Rundskriv

§ 8-4 Arbeidsuførhet

Utarbeidet av Rikstrygdeverket

Sist endret 11.04.2014 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Ytelsesavdelingen, Regelverkskontoret, jf. overskriftene:

§ 8-4 Tredje ledd bokstav c - Arbeidsrettede tiltak

§ 8-4 Første ledd - Lovens krav om arbeidsuførhet

[Endret 7/98, 3/00]

Arbeidsuførhet på grunn av sykdom er et av de sentrale vilkårene for rett til sykepenger. For å få rett til sykepenger er det ikke tilstrekkelig at medlemmet er arbeidsufør. Ifølge første ledd må funksjonsnedsettelsen klart skyldes sykdom eller skade.

Bestemmelsen i første ledd hadde en tilsvarende bestemmelse i den tidligere lov. I Ot.prp. nr 29 (1995-96) er det uttalt at den er i samsvar med gjeldende rett. Det er vist til at de medisinske vilkårene for rett til sykepenger ble innskjerpet ved lov av 14. mai 1993 nr. 46, se Ot.prp. nr. 39 (1992-93) og Innst. O. nr. 71 (1992-93). Etter dette ble det presisert i den tidligere lov at arbeidsuførheten (funksjonsnedsettelsen) klart skal skyldes sykdom, og at arbeidsuførhet som skyldes sosiale, økonomiske eller andre livsproblemer ikke gir rett til sykepenger.

Bestemmelsen i første ledd tilsvarer derfor med noen endringer bestemmelsen slik den lød i den tidligere lov. Den inneholder imidlertid ikke vilkåret om å være “helt” arbeidsufør, se under avsnittene om arbeidsuførhetsbegrepet.

Skadebegrepet

Det er tatt inn en språklig endring i bestemmelsen i og med at det sies at arbeidsuførheten må skyldes enten sykdom eller skade. Dette er i samsvar med tidligere forståelse av sykdomsbegrepet og tidligere praksis.

Skade på protese

Skade på protese likestilles med “skade”. Arbeidsuførhet på grunn av reparasjon og tilpasning av protese gir rett til sykepenger. Briller, med unntak av stærbriller, regnes ikke som protese i denne forbindelse.

Sykdomsbegrepet - Generelt

[Endret 7/04]

Loven inneholder ingen definisjon av begrepet sykdom. Sykeforsikringskomiteen av 1907 anførte i sin innstilling:

“Ved sykdom forstås etter denne lov en sådan forstyrrelse av den legemlige og åndelige sunnhetstilstand at legehjelp anses påkrevet.”

Hvorvidt det dreier seg om en sykdomstilstand, vil altså være avhengig av hvordan den medisinske vitenskap til enhver tid utformer sykdomsbegrepet og den praksis som har utviklet seg på området.

Et lyte omfattes ikke av sykdoms- og skadebegrepet i kapittel 8 og gir i seg selv ikke rett til sykepenger. Etter § 8‑4 tredje ledd bokstavene a, b og e kan det imidlertid ytes sykepenger dersom vedkommende er innlagt i godkjent helseinstitusjon, dersom lege erklærer at behandlingen av lytet gjør det nødvendig at vedkommende ikke arbeider, og ved kontrollundersøkelse. Etter § 8‑4 tredje ledd bokstav d kan det dessuten ytes sykepenger dersom vedkommende på grunn av egen sykdom, skade eller lyte gis tilskott til opplæringstiltak etter § 10‑7 tredje ledd. Videre kan et lyte påføre medlemmet sykdom eller skade, som da kan gi rett til sykepenger. Se for øvrig tredje ledd bokstavene a, b, d og e med merknader.

Det medisinske vilkår

[Endret 7/04]

Ved lov av 14. mai 1993 nr. 46 ble det med virkning fra 1. juli 1993 foretatt en innskjerping av det medisinske vilkår for rett til sykepenger. Dette er videreført i § 8‑4 første ledd.

Bakgrunnen for endringen fremgår av Ot.prp. nr. 39 (1992-93):

“I løpet av 1980-tallet var det en betydelig økning i sykefraværet og da spesielt i langtidsfraværet.

Økningen i sykefraværet indikerer bl.a. at det har skjedd en gradvis liberalisering av sykdomsbegrepet ved at naturlige problemer, konflikter eller vanskelige livssituasjoner blir sidestilt med sykdom. Dette har sammenheng med at sykdom oppfattes som en av de få mulighetene som foreligger for å være borte fra arbeid ved særlig belastende og plagsomme situasjoner.

Utviklingen kan for en del også tilskrives utviklingen på arbeidsmarkedet, bl.a. har det i de senere år foregått en tiltakende utstøting av spesielt eldre eller mindre effektive arbeidstakere.

Departementet er inneforstått med at det er uklare grenser mellom sykdommer i medisinsk forstand og tilstander mennesker befinner seg i som følge av ulike sosiale forhold, og at en vanskelig livssituasjon kan utvikle seg til sykdom i medisinsk forstand. Likevel er det visse tilstander som klart ligger utenfor et medisinsk sykdomsbegrep. Ved at slike tilstander sykdomsforklares, tilsløres de reelle problemer og måter å løse disse på.

Departementet går på denne bakgrunn inn for å stanse den utglidning av praksis man ser tendenser til.”

I den nye lovteksten ble sykdomsbegrepet presisert og det ble gitt eksempler på årsaker til arbeidsuførhet som ikke gir rett til sykepenger. Flertallet i Sosialkomiteen påpekte i forbindelse med lovendringen at:

“...en sykmelding i enkelte situasjoner også kan forebygge lengre sykdomsperioder. Den nye bestemmelsen må derfor praktiseres med skjønnsomhet.”

(Innst. O. nr. 71 (1992-93).)

I den forbindelse skrev Sosial- og helsedepartementet i brev av 2. desember 1993 følgende om stortingsdebatten:

“I debatten ble det av flere fremhevet at dersom en vanskelig livssituasjon utvikler seg til psykisk, somatisk eller psykosomatisk sykdom, skal dette fortsatt defineres inn under sykdomsbegrepet. I den forbindelse bemerket Sosialministeren i sitt innlegg at det imidlertid ikke gis rett til sykmelding ved problemer som ikke er blitt til sykdom. Det er her behandlende lege må bruke sitt medisinske skjønn og sin klokskap etter beste evne.”

Årsaken til at medlemmet er blitt syk er uten betydning, jf. likevel lovens § 8-4 fjerde ledd som omhandler retten til sykepenger ved arbeidsuførhet på grunn av en tilstand eller behandling som er kosmetisk indisert, med mindre inngrepet er medisinsk begrunnet.

Diagnosekoder. ICPC og ICD-10

[Endret 3/00, 7/04, 3/10]

Som følge av Sykelønnsutvalgets innstilling i NOU 1990:23 ble Rikstrygdeverket pålagt av Sosialdepartementet å bedre sykefraværsstatistikken og å gjennomføre EDB-registrering av legenes sykmeldingspraksis. I den forbindelse ble diagnosekoding innført på sykmeldingsattester og legeerklæringer , og på anbefaling fra Sosialdepartementet tok Rikstrygdeverket i bruk diagnosekodesystemet ICPC til dette formål.

a. Diagnosekodesystemet ICPC

ICPC (International Classification of Primary Care) er et internasjonalt kodesystem til bruk for primærhelsetjenesten. Systemet har koder for sykdomsdiagnoser, symptomer og plager. Leger i primærhelsetjenesten skal bruke dette kodesystemet til å kode den medisinske årsaken til pasientens nedsatte arbeidsevne på legeerklæringer. Diagnosen må skrives i klartekst i tillegg til diagnosenummer og kodeverk.

