Rundskriv

§ 25-6 - Tap av retten til å praktisere for trygdens regning

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestekontoret og Oppfølgnings og sykestønadsavdelingen, Fagutviklingsseksjonen.

Sist endret 07.04.2006, jf. overskriften:

- Generelle kommentarer

- Ikke oppfyller lovbestemte plikter

- Saksbehandling og klage

§ 25-6 - Generelle kommentarer

[Endret 9/03, 4/06]

Bestemmelsen gjaldt tidligere utelukkende tap av retten til å praktisere for trygdens regning ved misbruk overfor trygden og manglende oppfyllelse av lovbestemte plikter.

I forbindelse med lovendringer for å forebygge og avdekke trygdemisbruk, ble bestemmelsen endret 14. juni 2002 til også å omfatte innholdet i tidligere § 25-7 første punktum. Videre er bestemmelsen gjort mer generell slik at den ikke omfatter bare leger, men alle som behandler eller yter tjenester for trygdens regning.

Reaksjoner etter § 25-6 er det sterkeste sanksjonsmiddelet som forvaltningen har til å reagere direkte overfor behandlere og tjenesteytere.

Konsekvensen av at en behandler/ tjenesteyter taper retten til å drive for trygdens regning er at vedkommendes pasienter ikke lenger vil ha krav på å få refundert sine utgifter hos denne behandleren, fra folketrygden. Tap av retten til å praktisere for trygdens regning er således en annen reaksjon enn oppsigelse av avtale om direkte oppgjør. Se vedlegg 1 til kapittel 5 Direkte oppgjør .

Anvendelsesområdet for § 25-6 er økonomiske forhold overfor trygden, misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser og manglende oppfyllelse av andre lovbestemte plikter etter folketrygdloven. Tap av retten til å praktisere for trygdens regning vil normalt ikke være aktuelt på grunnlag av annen lovgivning. Vi viser i den sammenheng til tilsynsmyndighetenes ansvarsområder.

I de tilfeller en behandler/tjenesteyter anmeldes for trygdemisbruk bør retten til å praktisere for trygdens regning som en klar hovedregel bortfalle. Dette bør skje senest samtidig med at forholdet anmeldes til politiet, med mindre det er fare for bevisforspillelse. I slike tilfeller utsettes den administrative reaksjonen til etter ransaking eller beslag, eller iverksettes etter nærmere dialog med politiet.

Saker som vurderes etter § 25-6 må også vurderes strafferettslig. Det vises til retningslinjene i strafferundskrivet. Tap av retten til å praktisere for trygdens regning etter folketrygdloven § 25-6 er ikke klassifisert som straff etter norsk rett. Formålet med reaksjonen er å hindre at trygden skal være forpliktet til å utbetale refusjonskrav eller bygge på erklæringer vi ikke har tillit til er korrekte. Ikke alle behandler / tjenesteytere har rett til å praktisere for trygdens regning. Tap av retten til å praktisere for trygdens regning har derfor karakter av inndragning av en særskilt tildelt rettighet, og rammes derfor ikke av dobbeltstraff-problematikken.

Nærmere om paragrafens innhold

Gjøre seg skyldig i misbruk av trygdens midler

[Endret 9/03]

Misbruk av trygdens midler gjelder særlig krav om betaling for tjeneste eller/ undersøkelser som ikke er utført, ikke er nødvendig eller ikke er omfattet av folketrygdens stønadsplikt. Et eksempel på sistnevnte er bedriftshelsetjeneste. Andre eksempler på misbruk kan være krav om refusjon i perioder vedkommende er sykmeldt, krav om betaling for behandling på tidspunkter vedkommende har benyttet vikar eller samme krav innlevert i forskjellige oppgjør.

Alternativet ”skyldig i misbruk” er ikke begrenset til å gjelde de tilfeller der det foreligger en straffedom for bedrageri mot trygden. Det er med andre ord ikke et nødvendig kriterium for å anvende § 25-6 at det er konstatert straffeskyld. Beviskravene er mindre i sivile saker enn i straffesaker. En domfellelse for trygdemisbruk er uten videre tilstrekkelig til å fastslå at vilkåret er oppfylt.

Misbruket må ha vært uaktsomt eller forsettelig. Dette innebærer for eksempel at fremsettelse av krav om betaling for tjenester som er ikke er nødvendig (overforbruk) kun rammes i grove tilfelle. Dersom vedkommende tidligere er gjort oppmerksom på overforbruket, men nekter å rette seg etter korrigeringer fra trygden, kan likevel skyldkravet være oppfylt.

