Rundskriv

§ 25-7 - Utelukkelse fra å utstede legeerklæring

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Oppfølgings- og sykestønadsavdelingen, Fagutviklingsseksjonen

Sist endret av Generelt kontor 15.11.2004, jf. overskriftene:

- Saksbehandling og klage

Innledning

[Endret 9/03, 7/04]

I forbindelse med lovendringer for å styrke arbeidet med å forebygge og avdekke trygdemisbruk, ble bestemmelsen endret 14. juni 2002 slik at innholdet i tidligere § 25-7 første punktum, er flyttet til § 25-6.

Bestemmelsen er gitt for å gi trygdeetaten et reaksjonsmiddel overfor leger som bruker urimelig lang tid på å skrive erklæringer. Bestemmelsen gjelder kun erklæringer avgitt i saker som gjelder sykepenger, medisinsk rehabilitering, attføring eller uførepensjon etter folketrygdloven. Når det gjelder legens plikt til å avgi erklæringer, viser vi til § 21-4 og kommentarer til denne bestemmelsen.

Bestemmelsen tillegger Rikstrygdeverket avgjørelsesmyndighet. I brev av 25. februar 2003 ba Sosialdepartementet Rikstrygdeverket vurdere å delegere hjemmelen til å treffe vedtak etter folketrygdlovens §§ 25-6 og 25-7, med klage til Rikstrygdeverket.

Reaksjoner etter §§ 25-6 og 25-7 er svært inngripende overfor den som rammes, og det er derfor ekstra viktig å sikre en ensartet praksis i disse sakene. Rikstrygdeverket har på denne bakgrunn fattet et delegasjonsvedtak 16. september 2003, som lyder:

”I henhold til brev fra Sosialdepartementet 25. februar 2003 vil Rikstrygdeverket delegere sin vedtakskompetanse etter folketrygdloven §§ 25-6 og 25-7.

Fylkestrygdekontorene som har administrativt ansvar for Trygdemisbruksteamene, fylkestrygdekontorene i Akershus, Oslo, Buskerud, Rogaland, Sør-Trøndelag og Troms, gis herved fullmakt til å fatte vedtak i saker etter folketrygdloven §§ 25-6 og 25-7 for de respektive regionene. Fylkestrygdekontorets vedtak på dette området kan påklages til Rikstrygdeverket

Vedtakskompetansen trer i kraft straks. Saker som det er sendt varsel om at skal behandles i Rikstrygdeverket, omfattes ikke av delegasjonen .”

Sanksjonsmulighetene overfor leger er utvidet med virkning fra 1. juli 2004. Rikstrygdeverket kan bestemme å utelukke en lege fra å utstede legeerklæringer som grunnlag for ytelser fra folketrygden, dersom legen gjentatte ganger ikke følger den nye sykmeldingspraksisen og intensjonene med denne.

Det forutsettes at trygdeetaten på forhånd har vært i dialog med legen og varslet at man vurderer reaksjoner.

Erklæringer som ikke er avgitt innen rimelig tid

[Endret 9/03]

Samarbeidet mellom lege og trygdeetat bygger på tillit. Trygdekontoret er helt avhengig av at behandlende lege sender inn sykmeldingsattester og erklæringer i rett tid. Spesielt viktig er det at legen leverer rettidige erklæringer på saksområdet oppfølging av sykmeldte. Dette fordi trygdekontoret i disse sakene både skal vurdere om medlemmet er arbeidsufør og har rett til sykepenger, og muligheten for aktive tiltak for å tilbakeføre den enkelte til arbeid. For sene attester/erklæringer kan også medføre at utbetalinger til medlemmet opphører fordi trygden mangler dokumentasjon for at rett til ytelse er til stede.

En korrekt og rettidig sykmelding/legeerklæring er en grunnforutsetning for en god trygdefaglig vurdering og oppfølgning. Det er imidlertid også viktig at trygdekontoret viser forståelse overfor legens arbeidssituasjon og andre forhold som er årsak til forsinkelse i enkeltsaker eller generelle forsinkelser i en kortere periode. Trygdekontoret skal ikke akseptere at en lege rutinemessig tilsidesetter sin plikt til å skrive erklæringer ved å vise til en travel arbeidssituasjon.