(Ikke alle diagnoser på ICPC-listen gir rett til sykepenger, f.eks. diagnoser oppført under listens kapittel Z. De tilstander som er nevnt der vil imidlertid kunne bli så belastende at de fører til sykdom. Selve sykmeldingsdiagnosen må da finnes under en av listens øvrige kapitler.)

Kortversjonen av ICPC foreligger som egen RTV-blankett, IA 08-07.18.

Sosial- og helsedirektoratet har fastsatt at ICPC-2 skal innføres fra 1. juli 2004. Bruk av tidligere versjon av ICPS-1 utgår.

b. Diagnosekodesystemet ICD-10

ICD- 10 (International Classification of Diseases) er et internasjonalt kodesystem som er godkjent av WHO. KITH (Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS) oppdaterer systemet på oppdrag fra Helsedirektoratet. ICD-10 brukes av spesialister og i sykehus..

c. De to diagnosesystemene

Mens leger i primærhelsetjenesten forutsettes å bruke ICPC, kan sykehusleger og praktiserende spesialister velge mellom å bruke kodesystemet ICPC eller ICD-10.

Nærmere om grensedragningen mellom sykdom og andre forhold

Også subjektive symptomer og mistanke om sykdom i en utredningsfase, lettere psykiske lidelser og belastningslidelser kan være sykmeldingsgrunn.

I det følgende vil vi redegjøre for noen vanskelige livssituasjoner der det gjelder å skille mellom tilstander som faller innenfor eller utenfor grensene for sykdomsvilkåret i § 8‑4 første ledd. Man må imidlertid være klar over at situasjonen kan bli så belastende at de fører til sykdom i medisinsk forstand.

Sykdom i familien

[Endret 7/98, 4/99]

Fravær fra arbeidet på grunn av pleie av syke familiemedlemmer gir ikke rett til sykepenger. Se f.eks. Ankenemndskjennelse nr. 36/87, 2/92 og 23/97.

Situasjonen kan imidlertid bli så fysisk eller psykisk belastende at den medfører arbeidsuførhet på grunn av sykdom hos omsorgspersonen, se f.eks. Ankenemndskjennelse nr. 6/92.

Fravær på grunn av barns sykdom eller ved pleie av døende nære pårørende kan gi rett til omsorgs- eller pleiepenger, jf. lovens kapittel 9.

Sorgreaksjoner

[Endret 10/13]

Sorg er i seg selv ikke en sykdom, men i enkelte særlige tilfeller kan sorgreaksjonen gå utover det normale på en slik måte at man må si at vedkommende er arbeidsufør på grunn av sykdom.

I forbindelse med innskjerpingen i sykdomsvilkåret uttalte Sosialkomiteen bl.a.:

“Det kan f.eks. synes urimelig at det ikke skal være mulig å få en kort sykmelding i tilknytning til dødsfall i nærmeste familie (ektefelle, barn).”

(Innst. O. nr. 71 (1992-93).)

I det tidligere nevnte brev av 2. desember 1993 fra Sosial- og helsedepartementet fremgår at Sosialministeren under Stortingsdebatten særlig bemerket i forhold til sorgreaksjoner at

“... hun er inneforstått med at det kan være behov for sykmelding også etter dødsfall, fordi man er nedslitt og nedfor, slik at det må betegnes som sykdom.”

Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden har i kjennelse nr. 25/2005 uttalt følgende:

“Ankenemnda viser til folketrygdloven § 8-4 som har følgende ordlyd:

«Sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade. Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer o.l., gir ikke rett til sykepenger. »

Generelt vil Ankenemnda bemerke at fravær fra arbeidet som skyldes dødsfall, faller utenfor grensene for sykdomsbegrepet. Etter Ankenemndas vurdering vil det følelsesmessige behovet for å være borte fra arbeidet i en slik situasjon, vanligvis måtte regnes som en naturlig reaksjon, og ikke som sykdom. I enkelte tilfeller vil imidlertid den psykiske påkjenningen ved et dødsfall kunne bli så belastende at tilstanden fører til sykdom i medisinsk forstand. Sykdom kan oppstå i en hver livssituasjon, og hva som er den utløsende årsaken til sykdommen er ikke avgjørende for retten til sykepenger. “

Konflikter på arbeidsplassen

[Endret 7/98, 3/00]

Fravær som i realiteten har sin årsak i konflikter på arbeidsplassen gir ikke rett til sykepenger. Men også her kan særlige belastninger, eller særlige disposisjoner hos den enkelte, gi tilstander som bør kunne kalles sykdom.

Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden har i kjennelsene nr. 15/92 og 30/91 uttalt følgende:

“I tilfeller der sykmelding kommer som en følge av en arbeidskonflikt, finner nemnda at vurderingen av hvorvidt arbeidsuførheten skyldes sosiale problemer eller arbeidsuførhet på grunn av sykdom må vurderes strengere enn ellers. Lovens krav er at man på grunn av sykdom skal være ute av stand til å utføre arbeid. Når det foreligger en konflikt på arbeidsplassen, er det vanligvis forbundet med sterkt ubehag å møte de personer som er motparter i konflikten. Det vil da være mye som taler for at et fravær i en slik situasjon skyldes dette ubehaget. Vedkommende kan i så fall være fullt ut i stand til å utføre et arbeid, og er således ikke “arbeidsufør på grunn av sykdom.” For at det skal kunne utbetales sykepenger, må det dokumenteres både at det omtalte ubehag har gått over i en tilstand som kan betegnes som sykdom, og at denne sykdommen setter vedkommende ut av stand til å utføre sitt arbeid. Allmenne problemer i forbindelse med konflikter på arbeidsplassen er ikke arbeidsuførhet i folketrygdlovens forstand.”

Vi viser også til uttalelse fra Trygderetten i ankesak nr. 3829/95. Kjennelsen gjelder § 3‑2 i den tidligere folketrygdloven, men bestemmelsen er videreført i ny lov § 8‑4 og problemstillingen er fortsatt aktuell i forhold til ny lov.

“Det skal innledningsvis bemerkes at sykdom kan oppstå i enhver livssituasjon og hva som er den sykdomsutløsende faktor er ikke avgjørende i forhold til retten til sykepenger. Dette gjelder også ved arbeidskonflikt. Spørsmålet er imidlertid om det foreligger en sykdomstilstand, jf. § 3-2.

En arbeidskonflikt er generelt ofte preget av sterke interessemotsetninger der f.eks. kollektivt fravær fra arbeidsplassen kan være et virkemiddel uten at det foreligger sykdom. Situasjonen kan også oppleves så ubehagelig og belastende for den enkelte at man av den grunn er fraværende.

I nærværende sak har flertallet av de ansatte vært involvert i konflikten. Etter rettens oppfatning vil det i en slik situasjon være vanskelig å skille de fraværsutløsende faktorer fra hverandre. Årsaksforholdet kan være sammensatt av både yrkes-, sosiale og helsemessige sider.

I tidligere folketrygdlov § 3-2 er det blant annet fastslått at retten til sykepenger er betinget av at funksjonsnedsettelsen klart skyldes sykdom. I foreliggende tilfelle kan retten ut fra de foreliggende opplysninger ikke se at den ankende parts helsemessige plager har manifestert seg i et så klart sykdomsbilde at rett til sykepenger foreligger. Det skal understrekes at vurderingen av om det foreligger sykdom må være relativt streng der det foreligger en situasjon hvor det kan være grunnlag for vikarierende motiver for fravær. Dette kommer også klart fram av tidligere folketrygdlov § 3‑2 der lovgiver har fastslått at arbeidsuførhet som skyldes blant annet sosiale, økonomiske eller andre livsproblemer ikke gir rett til sykepenger.

