Rundskriv

§ 5-9 - Kiropraktor

Utarbeidet av Rikstrygdeverket, Helsetjenestedivisjonen 4.4.2006

Endret 25.02.2009 jf. nytt etatsnavn i forbindelse overføringen av helsetjenesteforvaltningen til Helsedirektoratet 01.01.2009. NAV Helsetjenesteforvaltning er endret til HELFO.

Sist endret 24.06.2010 av HELFO, jf. overskriften:
§ 3

Innledning

Folketrygden yter i henhold til folketrygdloven § 5-9 stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos kiropraktor. Det er et vilkår at behandlingen er av vesentlig betydning for medlemmets funksjonsevne, jf. folketrygdloven § 5‑9, 1. og 2. ledd.

Helse- og omsorgsdepartementet har, med hjemmel i folketrygdloven § 5‑9 , gitt forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor.

§ 1

Inngangsvilkårene for å få stønad etter folketrygdloven kapittel 5 fremgår av § 5‑1.

Hvorvidt kiropraktorbehandling er av vesentlig betydning for medlemmets funksjonsevne, beror på kiropraktorens faglige vurdering av behovet for behandling, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 6.

§ 2

Det er Statens Autorisasjonskontor som gir autorisasjon og turnuslisens.

Kiropraktoren skal overfor HELFO dokumentere nødvendig kompetanse i form av autorisasjon/lisens og gjennomført kurs i trygdefaglige emner. Kopi av dokumentasjon skal oppbevares hos HELFO .

Med virkning fra 1.1.2006 vil opplæring i trygdefaglige emner inngå som en del av turnustjenesten for kiropraktorer.

Kiropraktorer kan henvise sine pasienter til legespesialist og fysioterapi, samt rekvirere radiologiske undersøkelser. Formålet med henvisningen må være undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade som har direkte sammenheng med muskel- og skjelettsystemet. Det er imidlertid ikke foretatt noen avgrensning i forhold til hvilke legespesialister kiropraktorer kan henvise til. Det er opp til kiropraktoren å vurdere hvilken spesialist det eventuelt skal henvises til.

§ 3

[Endret 06/10]

Takstene i § 7 er fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet og regulerer hva folketrygden gir i stønad. Takstene regulerer ikke kiropraktorens samlede honorar, og kiropraktoren kan selv fastsette honorar innenfor konkurranselovens rammer, jf. lov om konkurranse mellom foretak og kontroll med foretakssammenslutninger (konkurranseloven) av 5. mars 2004.

Forskriften har ingen bestemmelse om full refusjon av utgifter til kiropraktorbehandling, og det er heller ikke fastsatt honorartakster. Grupper som er fritatt for egenandeler på andre stønadsområder, for eksempel yrkesskadde, barn under 16 år, innsatte i fengsel etc. får ikke utvidet dekning ved behandling hos kiropraktor. Det gis kun stønad etter de refusjonstakstene som fremgår av § 7.

Med hjemmel i lov om krigspensjonering ytes det full dekning for kiropraktorbehandling når undersøkelsen eller behandlingen er en følge av krigsskade. I slike tilfeller må medlemmet betale vanlig honorar hos kiropraktoren, og deretter søke om å få utgiftene refundert av NAV lokalt.

Begrensning på 14 behandlinger per kalenderår

[Endret 8/08]

Med virkning fra 1.7.2008 er forskriften endret slik at begrensningen på 14 behandlinger gjelder per ”kalenderår”, og ikke ”per behandlingsår”.

Det finnes ingen unntak fra begrensningen på maksimalt 14 behandlinger per kalenderår. Hvis medlemmet mottar flere behandlingsserier for ulike diagnoser i løpet av et kalenderår , så kan ikke summen av antall behandlinger overstige 14 per kalenderår.

Endringen fra ”behandlingsår” til ”kalenderår” gjelder for de som starter behandling etter 1.7.2008. I praksis får omleggingen ikke konsekvenser før 1.1.2009. Da nullstilles alle behandlinger og kiropraktorene må gå over til å telle per kalenderår for alle brukere.

