved tilsvarende sykehusavdeling hvis søknaden gjelder:

• ikke-markedsførte legemidler og legemiddelformuleringer 
• legemidler markedsført i Norge som skal brukes utenfor godkjent indikasjon i Norge eller annet EØS-land 

Unntak fra krav til instituering og søknad fra spesialist kan gjøres for: 

• legemidler der dette er spesifisert i vedlegg 1 til § 5-14.
• ikke-markedsførte legemidler der medlemmet har vedtak for et annet ikke-markedsført legemiddel med samme virkestoff og tilsvarende formulering
• behandling med avregistrerte legemidler dersom avregistreringen ikke skyldes nye opplysninger om sikkerhet eller effekt. Unntaket omfatter også generisk legemiddel (samme virkestoff og formulering). Unntakene gjelder for medlemmer som ble behandlet med legemidlet før avregistreringen
• antihistaminer til behandling av allergisk konjunktivitt, allergisk rhinitt og urticaria
• behandling med samme virkestoff og formulering, med med andre hjelpestoffer enn i markedsført legemiddel. Unntaket omfatter medlemmer som har fått bivirkninger av hjelpestoff som gjør det uakseptabelt å fortsette behandlingen med forhåndsgodkjent legemiddel.

Unntak fra krav om søknad fra spesialist kan gjøres for:

• Ikke-markedsført legemiddelformulering der det foreligger særlige grunner til at medlemmet ikke kan benytte markedsført legemiddel med samme virkestoff og indikasjon.

Krav til dokumentasjon

[Endret 9/09, 11/11]

For diagnoser i § 3a stilles det strengere krav til dokumentasjon sammenlignet med lidelser i § 3b. Her legges det vekt på studiedesign (det bør være kontrollerte og randomiserte studier) og effekt av preparatet ved omsøkt diagnose. Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.

Opplysninger som skal framgå av søknaden:

[Endret 11/11]

• Spesifisere med preparatnavn hvilke preparater som er forsøkt tidligere.
• Begrunne hvorfor forhåndsgodkjente preparater ikke kan brukes.
• Dokumentasjon på det omsøkte preparatets effekt ved den aktuelle lidelse. Dette er spesielt viktig når preparatet ikke har godkjent indikasjon i Europa.

Tidsbegrensning av individuelle vedtak

[Endret 11/12, 3/16]

Vedtak kan kun tidsbegrenses i disse tilfellene:

• Legemiddelformuleringer og styrker tilpasset barn
• Tilfeller der behandlingstid er oppgitt i søknaden
• Legemidler som Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) eller Helsedirektoratet bestemmer skal tidsbegrenses
• Fengselsinnsatt som er uten medlemskap i folketrygden. Vedtak skal tidsbegrenses til 1 år fra søknadsdato
• Asylsøker som har asylsøknaden sin under behandling. Vedtaket skal tidsbegrenses til 1 år fra søknadsdato

 

Stønad til vanedannende legemidler ved kroniske, sterke smerter

[Endret: 12/07, 1/08, 2/08, 3/08, 12/08, 12/12, 10/14, 3/15]

Fra 1. januar 2008 kan det ytes individuell stønad til vanedannende smertestillende legemidler i legemiddelklasse A og B, ved kroniske, sterke smerter med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne (refusjonskode -71). Det gjelder særlige retningslinjer for stønad til utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for stønad etter § 3 a.

Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.

Krav til spesialistvurdering

Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av relevant autorisert spesialist eller lege ved tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for stønad at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.

Ved endring i behandlingen (nytt virkestoff) eller av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.

Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant autorisert spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak. Dato for konsultasjon skal framgå av søknaden.

Ved oppstart og videreføring av behandling for pasienter over 75 år med et avklart smerteproblem av langvarig karakter, kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant autorisert spesialist utforme erklæringen til HELFO. Dato for konsultasjon skal framgå av søknaden.  Eksempler på avklarte smerteproblem er artrose, osteoporose, postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati.

Dose/doseintervall og forskrivning

Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i erklæringen.

Det er et vilkår for stønad at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.

Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):

• Konkret dose eller doseintervall som skal benyttes
• Konkret angivelse av hvilke leger/legekontor eller sykehusavdeling som kan forskrive vanedannende smertestillende legemidler på blåresept til den enkelte pasienten.
• Erklæring på at faren for avhengighet er vurdert som underordnet pasientens behov for behandling.
• Erklæring på at det foreligger en behandlingsplan.
• Erklæring på at smerteanalyse er utført

Stønad til vanedannende legemidler ved psykiske lidelser

[Endret: 12/08, 9/09, 12/10, 12/12, 3/15]

Fra 01. januar 2009 kan det ytes individuell stønad til vanedannende, beroligende legemidler ved psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter. Med beroligende legemidler menes i denne sammenheng anxiolytika. Disse gis dekning etter følgende refusjonskoder:
ICPC-2: -72, -73, -74
ICD-10: -F2, -F3, -F4

Det gjelder særlige retningslinjer for stønad til utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for stønad etter §3a.

Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.

Krav til spesialistvurdering

Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av spesialist i psykiatri, barnepsykiatri, nevrologi eller nevrokirurgi eller tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for stønad at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.

Ved endring i behandlingen (nytt virkestoff) eller av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.

Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak. Dato for konsultasjon skal framgå av søknaden.

Dose/doseintervall og forskrivning

Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i spesialisterklæringen.

Det er et vilkår for stønad at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.

Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):

• Konkret dose eller doseintervall for det beroligende legemidlet som skal benyttes.
• Konkret angivelse av hvilke leger/legekontor eller sykehusavdeling som kan forskrive det beroligende legemidlet på blåresept til den enkelte pasienten.
• Erklæring på at faren for avhengighet er vurdert som underordnet pasientens behov for behandling.

Stønad til vanedannende legemidler ved spasmer

[Endret: 12/08, 9/09, 12/10, 12/12, 3/15]

Fra 1. januar 2009 kan det ytes individuell stønad til vanedannende legemidler ved alvorlig og kroniske spasmer som følge av sykdom eller skade i sentralnervesystemet. Disse gis dekning etter følgende refusjonskoder:
ICPC-2: L18
ICD-10: R25.2

Det gjelder særlige retningslinjer for stønad til utgifter til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for stønad etter § 3a.

Alle vedtak på vanedannende legemidler skal tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.

Krav til spesialistvurdering

Ved oppstart av behandlingen skal pasienten ha gjennomgått en nøye, individuell medisinsk vurdering av spesialist i nevrologi eller nevrokirurgi eller tilsvarende sykehusavdeling. Det er et vilkår for stønad at spesialisten har vurdert faren for avhengighet som underordnet pasientens behov for behandling, og at det foreligger en plan for behandlingen. Spesialisten eller lege ved relevant sykehusavdeling skal utforme erklæringen (søknaden) til HELFO.

Ved endring av dosen/doseintervallet må det fremlegges ny spesialisterklæring.

Dersom pasienten har behov for å fortsette behandlingen ut over to år kan allmennlegen etter å ha konferert med relevant spesialist utforme den nye erklæringen til HELFO. Dette gjelder kun dersom behandlingen er i tråd med pasientens tidligere vedtak. Dato for konsultasjon skal framgå av søknaden.

Dose/dosespenn og forskrivning

Det ytes stønad for den dose eller doseintervall (dersom det er aktuelt å justere dosen) som er angitt i spesialisterklæringen.