Retten er kommet til at den ankende parts tilstand ikke anses å gå inn under sykdomsbegrepet i tidligere folketrygdlov § 3‑2, første ledd.”

Økonomiske problemer, permittering eller konkurs

[Endret 10/13]

Nevnte forhold kan gi nedstemthet og ubalanse, men dette er i seg selv ikke sykdom. En belastende situasjon kan imidlertid påføre en person psykisk sykdom, og da kan det foreligge rett til sykepenger hvis øvrige krav er oppfylt.

Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden har i kjennelse nr. 37/2010 uttalt følgende:

“ En permittering speriode ville medført lavere inntekt enn sykepengene ville utgjort. I saker hvor sykmelding kommer etter at det er sendt ut varsel om permittering , legger Ankenemnda derfor til grunn at det må stilles ekstra strenge krav til dokumentasjon for at sykdom skal anses å foreligge. I slike tilfeller må det være helt på det rene at grunnlaget for sykmeldingen var sykdom, ikke den forestående permittering en. Det vises til at det etter § 8-4 er et vilkår om at arbeidsuførheten « klart skyldes sykdom ». I denne sammenhengen vises det videre til at lovgiver i 1993 presiserte og innskjerpet det medisinske vilkåret etter § 8-4 ved å tilføye det strenge beviskravet «klart». “

Konflikter i ekteskapet, skilsmisse o.l.

[Endret 10/13]

Slike forhold er også livsproblemer som ligger utenfor sykdomsbegrepets grense. Men i særlige situasjoner kan dette medføre psykiske eller fysiske tilstander som kan betegnes som sykdom.

Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden har i kjennelse nr. 7/2006 uttalt følgende:

“Ankenemnda viser til folketrygdloven § 8-4 som har følgende ordlyd:

Generelt vil Ankenemnda bemerke at fravær fra arbeidet som skyldes samlivsbrudd, faller utenfor grensene for sykdomsbegrepet. Etter Ankenemndas vurdering vil det følelsesmessige behovet for å være borte fra arbeidet i en slik situasjon, vanligvis måtte regnes som en naturlig reaksjon, og ikke som sykdom. I enkelte tilfeller vil imidlertid den psykiske påkjenningen ved et samlivsbrudd kunne bli så belastende at tilstanden fører til sykdom i medisinsk forstand. “

Aldring og normal alderssvekkelse

Arbeidsuførhet som skyldes alderssvakhet gir ikke rett til sykepenger da det i slike tilfeller ikke foreligger sykdom. De normale aldersforandringer faller således utenfor. Dersom det skjer en hurtig og/eller stor endring i syn, hørsel eller andre funksjoner som virker inn på arbeidsevnen, vil dette falle inn under folketrygdens sykdomsbegrep.

Også en uvanlig alderssvekkelse vil kunne utvikle seg gradvis over tid. På tidlige stadier i en slik prosess må mange eldre antas å være i stand til å utføre en del inntektsgivende arbeid i noen tid. En aldringsprosess skjer sjelden så hurtig at en går fra å være i fullt arbeid den ene dagen, til å være helt arbeidsufør den neste. Annerledes kan det være dersom hurtig alderssvekkelse inntrer samtidig med annen sykdom og samlet medfører hel arbeidsuførhet på grunn av sykdom.

Sykepenger under svangerskap

[Endret 12/02, 4/08, 10/13]

Det er vanlig at kvinner har visse plager i løpet av et svangerskap. Moderate svangerskapsplager anses ikke som sykdom i lovens forstand og gir ikke rett til sykepenger. Tilstøter det derimot komplikasjoner, må det anses som sykdom som kan medføre rett til sykepenger etter vanlige regler. Med komplikasjon forstås symptomer på sykdom som går ut over det ubehag som er normalt i et svangerskap. Grensen mellom ubehag og symptomer på sykdom som gir rett til sykepenger, avhenger av en skjønnsmessig medisinsk bedømmelse.

Symptomer og helseproblemer som medfører arbeidsuførhet og som blir godtatt som grunnlag for sykepenger for ikke-gravide, må også aksepteres for gravide. Plager som mer eller mindre er normale utslag av svangerskapet vurderes i forhold til den enkeltes arbeidssituasjon.

Dersom kvinnen venter mer enn ett barn (tvillinger, trillinger osv.), er risikoen for for tidlig fødsel så stor at man etter 20-22. svangerskapsuke kan legge til grunn at en eventuell arbeidsuførhet skyldes sykdom.

Etter folketrygdloven § 14-10 starter mors stønadsperiode for foreldrepenger senest 15 stønadsdager (3 uker) før fødselen. Dette innebærer at kvinnen må ta ut fødselspenger fra dette tidspunkt, og sykmelding i denne perioden er ikke aktuelt.

Imidlertid kan mor etter § 14-10 tidligst påbegynne stønadsperioden opptil 60 stønadsdager (12 uker) før fødsel. Det er i denne sammenheng viktig å presisere at vilkårene for sykmelding under svangerskap gjelder under hele svangerskapet. Det skal ikke gjøres forskjell ved vurderingen av sykmelding for gravide før og etter de siste 12 ukene av svangerskapet. Om kvinnen fyller vilkårene for sykepenger, skal hun altså ikke presses til å ta ut foreldrepenger de siste 9 ukene før fødselspermisjon lovmessig kan påbegynnes.

I henhold til arbeidsmiljøloven plikter arbeidsgiver å tilrettelegge arbeidet for sykmeldte arbeidstakere så langt det er mulig, likeledes dersom den sykmeldte arbeidstakeren er gravid. Hvilke tiltak som anses nødvendige, beror på hva den reduserte arbeidsevnen består i og hvilket arbeid det er tale om. Dersom det viser seg ikke å være mulig å tilrettelegge slik at den sykmeldte kan fortsette i sitt vanlige arbeid, skal arbeidsgiver vurdere omplassering til annet arbeid .

Spørsmålet om omplassering av den sykmeldte drøftes med den sykmeldte, arbeidsgiveren og legen. I de tilfellene der omplassering kan være aktuelt, bør spørsmålet tas opp umiddelbart. NAV må i denne forbindelse også vurdere om svangerskapspenger vil være en riktig ytelse.

Folketrygdloven § 14-4 gir rett til svangerskapspenger for kvinner som etter pålegg i lov eller forskrift må slutte i arbeid på grunn av graviditeten, når det ikke er mulig å omplassere henne til annet høvelig arbeid i bedriften. Gravide kvinner skal derfor ikke måtte gå ut i fødselspermisjon når de slutter å arbeide på grunn av et risikofylt arbeidsmiljø. De bør heller ikke motta sykepenger dersom svangerskapspenger er en korrekt ytelse. Vi viser til bestemmelsen i § 14‑4 med merknader.

Alkoholisme

[Endret 7/04]

A. Enkeltstående tilfeller

Enkeltstående tilfeller av alkoholmisbruk regnes ikke som sykdom og gir ikke rett til sykepenger selv om de forårsaker arbeidsuførhet. Heller ikke arbeidsuførhet som utelukkende skyldes at vedkommende er beruset. Alkoholisme regnes imidlertid som sykdom.