Det er et vilkår for bruk av reaksjonen at opplysningene ikke gis ”innen rimelig tid”. Hva som normalt er rimelig tid til å skrive de enkelte erklæringer fremgår av avtale mellom Rikstrygdeverket og Den norske lægeforening ”Honorartakster for legeerklæringer”, vedlegg til forskrift til § 5-4 ”om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege” . Vesentlige avvik fra disse normene vil rammes av vilkåret ”ikke innen rimelig tid”.

Etter bestemmelsens ordlyd er det tilstrekkelig at legen i ett enkeltstående tilfelle ikke leverer innen rimelig tid. Det er imidlertid klart at dette ikke er i samsvar med reaksjonens inngripende karakter. For at reaksjonen skal kunne benyttes må legen rutinemessig eller gjentatte ganger levere erklæringer for sent.

Dersom legen viser at han ikke er i stand til å administrere sin arbeidssituasjon slik at trygdeetaten får erklæringer innen rimelig tid, kan forholdet fremlegges for fylkeslegen som mulig tilsynssak. Vi viser til pkt. 4 i ”Retningslinjer for det praktiske samarbeid mellom trygdeetaten og fylkeslegene”, basert på samarbeidsavtale mellom helsedirektøren og trygdedirektøren datert 13. juni 2001(Vedlegg 3 i rundskriv Hovednummer 20-00). Saken må dokumenteres med oversikt over konkrete saker som ikke er besvart, purringer og hvor lang ventetid som har oppstått. Kopi av trygdekontorets purringer bør vedlegges .

Skjerpede sanksjonsmuligheter

[Tilføyd 7/04]

Bestemmelsen om sanksjonsmulighetene overfor leger er utvidet med virkning fra 1. juli 2004. Rikstrygdeverket kan bestemme å utelukke en lege fra å utstede legeerklæringer som grunnlag for ytelser fra folketrygden, dersom legen gjentatte ganger ikke følger de nye reglene om sykmelding.

I følge Ot.prp. nr. 48 (2003-2004) bør trygdeetaten i større grad ta denne sanksjonsmuligheten i bruk. Det forutsettes at trygdeetaten på forhånd har vært i dialog med legen og varslet at man vurderer en slik reaksjon.

Rikstrygdeverket har ved delegasjonsvedtak av 16. september 2003, gitt de fylkestrygdekontorene som har administrativt ansvar for trygdemisbruksteamene (Akershus, Oslo, Buskerud, Rogaland, Sør-Trøndelag og Troms), fullmakt til å fatte vedtak i slike saker.

Virkning av vedtak om utelukkelse fra å skrive erklæringer

[Endret 9/03]

Når det blir fattet vedtak om utelukkelse, skal legen gjøres oppmerksom på at han har plikt til å informere pasientene om at trygden ikke kommer til å innvilge sykepenger, rehabiliteringspenger, attføring og uførepensjon etter erklæring fra ham , og at han derfor ikke skal skrive slike erklæringer til trygdeetaten . Legen skal opplyses om at han kan bli økonomisk ansvarlig for konsekvensene av at erklæringer fra han ikke kan brukes. Legen står ellers fritt til å skrive erklæringer til arbeidsgivere, forsikringsselskaper, pensjonsordninger o.a.

Trygdekontoret kan ikke gå ut med generell informasjon om vedtaket til medlemmets arbeidsgiver. Dersom trygden mottar sykemeldingsattester underskrevet av en lege som er utelukket fra å skrive erklæringer, skal trygdekontoret umiddelbart ta kontakt med arbeidsgiver og informere om at sykepenger ikke vil bli utbetalt på bakgrunn av sykemeldinger fra den aktuelle legen. Det skal kun informeres om at legen er utelukket fra å skrive erklæringer, ikke om grunnlaget for vedtaket. Arbeidsgivere har i slike tilfeller ikke plikt til å utbetale sykepenger i arbeidsgiverperioden. Arbeidsgiver bør videre informeres om at legen er gjort kjent med at han har en opplysningsplikt overfor pasientene og at et eventuelt erstatningskrav for at arbeidsgiver har utbetalt sykepenger i tillit til sykemeldingsattesten må rettes til legen.