Det er et vilkår for stønad at resepten er forskrevet av lege/legekontor eller sykehusavdeling som er angitt i vedtaket.

Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):

• Konkret dose eller doseintervall  som skal benyttes.
• Konkret angivelse av hvilke leger/legekontor eller sykehusavdeling som kan forskrive det vanedannende legemidlet på blåresept til den enkelte pasienten.
• Erklæring på at faren for avhengighet er vurdert som underordnet pasientens behov for behandling.

 

Stønad til vanedannende legemidler ved bivirkninger av tuberkulosebehandling

[Endret: 1/14, 8/14]

Fra 01. januar 2014 kan det ytes individuell stønad til vanedannende legemidler i legemiddelklasse A og B ved bivirkninger av tuberkulosebehandling. Disse gis dekning etter følgende refusjonskode:

ICD-10: -81

ICPC-2: -81

Det gjelder særlige retningslinjer for stønad til vanedannende legemidler. Disse kommer i tillegg til de generelle retningslinjene for stønad etter § 3a. Alle vedtak på vanedannende legemidler til tidsbegrenses til to år. Vedtaket gjelder fra dato til dato.

Krav til spesialistvurdering

Søknaden til HELFO skal utformes av spesialist i lungemedisin, infeksjonsmedisin, pediatri eller fra lege ved tilvarende sykehusavdeling.

Opplysninger som skal framgå av erklæringen (søknaden):

• Konkret dose eller doseintervall som skal benyttes.
• Konkret angivelse av hvilke leger/legekontor eller sykehusavdeling som kan forskrive det vanedannende legemidlet på blåresept til den enkelte pasienten.

§ 3b Kroniske sykdommer som ikke er omfattet av refusjonskodene i § 2

[Endret 1/06, 9/06, 2/08, 12/08, 11/11, 10/12, 1/13, 3/15]

Etter forskriften § 3b kan det unntaksvis ytes stønad til kostbare legemidler som brukes til behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i § 2. Helsedirektoratet har lagt til grunn at bestemmelsen som følge av dette bare vil komme til anvendelse i følgende tilfeller:

• sjeldne sykdommer, dvs. mindre enn 500 personer i Norge (se ordliste)
• sykdommer der alvorlighetsgraden gjør dem sjeldne

Ved søknad om ikke-markedsførte legemidler stilles det krav til at relevante markedsførte legemidler for godkjent medisinsk indikasjon på den aktuelle sykdommen er forsøkt i tilstrekkelig grad. Dersom det foreligger særlige grunner til at relevante markedsførte legemidler med godkjent indikasjon ikke kan benyttes kan Helsedirektoratet innvilge stønad til ikke-markedsførte legemidler etter forskriften § 3b.

Særlige grunner

[Endret 11/11, 1/13]

Det anses å foreligge særlig grunn for å behandle medlemmet med Ikke-markedsførte legemidler i følgende tilfeller:

• Markedsførte preparater med godkjent indikasjon har ikke medført kontroll over sykdommen på grunn av manglende effekt.
• Markedsførte preparater med godkjent indikasjon har medført bivirkninger som gjør det uakseptabelt å fortsette behandlingen.
• Pasienten har en annen alvorlig lidelse, annen tilstand eller bruker andre legemidler som utelukker bruk av de markedsførte preparatene med godkjent indikasjon.
• Det søkes om lokalbehandling og de aktuelle markedsførte legemidlene er til systemisk bruk.

At markedsførte preparater med godkjent indikasjon ikke kan brukes på grunn av compliance (manglende evne til å ta forskrevne legemidler) kan som hovedregel ikke godtas som særlig grunn. Unntak fra dette fremgår av vedlegg 1 til § 5-14 for de aktuelle legemidlene. Særlig grunn kan også foreligge dersom medlemmet må ta uhensiktsmessig mange enheter av et markedsført legemiddel med samme virkestoff og legemiddelformulering.

Kostbare medikamenter

[Endret 7/03, 12/05]

I forhold til hva som er kostbare medikamenter, er det naturlig å ta utgangspunkt i beløpet som til enhver tid er satt som egenandelstak 1.

Instituering av og søknad fra spesialist

[Endret 5/06, 4/08, 9/09, 12/11, 12/12, 7/14, 8/14, 10/14, 2/15, 3/15]

Markedsførte og apotekfremstilte legemidler

Behandlingen skal være instituert av relevant autorisert spesialist eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling. Som instituering godtas også telefonkonsultasjon mellom instituerende lege og lege som søker på vegne av medlemmet. Hvem som har instituert behandlingen skal framgå av søknaden.

Søknad om individuell stønad på vegne av medlemmet kan komme fra behandlende lege hvis søknad gjelder:

• legemidler markedsført i Norge som skal brukes innenfor godkjent indikasjon i Norge eller annet EØS-land
• NAF-preparater. Legemidler som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning. Disse er oppgitt i egen preparatliste under serviceproduksjon på Apotekforeningens hjemmeside
• apotekframstilt legemiddel som inneholder markedsført virkestoff

Bruk utenfor godkjent indikasjon, ikke-markedsførte legemidler og legemiddelformuleringer

Søknaden skal komme fra relevant autorisert spesialist eller fra lege ved tilsvarende sykehusavdeling hvis søknaden gjelder:

• ikke-markedsførte legemidler og legemiddelformuleringer 
• legemidler markedsført i Norge som skal brukes utenfor godkjent indikasjon i Norge eller annet EØS-land 

Unntak fra krav til instituering og søknad fra spesialist kan gjøres for: 

• legemidler der dette er spesifisert i vedlegg 1 til § 5-14
• ikke-markedsførte legemidler der medlemmet har vedtak for et annet ikke-markedsført legemiddel med samme virkestoff og tilsvarende formulering
• behandling med avregistrerte legemidler dersom avregistreringen ikke skyldes nye opplysninger om sikkerhet eller effekt. Unntaket omfatter også generisk legemiddel (samme virkestoff og formulering). Unntakene   omfatter medlemmer som ble behandlet med legemidlet før avregistreringen
• behandling med samme virkestoff og formulering, men med andre hjelpestoffer enn i markedsført legemiddel. Unntaket omfatter medlemmer som har fått bivirkninger av hjelpestoff som gjør det uakseptabelt å fortsette behandlingen med markedsført legemiddel.

Unntak fra krav om søknad fra spesialist kan gjøres for:

• ikke-markedsført legemiddelformulering der det foreligger særlige grunner ikke at medlemmet ikke kan benytte markedsført legemiddel med samme virkestoff og indikasjon.

Krav til dokumentasjon

[Endret 11/11]

For diagnosene i § 3b som kommer under definisjonen sjeldne sykdommer stilles det mindre krav til dokumentasjon sammenlignet med lidelser i § 3a. For veldig sjeldne sykdommer kan det være tilstrekkelig med "case reports" som viser preparatets effekt på omsøkt lidelse. Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff eller en kombinasjon av virkestoffer. Effektdokumentasjonen for ikke-sammenlignbare formuleringer skal vurderes selvstendig.

Opplysninger som bør framgå av søknaden:

[Endret 11/11]

• Spesifisere med preparatnavn hvilke preparater som eventuelt er forsøkt tidligere.
• Dokumentasjon på det omsøkte preparatets effekt ved den aktuelle lidelse. Dette er spesielt viktig når preparatet ikke har godkjent indikasjon i Europa.
• Det skal fremkomme opplysninger om sykdommens alvorlighetsgrad.