B. Kronisk alkoholisme

Arbeidsuførhet som følge av kronisk alkoholisme eller sykdom som skyldes denne, gir rett til sykepenger dersom vilkårene for rett til sykepenger for øvrig er oppfylt. Hvorvidt en persons rusmisbruk er slik at det foreligger en sykdom i lovens forstand, kan være vanskelig å avgjøre. Diagnosen og tilstanden må vurderes nøye. Er NAV i tvil om hvorvidt behandlende leges vurdering er korrekt, bør saken forelegges rådgivende lege til uttalelse.

Under behandling i institusjon foreligger vanligvis rett til sykepenger med hjemmel i § 8‑4 tredje ledd, enten bokstav a eller bokstav b avhengig av om det dreier seg om innleggelse eller om behandlingen skjer poliklinisk. Rett til sykepenger etter bestemmelsen i bokstav b vil foreligge tilsvarende for personer som er under aktiv legebehandling for sin lidelse utenfor institusjon, eventuelt under forsvarlig ettervern etter avsluttet opphold i institusjon når arbeidsuførheten er tilstrekkelig dokumentert av behandlende lege.

Dersom behandling gis av et medisinsk team, kan vanligvis kontakt med et av team-medlemmene anses som behandling selv om kontaktpersonen ikke selv er lege. Det er imidlertid et krav at en lege har overoppsyn med behandlingen og bekrefter arbeidsuførheten, eller at behandlingen gjør det nødvendig at vedkommende ikke arbeider.

Narkomani

Arbeidsuførhet på grunn av narkomani kan ikke uten videre anses som arbeidsuførhet på grunn av sykdom, og dermed gi rett til sykepenger.

Dette skyldes at narkotiske rusmidler i seg selv ikke har den samme nedbrytende virkning på kroppen som alkohol. En narkoman vil være overdisponert for visse sykelige komplikasjoner som hepatitt, blodforgiftning, hjerneblødning eller akutt psykose. Bortsett fra slike komplikasjoner vil stoffmisbruk i seg selv vanligvis ikke være til hinder for at medlemmet er arbeidsfør når rusmidlet er ute av kroppen. Dersom vedkommende likevel ikke er i arbeid, skyldes dette som regel heller sosiale forhold, valg av livsstil, vanskeligheter på arbeidsmarkedet eller andre forhold som ikke kan regnes som sykdom.

Poliklinisk behandling eller innleggelse i institusjon

[Endret 7/04]

Når det gjelder poliklinisk behandling eller innleggelse i institusjon på grunn av alkoholisme eller narkomani, viser vi til § 8‑4 tredje ledd bokstavene a og b med merknader.

Samarbeid

Både ved alkoholisme og ved narkomani må NAV være særlig oppmerksom på § § 8‑8 , 21-7 bokstav c og 21‑8. Medlemmet må følge de råd legen gir om behandling, avhold osv. Dersom den sykmeldte fortsetter sitt alkohol- eller narkotikamisbruk og ikke følger legens råd eller opptrer på en måte som vedkommende bør forstå kan forverre helsetilstanden eller forlenge arbeidsuførheten, skal sykepengene stanses. Vi viser til §§ 8‑8, 21‑7 og 21‑8 med merknader.

Både ved alkoholisme og ved narkomani vil medlemmet i tillegg kunne ha psykiatriske lidelser som medfører arbeidsuførhet. Også i slike tilfeller bør sykepengene midlertidig stanses dersom vilkårene i §§ 8‑8 og 21‑8 ikke er overholdt.

Arbeidsuførhetsbegrepet

Helt arbeidsufør

[Endret 7/98, 10/13]

Bestemmelsen i første ledd hadde en tilsvarende bestemmelse i den tidligere folketrygdlov. Den nye bestemmelsen inneholder imidlertid ikke vilkåret om å være helt arbeidsufør. I den tidligere lov stod det at retten til sykepenger var betinget av at en person var helt arbeidsufør. Dette innebar at vedkommende i utgangspunktet måtte være arbeidsufør til ethvert arbeid. Det kunne imidlertid også forstås slik at man måtte være 100 % arbeidsufør for å få sykepenger. Slik bestemmelsen ble praktisert, var det likevel ikke et vilkår at arbeidsuførheten må være 100 %. Det ble også ytt graderte sykepenger, se egen lovbestemmelse om graderte sykepenger i § 8‑13 med merknader, jf. den tidligere folketrygdlov. Dette er en rent språklig endring som ikke medfører noen realitetsendring. Om sykepenger ved yrkesuførhet viser vi til § 8‑5 med merknader.

Vilkåret om arbeidsuførhet skal fortsatt innebære at retten til sykepenger som hovedregel og i utgangspunktet er betinget av at medlemmet ikke er i stand til å utføre noen form for inntektsgivende arbeid, altså krav om generell arbeidsuførhet.

Dersom den sykmeldte bare er arbeidsufør i forhold til det aktuelle arbeidet på sykmeldingstidspunktet, er det generelle vilkåret om arbeidsuførhet for rett til sykepenger i utgangspunktet ikke oppfylt. Sykepengene er med andre ord ikke ment å være en stønad for uførhet i det yrket vedkommende hadde da sykdommen inntrådte (yrkesuførhet).

Dersom den sykmeldte faktisk har utført noe av sitt arbeid, kan han hverken anses som helt arbeidsufør til arbeidsmarkedet generelt, eller til sitt arbeid. Se i denne forbindelse Trygderettens kjennelse i ankesak nr. 4287/93, som gjaldt en gårdbruker som utførte arbeid i sykmeldingsperioden.

Langvarig sykmelding

Ved langvarig sykmelding er det i utgangspunktet et vilkår for rett til sykepenger at medlemmet er arbeidsufør til ethvert arbeid som passer for vedkommende.

Så snart det blir klart at en person ikke kan gå tilbake til tidligere arbeid, bør retten til sykepenger vurderes i forhold til om vedkommende er i stand til å ta annet arbeid. I så fall opphører retten til sykepenger. Dersom vedkommende ikke har noe arbeidsforhold, kan saken behandles etter § 8‑5 .

Yrkesufør

Retten til sykepenger er som hovedregel betinget av at en person på grunn av sykdom er arbeidsufør i forhold til ethvert arbeid. Denne regelen må likevel praktiseres med rimelighet. Spesielt ved kortvarige sykmeldinger - vanligvis kortere enn 8 - 12 uker -, vil det ikke være aktuelt å vurdere om vedkommende er i stand til å ta annet arbeid.

Kortvarig sykmelding

[Endret 7/04, 3/10, 10/13]

Det er lang praksis for å godta yrkesuførhet ved kortere sykmeldinger.

I forarbeidene til § 8-4 første ledd, NOU 1990: 20, heter det på side 192:

“Utvalget har drøftet hva en skal legge i begrepet arbeidsuførhet i sykepengekapittelet. Utvalget mener det er lite praktisk å operere med et vilkår om generell arbeidsuførhet som grunnlag for rett til sykepenger. Svært mange sykefravær er relativt kortvarige. I disse tilfellene vil det derfor ikke være aktuelt å vurdere om medlemmet kan ta annet arbeid. Utvalget er kommet til at en i de to-tre første månedene av sykefraværet bør ta utgangspunkt i en yrkesmessig vurdering, slik praksis er i dag. Det vil si at dersom vedkommende ikke kan utføre sin aktuelle jobb, skal han eller hun regnes som arbeidsufør i hvert fall i de to-tre første månedene.

Når det gjelder fravær som strekker seg over et lengre tidsrom enn tre måneder, bør det kreves generell arbeidsuførhet for fortsatt rett til sykepenger. Vi viser i denne sammenheng til den nye ordningen med oppfølging av langtidssykmeldte, der det legges opp til at arbeidsuførheten etter åtte ukers sykmelding skal vurderes både i forhold til den trygdedes tidligere arbeid og i forhold til eventuelt annet arbeid. Utvalget foreslår ingen endring her.”

