Rundskriv

§ 12-6 Sykdom, skade eller lyte - krav til årsakssammenheng  

Utarbeidet av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Ytelsesavdelingen, Regelverkskontoret. 

 

Innhold 

Generell kommentar 
§ 12- 6 første ledd - Vilkåret om varig sykdom, skade eller lyte 
§ 12-6 andre ledd - Sykdomsbegrepet 
Andre ledd første punktum - Nærmere om sykdomsbegrepet 
Andre ledd andre punktum - Sosiale og økonomiske problemer 
§ 12-6 tredje ledd - Krav til årsakssammenheng mellom sykdom, funksjonsnedsettelse og nedsatt inntektsevne 
Funksjonsnedsettelsen 
Hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen 
Spesielle sykdommer/tilstander 

 

 

 

Generell kommentar

§ 12-6 omhandler det medisinske vilkåret for rett til uføretrygd. Bestemmelsen må ses i sammenheng med vilkårene i § 12-5 om å ha gjennomgått hensiktsmessig behandling og individuelle og arbeidsrettede tiltak og § 12-7 om å ha en varig nedsatt inntektsevne. Se rundskrivene til disse bestemmelsene. 

Det medisinske vilkåret består av følgende deler: 

• Det må foreligge varig sykdom, skade eller lyte.
• Sykdom, skade eller lyte må medføre en varig funksjonsnedsettelse.
• Den varige funksjonsnedsettelsen må være hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen. 

Bestemmelsen angir en nær sammenheng mellom sykdomsforholdene, funksjonsnedsettelsen og den nedsatte inntektsevnen. Denne sammenhengen må være tilstede for at det medisinske vilkåret skal være oppfylt.  

En person kan for eksempel ha en varig sykdom uten at dette gir en varig funksjonsnedsettelse, og heller ikke nedsatt inntektsevne. Eller personen kan ha en varig sykdom som medfører en varig funksjonsnedsettelse, men klarer seg fint i arbeid. Det medisinske vilkåret er ikke oppfylt i disse tilfellene. Det er først når den varige sykdommen forårsaker varig funksjonsnedsettelse og varig nedsatt inntektsevne at det medisinske vilkåret er oppfylt.

 

§ 12-6 første ledd - Vilkåret om varig sykdom, skade eller lyte

Sykdom, skade eller lyte

Første ledd inneholder vilkåret om varig sykdom, skade eller lyte. Skade betyr her ulike former for personskade. Lyte er medfødte tilstander som for eksempel psykisk utviklingshemming. Sykdom omfatter både fysiske og psykiske tilstander. 

Kategoriene sykdom, skade og lyte er likestilte. Begrepet sykdom vil derfor brukes som samlebetegnelse på de tre kategoriene. 

Varighetsbegrepet

Kravet til varighet i § 12-6 er det samme som for varig nedsatt inntektsevne i § 12‑7, se rundskrivet til denne bestemmelsen. Med varig menes langvarig, ikke livsvarig. Kravet til varighet er anslått til syv år eller mer regnet fra tidspunktet uførheten oppsto. Se § 12-8 og rundskrivet til den bestemmelsen for en nærmere redegjørelse for uføretidspunktet. Samtidig vil varighetskravet ikke være oppfylt dersom personen har vært arbeidsufør i for eksempel 6 år, men antas å komme tilbake i arbeid i løpet av noen år frem i tid fra vedtakstidspunktet.  

Eksempel:

En person blir sykmeldt i 2010 på grunn av ryggsmerter. Etter tre år med utredninger og behandling blir det klart at vedkommende må opereres, for deretter å gjennomføre rehabilitering. Operasjonen blir gjennomført i 2014. Det er antatt at personen innen ett år vil være klar for arbeidsrelatert aktivitet.  Tilstanden antas ikke å vare i mer enn fem år, og varighetsvilkåret er derfor ikke oppfylt. 

For innvilgelse av uføretrygd er det ikke tilstrekkelig at sykdommen er varig. Det er krav til at funksjonsevnen og inntektsevnen også er varig nedsatt på grunn av sykdommen. 