Tidsbegrensning av individuelle vedtak

[Endret 9/15, 3/16]

 Vedtak kan kun tidsbegrenses i disse tilfellene:

• Legemiddelformuleringer og styrker tilpasset barn
• Tilfeller der behandlingstid er oppgitt i søknaden
• Legemidler som Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) eller Helsedirektoratet bestemmer skal tidsbegrenses
• Fengselsinnsatt som er uten medlemskap i folketrygden. Vedtak skal tidsbegrenses til 1 år fra søknadsdato
• Asylsøker som har asylsøknaden sin under behandling. Vedtaket skal tidsbegrenses til 1 år fra søknadsdato

§ 4 Legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer

[Endret 2/08, 9/09, 8/10, 11/14, 3/15,12/15]

De særregler som gjelder for stønad til legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, er diktert av hensyn til smittefare, og av at de sentrale helsemyndigheter ønsker å ha full kontroll med behandling av disse sykdommene.

Det er bare ved de sykdommer som er uttrykkelig nevnt i § 4 at legemidlene kan forskrives etter denne paragraf. Antibiotika (antiinfektiva) forskrevet ved andre infeksjoner kan ikke forskrives etter denne bestemmelsen.

Rekvirering og utlevering

[Endret 11/00, 7/03, 12/05, 11/12, 1/14, 12/15]

Antiinfektive legemidler (ATC-gruppe J) og immunstimulerende legemidler (ATC-gruppe L 03 A) er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Det er ikke krav om at preparatet er markedsført i Norge. Legemidler med ATC-kode V07AB, B05BA03 eller B05BB01 kan rekvireres og utleveres dersom det er nødvendig for å gjøre behandlende legemidler, som gis etter § 4, bruksferdige.

Finansieringsansvaret for de nye kostbare hepatitt C-legemidlene er overført til de regionale helseforetakene fra 1. januar 2016. Se liste i Forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus.

Til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA (Multiresistente gule stafylokokker) er følgende legemiddelgrupper (ATC-grupper) forhåndsgodkjente for forskrivning på blå resept: J01 (Antibakterielle midler til systemisk bruk), D06A (Antibiotika til utvortes bruk), D08A (Antiseptika og desinfiserende midler), R01AX (andre preparater til lokal bruk i nesen), R02A (preparater til lokal bruk i hals), A07A A09 (vancomycin til behandling i tarm) og A01A B (Antiinfektiver og antiseptika til lokal behandling i munn). Det er ikke krav om at preparatene er markedsført i Norge.

Legen har ikke adgang til å rekvirere legemidlene til seg selv på vegne av pasienten etter denne paragraf. Det er dog gjort unntak ved HIV-infeksjon, da kan legen rekvirere legemidlene til seg selv for å bevare pasientens anonymitet.

Legen kan rekvirere vaksiner til den smittede og nærkontakter på én blå resept.

Vaksiner, sera og immunglobuliner som skal dekkes av folketrygden, skal rekvireres fra og utleveres av Folkehelseinstituttet.

Reisevaksiner omfattes ikke av § 4.

Oppgjør

[Endret 9/04, 12/05, 9/06, 2/08, 12/08, 9/09, 3/10, 1/14]

1.	Tuberkulosemedikamenter: Oppgjør for tuberkulosemedikamenter som kun skal rekvireres av sykehusapotek foretas av HELFO
2.	Vaksiner, immunglobuliner og immunsera: Oppgjør for vaksiner, immunglobuliner og immunsera som utleveres av Statens Institutt for Folkehelse etter § 4 foretas av HELFO.

 

§ 4a Legemidler til behandling av hepatitt C-infeksjon

[Endret:11/14, 2/15, 3/15, 9/15, 12/15]

Finansieringsansvaret for de nye kostbare hepatitt C-legemidlene er overført til de regionale helseforetakene fra 1. januar 2016. 

§ 5 Medisinsk forbruksmateriell

[Endret 12/03, 07/04, 11/05, 9/06, 2/08, 12/08, 1/13, 3/15]

Helsedirektoratets retningslinjer til § 5 er uttømmende. Formålet må være omfattet av ett av forskriftspunktene, og produktet må være oppført i tilhørende produkt- og prisliste, for å gi rett til stønad.

En separat produkt- og prisliste inneholder oversikt over leverandører Helsedirektoratet har inngått avtale med om levering av og priser på medisinsk forbruksmateriell som kan dekkes. Den maksimale refusjonsprisen som er oppgitt, inkluderer 25 % mva og er det høyeste beløpet som refunderes av folketrygden.

Produkt- og prislister finnes på helfo.no.

Bestemmelsene i forskriften § 3 omfatter bare legemidler til behandling av kroniske sykdommer, og ikke medisinsk forbruksmateriell.

§ 5 nr. 1 Inkontinens

[Endret 3/01, 11/05, 9/06, 2/08, 12/08, 3/15] 

Bleier

[Endret 3/01, 3/02, 3/15]

Utgifter til bleier dekkes ved varig inkontinens.

Inkontinens

[Endret 8/99, 11/00, 3/01, 3/02, 11/05, 3/15]

For barn gjelder følgende retningslinjer:

Hos barn med nattenurese dekkes utgiftene fra barnet fyller åtte år. Det er et vilkår at forskrivningen er instituert av spesialist i vedkommende disiplin og at behandlingen med "signalmatte" og/eller relevant medikament ikke har ført frem.

Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år, men fra barnet fyller ett år dersom det har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen (spinale misdannelser/skader). Det er et vilkår at forskrivningen er instituert av spesialist i pediatri, barnekirurgi, nevrologi, urologi og/eller gastrokirurgi, og at adekvat undersøkelse og behandlingsforsøk ikke har ført frem.

Rett til stønad har også personer med stressinkontinens.

Det ytes ikke stønad til salver, rensemidler, hansker o.l. Det kan ytes stønad til utgifter til hudfilm ved irritasjonsdermatitt, men ikke til forebyggende behandling.

§ 5 nr. 2 Kateter

[Endret 8/99, 3/02, 2/03, 12/03, 1/04, 11/05, 2/08, 6/08, 3/15]

Ved intermitterende kateterisering av barn under 2 år dekkes utgifter til sterile hansker. Første gangs rekvisisjon av sterile hansker må være utstedt av urologisk avdeling i et helseforetak.

Utgifter til blæreskyllevæsker dekkes under dette hjemmelspunktet.

§ 5 nr. 3 Strupeopererte

[Endret 8/99, 11/05, 2/08, 3/15]

Til strupeopererte (f.eks. laryngektomerte) godtgjøres utgifter til:

• Indre kanyler (ved fornyelse)
• Kompresser (usterile)
• Natriumklorid 9 mg/ml
• Smekker (herunder papirholder, dusjsmekker)
• Splitkompresser
• Stomabandasjer
• Sugekateter
• Sugeslanger

Midler til vask/rens av kanyle (indre del) dekkes ikke. Når det gjelder hjelpemidler, henvises til rundskriv 10-7.

§ 5 nr. 4 Diabetes (Sukkersyke)

[Endret 8/99, 3/01, 11/05, 12/05, 2/08, 3/15]

Med "penn" forstås injeksjonspenn til injeksjon av insulin med kanyle.

"Spisser" (= kanyler) brukes til å trekke opp insulin i sprøyten og injisere den.

"Lansetter" brukes til blodprøvetaking.