Ved vurderingen av for hvor langt tidsrom yrkesuførhet kan gi rett til sykepenger, må det tas hensyn til diagnosen, behandlingsmuligheter, arbeidets art og muligheter for arbeidsrettede tiltak. Anslaget om to-tre måneder må derfor ikke tas for bokstavelig. NAV bør i hvert enkelt tilfelle foreta en skjønnsmessig vurdering.

I yrker der det av sikkerhetsmessige grunner stilles store krav til helse, f.eks. innen oljevirksomheten, bør yrkesuførhet godtas dersom det er sannsynlig at en person kan gjenoppta arbeidet innen rimelig tid. Det samme vil være aktuelt for sjømenn. På den annen side må medlemmet vurderes forholdsvis raskt mot det vanlige arbeidsliv, hvis sykdommen utelukker at vedkommende kan komme tilbake til sitt tidligere yrke, f.eks. en lastebilsjåfør som har fått epilepsi.

For en person som er blitt yrkesufør må det vurderes

om vedkommende kan omplasseres på arbeidsplassen og motta vanlig lønn,
om vedkommende skal ha aktivisering og arbeidstrening hos sin egen arbeidsgiver
om vedkommende skal ha arbeidsrettede tiltak eller tilskott til opplæringstiltak etter § 10‑7 tredje ledd, som kan gi sykepengerett etter § 8‑4tredje ledd, henholdsvis bokstavene c og d, eller
om vedkommende skal friskmeldes til arbeidsformidling med rett til sykepenger i inntil 12 uker etter § 8‑5 .

Spørsmålet om yrkesuførhet kontra arbeidsuførhet har flere ganger vært behandlet av Trygderetten, f.eks. i kjennelse nr. 1586/85 og 3060/91.

Fordi man antok at praksis ikke var i samsvar med lovens intensjoner, ble det ved lov av 21. desember 1990 nr. 80 (Ot.prp. nr. 3 (1990-91)) med virkning fra 1. juli 1991 innført en ny bestemmelse om friskmelding til arbeidsformidling i den tidligere folketrygdlov (tidligere § 3-2 nr. 1 femte ledd). Nevnte bestemmelse er videreført i lovens § 8-5. Vi viser til merknadene til bestemmelsen.

Skolegang og arbeidsuførhet

[Endret 7/01, 7/04, 3/10]

Vanligvis kan en person som begynner på heldags skole eller studium ikke regnes som arbeidsufør. I noen tilfeller må vedkommende likevel kunne regnes som arbeidsufør med rett til sykepenger dersom vilkårene for øvrig er oppfylt.

En person som kombinerer studier eller skolegang med arbeid vil kunne tilstås sykepenger dersom vedkommende blir sykmeldt fra arbeidet, men likevel er i stand til å fortsette studiene. I dag har mange skoleelever og studenter deltidsarbeid ved siden av studier. Dersom studiene og arbeidet lar seg forsvarlig kombinere og fortsatt skolegang/studier ikke er egnet til å trekke arbeidsuførheten i tvil, vil det kunne tilstås sykepenger ved delvis eller hel arbeidsuførhet i arbeidsforholdet. Det vil særlig være aktuelt ved kortvarige sykmeldinger, jf. avsnittene foran om yrkesuførhet og kortvarig sykmelding.

En person som er klart arbeidsufør til de fleste yrker, men som kan gjennomføre en teoretisk skolegang, må likevel regnes som arbeidsufør. Det er en forutsetning for å få rett til sykepenger at skolegangen er en følge av inntrådt arbeidsuførhet og at vedkommende ellers skulle ha vært yrkesaktiv. Denne praksis har sitt utspring i Trygderettens kjennelse i ankesak nr. 1331/82.

For øvrig kan det ytes sykepenger under skolegang hvis skolegangen godkjennes som et arbeidsrettet tiltak, jf. § 8‑4 tredje ledd bokstav c.

Lovens krav om årsakssammenheng

Da det medisinske vilkår ble presisert i 1993 ble også kravet til årsakssammenheng mellom sykdommen og funksjonsnedsettelsen skjerpet (lov av 14. mai 1993 nr. 46, Ot.prp. nr. 39 (1992-93)). Kravet om at det skulle være en klar årsakssammenheng mellom sykdom eller skade på den ene siden og funksjonsnedsettelse på den annen side, ble presisert og tatt inn i lovteksten.

Nærmere om NAVs vurdering av om vilkårene i § 8-4 første ledd er oppfylt

[Endret 7/04, 3/10]

På bakgrunn av regelendringene om ny sykmeldingspraksis fra 1. juli 2004 er det utarbeidet en ny attest ved sykmelding, Medisinsk vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom.

Det er pasienten som krever og har en eventuell rett til sykepenger;
Det er arbeidsgiveren og NAV som er tillagt avgjørelsesmyndighet i sykepengesaker;
Det er legens oppgave å være medisinsk sakkyndig, med andre ord vurdere om det foreligger sykdom som gir arbeidsuførhet.

I sin vurdering av attesten, Vurdering av arbeidsmulighet/sykmelding, må NAV nøye vurdere om det fremkommer opplysninger som gir grunn til nærmere undersøkelser. Dersom legen har uttrykt tvil, bør saken forelegges rådgivende lege. En behandlende lege som ikke er kontaktet nærmere før endelig vedtak treffes, bør i alle fall bli underrettet om NAVs avgjørelse.

Når det foreligger en attest fra lege, kan NAV i de fleste tilfeller legge til grunn at medlemmet fyller lovens vilkår om arbeidsuførhet som klart skyldes sykdom. Omstendighetene kan imidlertid være slik at NAV ikke uten videre kan anse vedkommende for å fylle de medisinske vilkårene, selv om det foreligger en attest. Forhold som kan gjøre at NAV bør undersøke saken nærmere kan f.eks. være at pasienten ofte skifter lege eller sykmeldingsperioden synes lang i forhold til diagnosen. Kommer sykmeldingen i forbindelse med særlige omstendigheter som f.eks. permittering, oppsigelse, konkurs, livskriser, familieproblemer eller før en ferie e.l., er det særlig grunn til å undersøke nærmere.

I tilfeller der det fremkommer opplysninger som fører til tvil om en sykmelding er berettiget, har Ankenemnda for sykepenger i arbeidsgiverperioden lagt en streng bevisvurdering til grunn, se bl.a. Ankenemndskjennelse nr. 10/89 og 19/89.

Et annet eksempel finner vi i Ankenemndskjennelse nr. 36/88, der Ankenemnda satte behandlende leges sykmelding til side. Den sykmeldte var ansatt i et slakteri og ble sykmeldt på grunn av muskel-/skjelettplager i hovedsak relatert til sitt fysisk tunge arbeid. I sykmeldingsperioden ble han observert kjørende på traktor med snøryddingsutstyr, samt på kurs. Mannen opplyste selv at han ved ett tilfelle kjørte langs landeveien på traktor som var utstyrt med veiskrape, men at han ikke brukte utstyret. Ankenemnda mener at den ut fra en konkret vurdering av alle opplysningene i en sykepengesak, må ta standpunkt til om det er sannsynliggjort at lovens vilkår om arbeidsuførhet i § 8‑4 er oppfylt, selv om det foreligger sykmelding fra lege. Fra Ankenemndas begrunnelse siteres:

“Ankenemnda legger til grunn at arbeidstakeren kjørte med traktor langs landeveien mandag 11. april 1988 og at han deltok på kurs i perioden fra mandag 11. april til fredag 15. april. For nemnda er det ikke avgjørende om han faktisk drev med snørydding.