Når antall behandlinger nullstilles fra 1.1.2009, får dette også konsekvenser i forhold til pasientens rett til dekning av reiseutgifter, jf. pasientrettighetsloven § 2-6. Hovedregelen er at pasienten har rett til dekning av nødvendige reiseutgifter i forbindelse med helsetjenester som omfattes av folketrygdloven kapittel 5. Pasienten har dermed rett til dekning av reiseutgifter i forbindelse med 14 behandlinger hos kiropraktor per kalenderår . Når antall behandlinger blir nullstilt fra 1.1.2009 , må også antall reiser nullstilles, slik at tellingen starter på nytt fra 1.1.2009.

NAV lokalt kan legge til grunn at antall reiser til kiropraktorbehandling skal nullstilles fra 1.1.2009 for alle pasienter som får behandling hos kiropraktor.

 

Bytte av behandler

[Endret 8/08]

Ved direkte oppgjør for kiropraktorbehandling, kan den enkelte kiropraktor ikke kreve refusjon for mer enn 14 behandlinger per pasient per kalenderår. Dersom pasienten bytter behandler, vil den enkelte kiropraktor ikke bli stilt til ansvar for det antall behandlinger en annen kiropraktor har gitt tidligere. Dersom det avdekkes bevisste tilpasninger for å omgå begrensningen på 14 behandlinger per pasient per kalenderår, vil HELFO iverksette reaksjoner, jf. mønsteravtalen pkt. 6.

§ 4

Ansvaret for dekning av reiseutgifter for helsepersonell er overført fra folketrygdloven til kommuner og regionale helseforetak fra 1. januar 2004. Det er kommunene som har ansvaret for dekning av reiseutgifter for kiropraktorer. Helse- og omsorgsdepartementet har med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 5-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a gitt forskrift om dekning av utgifter til transport av helsepersonell m.m. i forbindelse med reise for å foreta undersøkelse eller behandling. Krav om dekning av reiseutgifter skal sendes til pasientens hjemkommune.

§ 5

HELFO kan inngå avtale om direkte oppgjør med autorisert kiropraktor og kiropraktor med turnuslisens. Helsedirektoratet har utarbeidet en mønsteravtale som skal legges til grunn ved inngåelse av avtaler om direkte oppgjør. Mønsteravtalen følger som vedlegg 1 til dette rundskrivet.

Kiropraktor som har inngått avtale om direkte oppgjør, er ansvarlig for å informere pasientene om at folketrygdens stønad utbetales direkte til kiropraktoren og at pasienten derfor ikke kan få refundert behandlingsutgifter av HELFO.

§ 6

Det er i utgangspunktet et vilkår for rett til stønad til kiropraktorbehandling at medlemmet har hatt utgifter til behandlingen, jf. folketrygdloven § 5-9. Dette gjelder imidlertid ikke ved direkte oppgjør, da refusjonskravet ved direkte oppgjør oppstår ved utført undersøkelse eller behandling, uavhengig av medlemmets utgifter.

Ved direkte oppgjør, skal krav om refusjon settes fram på blankett, diskett, CD eller som elektronisk melding. Arbeids— og velferdsdirektoratet fastsetter nærmere tekniske spesifikasjoner for hvordan refusjonskrav på diskett, CD eller som elektronisk melding skal fremsettes.

Helsedirektoratet har utarbeidet regningsblankett for kiropraktorer NAV 05-09.01. Det skal fylles ut en regning per pasient per oppgjør. Blanketten er tilgjengelig på "www.nav.no - snarvei for helsepersonell — kiropraktorer — skjemaer.

I tillegg skal kiropraktorene benytte samleregningsblanketten NAV 05-10.05 Forenklet samleregning.

Ved oppgjør med medlem, må medlemmet legge fram spesifisert og kvittert regning fra kiropraktoren på regningsblankett NAV 05-09.01. De fleste kiropraktorene har inngått avtale om direkte oppgjør. Før utbetaling til medlem, må derfor HELFO undersøke at kiropraktoren ikke har avtale om direkte oppgjør.

§ 7

Det kan ikke gis stønad utover de fastsatte takstene. Det er ikke fastsatt takster for reisetillegg og hjemmebehandlingstillegg.