Med "materiell" forstås teststrimler til måling av glukose og ketoner i blod eller urin.

Det ytes ikke stønad etter denne forskrift for utgifter til stikkapparat eller fotometer til avlesning av blodsukkertest.

§ 5 nr. 5 Stomi

[Endret 3/01, 2/08]

Refusjonsberettiget stomiutstyr, se separat produkt- og prisliste.

Etter praksis dekkes nødvendig stomiutstyr også for personer med midlertidig utlagt tarm/urinleder. Ved parastomalt brokk regnes brokkbind som stomiutstyr. Det kan dekkes utgifter til inntil to brokkbind pr. kalenderår.

§ 5 nr. 6 Blødersykdom

[Endret 2/08, 12/15]

Finanasieringsansvaret for blodkoagulasjonsfaktorer er overført til de regionale helseforetakene fra 1. januar 2016. Folketrygden yter stønad til nødvendig medisinske forbruksmateriell, jf. blåreseptforskriften § 5 punkt 6.

§ 5 nr. 7 Lungesykdom

[Endret 12/03, 9/06, 2/08, 12/08]

Indikasjonsbeskrivelsen i § 5 punkt 7 er ikke ment å skulle omfatte kun diagnosene KOLS og astma. Andre kroniske lungesykdommer med obstruktiv effekt, kan også legges til grunn for stønad etter punkt 7.

Bestemmelsen om at anskaffelse av PEF måler bør være tilrådd av spesialist, er ikke å oppfatte som et absolutt krav. Dersom anskaffelsen ikke er tilrådd av spesialist i en av de nevnte disipliner, må legen ha vurdert sin kompetanse til å forskrive PEF måleren. HELFO kan følgelig legge til grunn at legen har vurdert sin kompetanse.

Når det gjelder transtracheal oksygenbehandling, kan det ikke gis stønad til annet forbruksmateriell enn det som fremgår av forskriften (katetre og forlengelsesslanger).

§ 5 nr. 8 Veksthormonforstyrrelse

[Endret 2/08, 12/15]

Finansieringsansvaret for veksthormoner er overført til de regionale helseforetakene fra 1. januar 2016. Folketrygden yter stønad til nødvendig forbruksmateriell, jf. blåreseptforskriften § 5 punkt 8.

Etter praksis omfatter bestemmelsen både barn som har for liten og barn som har for sterk lengdevekst.

§ 5 nr. 10 Hoftebeskytter

[Tilføyd 3/02, 2/08, 3/15]

Når det i forskriften står at det kan tilstås fire hoftebeskyttere per år på en blå resept, betyr dette at bestemmelsen i forskriftens § 5 om tre måneders forbruk ikke kommer til anvendelse. Fire hoftebeskyttere kan dermed utleveres samtidig i en ekspedisjon. 

§ 5 nr. 12 Tuberkulose

[Tilføyd 12/15]

Produkter det gis stønad til står på en egen produktliste som er tilgjengelig på "Produkt- og prislister" (helfo.no).

§ 5 nr. 13 Epidermolysis bullosa (EB)

[Tilføyd 12/14, Endret 3/15, 12/15]

Produkter det gis stønad til står på en egen produktliste som er tilgjengelig på "Produkt- og prislister" (helfo.no).

 § 5 nr. 14 Måle- og administrasjonsutstyr

[Tilføyd 6/16]

Stønadsområdet omfatter måle- og administrasjonsutstyr som er nødvendig for å kunne bruke legemidler som det ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-14.

Måle- og administrasjonsutstyr som det kan gis stønad til kan være:

• målebeger og sprøyter som brukes til medisinering gjennom munn
• sprøyter og kanyler som brukes til å sette legemidler subcutant eller intramuskulært.

Utgangspunktet for hva som skal oppføres på produkt- og prislisten begrenses til det som har vært gjeldende etter vanlige bidragsregler tidligere. Produkter det gis stønad til står på en egen produkt- og prisliste som er tilgjengelig på "Produkt- og prislister" (helfo.no)

Måle- og administrasjonsutstyr til parenteral ernæring / intravenøs behandling, epidural behandling og subcutan behandling (butterfly og subcutan infusjonskanyle) dekkes ikke etter blåreseptforskriften. Utstyr til enteral ernæring som gis via nasogastrisk sonde, perkutan gastrostomi (PEG) og gastrostomiport / sonde dekkes heller ikke etter blåreseptforskriften.

§ 6 Næringsmidler til spesielle medisinske formål (dietetiske næringsmidler)

[Endret 7/04, 12/05, 5/06, 9/06, 2/08, 12/08, 1/12, 3/15]

Legen kan søke om individuell stønad for næringsmidler på vegne av medlemmet. HELFO har utarbeidet søknadsskjema for individuell stønad til næringsmidler etter § 6. Skjemaet finnes på helfo.no/helsepersonell. Godtgjørelse for utfylling av overnevnte blankett, jf. gjeldende honorartakst for legeerklæring.

Forskriften § 6 skal angis som hjemmel når det fattes vedtak om stønad til næringsmidler til spesielle medisinske formål.

Helse- og omsorgsdepartementet har i forskrift om næringsmidler til spesielle medisinske formål fastsatt begrensninger i frambudet. For å kunne framby slike næringsmidler til forbruker kreves det at foretaket har tilknyttet lege, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt eller sykepleier. Før HELFO kan inngå mønsteravtale som omfatter næringsmidler til spesielle medisinske formål med bandasjist må denne dokumentere at forskriftens krav er tilfredstilt.

Fullmakter

[Endret 7/04, 11/04, 6/05, 12/05, 5/06, 12/07, 1/12, 3/15]

Stønad kan gis på følgende indikasjoner:

Punkt 1	Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom. (Metabolsk sykdom) Behandlingsrefraktær epilepsi (epilepsi hvor behandling med antiepileptika ikke gir tilfredsstillende effekt).
Punkt 2	Laktose- eller  melkeproteinintoleranse hos barn under 10 år. Melkeproteinallergi hos barn under 10 år.
Punkt 3	Fenylketonuri (Føllings sykdom)
Punkt 4	Kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.

Ved søknad etter § 6 punkt 1, 2 og 4 må behandlingen være instituert av relevant spesialist eller av lege ved  tilsvarende sykehusavdeling. Som instituering godtas også telefonkonsultasjon mellom instituerende lege og lege som søker på vegne av medlemmet. Ved søknad om stønad til næringsmidler ved kreft/immunsvikt stilles det ikke krav om at legen skal ha relevant spesialistgodkjenning.

Punkt 1

Stoffskiftesykdom skal i denne sammenheng gis en vid betydning. Sykdom i bukspyttkjertel eller lever kan legges til grunn for stønad til næringsmidler hvis slik sykdom gjør det nødvendig å anvende næringsmidler

Pasienter med behandlingsrefraktær epilepsi, som ikke reagerer tilstrekkelig på antiepileptika, kan få dekket utgifter til næringsmidler brukt i ketogen diett.

Punkt 3

Ved fenylketonuri kan de næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten rekvireres på blå resept uten søknad, under forutsetning av at behandlingen og bruken av spesialkosten er under stadig kontroll av spesialavdeling eller spesialpoliklinikk.

Punkt 4

Ved søknad om næringsmidler grunnet annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd, må medlemmets svekkelse være en direkte konsekvens av den sykdommen medlemmet har. Manglende matlyst eller kresenhet kan for eksempel  ikke legges til grunn for ytelse av stønad til næringsmidler.