Ankenemnda har merket seg at arbeidstakeren ba om permisjon for å gå på kurs. Permisjonssøknaden ble avslått. Etter nemndas oppfatning må søknaden samt de øvrige omstendighetene rundt sykmeldingen og sykmeldingsperioden føre til slik tvil om berettigelsen av sykmeldingen, at denne må settes til side.”

Etter dette kom nemnda til at lovens vilkår om arbeidsuførhet i § 8‑4 ikke var oppfylt, og at arbeidsgiveren ikke var pliktig til å betale sykepenger.

Ankenemnda har i flere saker poengtert viktigheten av at trygdekontoret foretar nærmere undersøkelser i saker der det fremkommer opplysninger som kan føre til tvil om en sykmelding er berettiget, f.eks. i Ankenemndskjennelse nr. 23/87:

“Ankenemnda har i brev datert 10. februar 1988 forespurt arbeidstakeren om han under sykmeldingsperioden har utført bilreparasjoner eller annen form for arbeid. Denne henvendelsen er ikke besvart. Ankenemnda vil bemerke at trygdekontoret burde gjort en slik henvendelse til arbeidstakeren før forskottering ble foretatt.”

Dersom nærmere undersøkelser sannsynliggjør at en person ikke fyller vilkårene i § 8-4 første ledd, må NAV, til tross for sykmeldingsattest fra lege, avslå kravet om sykepenger. Finner man at vedkommende fyller lovens krav i bare en del av det tidsrom legen har angitt, kan det være et alternativ å begrense sykmeldingens varighet. En slik beslutning bør skje i samråd med rådgivende lege. Det kan ofte være grunn til å innhente en uttalelse fra behandlende lege i slike tilfeller. Behandlende lege bør uansett få en tilbakemelding om NAVs vedtak.

Hvorvidt vilkårene for å få sykepenger er oppfylt, må være gjenstand for en løpende vurdering i hvert tilfelle.

§ 8-4 Andre ledd - Aktivitetsplikt

[Tilføyd 7/04, endret 12/04, 3/10, 10/13]

Nytt annet ledd innfører en aktivitetsplikt for å få rett til sykepenger. Med mindre medisinske årsaker er til hinder for det, må medlemmet være i arbeidsrelatert aktivitet for å få rett til sykepenger. Med arbeidsrelatert aktivitet menes graderte sykepenger, arbeidsrettede tiltak eller reisetilskudd. Aktivitetskravet gjelder alle sykmeldte.

Ved lovendring fra 1. juli 2011 (lov 24. juni 2011 nr. 18) ble det tatt inn henvisninger fra annet ledd til arbeidsgivers tilretteleggingsplikt etter arbeidsmiljøloven § 4-6 første ledd og Arbeids- og velferdsetatens oppfølgingsplikt etter ny § 8-7a første ledd, se Prop. 89 L (2010-2011). Hensikten er å tydeliggjøre sammenhengen mellom arbeidstakers, arbeidsgivers og Arbeids- og velferdsetatens plikter og roller i forbindelse med aktivitetskravet. Dette er en rent språklig endring som ikke medfører endring i det materielle innholdet i § 8-4.

Dersom den sykmeldte ikke er i arbeidsrelatert aktivitet og det ikke foreligger unntaksgrunner, vil utbetalingen av sykepenger utover 8 uker bli stanset automatisk. NAV må i slike tilfeller varsle den sykmeldte og eventuelt arbeidsgiver.

Det kan gis unntak fra aktivitetskravet dersom det er tungtveiende medisinske årsaker til at aktivitet ikke er igangsatt. Dette må dokumenteres av lege senest på 8 ukers tidspunktet. Legen må sende inn en utvidet legeerklæring (punkt 6 i attesten”Vurdering av arbeidsmulighet/sykmelding”).Her må legen gi en nærmere redegjørelse for de medisinske grunnene som er til hinder for aktivitet.

Det skal ikke sendes inn erklæring i tilfeller hvor:

Medlemmet forventes å bli friskmeldt innen kort tid (en til to uker)
Lidelsen er så alvorlig at en ikke kan regne med at medlemmet blir arbeidsfør igjen
Medlemmet er innlagt i helseinstitusjon

I følge forarbeidene (Ot.prp. nr. 48 2003-2004) kan aktivitetskravet også unntaksvis fravikes når det dokumenteres av arbeidsgiver at arbeidsrelatert aktivitet ikke kan gjennomføres på den sykmeldtes arbeidsplass. Dette gjelder for eksempel i små virksomheter med sterkt begrensede tilretteleggingsmuligheter. Det kan imidlertid også tenkes tilfeller i større bedrifter hvor forholdene gjør det umulig å tilrettelegge for aktivitet, for eksempel hvor den ansatte kan omplasseres til annet arbeid men hvor dette vil medføre store ekstrautgifter for arbeidsgiver i form av reise- og oppholdsutgifter. Dette er ikke uvanlig i for eksempel offshore bransjen hvor arbeidstaker ofte bor langt fra virksomheten. Et annet eksempel er næringsmiddelindustrien hvor myndighetene stiller særskilte helsekrav. En arbeidstaker som blir rammet av en salmonellainfeksjon vil for eksempel ikke kunne benytte samme toalett som de som arbeider i produksjonen. Dette kan gjøre det umulig for arbeidsgiver å omplassere vedkommende selv om sykdommen isolert sett ikke er til hinder for å være i aktivitet. Også i virksomheter hvor arbeidstaker inngår i en sikkerhetsbesetning eller lignende, kan det være vanskelig å tilrettelegge for aktivitet.

NAV må alltid foreta en konkret vurdering på bakgrunn av den dokumentasjonen som foreligger. I noen tilfeller vil det være rimelig å kreve at arbeidsgiver tilrettelegger på tross av at dette medfører ekstra kostnader, mens det i andre tilfeller ikke kan kreves at arbeidsgiver gjør dette.

Det forutsettes at unntaksbestemmelsen praktiseres strengt når legen ikke dokumenterer at det er medisinske grunner ikke er til hinder for aktivitet på arbeidsplassen.

I saker hvor det ikke er igangsatt aktivitet og det ikke er medisinske årsaker til dette, må man skille mellom situasjoner hvor den sykmeldte uten rimelig grunn nekter å medvirke til avklaring av funksjonsevnen, tilrettelegging av arbeid og arbeidsutprøving, og tilfeller der tilrettelegging ikke er mulig ut fra forholdene på arbeidsplassen eller arbeidsgiver ikke er villig til å tilrettelegge arbeidet. I førstnevnte tilfeller faller retten til sykepenger bort og sykepenger kan stanses med hjemmel i § 8-8 annet ledd.

Dersom det er arbeidsgivers manglende vilje til tilrettelegging som gjør at arbeidstaker ikke kan prøve seg i arbeidsrelatert aktivitet, kan sykepengene ikke stanses med hjemmel i §8-4 annet ledd. NAV må i slike tilfeller fortsette å betale sykepenger og samtidig gå i dialog med arbeidsgiver med sikte på å få i gang aktivitet.

§ 8-4 Tredje ledd - andre grunnlag for sykepenger

[Endret 7/98, 7/04]

Lovens ordlyd er endret for å tydeliggjøre at medlemmet ikke nødvendigvis må være borte fra arbeidet for å ha rett til sykepenger.