 

§ 12-6 andre ledd - Sykdomsbegrepet

Andre ledd inneholder en presisering av hva som omfattes av sykdomsbegrepet og gir samtidig en avgrensning mot sosiale og økonomiske problemer.    

Andre ledd første punktum - Nærmere om sykdomsbegrepet

Når det skal vurderes om det foreligger sykdom, skal det legges til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis. Sykdomsbegrepet er derfor dynamisk i den forstand at innholdet vil forandre seg over tid i samsvar med utviklingen innenfor legevitenskapen mv. 

Kravet til dokumentasjon, observasjonstid, og funksjonsevnebeskrivelser vil være større i tilfeller av uklare sykdomstilstander eller mer diffuse tilstander der man ikke har noen kjent årsak. I slike tilfeller kan det være beskjedne objektive funn ved klinisk undersøkelse.  

Andre ledd andre punktum - Sosiale og økonomiske problemer

I andre ledd andre punktum understrekes det at sosiale og økonomiske problemer alene ikke gir rett til uføretrygd. Slike problemer kan imidlertid være medvirkende faktorer i utvikling av varig sykdom, og da kan kravet til sykdom være oppfylt.  

Eksempel:

En person har omfattende omsorgsoppgaver og disse innvirker i tillegg på den økonomiske situasjonen. Etter lengre tid med merbelastningen, får vedkommende betydelige smerter i nakke og rygg, og blir etter hvert deprimert. Det blir umulig å fungere på jobben, og vedkommende blir sykmeldt. Dette kan på sikt utvikle seg til en varig sykdom som medfører varig nedsatt funksjonsevne og redusert inntektsevne.    

Ved tvil om det foreligger sykdom som årsak kan saken forelegges rådgivende lege.

 

§ 12-6 tredje ledd - Krav til årsakssammenheng mellom sykdom, funksjonsnedsettelse og nedsatt inntektsevne

I tredje ledd er det presisert at det må foreligge en årsakssammenheng mellom varig sykdom, funksjonsnedsettelse og varig nedsettelse av inntektsevnen. Det vises også til arbeidsevne, men dette begrepet har ingen selvstendig betydning i denne paragrafen fordi alle skal vurderes i forhold til en nedsatt inntektsevne. 

Det må vurderes om sykdommen har medført varig funksjonsnedsettelse av en slik art og et slikt omfang at nedsettelsen kan sies å utgjøre hovedårsaken til at inntektsevnen er varig nedsatt med minst halvparten, eventuelt 40 prosent eller 30 prosent, jf. § 12-7 første og andre ledd og § 12-17 første ledd bokstav c. 

Funksjonsnedsettelsen

Funksjonsnedsettelsen sier noe om hvilke begrensninger personen har i utførelsen av forskjellige oppgaver. Det er krav til at funksjonsnedsettelsen grunnet sykdom er varig. Funksjonsnedsettelsen må videre være hovedårsaken til nedsettelsen av inntektsevnen. Begrepet inntektsevne sier noe om personens evne til å utføre inntektsgivende arbeid, jf. § 12-7. 

Eksempel:

En butikkansatt har diagnosen kneleddsartrose. Denne varige sykdommen medfører at vedkommende noen dager som følge av smerter har vanskeligheter med å gå. De medisinske begrensningene gir seg utslag i at det blir vanskelig å utføre oppgaver i arbeidslivet som å bære kasser med varer og å sette disse på plass i butikkhyllene. Her er det en sammenheng mellom den varige sykdommen, funksjonsnedsettelsen og den nedsatte inntektsevnen. Det er imidlertid ikke sikkert at inntektsevnen er varig nedsatt i forhold til et annet og mer tilpasset arbeid.  

Hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen

Det er et vilkår for innvilgelse av uføretrygd at sykdom er hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen. Dette medfører at det aktuelle sykdomsforholdet må utgjøre minst 50 prosent av det samlede årsaksbildet. Dersom utenforliggende forhold (ikke sykdom) er den dominerende årsaken til at personen ikke er i arbeid, vil årsakskravet ikke være oppfylt. Konklusjonen skal basere seg på en konkret vurdering i hver enkelt sak. Diagnosen alene er ikke avgjørende. Det som har betydning er hvordan sykdommen innvirker på mulighetene for å være i arbeid.     