Ved søknad om næringsmidler etter punkt 4 skal lege gi en medisinsk begrunnelse på hvorfor medlemmet har behov for næringsmidler. Kravet gjelder ikke ved søknad om stønad ved kreft/immunsvikt.

Produkt- og prislister

[Endret 12/07, 1/12,]

Det er utarbeidet produkt- og prislister over næringsmidler til spesielle medisinske formål. Det ytes bare stønad etter de prisene produkt- og prislistene angir. Det ytes i utgangspunktet bare stønad til næringsmidler som står oppført i  produkt- og prislisten, i den gruppen det søkes for, som HELFO har utarbeidet  med hjemmel i § 5–14.

Det kan unntaksvis ytes stønad til:

• næringsmidler som ikke står oppført i produkt- og prislisten.

Lege må da begrunne hvorfor medlemmet ikke kan bruke de næringsmidlene som står oppført i produkt- og prislisten. Det må angis hvilke av de godkjente produktene som har vært forsøkt brukt, og det skal spesifikt oppgis hva som er årsaken til at ingen av produktene kan benyttes. Ved søknad om slike næringsmidler skal søknaden komme fra relevant spesialist eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling.

Tidsbegrensning av individuelle vedtak

(Endret 12/12, 3/16)

Vedtak kan tidsbegre nses i disse tilfellene:

• Tilfeller der behandlingstid er oppgitt i søknad
• Vedtak som fattes for sykdom omfattet av punkt 2
• Fengselsinnsatt som er uten medlemskap i folketrygden. Vedtak skal tidsbegrenses til 1 år fra søknadsdato
• Asylsøker som har asylsøknaden sin under behandling. Vedtaket skal tidsbegrenses til 1 år fra søknadsdato

Krav til resept for å få dekket utgifter

[Endret  1/12]

Utgifter til næringsmidler dekkes kun når næringsmiddelet er kjøpt etter resept fra lege. Dette gjelder også i tiden før søknad er fremsatt og vedtak er fattet.

Frist for å sette fram krav

[Endret  1/12]

Krav om dekning av utgifter til næringsmidler må settes fram innen seks måneder etter at kravet tidligst kunne vært satt fram, jf. folketrygdloven § 22-13. Med dette menes at originale, spesifiserte kvitteringer fra apotek eller bandasjist må sendes HELFO innen seks måneder etter at det enkelte kjøp er foretatt.

§ 7 Forskrivning og utlevering fra apotek og bandasjist

[Tilføyd 11/05, 8/07, 2/08, 12/10]

Legens eget bruk

[Endret 9/06, 2/08, 12/08]

Helsedirektoratet har av kontrollmessige grunner ikke funnet å kunne godta at leger forskriver legemidler mv. til eget bruk på blå resept. Legemidler rekvirert til bruk ved legevakt kan heller ikke forskrives på blå resept.

Legen kan forskrive legemidler på blå resept til egne familiemedlemmer.

Under ICD refusjonskodene D80-D84, B20-B24 og Z21 og ICPC refusjonskodene B99 og B90 i refusjonslisten til § 2 fremgår det at legen kan rekvirere visse medikamenter i sitt navn på blå resept. Dette er av hensyn til pasientenes personvern, og gir ikke legen adgang til å rekvirere medikamentene til eget bruk, til egen praksis e.l.

Lengre utenlandsopphold

Ved lengre utenlandsopphold kan apoteket utlevere legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell  for inntil ett års forbruk om gangen. Det skal beregnes egenandel per utlevert mengde som tilsvarer tre måneders forbruk. Dersom oppholdet strekker seg over to kalenderår og medlemmet har frikort for innværende kalenderår, skal det betales egenandel for det forbruket som skal skje neste år. Et eksempel er der pasienten drar til utlandet 1. november og er tilbake 1. august. Dersom pasienten ber om å få utlevert legemidler for 9 måneders forbruk i november, gjelder frikortet bare for den første ekspederingen. Pasienten må betale egenandel på vanlig måte for de to neste ekspederingene. Disse egenandelene, som faktisk er betalt i inneværende år og som er beregnet etter inneværende års regler for beregning av egenandel, skal regnes med i opptjeningen til frikortet neste kalenderår.

Sammensatte preparater

[Endret 3/03, 12/05, 2/08]

Når apoteket produserer et sammensatt preparat til parenteral bruk kan emballasjen innkalkuleres i prisen. Med emballasje forstås glass, infusjonskassetter og tilsvarende. Infusjonssett, pumper etc. kan ikke regnes som emballasje, og utgiftene skal ikke dekkes av folketrygden. Hvis behandlingen foregår i regi av spesialisthelsetjenesten har helseforetakene ansvaret for å dekke utgiftene til nødvendig materiell, selv om pasienten er utskrevet fra sykehuset.

1 månedsregel - sykehusapotek

[Endret 8/99, 7/03, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 12/08, 1/11, 1/14]

Helsedirektoratet har inntil videre godkjent at sykehusapotek, for folketrygdens regning, ekspederer legemidler og dietetiske næringsmidler for sondeernæring som ellers må godkjennes av HELFO. Godkjennelsen gjelder pasienter som ved utskrivning fra sykehus ikke kan ha avbrudd i behandlingen. Forutsetningen er at pasienten ikke kan betale legemidlet på stedet. Sykehusapoteket kan ekspedere for inntil én måneds behandling. Utleveringen kan deles opp innenfor én måned dersom sykehusapoteket finner det hensiktsmessig. Denne bestemmelsen omfatter ikke legemidler som benyttes eksperimentelt, i forbindelse med klinisk utprøving e.l.

På resepten skal sykehuslegen ha påført den dato pasienten utskrives. Sykehusapoteket skal legge kopi av slike resepter i egen bunke ved innsending av samleregning.

Sykehuslegen skal sende søknad om godkjennelse til HELFO.

Sykehusapoteket skal gjøre pasienten oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere ekspedering dersom søknaden ikke blir godkjent. Dette gjelder også dersom søknaden fortsatt er til behandling.

§ 8 Egenandeler

[Endret 8/99, 4/03,1/04, 9/04, 4/05, 6/05, 12/05, 8/07, 12/07, 2/08, 6/08, 9/09, 3/10, 9/10, 12/10, 1/12, 1/16]

Pasienten betaler en egenandel på 39 prosent, men maksimalt 520 kroner (2012) per resept (se ordliste) for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept.

Egenandelen for legemidler, næringsmidler og spesielt medisinsk forbruksmateriell omfattes av frikortsordningen, jf. folketrygdloven § 5-3. Når egenandelene for legehjelp, psykologhjelp, legemidler og sykepleieartikler på blå resept og syketransport samlet overstiger egenandelstak 1 i løpet av ett kalenderår, får pasienten frikort, og ytterligere utgifter dekkes fullt ut av folketrygden.

Har legen under en konsultasjon skrevet ut flere reseptblanketter til pasienten, anses dette som en resept. Det har ingen betydning om legemidlene er rekvirert for en eller flere sykdommer.

Nye satser for betaling av egenandel gjelder fra den dag de trer i kraft. Dette gjelder også for resepter som er skrevet ut før denne datoen.

Likeverdige legemidler (generiske legemidler) kan byttes på apoteket. Et likeverdig legemiddel inneholder samme virkestoff, i samme mengde per tablett. Navn og utseende på preparatene kan derimot være forskjellig. Det er innført trinnprissystem for en del byttbare legemidler. Folketrygden refunderer opptil trinnprisen for de legemidlene som omfattes av ordningen.