I tredje ledd likestilles visse tilstander og situasjoner med arbeidsuførhet på grunn av sykdom som nevnt i første ledd. Det gjelder ulike typer behandling, undersøkelser og tiltak som gjør fravær fra arbeidet nødvendig.

I Ot.prp. nr 29 (1995-96) er det presisert at bestemmelsen er i samsvar med tilsvarende bestemmelse i den tidligere folketrygdlov og praktiseringen av denne.

Selv om medlemmet hverken fyller vilkårene i første eller andre ledd, kan det foreligge rett til omsorgspenger, opplæringspenger eller pleiepenger etter lovens kapittel 9.

Følgende tilstander eller situasjoner gir rett til sykepenger ( § 8‑4 tredje ledd, bokstavene a - j):

§ 8-4 Tredje ledd bokstav a - Innleggelse i godkjent helseinstitusjon

[Endret 7/04, 11/10]

Bestemmelsen er i samsvar med tidligere praksis. Ved innleggelse i godkjent helseinstitusjon antas vedkommende å være arbeidsufør på grunn av sykdom.

Under innleggelse i godkjent helseinstitusjon på grunn av alkoholisme eller narkomani, foreligger rett til sykepenger etter denne bestemmelsen.

Når det gjelder krav til dokumentasjon for å kunne vurdere rett til sykepenger, viser vi til § 8-7 første ledd.

Hva som er godkjent helseinstitusjon fremgår av fylkets helseplan. Opplysninger om dette fås ved henvendelse til fylkeslegen.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav b - Behandling

[Endret 3/98, 7/04, 11/10, 12/11, 6/12]

Bestemmelsen tar sikte på tilfeller der det av hensyn til behandlingens virkning er nødvendig at medlemmet holder seg i ro.

Det er ikke tilstrekkelig til å få rett til sykepenger at vedkommende faktisk er borte fra arbeidet behandlingsdagen fordi det meste av dagen går med til reise og behandling. Legen må attestere at det er nødvendig av hensyn til behandlingens virkning at vedkommende ikke arbeider. Enkeltstående behandlingsdager kan således kun godkjennes for hele dagen, det vil si 100 % sykmelding.

Det presiseres at unntaket fra hovedregelen om graderte sykepenger, bare gjelder ved maksimum én fast behandlingsdag i uken. Et behandlingsopplegg med to eller flere behandlingsdager i uken skal ses på som en sammenhengende sykmeldingsperiode, slik at det gis graderte sykepenger.

Hver enkelt fraværsdag regnes som et eget stønadstilfelle fordi medlemmet anses som 100 % sykmeldt bare den dag behandlingen gis og er fullt arbeidsfør de andre dagene, jf. § 8‑12 med merknader.

Dersom behandlingen gis med mindre enn 16 kalenderdagers mellomrom, legges fraværsdagene sammen til en arbeidsgiverperiode, jf. § 8‑19 tredje ledd. Beregning av arbeidsgiverperioden kan skape problemer i slike tilfeller. Det rimeligste resultat oppnås dersom arbeidsgiverperioden tilsvarer det antall arbeidsdager arbeidstakerne vanligvis arbeider i løpet av 16 kalenderdager. For en arbeidstaker med vanlig fem dagers uke vil en full arbeidsgiverperiode være 12 behandlingsdager. Vi viser til § 8‑19 om beregning av arbeidsgiverperiode med merknader.

Sykepenger utbetales på grunnlag av utfylt sykmeldingsblankett del D (Krav om sykepenger). Legen angir antall behandlinger og tidsrom for behandlingen i punkt 4.3.

Innleggelse i ikke godkjent helseinstitusjon

Under behandlingsopphold på grunn av alkoholisme og narkomani i ikke godkjent helseinstitusjon som f.eks. Evangelistsentra, Minnesotasentra, Patriarksentra osv., kan det ytes sykepenger etter denne bestemmelsen. Det kreves imidlertid en vektig dokumentasjon fra lege om at pasienten er arbeidsufør på grunn av sykdom og at oppholdet gjennomføres i samråd med behandlende lege. Er NAV i tvil, bør saken forelegges rådgivende lege.

Familiebehandling

[Endret 3/10]

Med familiebehandling menes behandling av hele familier i behandlingsinstitusjon. Behandlingsbehovet omfatter alle familiemedlemmer som innlegges for samtidig behandling i sykehus eller klinikk. Begrepet familiebehandling forstås slik at familien må ses under ett. Dette gjelder selv om familiens behandlingsbehov mest iøynefallende kan tilbakeføres til sykdom hos ett av familiemedlemmene. Det innebærer at det ikke må foreligge sykdomsdiagnose hos den enkelte, - det avgjørende vil være familiegruppens psykiske helsetilstand og om behovet for behandling er faglig begrunnet i en slik tilstand.

Det gjøres oppmerksom på at diagnoser oppført i ICPC-listens kap Z og ICD-10 listens kap Z er ulike. En Z-diagnose i ICPC vil beskrive sosiale problemer av ulik art som ikke i seg selv vil gi rett til sykepenger med mindre problemene fører til sykdom. En Z-diagnose i ICD-10 beskriver ulike kontakter med helsevesenet og kan i flere situasjoner gi rett til sykepenger. Ved familiebehandling innebærer dette at familiemedlemmer kan gis en Z-diagnose i ICD-10. Det er således et krav at sykmelding attesteres av spesialist ved det sykehus/institusjon vedkommende utredes/behandles og at diagnosesystemet ICD-10 benyttes.

Behandlingen kan foregå ved dagbehandling, poliklinisk behandling eller innleggelse.

Ifølge Statens helsetilsyn er psykiatriske sykehus og klinikker, herunder barne- og ungdomspsykiatriske klinikker/avdelinger og Statens senter for epilepsi, automatisk godkjent for å drive familiebehandling. Det gis ingen særskilt godkjenning for dette behandlingstilbudet. Dette fremgår av Sosial- og helsedepartementets brev av 30. januar 1995 til Rikstrygdeverket.

Familiebehandling ved institusjoner for rusmiddelbrukere hvor institusjonen har et vesentlig innslag av familiebehandling og er innpasset på fylkeskommunal plan, godkjennes også.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav c - Arbeidsrettede tiltak

[Endret 7/04, 5/06, 3/10, 4/14]

Hensikten med bestemmelsen er å sikre at medlemmer som er arbeidsuføre og må være borte fra arbeidet, kan få rett til sykepenger dersom man gjennomfører arbeidsrettede tiltak.

NAV bør vurdere arbeidsrettede tiltak der det er klart at medlemmet ikke lengre er arbeidsufør til ethvert arbeid, og der det er klart at bruker er yrkesufør ut over 8-12 uker.

Medlem som deltar på et arbeidsrettet tiltak» og har et oppfølgingsvedtak etter NAV lovens § 14a:
Det er ikke krav om at vedtak om nedsatt arbeidsevne på grunn av sykdom, skade eller lyte (§ 11-5) må foreligge, for at personer med sykepenger skal få tilgang til arbeidsrettede tiltak. Det er tilstrekkelig at det er fattet et oppfølgingsvedtak på bakgrunn av en behovs- og arbeidsevnevurdering, jf. NAV-loven § 14a.