Videre må misbruket være av et visst omfang eller strekke seg over tid. Flere enkeltstående forsøk på misbruk (i betydningen av at det ikke har ført til utbetaling) kan likevel gi grunnlag for reaksjon, dersom årsaken til at forsøkene ikke førte frem er at forholdet ble avdekket av trygden.

Refusjonssystemet er basert på et tillitsforhold mellom trygden og vedkommende yrkesutøver. Formålet med reaksjoner etter §25-6 er å hindre misbruk av trygdens midler, og har primært individualpreventiv virkning. Et sentralt vurderingstema blir om man kan ha tilstrekkelig tillit til at behandleren / tjenesteyteren for fremtiden vil forholde seg lojalt til refusjonssystemet. Et viktig moment i denne vurderingen vil være om behandleren, etter at uriktig bruk av for eksempel takster er påtalt fra trygdens side, har endret sin praksis i samsvar med trygdens tilråding. Det kan imidlertid tenkes at et konstatert misbruk i seg selv er så omfattende at det må gi tilstrekkelig grunnlag for å fastslå at man ikke kan ha tillit til vedkommende. Synspunktet blir da at faktum i seg selv sier noe om fremtidige forhold.

Ikke oppfyller lovbestemte plikter

[Endret 9/03, 4/06]

Uttrykket ”lovbestemte plikter” gjelder etter sin ordlyd generelt for alle lovbestemte plikter. Det fremgår av NOU 1990:20 ”Forenklet folketrygdlov” at uttrykket primært retter seg mot overtredelser av plikter etter folketrygdloven, men at også mislighold av relevante plikter etter andre lover rammes av bestemmelsen. Om en virksomhet er forsvarlig i helsepersonellovens forstand, faller imidlertid utenfor bestemmelsens anvendelsesområde, da slike forhold skal vurderes av tilsynsmyndighetene.

En behandler har plikt til å delta i samarbeidsmøter med trygdekontoret, jf folketrygdloven § 25-5 . En behandler som gjentatte ganger nekter / unnlater å møte til slike møter kan fratas retten til å praktisere for trygdens regning.

Behandlingspersonell og andre som yter tjenester for trygdens regning plikter å utlevere pasientopplysninger (herunder journaler) og gi de erklæringer og uttalelser trygden finner nødvendige, jf folketrygdloven § 21-4 .

Forsinkete erklæringer/uttalelser kan medføre utelukkelse fra å utstede legeerklæringer, jf § 25-7. Unnlatelse av å utlevere pasientopplysninger og journaler, kan medføre tap av retten til å praktisere for trygdens regning. I slike tilfeller bør trygdekontoret purre på opplysningene, og samtidig gjøre oppmerksom på at unnlatelse av å utlevere opplysningene kan medføre reaksjon etter § 25-6. Terskelen for å iverksette reaksjoner bør være lavere i tilfeller hvor opplysninger ikke utleveres enn der behandleren ikke avgir nødvendige erklæringer og uttalelser. Dette fordi utlevering av opplysninger ikke medfører arbeidsinnsats eller vurderinger fra behandlerens side.

Reaksjoner etter § 25-6 kan også benyttes overfor behandlere som krever høyere egenandeler enn det regelverket tilsier. Dette fordi behandleren ikke oppfyller sin lovbestemte plikt i forhold til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienten unødvendig tidstap eller utgifter, jf. helsepersonelloven § 6. Dersom trygdekontoret får klager på helsepersonells krav om egenandeler, skal disse noteres og arkiveres i behandler/tjenesteyter/leverandørs mappe. Ved alvorlige eller gjentatte brudd på regelverket må trygdekontoret vurdere om saken bør oversendes fylkestrygdekontoret for vurdering av reaksjoner etter § 25-6.

Gi misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser

[Endret 9/03]

Dette alternativet relaterer seg til ytelser hvor det er et krav at det foreligger spesielle medisinske forhold, som må være dokumentert med erklæring fra behandler.

En korrekt erklæring er en grunnforutsetning for en riktig trygdefaglig avgjørelse. Selv om erklæringen formelt kun er et råd til trygdekontoret, tillegges erklæringen vanligvis stor vekt, spesielt i forbindelse med sykmeldinger og erklæringer fra spesialister. Trygdeetaten må derfor kunne legge til grunn at erklæringen er basert på en så objektiv vurdering av pasienten som mulig, og at behandleren ikke opptrer som pasientens “prosessfullmektig” ved å skrive “snille erklæringer”.

Ifølge helsepersonelloven § 15 skal den som utstedere attester, legeerklæringer og lignende være varsom, nøyaktig og objektiv, og uttalelsen skal være korrekt. Bestemmelsen tar blant annet sikte på å hindre unødig bruk av samfunnets midler.