Apoteket vil kunne foreslå at pasienten bytter til et rimeligere alternativ enn det legen har forskrevet. Dersom pasienten krever å få utlevert det legemiddel som står på resepten, og det er dyrere enn det apoteket foreslår, må pasienten betale mellomlegget selv. I tillegg må vedkommende betale vanlig egenandel. Mellomlegget tas ikke med i beregningsgrunnlaget for frikort. Dette mellomlegget skal også betales av dem som ellers er fritatt for å betale egenandel på blå resept.

Hvis legen har skrevet på resepten at han eller hun reserverer seg mot at pasienten skal bytte medisin, skal imidlertid pasienten bare betale vanlig egenandel, og apoteket skal utlevere den medisinen som står på resepten.

Fritak fra å betale egenandel

[Endret 9/06, 8/07, 11/07, 1/08, 2/08, 6/08, 12/08, 3/10, 3/12, 1/14, 11/14, 12/15]

Personer som ikke skal betale egenandel må legge frem dokumentasjon som bekrefter dette. Dersom personen ikke kan dokumentere retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må det avkreves egenandel på vanlig måte. Medlemmet må da henvende seg til HELFO for eventuelt å få refundert egenandelen.

Barn under 16 år og minstepensjonister skal ikke betale egenandel.

Egenandel som er betalt ved krigsskade refunderes av NAV lokalt, jf. folketrygdloven kapittel 13, samt lovene om krigspensjonering.

Egenandel som er betalt ved godkjent yrkesskade og for vernepliktige militærpersoner refunderes av HELFO, jf. folketrygdloven §§ 5-23 og 5-25.

Ved legemiddelbehandling mot sykdommer nevnt i § 4 skal det ikke betales egenandel for legemidler av hensyn til sykdommens smittefarlighet. Det skal ikke betales egenandel for medisinsk forbruksmateriell nevnt i produktlisten forbruksmateriell ved tuberkulosebehandling, § 5 punkt 12. Egenandel skal heller ikke betales for legemidler mot sykdommer som kommer inn under følgende refusjonskoder:
ICD: D80-D84, B20-B24, Z21, -90, - 53 og -81
ICPC: -90, -53, B99, B90 og -81

Krigspensjonister

[Endret 9/06, 8/07, 2/08, 12/08, 10/12]

Krigspensjonister som ikke ønsker å legge ut egenandel for legemidler på blå resept kan søke NAV om å få et vedtak om årsakssammenheng. NAV skriver ut vedtak om årsakssammenheng mellom det navngitte legemidlet og krigsskaden på grunnlag av en vurdering tilsvarende den vurderingen som foretas når en krigspensjonist krever refusjon av utlegg for egenandel. Krigspensjonister som har fått vedtak om krigspensjon etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 trenger ikke søke NAV om slikt vedtak. NAVs vedtak om krigspensjon etter tilleggsloven av 1968 gir i praksis rett til fritak fra å betale egenandel på alle legemidler som skrives ut på blå resept.

Krigspensjonisters rett til å slippe å legge ut for egenandelen gjelder bare for legemidler som etter forskriften kan skrives ut på blå resept etter § 2, eller legemidler som det er fattet vedtak om etter blåreseptforskriftens § 3a eller § 3b. Når vedtaket fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 brukes til å dokumentere rett til fritak fra å betale egenandel har disse vedtakene ingen tidsbegrensning.

Krigspensjonister kan bare fritas fra å betale egenandel når vedtaket fra NAV om årsakssammenheng eller vedtak fra NAV etter tilleggsloven om krigspensjon av 1968 fremvises. (Ordningen gjelder fra 1. juli 2005)

Personer med minste pensjonsnivå/minstepensjon

[Endret 3/06, 9/06, 8/07, 11/07, 12/10, 5/13, 12/14]

Alderspensjonister som har fylt 67 år og tar ut hel alderspensjon, er fritatt for å betale egenandel på blå resept hvis de får utbetalt en årlig pensjon som ikke overstiger minste pensjonsnivå. Evt. livsvarig AFP i privat sektor inngår i minste pensjonsnivå. Dvs. at retten til egenandelsfritak bortfaller hvis hel alderspensjon pluss livsvarig del av privat AFP overstiger minste pensjonsnivå. Personer med pensjon som, på grunn av tidlig uttak og/eller at pensjonen blir regulert svakere enn satsene for minste pensjonsnivå, kommer ned på minste pensjonsnivå, vil omfattes av fritaksordningen etter at de har fylt 67 år.

Satsene for minste pensjonsnivå avhenger blant annet av sivilstand. Beløpene fastsettes årlig i egen forskrift.

Hvis en person har redusert trygdetid, avkortes beløpet for minste pensjonsnivå forholdsmessig. For en alderspensjonist med for eksempel 20 års trygdetid av 40 oppnåelige, vil minste pensjonsnivå være 20/40 (halvparten) av det ordinære beløpet for minste pensjonsnivå.

Videre er alderspensjonister, uførepensjonister og AFP-pensjonister som mottar særtillegg, fritatt for å betale egenandel på blå resept.

Ny uføretrygd fra 1. januar 2015:

Fra 2015 har følgende personer med uføretrygd egenandelsfritak:

• Der vedkommende har en uføretrygd tilsvarende den minste årlige ytelsen ordinær eller høy sats
• Der vedkommende før 2015 har fått definisjonen "minstepensjon" og det ikke har skjedd andre endringer i ytelsen enn at den fra 2015 er omregnet til en uføretrygd

Generelt

Personer uten pensjonsrettigheter etter folketrygdloven faller utenfor fritaksordningen, for eksempel pensjonister bosatt i Norge som bare har pensjonsytelser fra utlandet.

Retten til egenandelsfritak er en personlig rettighet, og omfatter ikke barn eller andre nære pårørende.

Pensjonistene får informasjon om ordningen på meldinger om pensjonsutbetaling. Teksten på utbetalingsmeldingen er:

"Du har minstepensjon fra folketrygden og har derfor fritak for egenandel for medisiner, næringsmidler og sykepleieartikler på blå resept. Denne meldingen kan vises på apoteket eller hos bandasjisten som en bekreftelse på at du omfattes av reglene om egenandelsfritak."

Utbetalingsmeldingen gjelder som gyldig dokumentasjon på apotek og hos bandasjist det året den er sendt, og i januar måned året etter.

Hvis pensjonisten ikke kan dokumentere retten til egenandelsfritak på apoteket eller hos bandasjisten, må det avkreves egenandel på vanlig måte. Vedkommende må da henvende seg til HELFO for eventuelt å få refundert egenandelen.

Når lege fakser resepter til apoteket/bandasjisten, kan legen eventuelt også fakse over pasientens bekreftelse på at han eller hun har rett til egenandelsfritak. Dette er aktuelt i tilfeller hvor pensjonisten ikke selv går på apoteket eller til bandasjisten, men får tilsendt legemidler eller medisinsk utstyr.

Supplerende stønad

Personer med kort botid i Norge som mottar supplerende stønad etter lov av 29. april 2005 nr. 21, er i denne sammenheng likestilt med personer med minstepensjon. Det betyr at personer med gyldig vedtak om supplerende stønad ikke skal betale egenandel for legemidler/utstyr på blå resept. HELFO kan refundere slike utgifter som for personer med minstepensjon.