Dersom oppfølgingsvedtaket benyttes som grunnlag for sykepengeutbetaling, må arbeidsevnen til medlemmet være nedsatt (innsatsgruppe «Spesielt tilpasset innsats») på grunn av sykdom eller skade. Årsaksvurderingen skal være tilsvarende den som gjøres i vedtak om nedsatt arbeidsevne etter folketrygdloven § 11-5. Det vil si at sykdommen skal være en vesentlig medvirkende årsak til den nedsatte arbeidsevnen. Andre årsaker vil kunne bekrefte eller forsterke behovet for bistand fra NAV, men kan ikke alene være utslagsgivende. Årsakskravet må være dokumentert i arbeidsevnevurderingen. Videre må oppfølgingsvedtaket slå fast at personen har et behov for et arbeidsrettet tiltak for å nå målet om arbeid.

Oppfølgingsvedtaket og innsendte meldekort fra medlemmet er grunnlaget for å utbetale sykepenger i slike saker, og det anses ikke lengre nødvendig å levere inn sykmeldingsattest. For at bruker skal få generert meldekort uten å ha et vedtak om arbeidsavklaringspenger, må vedkommende ha «Skaffe arbeid» som hovedmål. Hovedmål «Beholde arbeid» i en arbeidsevnevurdering, vil ikke utløse meldeplikt eller generere meldekort.

Rett til tilleggstønader for tiltaksdeltakere med sykepenger:
Sykepengemottakere som deltar på et arbeidsrettet tiltak kan ikke motta tilleggstønader etter § 11-12. Etter 1.1.2014 er det heller ingen hjemmel til å tilstå tilleggsstønader etter forskrift om tiltakspenger. Utgifter til reise og opphold i forbindelse med tiltaket må for disse personene dekkes av livsoppholdsytelsen. Dette gjelder selv om utgiftene på grunn av tiltaket er høyere enn det personen vanligvis ville hatt i sin normale arbeidssituasjon.

Valgrett sykepenger og arbeidsavklaringspenger
En tiltaksdeltaker som samtidig fyller vilkårene for sykepenger og arbeidsavklaringspenger, har rett til å velge ytelse. Se rundskrivet til §§ 8-48 andre ledd og 11-23.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav d - Opplæringstiltak med tilskott

[Endret 7/98, 7/04, 3/10]

Etter bestemmelsen i § 8‑4 tredje ledd bokstav d ytes det sykepenger til medlem som deltar på samtreningskurs for førerhundbrukere og som taper arbeidsinntekt under kurset.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav e - Kontrollundersøkelse

[Endret 7/04]

Det er ikke tilstrekkelig at kontrollundersøkelsen medfører at vedkommende må være borte fra arbeidet en hel dag. Det kan heller ikke ytes sykepenger etter denne bestemmelse dersom vedkommende på eget initiativ søker lege for undersøkelse eller behandling. Det som skiller en “kontrollundersøkelse” fra andre legebesøk er at undersøkelsen foretas fordi det er nødvendig at den aktuelle lidelsen holdes under stadig medisinsk kontroll. Etterkontroll etter et sykehusopphold (eventuelt ambulant behandling) anses også som kontrollundersøkelse i denne forbindelse.

Sykepenger etter denne bestemmelsen ytes både til arbeidstakere, selvstendig næringsdrivende, frilansere, arbeidsløse og inaktive etter samme regler som ved egen sykdom.

Sykepengene ytes av trygden, jf. § 8‑17 bokstav d med merknader.

NAV kan kreve dokumentasjon fra sykehus eller lege som viser at vedkommende har vært til nødvendig kontrollundersøkelse.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav f - Smittefare

[Endret 7/04]

Bestemmelsen sikter til tilfeller der medlemmet selv utgjør en risiko som smittekilde. Det foreligger ikke rett til sykepenger etter bestemmelsen for den som må eller bør holde seg borte fra arbeidet for ikke selv å bli utsatt for smitte.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav g - Svangerskapsavbrudd

[Endret 7/04]

Bestemmelsen er en lovfesting av tidligere praksis.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav h - Barnløshet

[Endret 7/04]

Bestemmelsen gjelder bare dersom behandlingen medfører arbeidsuførhet. Er vedkommende ikke arbeidsufør kan det ytes sykepenger etter bokstav b, dersom lege erklærer at behandlingen gjør det nødvendig at vedkommende ikke arbeider.

Sykepenger ytes etter de vanlige bestemmelsene. Arbeidsgiveren plikter å betale sykepenger til arbeidstakeren i arbeidsgiverperioden.

Det er kvinnen som i disse tilfeller anses som arbeidsufør med rett til sykepenger. Mannen vil bare rent unntaksvis ha rett til sykepenger dersom det dokumenteres ved en legeerklæring at det er foretatt inngrep som gjør ham arbeidsufør.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav i - Donor

[Endret 7/04, 3/10, 9/12]

Etter denne bestemmelsen foreligger rett til sykepenger til donor både ved de medisinske undersøkelser mv. forut for transplantasjonen, ved transplantasjonsinngrepet og under etterfølgende arbeidsuførhet.

Sykepenger etter denne bestemmelsen ytes både til arbeidstakere, selvstendig næringsdrivende, frilansere, arbeidsløse og inaktive etter samme regler som ved egen sykdom.

Det gjøres oppmerksom på at diagnoser oppført i ICPC-listens kap Z og ICD-10 listens kap Z er ulike. En Z-diagnose i ICPC vil beskrive sosiale problemer av ulik art som ikke i seg selv vil gi rett til sykepenger med mindre problemene fører til sykdom. En Z-diagnose i ICD-10 beskriver ulike kontakter med helsevesenet og kan i flere situasjoner gi rett til sykepenger. Dette innebærer at en donor kan gis en Z-diagnose i ICD-10. Det er således et krav at sykmelding attesteres av spesialist ved det sykehus/institusjon vedkommende utredes/behandles og at diagnosesystemet ICD-10 benyttes.

Sykepengene ytes av trygden, jf. § 8‑17 bokstav e med merknader.

§ 8-4 Tredje ledd bokstav j - Sterilisering

[Endret 7/98, 7/04]

Ved lov av 20. desember 1996 nr. 108 (Ot.prp. nr. 4 (1996-97)) ble tilsvarende paragraf i den tidligere folketrygdlov tilføyd en direkte hjemmel for rett til sykepenger ved arbeidsuførhet som følge av sterilisering. Endringen trådte i kraft 1. januar 1997 og ble gjort gjeldende for tilfeller hvor arbeidsuførheten inntrådte etter 31. desember 1996.

I Ot.prp. nr. 4 (1996-97) er det uttalt:

“Departementet bemerket at steriliseringsinngrep har et allment akseptert formål, noe som er nedfelt i egen lov, jf lov 3 juni 1957 om sterilisering. Utgiftene til inngrepet dekkes av det offentlige. Departementet mener derfor det er lite rimelig at det ikke skulle foreligge rett til sykepenger ved arbeidsuførhet i forbindelse med slike inngrep.”

Det fremgår av Ot.prp. nr. 4 (1996-97) at departementet har vurdert om det kunne være aktuelt å frita arbeidsgivere fra å yte sykepenger, men konkluderer med at det ikke gjøres noe unntak fra arbeidsgiveransvar i disse tilfellene.

§ 8-4 Fjerde ledd - Arbeidsuførhet i forbindelse med et kosmetisk inngrep

[Endret 7/04]

Årsaken til at man er blitt arbeidsufør på grunn av sykdom, er som hovedregel uten betydning. Fra dette er det i fjerde ledd gjort ett unntak.

Arbeidsuførhet i forbindelse med kosmetiske inngrep som ikke er overveiende medisinsk begrunnet og behandling av påregnelige følgetilstander etter slike inngrep, gir ikke rett til sykepenger. Dersom det oppstår uforutsette komplikasjoner som medfører arbeidsuførhet, vil det imidlertid kunne ytes sykepenger.