Det må først dokumenteres at det er gitt ”misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser”. Det er tilstrekkelig for utelukkelse at vedkommende gir trygden misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser. Det er således ikke nødvendig at det er avslørt misbruk av trygdeytelser, jf Ot. prp. nr. 60 (2001-2002).

Om en legeerklæring er korrekt må kunne dokumenteres ved pasientjournaler som er egnet som grunnlagsdokument for erklæringen. Ifølge forvaltningspraksis gir mangelfull journalføring grunnlag for å hevde at en behandler har en uforsvarlig praksis ved utstedelse av legeerklæringer. ”Uforsvarlig praksis” ble tidligere rammet av § 25-7, men flyttingen av bestemmelsens innhold til § 25-6 var ikke ment å medføre noen realitetsendring på dette punktet.

Dersom det er nødvendig med en medisinsk vurdering for å dokumentere behandlerens praksis, kan saken forelegges rådgivende lege til uttalelse. I noen saker kan det være nødvendig at pasienten blir sendt til ny lege for supplerende undersøkelse / vurdering (såkalt second opinion).

Reaksjoner

[Endret 9/03, 2/04]

Bestemmelsen omfatter alle som gir behandling (lege, fysioterapeut, psykolog, mv) eller andre som yter tjeneste (transportør, ortopediske verksteder, mv) for trygdens regning.

Selv om det fattes et vedtak om bortfall av retten til å praktisere for trygdens regning etter § 25-6, vil behandleren / leverandøren fremdeles praktisere som behandler/leverandør, også i privat praksis. Arbeidet vil imidlertid ikke finansieres av folketrygden. Dette omfatter alt arbeid. En behandler som har mistet retten til å praktisere for trygdens regning kan derfor ikke kreve godtgjørelse for å skrive erklæringer.

Utgangspunktet er at dersom en behandler mister retten til å praktisere for trygdens regning”, plikter trygden heller ikke å yte stønad på grunnlag av erklæring fra vedkommende”. Dette innebærer at det i vedtak etter § 25-6 uttrykkelig må angis at trygden ikke yter stønad på grunnlag av erklæring fra behandleren dersom denne reaksjonen skal iverksettes.

Siste setning i § 25-6 har ingen begrensning i hvilke type erklæringer behandleren utelukkes fra å skrive. Dette medfører at trygden ikke yter noen form for ytelse på grunnlag av erklæring fra behandleren, for eksempel rekvisisjoner og blåresepter. Dette i motsetning til reaksjoner etter § 25-7, hvor en utelukker legen fra å skrive erklæringer i saker om sykepenger, medisinsk rehabilitering, attføring eller uførepensjon.

Bestemmelsen inneholder ingen tidsbegrensning for tap av retten til refusjon. I henhold til forvaltningspraksis vil utelukkelsen normalt gjelde et begrenset tidsrom på ett til tre år. I særlig graverende tilfeller kan en lengre periode vurderes.

Dersom forholdet kan ha betydning i en vurdering av om behandleren driver forsvarlig praksis, bør det innrapporteres til fylkeslegen, selv om det kun gjelder en enkeltstående sak, jf. helsepersonelloven §§ 6 og 15. Legen skal få kopi av trygdekontorets brev til fylkeslegen. Det vises til samarbeidsavtale mellom helsedirektøren og trygdedirektøren med tilhørende retningslinjer , se RTV-vedlegg kapittel 20, Vedlegg 3.

Virkning av vedtak om utelukkelse fra å skrive erklæringer

[Endret 9/03]

Viser til tilsvarende punkt under rundskriv til § 25-7.

Saksbehandling og klage

[Endret 11/04, 4/06]

Etter ordlyden i folketrygdloven § 25-6 er kompetansen til å treffe vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning tillagt Rikstrygdeverket. I medhold av folketrygdloven § 20-2 er imidlertid fylkestrygdekontorene i Akershus, Oslo, Buskerud, Rogaland, Sør-Trøndelag og Troms ved Rikstrygdeverkets delegasjonsvedtak av 16. september 2003 gitt fullmakt til å fatte vedtak i saker etter folketrygdloven §§ 25-6 og 25-7 for de samme regionene som trygdemisbruksteamene har ansvar for. Som følge av at Rikstrygdeverket 1. september 2004 opprettet en egen linje for trygdeetatens arbeid med direkte oppgjør for helserefusjoner - Trygdeetatens oppgjørsenhet - ble kompetanse til å treffe vedtak etter folketrygdloven § 25-6 ved delegasjonsvedtak 3. oktober 2005 også gitt til Regional oppgjørsenhet Øst, Vest, Midt, Nord, Sør og Oslo.