Vernepliktig

[Endret 8/00, 7/03, 6/05, 12/05, 9/06, 8/07, 12/07, 1/08, 12/08, 9/10]

Avsnittet om fritak for egenandel for vernepliktige er tatt inn i rundskrivet til §5-25.

Blåresept utstedt til EØS-borger - ekspedisjon og betaling

Ekspedisjon

Resept utstedt av lege autorisert i Norden eller EØS kan ekspederes på norsk apotek, jf. rekvirerings- og utleveringsforskriften § 7.4.

Betaling

Blå resept forskrevet av lege med autorisasjon i Norge:

- Pasienten betaler kun egenandel. EØS-borgeren må legge fram dokumentasjon som viser rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene, Storbritannia og Nord-Irland trenger ikke vise Europeisk helsetrygdkort.

Blå resept forskrevet av lege med autorisasjon i annet EØS-land (Svært sjeldent, fordi utenlandske leger ikke kjenner til blåreseptordningen):

- Pasienten betaler kun egenandel. EØS-borgeren må legge fram dokumentasjon som viser rett til helsetjenester. Statsborgere fra de nordiske landene, Storbritannia og Nord-Irland trenger ikke vise Europeisk helsetrygdkort!

§ 9

Ingen merknad

§ 10 Opplysninger på blåresepter
Godkjente blanketter

[Endret 9/06, 2/08, 4/08, 5/08, 12/08, 4/11, 2/12, 2/15, 3/15]

Viktige legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell skal hovedsakelig være forskrevet på særskilt fastsatt blankett, blankett NAV 05-14.15 ("blå resept"). Gyldig blankett (endret 03.2008 eller nyere) bestilles fra det lokale NAV kontoret.

Bruker legen ugyldig eller mangelfull blankett, skal HELFO gi beskjed om at blanketten ikke kan benyttes. Dersom legen fortsetter å bruke ikke godkjent blankett, skal HELFO gjøre legen oppmerksom på at retten til å forskrive på trygdens regning kan gå tapt. Dersom legen fortsatt ikke følger denne rettledningen, skal saken rapporteres til Helsedirektoratet.

Utfylling av blåreseptblanketten

Hvilke opplysninger som skal oppgis på blåreseptblanketten om pasienten, legemidlet/produktet og legen er lik for alle resepter, og følger av krav i rekvirerings- og utleveringsforskriften.

Legemidler/produkter som dekkes etter ulike bestemmelser kan forskrives på samme resept, og det er ikke satt noen begrensning for antall preparater/produkter per reseptblankett.

Ved forskrivning av legemidler på forhåndsgodkjent refusjon krysses det av for § 2 på blanketten og refusjonskode angis (enten som ICPC eller ICD). Det oppfordres til kun å benytte enten ICPC eller ICD på en blankett.

Ved forskrivning av medisinsk forbruksmateriell på blå resept krysses det av for § 5 på blanketten og punkt angis (punkt 1-13).

For legemidler og næringsmidler hvor det foreligger vedtak om individuell stønad fra HELFO krysser legen av for den bestemmelsen som vedtaket angir (og angir evt også refusjonskode hvis vedtak er etter § 3a). Benyttes blåreseptblanketten før vedtak fra HELFO foreligger krysser legen av for "Søknad er sendt HELFO, dato...". I tilfeller hvor angivelse av bestemmelse på blåresepten og vedtak fra HELFO ikke er lik, skal utleverer (apotek og bandasjist) benytte bestemmelsen i HELFOs vedtak, med mindre annet er besluttet av Helsedirektoratet.

Ved forskrivning av legemidler i reseptgruppe A skal A-reseptblankett benyttes i tillegg til blåreseptblanketten. Hvis dette av praktiske årsaker ikke er hensiktsmessig, kan det godtas at refusjonsopplysninger påføres A-resept blanketten.

Ved nødekspedisjon jf. utleveringsforskriften § 7-3, kan apotek kun kreve utgifter refundert en gang per bruker per 60. dag.

§ 11 Sanksjoner

[Endret 9/06, 2/08, 12/08, 12/10]

Ved mistanke om at en lege har forskrevet legemidler i strid med forskriftene, skal HELFO undersøke saken, og bringe den inn for Helsedirektoratet dersom det avdekkes forhold som kan rammes av denne bestemmelsen, jf. folketrygdlovens §§ 25-6 og 25-12.

§ 12 Praktisk gjennomføring

[ Endret 11/04, 12/05, 9/06, 8/07, 2/08, 12/08, 5/13, 11/14, 1/16]

Oppgjør for utgifter til legemidler mv. skjer fra 01.09.04 direkte mellom HELFO og apotek eller bandasjist. HELFO må ha samtykke fra Helsedirektoratet for å kunne inngå avtale om direkteoppgjør i andre tilfeller enn de som er nevnt nedenfor.

Helsedirektoratet har utarbeidet mønsteravtale mellom HELFO og apotek, se vedlegg 5 til § 5-14. Avtalen gjelder direkteoppgjør for legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell. Det er også utarbeidet mønsteravtale mellom HELFO og bandasjistforretninger, se vedlegg 7 til § 5-14. Avtalen om direkte oppgjør omfatter næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.

Ved direkteoppgjør må det foreligge en godkjennelse fra HELFO for legemidler/næringsmidler som dekkes av forskriften §§ 3a, 3b og 6. Se unntak i § 7 om 1 måndedsregel - sykehusapotek

Saksbehandlingsrutiner for individuelle søknader

[Endret 8/99, 11/00, 7/03, 12/05, 9/06, 2/08, 12/08, 5/13, 1/14, 11/14, 1/16, 2/16, 6/16]

Det følger av blåreseptforskriften at søknad om individuell stønad etter §§ 3a, 3b og 6 skal godkjennes av Helsedirektoratet eller den Helsedirektoratet gir fullmakt. Det er gjort unntak for næringsmidler til spesielle medisinske formål som omfattes av § 6 punkt 3. Helsedirektoratet har gitt HELFO fullmakt til å fatte vedtak. Søknaden skal sendes HELFO. Forvaltningslovens regler i kap. IV om saksforberedelse ved enkeltvedtak skal følges ved behandling av søknader etter §§ 3a, 3b og 6.

Søknad om individuell stønad skal som hovedregel vurderes av rådgivende farmasøyt før det fattes vedtak i saken. Rådgivende lege skal vurdere søknaden dersom det er uklart om sykdommen er omfattet av regelverket.

Det er utarbeidet særlig retningslinjer for saksbehandlingen av utvalgte legemidler, jf. vedlegg 1. Vedlegg 1 er utarbeidet av HELFO / Helsedirektoratet og oppdateres av HELFO.

Det er ikke krav til farmasøytvurdering for:

• legemidler til bruk ved sykdom som omfattes av vedlegg 1 der vilkårene i vedlegget er oppfylt
• saker der rådgivende lege har uttalt at det konkrete tilfellet ikke omfattes av §§ 3a, 3b eller 6
• saker der Helse- og omsorgsdepartementet / Helsedirektoratet har uttalt at sykdom, legemiddel eller næringsmiddel ikke omfattes av §§ 3a, 3b eller 6, jf. rundskriv til § 5-14 eller vedlegg 1
• saker der de generelle vilkårene for stønad ikke er oppfylt og hvor det heller ikke er gjort spesifikke unntak fra disse i andre forskrifter, rundskriv og vedlegg 1
  • Med generelle vilkår menes blant annet kravet til medlemskap, kravet til langvarig behandling og kravet om at behandlingen må våre instituert av spesialist. Det gis ikke stønad for legemidler mv. som skal brukes i institusjon eller ved krav som er satt fram for sent
• saker der legemidlet ikke har vitenskapelig dokumentert effekt ved aktuell diagnose og hvor Helsedirektoratet har godkjent særskilte retningslinjer

HELFO må oppfylle sin plikt til å utrede saken, jf. forvaltningsloven § 17.