Dersom trygden mottar attester / erklæringer i utelukkelsesperioden, må trygdekontoret umiddelbart informere medlemmet om at vedkommende må oppsøke en annen lege og be om ny erklæring så raskt som mulig. Sykemeldingsattest fra ny lege tilbakedatert til tidspunkt for den underkjente erklæringen godtas. Vedtak om å yte stønad skal inneholde opplysninger om årsaken til tilbakedateringen. Dersom medlemmet senere leverer sykemeldingsattest fra den aktuelle lege, skal trygdekontoret avslå krav om sykepenger. I vedtaket skal det gjøres oppmerksom på at legen ikke har rett til å sykemelde og at arbeidsuførheten derfor ikke anses tilstrekkelig dokumentert.

Spørsmålet om hvem som skal betale kostnadene ved ny erklæring, må avgjøres ut fra hvem som ba om erklæringen overfor legen som er utelukket. Dersom det var trygdekontoret som anmodet om erklæringen første gang jf. § 21-4 , må kostnadene betales av trygdekontoret. Andre erklæringer må dekkes av medlemmetselv.

Vedtak om utelukkelse har ingen inn virkning på legens krav om refusjon etter folketrygdloven i andre sammenhenger, for eksempel pasientens rett til medisiner på blå resept eller krav om dekning av reiseutgifter o.l.

Tap av retten til å skrive erklæringer kan gis virkning for opptil ett år. Dersom det er grunn til å tro at en kortere periode er tilstrekkelig til å bedre forholdet, kan vedtaket gis kortere varighet.

Dersom legen ikke viser forbedret atferd etter at sanksjonsperioden er over, kan det bli aktuelt å vurdere vedtak etter § 25-6. Som det fremgår av paragrafens siste setning vil man kunne nekte legen å skrive erklæringer også etter denne bestemmelsen. Man kan da også la denne sanksjonsformen vare like lenge som man fratar legen retten til å praktisere for trygdens regning.

Vedtaket om utelukkelse fra retten til å skrive erklæringer får virkning fra det tidspunktet det kommer frem til legen etter ordinær postgang. Tre dager anses normalt som ordinær postgang. Vanligvis vil virkningstidspunktet f.eks. tre uker fra mottakelsen av dette brevet, være fastsatt i selve vedtaket.

Saksbehandling og klage

[Endret 9/03, 11/04]

Avgjørelsesmyndigheten om å utelukke behandlere fra å utstede legeerklæringer ligger hos et av de fylkestrygdekontorene som er nevnt innledningsvis.

Dersom det foreligger forhold som gir grunn til å frata en behandler retten til å utstede legeerklæringer, må den som behandler saken (trygdekontoret/ oppgjørskontoret/ TMT) sende en begrunnet anmodning om å vurdere bruk av reaksjonen sammen med saksdokumentene til det fylkestrygdekontor som skal behandle saken.Fylkestrygdekontoret i det fylket behandleren / tjenesteyteren har oppgjør fra, underrettes ved kopi av oversendelsen.

Før vedtak treffes, må den saken gjelder varsles og gis adgang til å uttale seg, jf. forvaltningsloven § 16.

Fylkestrygdekontorets vedtak kan påklages til Rikstrygdeverket etter reglene i folketrygdloven § 21-12 og forvaltningsloven kapittel VI. Vedtak etter § 25-7 er unntatt fra anke til Trygderetten, jf. forskrift til folketrygdloven § 21-12 sjette ledd. Rikstrygdeverkets vedtak i klagesaken er endelig, jf. forvaltningsloven § 28 første ledd siste setning.

En eventuell klage skal fremsettes på fylkestrygdekontoret som forbereder den for Rikstrygdeverket.