Sykdommens alvorlighet og omfang kan være slik at det uten videre er klart at det er denne som er hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen. I motsatt fall kan sykdommen være så beskjeden at den ikke har innvirkning på personens inntektsevne. Når sykdommen anses som hovedårsaken, vil den ofte være av et visst omfang. 

Eksempel:

En person har en sykdom som medfører smerter og vanskeligheter med å bevege seg. Dette er begrensninger som kan tilsi at det er sykdommen som er hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen. Imidlertid har vedkommende i tillegg til sykdommen betydelige sosiale problemer. Etter en samlet vurdering kan det være at den sosiale situasjonen i større grad enn sykdommen medfører at vedkommende har vanskeligheter med å være i arbeid. 

Spesielle sykdommer/tilstander

Noen medisinske tilstander krever særlig dyptgående vurderinger før de kan diagnostiseres og før en eventuell varighet kan konstateres. Dette kan blant annet skyldes manglende objektive funn eller at personens totalsituasjon gjør det vanskelig å konstatere hva som er sykdom og hva som kan være utenforliggende forhold. Noen slike tilstander er nevnt nedenfor. 

Rusmiddelavhengighet

Personer som er avhengig av rusmidler vil ofte ha sammensatte helseproblemer i tillegg til rusmiddelavhengigheten. Dette kan være både fysiske og psykiske helseproblemer. Langvarig rusmiddelavhengighet kan medføre omfattende følgetilstander som i seg selv anses som varige. Det er den samlede funksjonsnedsettelsen som er avgjørende for vurderingen av om det foreligger varig sykdom som hovedårsak til den nedsatte inntektsevnen. 

Det kreves at misbruket har vært langvarig før uføretrygd kan innvilges. Personer med rusavhengighet må ha gjennomført omfattende medisinsk behandling i tilstrekkelig grad over tid. Det må vurderes slik at ingen hensiktsmessig behandling eller arbeidsrettede tiltak anses å føre frem til ordinært arbeid. 

Når sykdomsforholdene skal avklares må det innhentes erklæringer fra ruspoliklinikker og avrusningsklinikker. For personer som er langvarig fulgt opp hos privatpraktiserende psykiatere eller psykologer må det innhentes uttalelse fra disse. 

Kronisk utmattelsessyndrom / Myalgisk encefalomyelitt (CFS/ME)

Kronisk utmattelsessyndrom (CFS) / Myalgisk encefalomyelitt (ME) kan være en langvarig tilstand som har som hovedsymptom ekstrem utmattelse som ikke bedres av hvile og som kan forverres av anstrengelse. Tilleggssymptomer som nedsatt hukommelse og konsentrasjon, sår hals, ømme lymfeknuter, muskel- og leddsmerter, hodepine, søvnproblemer, og fordøyelsesplager kan forekomme. Tilstanden kan medføre varig nedsatt funksjonsevne. CFS/ME kan utløses av langvarige infeksjoner og fysiske/psykiske belastninger.

Behandling

Det er ingen kjent spesifikk behandling for sykdommen. Kognitiv terapi og gradert treningsterapi er i flere fagmiljøer ansett som hensiktsmessig. Mestringskurs kan være nyttig for noen personer.

Krav til diagnostisering og dokumentasjon

Sykdomsbildet må være preget av ekstrem utmattelse. Utredningen må utelukke annen sykdom som årsak til nedsatt funksjonsevne. 

Spesialist i allmennmedisin kan stille diagnosen, styre utredning, og utarbeide dokumentasjon til NAV. Det vil som hovedregel være nødvendig med vurdering hos en spesialist i tillegg, der spesialitet er avhengig av sykdomsbildet til pasienten. Dersom kravet til vurdering hos annen spesialist skal fravikes, må dette begrunnes særlig. Vurdering av spesialist i tillegg til fastlege vil bidra til å sikre diagnosen – som er en eksklusjonsdiagnose – gjennom tverrfaglige overveielser. Fastlege som ikke er spesialist i allmennmedisin kan styre utredningen og utarbeide dokumentasjon til NAV på grunnlag av aktuelle epikriser og spesialistopplysninger.