Rådgivende farmasøyt / lege skal vurdere søknad om næringsmidler som ikke er oppført i produkt- og prislisten, og næringsmidler som ikke er oppført i det forskriftspunktet det søkes etter.

HELFO klage, anke og regelverk har ansvar for at problemstillinger som trenger en prinsipiell oppfølging avklares. HELFO for øvrig kan rette prinsipielle spørsmål om regelverk, medisinske og farmasifaglige spørsmål til HELFO klage, anke og regelverk.

Klage

[Endret 9/06, 12/08, 5/13, 1/14, 11/14, 1/16]

HELFO klage anke og regelverk behandler klage på vedtak om individuell stønad etter §§ 3a, 3b og § 6. Medlemmet kan anke dette vedtaket til Trygderetten, jf. folketrygdloven § 21-12 første ledd. HELFO klage, anke og regelverk forbereder saken for Trygderetten, jf. trygderettsloven § 13.

Rådgivende farmasøyt

[Endret 9/06, 12/08, 5/13]

HELFOs rådgivende farmasøyter skal uttale seg om spørsmål om legemidler etter gjeldende regelverk. Fravikes rådet fra farmasøyten skal farmasøyten underrettes før det fattes vedtak i saken.

Rådgivende lege

[Endret 5/13]

HELFOs rådgivende leger skal uttale seg om spørsmål om medisinske formål og medisinske vilkår etter gjeldende regelverk. Fravikes rådet fra legen skal legen underrettes før det fattes vedtak i saken.

Ordliste

[Endret 8/99, 7/03, 7/04, 12/05, 1/06, 5/06, 9/06, 12/06, 12/07, 2/08, 6/08, 12/08, 9/09, 10/12, 1/13, 2/13, 5/13, 6/13]

Apotekframstilt preparat

- legemiddel som tilvirkes i apotek etter bestilling fra rekvirent til en bestemt bruker.

Compliance

- evnen og viljen til en pasient til å ta forskrevne legemidler, dvs i hvilken grad legens instruksjoner om legemiddelbruken følges av pasienten.

Dagpasient

- person som tas imot ved en behandlingsinstitusjon for dagopphold til behandling/aktivisering.

Farmasøytisk spesialpreparat

- legemiddel som bringes i handelen i tilvirkerens originale pakning og med eget preparatnavn. (Legemidler som fremstilles i apotek regnes i alminnelighet ikke som farmasøytiske spesialpreparater).

Forskrive

- muntlig eller skriftlig resept fra lege.

Godkjenningsfritak

- godkjennelse fra Statens legemiddelverk til innførsel og bruk av legemiddel uten markedsføringstillatelse for en bestemt pasient eller sykehusavdeling. Salg skal skje gjennom apotek.

Handelsvare

- vare som ikke er klassifisert som legemiddel. Handelsvarer kan selges også utenom apotek.

HELFO

- Helseøkonomiforvaltningen

Inkontinens

- Manglende evne til å regulere urinavgang/avføring på grunn av en organisk lidelse, psykisk utviklingshemming eller senil demens.

Instituere

- starte behandling med et medikament.

Kronisk

- betyr i denne forskrift sykdom som vil vedvare livet ut eller i mer enn to år. Kronisk sykdom kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder.

Langvarig

- betyr i denne forskrift sykdom som ventes å vare i tre måneder eller mer etter at behandlingen har begynt.

Legemiddel

- betyr i denne forskrift bruksferdig tilberedning av stoff eller droge utlevert fra apotek, og som brukes til å forebygge, lege eller lindre sykdom eller smerte.

Markedsføringstillatelse

- tillatelse som utstedes etter at preparatet er godkjent som farmasøytisk spesialpreparat. Produsenten har lov til å reklamere for sitt produkt i Norge, men det foreligger ikke norske priser og pakninger på produktet, da produsenten ikke trenger å ha markedsført preparatet. Produsenten må selv søke om å få markedsført produktet sitt i Norge.

Markedsført legemiddel  i Norge

- Legemiddel som har norsk markedsføringstillatelse og som er meldt omsatt i Norge av markedsførtingsinnehaver.  Disse legemidlene er oppgitt i Legemiddelsøk på Legemiddelverkets hjemmesider med markedsføringsdato.

- Legemiddel som omfattes av Apotekforeningens serviceproduksjonsordning (NAF-preparater). Disse er oppgitt under serviceproduksjon på Apotekforeningens hjemmesider.

Medikament

- se legemiddel.

Medikasjon

- behandling med ett eller flere legemidler.

Næringsmidler til spesielle medisinske formål

- er en sammensatt gruppe produkter med ulike pasientkategorier som målgrupper. I produktgruppen inngår næringsdrikker, sondeernæringspreparater, morsmelkerstatninger, fett, spesialpreparater beregnet til metabolske sykdommer og produkter til bruk ved melkeproteinallergi. Mattilsynet har forvaltningsansvaret for næringsmidler til spesielle medisinske formål.

PEF-måler

- hjelpemiddel til å måle lungekapasitet.

Preparat

- se legemiddel.

Reiterere

- legens påtegning på resept om at foreskrevet mengde av legemidlet kan ekspederes flere ganger. Dersom apoteket utleverer mindre mengde enn forskrevet, vil antall utleveringer kunne bli høyere enn antall reiterasjoner.

Relevante legemidler

- preparatets godkjente indikasjon, eller refusjonsberettiget bruk, er i samsvar med medlemmets sykdom/tilstand, herunder medlemmets symptomer, aldersgruppe, sykdommens art og alvorlighetsgrad.

- preparatets administrasjonsform er egnet for brukeren

Relevant autorisert spesialist

- Spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder. Spesialist i allmennmedisin anses som relevant autorisert spesialist kun for nærmere spesifiserte diagnoser.

Reseptbelagt/reseptpliktig preparat

- legemiddel som ikke kan utleveres fra apotek uten etter resept eller muntlig rekvisisjon fra lege.

Resept

– i en og samme resept inngår preparater/varer som er forskrevet fra samme lege, til samme pasient på samme dato. Det er ikke krav om at preparatene skal få plass på en blankett.

Sjeldne sykdommer

- Sosial- og helsedirektoratet har definert en sjelden sykdom som en medfødt tilstand (diagnose/syndrom) som forekommer i antall opp til (har en prevalens på) 1:10 000 individer eller totalt maksimum ca. 500 personer i Norge.

Stomi

- kunstig anlagt åpning mellom et organ og kroppsoverflaten, f.eks. anus praeter naturalis (utlagt tarm), gastroenterostomi eller trakeostomi.

Tilsvarende sykehusavdeling

- med dette menes en sykehusavdeling som er i samsvar med de nevnte spesialitetene (eks. spesialist i psykiatri eller tilsvarende sykehusavdeling skal tolke som spesialist i psykiatri eller psykiatrisk avdeling). Herunder kommer også poliklinikk.