K1 og K2

[Endret 8/08]

K1 kan utløses en gang per behandlingsserie. For at taksten skal kunne utløses på nytt, må det gjelde undersøkelse for en ny sykdom/skade. Dersom en pasient har behov For langvarig behandling for samme sykdom/skade, kan k1 utløses en gang per kalenderår.

Det fremgår at K1 og K2 ikke kan kombineres i samme konsultasjon. Dersom kiropraktoren først foretar en undersøkelse og deretter gir en behandling, anses honoraret for behandlingen som innbakt i honoraret for undersøkelsen. Dette teller da som en behandling i forhold til de 14 det kan gis stønad til.

K3a og K3b

[Endret 8/08]

Samarbeidsmøte er forbeholdt helsepersonell med ulik faglig kompetanse eller på ulike forvaltningsnivå.

Både helse- og sosialfaglig personell og kiropraktoren kan innkalle til møte. Det er tilstrekkelig at én person deltar på møtet sammen med kiropraktoren. Andre yrkesgrupper kan komme inn som supplerende deltakere, men ikke i stedet for helse- og sosialfaglig personell. Det er ikke et krav at lege må være representert i gruppen.

Taksten kan bare benyttes ved konkret oppfølging av enkeltpasienter.

Ved bruk av takst K3a og K3b må kiropraktoren oppgi hvilke pasienter det gjelder og hvem det er samarbeidet med. Dette må også fremgå av journalen.

Taksten beregnes også for reisetid fra kiropraktorens arbeidssted til og fra møtestedet. Kiropraktoren har i tillegg krav på dekning av reiseutgifter etter kommunehelsetjenesteloven § 5‑1.

Dersom et NAV-kontor innkaller til dialogmøte 2 eller annet samarbeidsmøte, er NAV-kontoret ansvarlig for å dekke reiseutgiftene.

Takstene K3a og K3b teller ikke som behandling i forhold til de 14 behandlingene det kan gis stønad til.

K4

Det er en forutsetning for bruk av taksten at det har funnet sted en telefonsamtale eller skriftlig kommunikasjon. Taksten kan ikke benyttes ved utfylling av henvisning til spesialist, fysioterapeut eller røntgen, og heller ikke ved utfylling av syketransportrekvisisjon mv.

Takst K4 teller ikke som behandling i forhold til de 14 behandlingene det kan gis stønad til.

Det fremgår av merknad at taksten ikke kan utløses for kommunikasjon med henvisende behandler ved oppstart av behandlingsserien. Dette er ikke til hinder for at taksten kan utløses for kommunikasjon med for eksempel fastlege dersom en kiropraktor gjør funn som tilsier at pasienten bør få videre oppfølging.

§ 8

Tilskott til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet ved NAV Økonomitjeneste. Ved beregning av hva som er et ”passende beløp” per kvartal, skal det tas utgangspunkt i det anslaget for året som er gjort i statsbudsjettet (St. prp. 1).

Takster for erklæringer (L-takster)

Kiropraktorer som har gjennomført kurs i trygdefaglige emner, kan utløse takst L1 ved utfylling av blankett NAV 08-07.20 Medisinsk vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom (ny ”sykmeldingsattest”). Ved utfylling av blankettens del II Medisinske årsaker til at arbeidsrelatert aktivitet ikke er igangsatt, kan L4 utløses. For nærmere veiledning om utfylling av NAV 08-07.20, se blankett NAV 08-07.10 Orientering til legen — om bruk og utfylling av medisinsk vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom.

Dersom kiropraktoren blir bedt om å gi tilleggsopplysninger ut over det som følger av tidligere utfylte blanketter, kan tilleggsopplysningene honoreres etter takst L8.

Dersom NAV lokalt ber om særskilt erklæring fra kiropraktor i forbindelse med arbeidsuførhet, har kiropraktoren rett til honorar etter L40.

Det er en forutsetning for honorar at blankettene er utfylt i tråd med retningslinjene og at blankettene er fullstendig utfylt.

Takster for erklæringer teller ikke som behandling i forhold til de 14 behandlingene det kan gis stønad til.