Vedtakskompetanse etter folketrygdloven § 25-6 tilligger således både enkelte fylkestrygdekontor og de regionale oppgjørsenhetene, etter følgende ansvarsfordeling:

•        Trygdeetatens oppgjørsorganisasjon har ansvar for å behandle og treffe vedtak etter § 25-6 i saker som oppstår i forbindelse med ytelser som Trygdeetatens oppgjørsorganisasjon til enhver tid forvalter, og som er aktuelle å vurdere etter folketrygdloven § 25-6. Dette gjelder i saker om direkte oppgjør.

•        Fylkestrygdekontorene har ansvar for å behandle og treffe vedtak etter § 25-6 i saker som oppstår i forbindelse med ytelser som trygdekontorene til enhver tid forvalter, og som er aktuelle å vurdere etter folketrygdloven § 25-6. Dette gjelder ved manglende, ufullstendige eller misvisende erklæringer fra helsepersonell, til bruk ved vurdering av krav om stønad eller pensjon fra folketrygdens medlemmer, og ved feilutbetalt godtgjørelse fra trygdekontorene for slike erklæringer.

Delingen av vedtakskompetansen mellom enkelte fylkestrygdekontor og de regionale oppgjørsenhetene vil kunne medføre utfordringer for etatens oppgaveløsning i saker der både et fylkestrygdekontor og en regional oppgjørsenhet vurderer å frata en behandler eller tjenesteyter retten til å praktisere for trygdens regning, eller der dette allerede er gjort for en bestemt periode av ett av organene. Dette gjelder for eksempel i forbindelse med erklæringer som er misvisende og som regional oppgjørsenhet har utbetalt godtgjørelse for. Slike utfordringer må løses gjennom gode rutiner for samarbeid mellom de regionale oppgjørsenhetene og fylkestrygdekontorene, blant annet ved at det rutinemessig sendes kopi av forhåndsvarsler og foretas nødvendige avklaringer før vedtak treffes.

Dersom et trygdekontor finner grunn til å vurdere om en behandler bør fratas retten til å praktisere for trygdens regning, må et oversendelsesbrev der forholdene kort blir beskrevet sendes sammen med relevante saksdokumenter til overordnet fylkestrygdekontor. Overordnet fylkestrygdekontor tar deretter stilling til trygdekontorets henvendelse, blant annet basert på den kjennskap fylkestrygdekontoret har til den aktuelle behandler fra før. Dersom fylkestrygdekontoret deler trygdekontorets oppfatning, videresendes saken til fylkestrygdekontoret med vedtakskompetanse etter § 25-6, sammen med eventuelle tilleggsmerknader. Kopi av fylkestrygdekontorets oversendelsesbrev sendes samtidig til den regionale oppgjørsenheten som har ansvar for direkte oppgjør til behandleren eller tjenesteyteren.

Dersom TMT finner grunn til å vurdere om en behandler bør fratas retten til å praktisere for trygdens regning, sendes oversendelsesbrevet sammen med relevante saksdokumenter direkte til fylkestrygdekontoret som har vedtakskompetanse etter § 25-6 eller til regional oppgjørsenhet. Hvorvidt det er fylkestrygdekontoret eller regional oppgjørsenhet som skal motta saken, avhenger av hvilket organ som har ansvar for å treffe vedtak i saken, se ovennevnte ansvarsfordeling. Kopi av oversendelsesbrevet sendes samtidig til det fylkestrygdekontor eller den regionale oppgjørsenheten som ikke har ansvar for å treffe vedtak overfor behandleren/tjenesteyteren.

Før vedtak treffes, må den saken gjelder varsles og gis adgang til å uttale seg, jf. forvaltningsloven § 16.

Fylkestrygdekontorenes og de regionale oppgjørsenhetenes vedtak kan påklages etter reglene i folketrygdloven § 21-12. For fylkestrygdekontorenes vedtak er Rikstrygdeverket klageinstans. For de regionale oppgjørsenhetenes vedtak er Rikstrygdeverkets myndighet som klageinstans ved vedtak 3. oktober 2005 delegert til Nasjonal oppgjørsenhet, jf. folketrygdloven § 21-12 tredje ledd. Vedtak etter § 25-6 er unntatt fra anke til Trygderetten, jf. forskrift til folketrygdloven § 21-12 sjette ledd. Klagene skal saksbehandles etter reglene i forvaltningsloven kapittel VI, jf. folketrygdloven § 21-12 syvende ledd. Rikstrygdeverkets og Nasjonal oppgjørsenhets vedtak i klagesaken er således endelige, jf. forvaltningsloven § 28 første ledd siste setning. Fristen for klage er seks uker, jf. folketrygdloven § 21-12 åttende ledd.